SEKSUOLOGIE een nascholing voor GGNet psychiaters

11-09-2012

Andre van den Endepsychiater PAAZ ZGT Hengelo

Wim Kurk Psychotherapeut - seksuoloog NVVSGGNet Apeldoorn - Zutphen

Programma : interactief

• Presentatie

• Rollenspel

• Pauze

• Presentatie

• Rollenspel

1. Inleiding

2. Modellen in de seksuologie

3. DSM IV – TR: seksuele disfuncties

4. Psychofarmaca en seksuele bijwerkingen

5. Seksuologische anamnese

6. Verschil in verlangen

1. Inleiding

Waarom nascholing?

Seksuele problemen bij psychiatrische patiënten komen veel voor ( 69%)

Psychiaters hebben weinig aandacht voor seksualiteit: redenen oa:

Schaamte en incompetentie gevoelens

Tijdschrift voor Psychiatrie 54 ( 2012) 1

Doelen van deze nascholing

• basiskennis seksuologie• oefenen door middel van rollenspel

• discussie wat doe je zelf, wanneer te consulteren, wanneer door te verwijzen

Motto:

spreken over

seks moet je leren

door het te gaan doen

Welke associaties heb je bij seks ?

Sta ook eens stil bij je eigen ‘persoonlijke bagage’

‘modellen’ ( cultuur)

• Christelijk: zonde• Repressie- en controle model• Freudiaans: drift, sublimatie• Radicaal-politieke model : Reich• Cultureel leer model: individuele

verantwoordelijkheid, keuzemogelijkheid ( wordt gezien als congruent met het bio-psycho-sociale model )

‘modellen’ ( 2)

Van:

wat is goed en slecht ?

Naar:

wat is normaal, (gezond) en abnormaal, (ongezond) ?

Redenen om te vrijen (= betekenisgeving)

Contact maken

Bevestigd worden

Macht uitoefenen

Liefde

Troost zoeken

De ander plezieren

Erbij willen horen

Gezelligheid

De ander goed stemmen

Omdat het hoort

Orgasme willen

Voortplanting

Uit verveling

Samen iets moois beleven

Slaapmutsje

Afreageren

Ruzie goedmaken

Man zijn bewijzen

Vrouw zijn bewijzen

Ontspanning

Het is weekend

De ander pesten

Geld

Intimiteit

Anders gaat hij vreemd

Lust beleven

Functies van seksualiteit

- Voortplanting (reproductie)

- Lust (recreatie)

- Intimiteit (hechting - relatie )

- (bevestiging) zelfbeeld / identiteit

- Functioneel, doel buiten de seks

Stellingen

• Seksualiteit is een vitaal onderdeel van ons leven

• Seks gaat oa over verlangen naar een ander en beleving van lust

• Onvoldoende aandacht voor de seksualiteit van patiënten

• (Praten over) seks moet je leren (door het te gaan doen)

• Seksuele bijwerkingen beïnvloeden de therapietrouw negatief

2: modellen in de seksuologie

Seksuologie

• Bio-psycho-sociaal

• Seksuele responscyclus

• Model van seksuele opwinding

Bio-psycho-sociaal ‘model’

• Biologische dimensie: b.v. leeftijd, kanker, multiple sclerose, suikerziekte, seksuele bijwerkingen van psychofarmaca

• Psychologisch dimensie: ontwikkelingsgeschiedenis, seksuele biografie, persoonlijkheidskenmerken, psychopathologie,

• Sociale dimensie: opvoeding, partnerrelatie, ouderschap, werk, religie

Waar gaat seksualiteit over ?

biologisch

Sociaal / relationeel

cultuur / context

psychologisch

Seksuele responscyclus

De seksuele responsDe seksuele respons

verlangen ~ zin ~

resolutie

opwindingarousal

orgasme

Seksuele responscyclus

• Een model van opeenvolgende fasen in seksueel gedrag

• Voor het eerst beschreven door Masters & Johnson, aangevuld door Kaplan

• Een kapstok c.q. zoekschema voor je seksuele anamnese, disfuncties

• Te gebruiken bij psycho-educatie ( tijdas)

Cognities

Limbisch systeem

ruggenmerg

Tactiele infoGenitale response

Alg lichamelijke response

Gewaarwording orgasme

Psychosomatische cirkel van seks Bancroft, 1989

informatieverwerkingsperspectief

• Seksuele opwinding als emotie

• Incentive motivatie theorie

informatieverwerkingsmodel

Paden voor verwerking seksuele informatie

Incentive motivatie theorie

Voorwaarden voor seksuele motivatie:

1: intact seksueel systeem ( seksuele opwindbaarheid)

2: stimuli met een seksuele betekenis

3: gelegenheid tot vrijen

3. DSM IV- TR:

seksuele en genderidentiteitsstoornissen

Definitie seksuele gezondheid :

Toestand van fysiek, emotioneel, mentaal, en

sociaal welzijn, gerelateerd aan seksualiteit.

Meer dan de afwezigheid van ziekte of disfunctie

(WHO, 2002)

Classificatie DSM-IV -TRseksuele stoornissen en genderidentiteitsstoornissen

• Seksuele disfuncties

• Parafilieën

• Genderidentiteitsstoornissen

Classificeren seksuele stoornissen

Omschrijving Seksuele disfunctie DSM IV-TR

• Verstoring in een of meerdere fasen van de seksuele responscyclus en/ of pijn verbonden met de coïtus

• Duidelijk lijden en/of interpersoonlijke problemen

Seksuele disfuncties

-Verlangen ( geen zin, aversie)-Opwinding ( geen erectie, niet vochtig worden)-Orgasme ( te snel, niet klaarkomen) -Pijn ( dyspareunie, vaginisme )-Seksuele disfunctie door een somatische aandoening-Seksuele disfunctie door een middel

Subtypen van seksuele disfuncties•Begin: Levenslang vs verworven

•Context waarin: Gegeneraliseerd vs situationeel

( stimulatie, situatie, partners)

•Etiologische factoren: -Psychische factoren

-Gecombineerde factoren

Welke klachten kun je tegenkomen m.b.t. seksueel functioneren?

• Verschillende klachten, die we hier onder- brengen in de afzonderlijke fasen van de seksuele responscyclus;

• In de fase, waarin het probleem het meest zichtbaar wordt c.q. “opspeelt”

• In de praktijk echter zijn seksuele disfuncties vaak erg aan elkaar “geschakeld”

4 : psychofarmaca en seksuele bijwerkingen

seksualiteit en psychofarmaca

Algemeen: - Direct en indirect effect- Effect via transmitters

Middelen:– benzo’s- lithium- antidepressiva- antipsychotica

Dopamine

- Stimuleert, activeert seksuele behoefte, activeert plezier- Antidopaminerg: remt de zin, remt seksuele activiteit,

verstoort erectie, remt ejaculatie ( gynaecomastie)- cellichaam: substantia nigra- projecties : frontale hersengebieden, striatum, limbische

systeem- Frontale schors: aandacht, concentratie, initiëren en stoppen

van ( seksueel) gedrag- Striatum : fijne motoriek- Limbische systeem : kunnen ervaren van belonen, straffen,

emotie (orgasme)_- Hypofyse: remt afgifte prolactine

serotonine

Regulatie van stemming, angst, slaap, eetlust en seksualiteit

-Serotonerg: remt orgasme, droge mond, transpiratie

-antiserotonerg: activeert seksueel gedrag, bevordert orgasme

-5HT2a –receptor stimulatie: inhibitie van seksuele activiteit, orgasmestoornissen

-5HT1a receptoren verhogen seksuele activiteit

Ejaculatie onder invloed van 5HT1a- , 5HT1b- , 5HT2c-receptoren: SSRI’s vertragen orgasme en ejaculatie

benzodiazepinen

Dosisafhankelijke vertraging orgasme

Alternatief: buspiron

Lithium

Negatief effect op:

Zin in seks

Erectie

Orgasme

Alternatief: valproinezuur en topiramaat

Carbamazepine SHBG spiegel verhoging minder vrij testosteron

antipsychotica

Heterogene groep

Centraal en perifere beïnvloeding seksueel functioneren

Prolactine sparend:

Quetiapine, aripiprazol, olanzapine

Antidepressiva

• 30-70% van de gebruikers van antidepressiva rapporteert seksuele klachten: verminderd libido, ED, vertraagde zaadlozing, anorgasmie, priapisme, pijnlijke ejaculatie, doof gevoel in penis/vagina, gezwollen clitoris

• Meest voorkomende bijwerking van SSRI’s en clomipramine is moeilijker klaarkomen.

Strategieën bij bijwerkingen ad • erken en bespreek • wacht op remissie • verlaag • korte stop, weekend drug holiday • verander: bupropion, mirtazapine, moclobemide,

valdoxan • voeg toe • verwijs

Inleidende zinnen: voorbeeld

• Veel mensen merken bij het gebruik van antipsychotica / antidepressiva ( of : bij een opname) een verandering in hun seksualiteit.

• Sommigen merken een verbetering, anderen een verslechtering.

• Heeft u sinds het gebruik van middel A ( sinds de opname) een verandering in seksueel functioneren gemerkt ?

5: Seksuologische anamnese

Bespreken van seksualiteit

• Vraag je seksueel functioneren wel eens uit ?• Waarom wel/niet?• Wanneer wel/niet?• Hoe vraag je ernaar?• Waar loop je tegenaan?• Wat gaat je juist gemakkelijk af?

Wat te doen: communiceer

• Wees actief

• Maak concreet

• Model: responscyclus, relaties

Seksuele anamnese

• hulpvraag• aard, duur en beloop van de klacht(en):

– De relatie met de seksuele responscyclus – primair of secundair– gegeneraliseerd of situatief

• lichamelijke en/of psychische comorbiditeit• voorgeschiedenis, seksuele levensloop• rol partner• beleving/betekenis van het probleem• functionele analyse

Uitvragen van seksuele problemen

• Welke vragen zou je kunnen stellen om in kaart te brengen in welke (andere) fasen er (welke) problemen zijn?

• Literatuur: vragenlijstjes als hulpmiddel!• Marijke IJff: Sekscounseling

Bespreking van casuïstiek in subgroepen

• Motto: spreken over seks moet je leren door het te gaan doen!

• nabespreking

6: verschil in verlangen

Verschil in Verlangen

-Meest voorkomende seksuele probleem

-IIlusie: verbetering partnerrelatie ->verbetering seksuele relatie

-Valkuil: therapeuten geneigd vrouw te steunen in 'nee' zeggen en mannen leren met frustatie om te gaan

-Bereidheid van vrouw om zin te maken is sleutel om uit dillemma te komen

-Verleiding is antwoord op hoe om te gaan met seksuele verschil

Praten over seksualiteit:

• basisvoorwaarden: respect voor privacy, veiligheid, grenzen en zorgvuldigheid

• positieve en open houding tav seksualiteit: bewustzijn van eigen normen, waarden en grenzen

• het ernstig nemen van seksuele problemen

• het serieus nemen van verlangen naar intimiteit en een relatie

• geef veel voorlichting

Communicatie-aspecten

• Taal: hoe spreek je over intimiteit en seksualiteit ?Woordkeuze, hebben we het over hetzelfde?Attitude van de arts

• Persoonlijke normen, waarden, opvattingen en vooronderstellingen ( wie doet het, hoe vaak, wanneer, waar en hoe?)

• Bewust van eigen grenzen? ( wat wil je, wat kun je, wat doe je ?)

Communicatie

Inhoud

Betrekking

Woorden

met Aandacht Luisteren Begrijpen

Nabijheid

Relatie, G

ezin, F

amilie

Afstand

Taak- en doelgericht

Gaat over GelijkLevert Verlies op

Erkenning

Miskenning

Gaat over GelukLevert Winst op

ERKENNING GAAT VOOR INHOUD

Man-vrouw verschillen

• Mannen: seks door zin

• Vrouwen: zin door seks

Omgaan met verschillen

Man

•zin in seks

•seksuele activiteit is doel op zich

Vrouw

•zin in seks omdat je met seks bezig bent

•doel van seksuele activiteit is emotionele intimiteit, betrokkenheid en liefde

man-vrouw verschillen

Bij mannen meer oriëntatie • op seks • op genitaal • op orgasme • op penetratie

Bij vrouwen meer oriëntatie • op relatie • op contact • op sensualiteit

Man-vrouw verschillen

• Man: Testosteron• Vrouw: --Testosteron

– Persoon– Partner

Voor de mannen

• Intimiteit vraagt tijd• “De bejegening overdag is het voorspel voor de

avond”• “Seks door zin”

Voor de vrouwen

• Zin hebben om zin te maken

• “Zin door seks”

Verminderd seksueel verlangen/geen zin

Oorzaken: - Chronische vermoeidheid/ langdurige

overbelasting o.a. werk/gezin, ziekte , medicatie, ingrepen

- Relatie duur

- Relatieprobleem

- Hormonale status, leeftijd

- Depressie

- Vaak i.c.m. opwindingsprobleem, dyspareunie

Interventies bij verlangensproblematiek

Informatie en advies

• misvattingen corrigeren

• voorwaarden erkennen en scheppen

• motieven om te vrijen (hoofd, hart, kruis)

• seksuele prikkels

Seksuele relatie therapie: omgaan met verschil

Praten: partner mee

Kernpunten seksuologische hulpverlening

• Partner erbij betrekken • Betekenis van de klacht in de context

• Psycho-educatie ( oa ontschuldigen)• Sensate focus oefeningen• Cognitieve herstructurering

Seksuologische behandeling: het doorbreken van de vicieuze cirkelSensate focus: klachtgericht, kortdurend, directiefof breder in te zetten.

• uitleg• wegnemen prestatiedruk

(coïtusverbod/pijnverbod)• concentratie op eigen zintuigsensaties• stapsgewijs ontspannen genieten

Sekstherapie = relatietherapie?

• Werken met een koppel is effectiever dan werken met 1 lid van het koppel

• Relationele en seksuele satisfactie hangen sterk met elkaar samen

Evaluatie