sekilas tentang asma dr. susanthy sp.p
DESCRIPTION
kedokteranTRANSCRIPT
Susanthy. Dj
Definisi Asma
gangguan inflamasi kronik pada saluran pernapasan yang melibatkan banyak sel inflamasi dan disertai adanya hipersensitifitas bronkus terhadap bermacam-macam rangsangan dengan manifestasi penyempitan saluran pernapasan yang reversibel dengan atau tanpa pengobatan.
Ref. GINA 2002
Asma adalah ....
Asthma Definition
A chronic inflammatory disorder of the airwaysMany cells and cellular elements play a roleChronic inflammation is associated with airway hyperresponsiveness that leads to recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness, and coughingThese symptoms are usually associated with widespread but variable airflow limitation that is at least partly reversible either spontaneously or with treatment
GINA Report 2011
AsmaNormal
Bagaimana proses terjadinya asma?
Inflamasi
Hiper-reaktifsaluran napas
Gangguan aliran udara pernapasan
Faktor Resiko terjadinya Asma
Faktor resikoterjadi eksaserbasi
Gejala Asma(sesak napas, mengi, dada tertekan, batuk)
Patogenesis Asma
Bronkokonstriksi akutEdema
Mukus Remodeling dinding saluran napas
Penyebab sesak napas
Penyempitansaluran napas
Hiper-reaktifbronkus
Obstruksi saluran napas
menetap
Inflamasiakut
Remodelingsaluran
pernapasan
Inflamasikronik
Parameter fisiologik
Parameter Klinik
• gejala• eksaserbasi
Faktor Resiko terjadinya AsmaFaktor Predisposisi• Atopi• Jenis kelamin
Faktor kontribusi• infeksi saluran
pernapasan• BBLR• Diet• Polusi udara (dalam dan
luar rumah)• Perokok (aktif & pasif)
Faktor Penyebab• Alergen dalam rumah
– Kutu debu rumah– Hewan– Kecoa– Jamur
• Alergen luar rumah– Tepung sari– Jamur
• Zat kimia industri
Diagnosis Asma Riwayat Perjalanan Penyakit Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjang
Tes Fungsi Paru Spirometri - Spirometer Peak Flow Meter
Asthma Challenge Tes Uji Provokasi Bronkus Uji Bronkodilator
Pemeriksaan Lain Pemeriksaan Darah & Sputum, Analisa Gas Darah Skin Prick Test Foto Rontgen Dada
RADIOLOGI
Umumnya normal
Corakan sedikit kasar
12
13
Peak Flow Meter
Pemeriksaan spirometri
~ VEP1
~ VEP1/KVP
14
Klasifikasi Tingkat Keparahan Asma
berdasarkan penilaian klinik sebelum diterapi
Gejala kurang dari 1 kali per minggu
Eksaserbasi jarang
Gejala malam hari 2x / bulan
•APE (FEV1 or PEF) > 80% yang diperkirakan
•variabilitas APE (PEF or FEV1) < 20%
Tingkat
I
INTER-
MITEN
Gejala > 1x/minggu, tapi < 1x/hari
Eksaserbasi bisa pengaruhi aktivitas & tidur
Gejala malam hari 2x / bulan
•APE > 80% yang diperkirakan
•Variabilitas APE 20-30%
Tingkat
II
PERSIS-
TEN
RINGAN
Gejala setiap hari
Eksaserbasi sering
Gejala malam hari sering
Terbatasnya kegiatan fisik
• APE < 60% yang diperkirakan
• Variabilitas APE > 30%
Tingkat
IV
PERSIS-
TEN
BERAT
Tingkat
III
PERSIS-
TEN
SEDANG
Gejala setiap hari
Eksaserbasi bisa pengaruhi aktivitas & tidur
Gejala malam hari 1x / minggu
Penggunaan obat inhalasi 2-agonis kerja
cepat setiap hari
• APE 60-80% yang diperkirakan
• Variabilitas APE > 30%
Tatalaksana berdasarkan KONTROL“mencapai dan mempertahankan KONTROL ASMA”
Terkontrol Terkontrol SebagianSebagianTidak TerkontrolTidak Terkontrol
“Mengobati untuk mencapai
KONTROL”
Pendekatan Pengobatan
Kriteria Asma Terkontrol
TIDAK ADA (MAKS 2 X/MGG)
TIDAK ADA
TIDAK ADA
TIDAK ADA (MAKS 2 X/MGG
NORMAL
TIDAK ADA
GEJALA HARIAN
HAMBATAN BERAKTIVITAS
GANGGUAN TIDUR MALAM
KEBUTUHAN PELEGA
FUNGSI PARU(PEF or FEV1)
EKSASERBASI
TERKONTROLCharacteristics
LEBIH DARI 2 X/ MINGGU
BEBERAPA
BEBERAPA
LEBIH DARI 2 X/ MINGGU< 80% NILAI PREDIKSI/ NILAI TERBAIK YG PERNAH DIKETAHUI
SEKALI/ LEBIH SETAHUN
TERKONTROL SEBAGIAN
3 ATAU LEBIH KEADAAN ASMA TERKONTROL SEBAGIAN YANG TERPANTAU SETIAP MINGGU
SEKALI SEMINGGU
TIDAK TERKONTROL
KRITERIA
GINA updated 2011
Golongan Obat Asma
PENGONTROL
• Steroid inhalasi• Steroid sistemik• Kromolin• Metilsantin• LABA inhalasi• LABA oral• Anti-leukotrin
PELEGA
• SABA inhalasi• SABA oral• Steroid sistemik• Anti kolinergik
inhalasi• Teofilin kerja cepat
Source: Peter J. Barnes, MD
PRINCIPLES IN ASTHMA MANAGEMENT
AVOIDANCEAVOIDANCE
Source: Peter J. Barnes, MD
PRINCIPLES IN ASTHMA MANAGEMENT
RELIEVERRELIEVER
Source: Peter J. Barnes, MDSource: Peter J. Barnes, MD
CONTROLLER
PRINCIPLES IN ASTHMA MANAGEMENT
DEFINISI KONTROL PENUH
Tidak ada
Tidak ada
Tiap hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Gejala
Pemakaian salbutamol
APE pagi 80%
Terbangun malam hari
Eksaserbasi
Kunjungan ke IGD
Efek samping obat
Bateman et al. ARJCCM 2004
23
Terkontrol
Terkontrol sebagian
Tidak terkontrol
Eksaserbasi
TINGKAT KONTROL
Pertahankan dengan dosis serendah mungkin
Tingkatkan pengobatan untuk mencapai kontrol
Tingkatkan obat sampai asma terkontrol
Pengobatan eksaserbasi
PENGOBATAN
Langkah PengobatanKURANGI TINGKATKAN
STEP
1STEP
2STEP
3STEP
4STEP
5
KU
RA
NG
IT
ING
KA
TK
AN
PEDOMAN PENPEDOMAN PENATALAKSANAANATALAKSANAAN ASMA ASMA
Terapi Inhalasi
Efek terapilokal
Zat aktif dikeluarkan dari inhaler
mulut
Tertelan (~ 80%)
Diserap di usus
Tergantungbioavailibilitas oral
paru ~20%
absorpsi
Masuk sirkulasi sistemik
20%
80%
Metabolisme lintas pertama di hati
Efek samping
Metered Dose Inhaler (MDI) + Spacer
Dry Powder Inhaler (DPI)
Infitrasi/aktivasi sel inflamasi
Oedema mukosaProliferasi selKerusakan epitelPenebalan membran
basalis
BronkokonstriksiHiper-reaktif
bronkusHiperplasiaPelepasan mediator
inflamasi
Gejala / Eksaserbasi
Disfungsi otot polos
Inflamasi saluran
pernapasan
Rasionalisasi terapi kombinasi
LABA
Kortikosteroid
Manfaat Kombinasi
• Efek sinergis dari steroid dan LABA.
• Pengurangan dosis steroid dengan menambahkan LABA berarti mengurangi potensi efek samping, sekaligus meningkatkan efikasi.
• Meningkatkan kepatuhan pasien.
Asthma Control Test Asthma Control Test TMTM
Contoh Nilai ACT
1
1
3
2
2
9
SENAM ASMA INDONESIA
Melatih bernapas yg benar
Melatih otot pernapasan
Melatih ekspektorasi
MANFAAT MANFAAT SENAM ASMA SENAM ASMA INDONESIAINDONESIA
MANFAAT MANFAAT SENAM ASMA SENAM ASMA INDONESIAINDONESIA
Mengurangi frekuensi serangan
Meringankan gejala
Meningkatkan Arus Puncak Ekspirasi – APE
Meningkatkan VO2 maks
Mengurangi pemakaian obat
Respiratory arrest immitent
Berjalan Berbicara BeristirahatInfant-softer; Menangis Bayi berhenti menyusuipendek; Sulit makan
Dapat berbaring Duduk lebih nyaman Membungkuk kedepanBerbicara dalam Kalimat lengkap Kalimat tdk lengkap Kata-kataKewaspadaan Mungkin gelisah Biasanya gelisah Usually agitated Ngantuk atau BingungFrek. Pernapasan Meningkat Meningkat Sering > 30/min
Frekuensi pernapasan normal dari anak-anak pada saat tidak tidur (bangun):Usia Frek. normal < 2 monthsbulan2-12 bulan1-5 tahun6-8 tahun
Otot Bantu Napas dan Retraksi Suprasternal
Biasanya tidak ada Biasanya ada Biasanya adaPergerakan thoraco-abdominal paradoksal
WheezingSedang, sering hanya pada akhir ekspirasi
Keras Biasanya keras Tidak ada wheezing
Nadi/menit < 100 100-200 >120 BradikardiaPenuntun batas dari denyut nadi normal pada anak-anak:Bayi 2-12 bulan - Angka normal < 160/menitAnak belum sekolah 1-2 tahun < 120/menitAnak usia sekolah 2-8 tahun < 110/menitTidak ada Mungkin ada Sering ada Tidak ada mengesankan< 10 mm Hg 10-25 mmHg > 25 mmHg (dewasa) kecapaian otot pernapa-
20-40 mmHg (anak) san% APE yg diprediksi > 80% ± 60-80% < 60% yg diprediksisetelah bronkodilator (< 100 L/menit dewasa)awal atau respon <2 jam terakhirPaO2 (on air)** Normal, biasa tdk diperlukan > 60 mmHg < 60 mmHg; mungkin sianosisdan / atau PaCO2** < 45 mmHg < 45 mmHg > 45 mmHg:mungkin gagal napasSaO2% (on air)** > 95% 91-95% < 90%
* Note: Keberadaan dari beberapa parameter, tetapi tidak semuanya, mengindikasikan klasifikasi umum dari eksaserbasi.
** Note: Kilopascals juga digunakan secara internasional; konversi telah disesuaikan pada keadaan ini.
Severe (berat)
< 60/menit< 50/menit< 40/menit< 30/menit
Sesak napas
Mild (ringan) Moderate (sedang)
Hipercapnea (hipoventilasi) berkembang lebih mudah pada anak-anak daripada dewasa dan remaja
Pulsus paradoksus
GINA 2002
Penanganan Asma Eksaserbasi di Rumah Sakit
Penilaian AwalAnamnesis, PF (auskultasi, penggunaan otot bantu napas, denyut jantung, frekuensi napas),
APE atau VEP1 , saturasi oksigen, dan tes lain yang diperlukan
Terapi Awal• Inhalasi 2-agonis kerja cepat, biasanya secara nebulisasi, 1 dosis setiap 20
menit selama 1 jam.• Oksigen sampai tercapai saturasi O2 > 90% (95% pada anak-anak)• Steroid sistemik jika tidak ada respons segera, atau jika pasien sebelumnya
sudah menggunakan steroid oral atau jika derajat keparahan sudah berat• Sedasi merupakan kontra-indikasi terapi asma eksaserbasi.
Penilaian Ulang APE, saturasi Q2, tes lain yang diperlukan
Ref. GINA 2002
Penilaian Ulang
Derajat Sedang• APE 60-80% dari yang diperkirakan• Pem. Fisik : gejala sedang, penggunaan
otot bantu pernapasan
• Inhalasi 2-agonis dan anti-kolinergik setiap 60 menit
• Pertimbangkan glukokortikosteroid• Teruskan terapi 1-3 jam jika ada perbaikan
Derajat Berat• APE < 60% dari yang diperkirakan• PF: gejala berat saat istirahat, retraksi dada• Pasien resiko tinggi• Tidak ada perbaikan setelah terapi awal
• Inhalasi 2 -agonis dan anti-kolinergik• Oksigen• Glukokortikosteroid sistemik• Pertimbangkan 2-agonis SC, IM, atau IV • Pertimbangkan metilsantin IV
Respons baikRespons tidak baik
selama 1-2 jamRespons burukselama 1 jam
lanjutan ….
Ref : GINA 2002
Respons Baik• Bertahan 60 menit setelah
terapi terakhir• PF : normal• APE > 70%• Tidak stres• Saturasi O2 > 90%
(95% pada anak-anak)
Respons tidak lengkap selama 1-2 jam
• Pasien resiko tinggi• PF: gejala ringan-sedang• APE < 70%• Saturasi O2 tidak membaik
Respons jelekselama 1 jam
• Pasien resiko tinggi• PF: gejala berat, kesadaran
menurun, kebingungan• APE < 30%• PCO2 > 45mm Hg• PO2 < 60mm Hg
Perbaikan Tidak membaikPulangkan ke Rumahjika APE > 60% dari yang
diperkirakan
Rawat di ICUJika tidak ada perbaikan
setelah 6-12 jam
Catatan: Pilihan pertama adalah terapi inhalasi 2-agonis dosis tinggi dan steroid sistemik. Jika 2-agonis inhalasi tidak tersedia, pertimbangkan aminofilin IV
Pulangkan ke Rumah
• Lanjutkan terapi 2-agonis
inhalasi• Pertimbangkan steroid oral• Edukasi pasien: Cara pakai obat yang benar Buat rencana aksi Follow-up teratur
Rawat Rumah Sakit
• Inh 2-agonis ± anti-kolinergik
• Steroid sistemik• Oksigen• Pertimbangkan metilsantin IV• Monitor APE, saturasi O2 ,
nadi, teofilin
Rawat di ICU• Inh 2-agonis + anti-kolinergik
• Steroid IV• Pertimbangkan 2 -agonis SC,
IM atau IV• Oksigen• Pertimbangkan metilsantin IV• Intubasi dan ventilasi mekanik
jika perlu
Pengontrol (Controller)
Pelega (Reliever)
Terapi harian multi obat•Steroid inhalasi (ICS)
•Long Acting 2 -agonist (LABA)•Oral steroid
Menghindari faktor pencetus
Terapi harian•Steroid inhalasi (ICS)
•Long Acting 2 -agonist (LABA)
Terapi harian•Steroid inhalasi (ICS)
Inhalasi 2-agonis prn
Tingkat 2: PERSISTEN RINGAN
Tidak perlu Inhalasi 2-agonis prn
Menghindari faktor pencetus
Menghindari faktor pencetus
Menghindari faktor pencetus
Tingkat 1: INTERMITEN
Inhalasi 2-agonis prn
Tingkat 4: PERSISTEN BERAT
Inhalasi 2-agonis prn
Tingkat 3: PERSISTEN SEDANG
Bagan Terapi Asma
Naikkan dosis jika tidak terkontrol
Turunkan dosis ketika terkontrol
• Penyesuaian dosis setelah 3 bulan terkontrol
• harus tetap dimonitor
Glukokortikoid
Sel strukturSel epitel
Sitokinmediator
Sel endotel
Otot polos saluran napas
Kelenjar mukus
Kebocoran
2-receptor
Sekresi mukus
Sel inflamasiEosinofil
Limfosit-T
Sel mast
Makrofag
Sel dendrit
Jumlah(apoptosis)
Sitokin
Jumlah
Sitokin
Numbers
Efek Glukokortikoid
Barnes, J All & Imun 1998
Before After
P Howarth Berlin 1999
Perbaikan epitelsetelah terapi steroid
Sebelum Sesudah