SEGURIDAD DEL ECOCARDIOGRAMA STRESS CON ISOPROTERENOL

Ricardo Vargas B, Claudio Santibañez C, Andres Ramirez, Paula Soto, Victoria Lechner, Luis Briones, Andrea Santana, Cynthia Herrera, Omar Ferrada, Lorena Toro, Gonzalo Ramirez, Lucila Agüero, Mirta Miranda,

Servicio de Cardiologia Clinica Alemana Puerto Varas, Chile

Introduccion• Por muchos años se trató de diagnosticar insuficiencia coronaria mediante la Prueba Ergométrica

de Esfuerzo (PE), la cual realizada con 12 derivaciones simultáneas, llegando a tener una sensibilidad de hasta 68% en caso de compromiso de múltiples vasos.

• Las pruebas de stress con ejercicio o drogas, en Medicina Nuclear y/o Ecocardiografía, son los métodos no invasivos por excelencia, usados para la detección y evaluación funcional en la Enfermedad Coronaria.

• Las imágenes ecocardiográficas combinadas con modalidades que provocan stress cardiaco , son un método efectivo de detección de enfermedad coronaria y localización de la arteria coronaria comprometida. El estudio de Ecocardiografía con Stress Farmacológico (ESF), ha emergido como una opción importante de ayuda diagnóstica en la evaluación y manejo del paciente con enfermedad coronaria conocida o sospechosa; además de ser una técnica factible, segura,evalúa isquemia y viabilidad miocárdica con una sensibilidad de 85% y especificidad de 95%, VPP total 98% y VPN total 72%. La sensibilidad para enfermedad de 3 vasos es 100%, para enfermedad de 2 vasos es 89% y para enfermedad de 1 vaso es de 69%. Es de ayuda en la detección de viabilidad miocárdica, en la estratificación de riesgo post Infarto miocárdico, en la evaluación de pacientes pre-cirugía no cardiaca y en enfermedades valvulares. Clasicamente esto se ha realizado con el uso de la Dobutamina. droga sintética simpaticomimética, estimulante B1, la cual incrementa la Frecuencia Cardiaca y Gasto Cardiaco y por ende el consumo miocárdico de oxigeno.

• El uso de un Electrocardiógrafo de 12 derivaciones, incrementa el valor diagnóstico cuando se usa durante el ESI, llegando a un VPP de 95%.

Objetivo

• Este procedimiento diagnóstico, es ampliamente utilizado en otros medios, por ser significativamente accesible, corta duración, sin radiación y resultado inmediato.

• El objetivo del presente trabajo es describir la seguridad en nuestra experiencia con éste método diagnóstico con el uso de Isoproterenol, considerando su menor costo, mayor facilidad de uso y disponibilidad y similitud de propiedades farmacologicas cardiovasculares con la dopamina.

Material y Metodos• Población

Se realizó 75 estudios de Ecocardiograma con Stress isoproterenol, desde agosto 2009 a mayo 2010.

• La población estudiada corresponde a pacientes que acudieron a nuestro servicio en la Clínica Alemana Puerto Varas.

• Cuyas edades estaban comprendidas entre 32 y 87 años.

ProtocoloEl paciente acude no habiendo ingerido alimentos ni fármacos 3 horas antes. Se suspendió el uso de Beta-Bloqueadores y nitratos 24 horas previas.

• Se explica al paciente el procedimiento y las posibles molestias que pudiera presentar y se firma el consentimiento .

• Se colocan 13 electrodos, 10 de los cuales en posición predeterminada para el registro electrocardiográfico mediante un Electrocardiógrafo de 12 canales continuo y los 3 restantes se conectan al cable-paciente del equipo de Ecocardiografía.

• Se diluye una ampolla de isoproterenol l de 1 mg en un suero fisiológico de 100cc.

• La dosis utilizada fue de 1 ug/Kg/min• Se permeabiliza vía con scalp N'18 en miembro superior derecho, conectado

directamente a jeringa de 10 cc.• Se toma ECG basal y se inicia el procedimiento de acuerdo a protocolo establecido

por la American Society of Echocardiography (ASE).

• El procedimiento consta de cuatro fases: – Basal– Dosis mínima– Dosis máxima– Post-Isoproterenol

• Adquiriendo en cada etapa imágenes Ecocardiográficas en cuatro vistas (Paraesternal eje largo, Paraesternal eje corto, Apical cuatro cámaras, Apical dos cámaras), valorando la contractibilidad cardiaca de forma continua, se toma un trazado de ECG de doce derivaciones en cada fase y se monitoriza la Presión arterial (PA).

•Una vez terminado el procedimiento, se realiza el análisis cuadro por cuadro de las imágenes adquiridas en las cuatro fases, determinando alteraciones en la contractibilidad cardiaca, en los 16 segmentos de acuerdo a la ASE, correlacionando los hallazgos Ecocardiográficos con los Electrocardiográficos, procediendo luego a elaborar y emitir el informe respectivo.

Equipo, Registro y Analisis• Se utilizó un Ecócardiografo Medison 9000, con Imágenes Armónicas y Sistema para

Eco-Stress, grabando las imágenes adquiridas en Disco duro. EI control ecg se realizó utilizando equipo de test de esfuerzo para ecg continuo 12 canales.

• La Clasificación de la respuesta de la contractibilidad cardiaca. Normal (si no hay alteración antes ni después de la infusión)Anormal fijo, (anormal antes del estudio y sin cambios durante la infusión)Isquémico, (nueva anormalidad durante la, infusión)

• Las conclusiones del ESI fueron consideradas como:Normal o Negativa, cuando no se evidencio cambios en la contractibilidad.Positiva, cuando se observó nuevas alteraciones en la contractibilidad o deterioro de las preexistentes.

No Concluyentes, cuando no se alcanza la FC predeterminada o se suspende la prueba.

• Los motivos para finalizar una ESI fueron:Alcanzar el 85% de la EC. máxima; si es post I.M. fue

suficiente a 70%Alteración nueva de la contractibilidadDosis máxima de isoproterenol

Arritmia cardiacaSevera hipertensión arterialSevera caída de la presión arterialSintomatologia

RESULTADOS:• Sexo femenino 54%; con cardiopatia coronaria un 39%, acudieron por

precordalgia un 68%y con trastornos electricos al ecg un 72%.• De los exámenes realizados, fueron Positivos 41%, y No Concluyentes 9,3%.

En 30% pacientes el ECG fue anormal durante la prueba . En 98% pacientes se consiguió llegar a la FC predeterminada con una dosis de 50-70ugr/kg/min.De los pacientes con ESI positivos, únicamente 7 fueron sometidos a cinecoronariografía, de los cuales en 6 se evidenció compromiso arterial coronario.

En la evaluación de los factores de riesgo asociados: Hipertensión Arterial estaba presente en 85%

Dislipidemia en 69% Enfermedad coronaria conocida en 72% Diabetes Mellitus en 12% Tabaquismo en 21%. Osea se encontró que un 70% tenia al menos dos de 4

factores( HTA, Diabetes, Dislipidemia y tabaco, ademas se observa que en los pacientes que resultaron positivos para isquemia con éste método presentaban al menos 3 de estos factores de riesgo coronario.

• Se observa arritmias autolimitadas 17%, arritmias graves 0%, disnea 50%, respuesta hipertensora severa 0%, hipotensora 1,4%.

Discusion El presente estudio de tipo descriptivo, recoge nuestra

experiencia en Ecocardiografia de Stress con Isoproterenol. De nuestros pacientes evaluados, la mayor parte eran mujeres, siendo el resultado positivo más en este genero, lo cual es concordante con estadísticas mundiales. La principal indicación de este método diagnóstico fue la evaluación de la presencia de enfermedad coronaria. De los pacientes que resultaron con examen positivo de isquemia, se realizó estudio de cinecoronariografía a 7, de los cuales, se encontró enfermedad coronaria significativa en 6, lo cual nos lleva a concluir la alta sensibilidad en la detección de enfermedad coronaria, lo que es compatible con la literatura mundial. El ECG de 12 canales ha incrementado el valor diagnóstico en la ESI, aumentando el VPN a 92% y el VPP a 95% para cambios isquémicos.

Conclusiones El presente trabajo tiene como finalidad compartir nuestra experiencia en

un medio donde el Ecocardiograma de Stress con Isoproterenol, como método de diagnóstico para enfermedad coronaria aún no está difundido, siendo una prueba segura cuando se cuenta con los medios adecuados, que la American Society of Echocardiography recomienda como indispensables.

• Es importante demostrar lo inocuo de la misma y lo accesible desde el punto de vista técnico y económico para nuestra realidad, en comparación con las pruebas con dobutamina o Radioisótopos.; asimismo, comparado con el rendimiento diagnostico de la Prueba de Esfuerzo de 12 derivaciones.

•En conclusión, el uso del isuprel es seguro para realizar Ecocardiograma de Stress, debe realizarse en pacientes con enfermedad coronaria conocida y en aquellos con sospecha clínica, teniendo en cuenta su seguridad, alta especificidad y sensibilidad.

• La siguiente fase a desarrollar es evaluar esta prueba como test diagnostico usando como estandar el estudio angiografico.

Lugares de Publicacion

• Congreso chileno de Medicina Interna 2011• Congreso chileno de Cardiologia 2010• Revista chilena de medicina interna 2010• Revista chilena de Cardiologia 2010• Revista argentina de Cardiologia 2011• Revista Española de Cardiologia 2011• Congreso Sudamericano de cardiologia 2012