seguimiento farmacoterapÉutico integralcls.org.co/uploaded_user/pdf2010/39.pdf · método dÁder...

SEGUIMIENTO FARMACOTERAPÉUTICO

EN PVVS

Francisco J. Gutiérrez HenaoMD, SSc & MSc.Grupo de Promoción y Prevención Farmacéutica

PROPÓSITO:

• Dar a conocer los aspectos más relevantes dela conceptualización del SFT

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

• Identificar las características básicas del SFT.• Incorporar en el análisis de los resultados

obtenidos de la HAART elementos de SFT.• Comprender la necesidad de articular en torno

del SFT a los profesionales de salud que trabajanen los equipos integrales de atención al PVVS.

1. ¿Qué es el SFT?

Tercer Consenso de Granada sobre PRM y RNM. 2007

2. ¿Qué no es SFT?

• No es una simple aplicación de conocimientostécnicos. El encargado de SFT tiene que ser capazde relacionarlos, utilizarlos y aplicarlos paraevaluar e intervenir cada situación si fuerenecesario.

• No es una actividad teórica: Es una actividadclínica, en la que se detectan cambios en elestado de salud del paciente atribuibles al uso dela medicación. Para hacer este trabajo deberáutilizar y medir variables clínicas, condicionesmetabólicas o fisiológicas.

2. ¿Qué no es SFT?

• No es un proceso desintegrado. Es un espaciopara la articulación de saberes en torno delpaciente y su terapéutica en un equipointerdisciplinario de salud.

• No es una actividad puntual: Es procesocontinuo, de colaboración y apoyo en el tiempoque integra un plan de actuación destinado amejorar el estado de salud del paciente,evaluando continuamente los resultados de lasintervenciones realizadas para alcanzar tal fin*

*Cipolle R. Strand L. Morley P. Pharmaceutical Care Practice. The Clinician’s Guide. New York: McGraw-Hill; 2004.

Documentación en SFT

HISTORIA FARMACOTERAPÉUTICA

• Motivo de la oferta del Programa de SFT

• Problemas de salud y resultados del uso de los mtos

• Farmacoterapia

• Juicio clínico farmacológico

• Planificación, evolución y resultado de las intervenciones

• Consentimiento informado, informes, interconsultas,

• Datos de contacto

ARCHIVO DE HISTORIA, ENTREVISTAS, ESTADO DE SITUACIÓN, FASE DE ESTUDIO, PLAN DE ACTUACIÓN, INTERVENCIONES

MARCO REFERENCIAL:

CONTENIDOMétodo DÁDER

LEGALDec. 2200 Res 1403

PROFESIONAL FARMACÉUTICO

SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPÉUTICO

TerapiaFarmacológica

Objetivode salud

RNMPRUM yOtras causas

SFT A PVVS:

InefectividadInseguridad

Problemas por: dificultad de acceso, disponibilidad, Prescripción, dispensación,Uso inadecuado…

Uso correcto de

los ARV

Objetivo

Prevenir*, hacer mas lenta la progresión,

disminuir las patologías asociadas, aumentar la sobrevida,…

Mejorar la calidad de

vida de los PVVS

HAART / TARGA

Fallo

terapéutico

Efectos adversos

Toxicidad

No se consiguen

objetivos

Resistencia

PS no tratado

La farmacoterapia falla:

Porque alcanza

resultados no

deseados que

interfieren en la

salud del

paciente

Problemas de

efectividad

Problemas de

seguridad

Porque no

consigue los

resultados

deseados para

los que fue

prescrita o

indicada

Porque no se

utilizan

medicamentos

que se

necesitan o se

utilizan sin

necesidad

Problemas de

necesidad

Farmacoterapia

apropiada

Atención integral,

efectiva, segura y

económica

Farmacoterapia

inadecuada

Consecuencias

graves para los

pacientes, la familia

y la sociedad

SFT

Práctica Profesional e

interdisciplinaria

Proceso continuo y sistemático

Detecta PRM y trata de resolver

RNM

Integra y compromete al pte con su TTo

Mejora la calidad de vida de los pacientes

RESUMEN:

PROPÓSITO:

• Dar a conocer los aspectos más relevantes dela conceptualización del SFT

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE:

• Identificar las características básicas del SFT.• Incorporar en el análisis de los resultados

obtenidos de la HAART elementos de SFT.• Comprender la necesidad de articular en torno

del SFT a los profesionales de salud que trabajanen los equipos integrales de atención al PVVS.

SFT: “SEGUIMIENTO A LA EFECTIVIDAD DE LOS ARV”

Francisco J. Gutiérrez HenaoMD, SSc & MSc.Grupo de Promoción y Prevención Farmacéutica

PROPÓSITO:• Dar a conocer los aspectos más sobresalientes

implicados en la aparición de RNM asociados aProblemas de efectividad con la HAART

OBJETIVO DE APRENDIZAJE:

• Estimularme a describir los factores másimportantes relacionados con la efectividadde los medicamentos antirretrovirales yanalizarlos a la luz de la experiencia y de laevidencia disponibles.

?¿ ´´

Propiedades Farmacológicas BásicasFármaco F(%)

T1/2 (Hs) / trifosfatado

Dosis Adultosmg/día

Cmax/Cmin µM

NRTIs

Abacavir 83 1.5/20 300 (2); 600(1) 5.2/0.03 (7.4)

Didanosina 42(*A) 1.4/24 200(2): 400(1) 2.8/0.03 (5.6)

Emtricitabina 93 10/39 200(1) 7.3/0.04

Lamivudina 86 5/22 150(2):300(1) 6.3/1.6 (10.5/0.5)

Stavudina 86 1.4/7 40(2) 2.4/0.04

Tenofovir 40(*C) 17/60 300(1) 1.04/0.4

Zalcitabina 85 2/3.5 0.75(3) 0.05/0.001

Zidovudina 64 1.1/7 200(3) 20.2

NNRTIs

Delavirdina 85 5.8 400(3):600(2) 35/14

Efavirenz 43 48 600(1) 12.9/5.6

Nevirapina 93 25 200(2) 22/14

Etravirina SD 41 200(2)

Fármaco F(%) T1/2 (Hs)Dosis Adultos

mg/díaCmax/Cmin µM

Inh. de Proteasa

Amprenavir ? 9 1400(2) 9.5/0.7

Fosamprenavir ? 1400(1) 14.3/2.9

Atazanavir 68 7 400(1):300(1) 3.5/0.25 (6.2/0.9)

Darunavir 82 15 600(2) 11.9/6.5

Indinavir 60 1.5 800(2-3):400(2-3) 13/0.25

Lopinavir ? 5.5 400(2) 13.6/7.5

Nelfinavir ? 2.6 750(3):1250(2) 5.3/1.76 (7/1.2)

Ritonavir 60 3-5 600(2) (boosting ds) 16/5

Saquinavir 4 3 1000(2) 3.9/0.55

Tripanavir ? 6 500(2) 77.6/35.6

Inh. de Entrada e Inh. de Integrasa

Enfuvirtide 84 3.8 90(2)sc 1.1/0.73

Maraviroc 33 16 300(2)

Raltegravir SD 9 400(2)

PVVS, que está en HAART

INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

Control Virológico

Control Inmunológico

Control Epidemiológico

Control Clínico

Seguimiento Farmaco-

terapéutico

Dispensación informada

JUICIO CLÍNICO EXPERTO Uso

Adecuado

MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA

RESULTADOSDESENLACES:“OUTCOMESENDPOINTS”

Elementos propios del uso del

tratamiento:Recomendaciones

Generales Particulares, Frecuencia

TiempoCumplimiento, …

TRATAMIENTO

INSUMO PRODUCTOPROCESO

Signos, síntomas, Ev. clínicos

Parámetros Fisiológicos, Bioquímicos

MEDICIÓN DE LOS RESULTADOS DE UNA INTERVENCIÓN FARMACOTERAPÉUTICA

RESULTADOSAsociados a la medicación:EFECTIVIDADSEGURIDAD

Elementos del proceso de uso del

medicamento:Calidad,

Disponibilidad, Acceso

Correcta R/ . Dispensación ,

Uso, …

MEDICAMENTO

INSUMO PRODUCTOPROCESO

RPM

RNM

Evaluación de la efectividad de un tratamiento

La experiencia y el juicio del profesional

Las experiencias y expectativas

de los pacientes

• Administración errónea del medicamento

• Características personales

• Conservación inadecuada

• Contraindicación

• Dosis, pauta y/o duración inadecuadas

• Duplicidad

• Errores en la dispensación

• Errores en la prescripción

• Incumplimiento

• Interacciones

• Otros PS que afectan al tratamiento

• Probabilidad de efectos adversos

• PS insuficientemente tratado

• Otros

Causas primarias de inefectividad

VALORACIÓN CLÍNICA

-EXPERIENCIA-

EVIDENCIA DERIVADA DE INVESTIGACIÓN

ENTORNO DEL

PACIENTE

Mejor decisión

AYUDAS PARA EL ANÁLISIS DE EFECTIVIDAD EN EL SFT

MBE, Epidemiología Clínica, Farmacoepidemiología y SFT

Pacientes Intervención

Comparación resultadOs

Análisis de EFECTIVIDAD - PICO -

Búsqueda de información como apoyo al análisis de la efectividad-SFT

Estrategia General de Búsqueda

Problema de salud-RNM

Definir pregunta a buscar

Seleccionar el recurso

Diseñar la estrategiade búsqueda Resumir la evidencia *

Aplicar la evidencia

Obtener respuestas

Evaluar resultados

Generar información

* Es aplicable a mi sitio de trabajo-RELEVANCIA, PERTINENCIA

• Bases Primarias:– Data originada de artículos originales

• Estudios Observacionales

• Estudios de intervención

• Bases Secundarias:– Revisiones sistemáticas

– Meta-análisis

Búsqueda de información como apoyo al SFT

Estrategia General de Búsqueda


Niveles de evidencia

Para evaluar resultados terapéuticos

1a Meta-análisis (RCT homogéneos)

1b Rev sistemática (RCT individuales comparados e IC estrechos)

1c Cualquiera RCT aislado

2a RS de estudios de cohortes homogéneos

2b Estudio individual de cohortes ó RCT de baja calidad

3a RS de estudios de Casos y controles homogéneos

3b Estudio individual de Casos y Controles

4 Serie de casos, estudios analíticos de baja calidad

5 Opinión de expertos, información de textos.

Valoración de los RCTs de efectividad

1. ¿Son válidos los resultados?

1. La asignación de los pacientes fue aleatoria?

2. Los grupos son similares en los Frs Pxs?

3. Fueron enmascaradas: la asignación, el seguimiento y laevaluación de los desenlaces?

4. El seguimiento fue completo y los desenlaces fueronevaluados en cada grupo original?

2. ¿Cuáles fueron los resultados: magnitud y precisión?

3. ¿Son los resultados aplicables a mis pacientes?

1. Son los pacientes del estudio, similares a mis pacientes?

2. Los desenlaces clínicos son contemplados?

3. Es probable que los beneficios sean mayores que el dañoy los costos?


Fuentes

Para evaluar resultados terapéuticos

B. Nal de los E. Unidos: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/

Clinical evidence: http://clinicalevidence.bmj.com/ceweb/index.jsp

Evidence Based Medicine: http://ebm.bmj.com/

British Medical Journal: http://group.bmj.com/products/journals

Cochrane: http://www.cochrane.org

Medscape: http://www.medscape.com/

New England Journal of Medicine: http://www.nejm.org

J of American Medicine Association: http://jama.ama-assn.org/

SciELO:

http://www.scielo.org.co/scielo.php/script_sci_home/lng_es/nrm_iso


Análisis de la búsqueda:

• Necesitamos evaluar el efecto en el tiempo de los ESQUEMAS A y B (ARV) en PVVS que iniciaron tto con CV > 100000 copias/mL y recuento de CD4+ < 200 céls/mL

Resultado de la búsqueda: 7 referencias

2 estudios de cohortes N=

2345

1 RCT de A vs placebo N=

48

1 RCT de B vs placebo N=

56

3 RCTS que comparan A

vs B N= 334


Análisis de la búsqueda:

A vs B (CV<50) A vs B(CV<50) A vs B (CV<50)

N = 180

RR: 0.46

IC: 0.39-0.53

NNT: 2

N = 78

RR: 1.47

IC: 0.98-1.93

NNT = 9

N = 56

RR: 3.35

IC: 1.6-5.1

NNT = 23

01

∞2 5 10

A B1

Limitaciones para la valoración de la efectividad de los agentes ARV en Colombia

Disponibilidad de los agentes ARV

Disponibilidad de Grupos integrales

Disponibilidad de Recursos de laboratorio

Ausencia de registros

La inhaderencia

La presencia de EA

La Interacciones medicamentosas

La falta de estudios

Bajo nivel cultural y de alfabetismo

Cambios relacionados con la edad

Aspectos Psicosociales

Abuso activo de Piscotrópicos

Estigma Social

Dificultad en la toma de los medicamentos

Esquemas complejos

RAM y fatiga del Tratamiento

Bio-Indicadores de efectividad

Carga Viral vs tiempo

106

103

101.6

CD4+ vs tiempo

500

350

<200

% CD4+ vs tiempo

30

21

<13

Rel CD4 / CD8 vs tiempo

3

2

<0.9

Seoane Elena et al. Immunological predictors of CD4+ T cell decline in antiretroviraltreatment interruptions. BMC Infectious Diseases 2008, 8:20

Staszewski S et al. Reductions in HIV-1 disease progression for zidovudine/ lamivudine relative to control treatments: a meta-analysis of controlled trials. AIDS 1997, 11:477–483

Kitahata M et al for the NA-ACCORD Investigators. Effect of Early versus DeferredAntiretroviral Therapy for HIV on Survival. N Engl J Med 2009;360.

Rivas P et al. Zidovudine and Red-Cell Distribution Width.N Engl J Med, 2005. 352;20

Indicadores indirectos:

CASTLE: ATV/RTV vs LPV/RTV en el tratamiento de pacientes “naive”

Pacientes en TtoCon CV

≥ 5000 copias/mL sin restricción en el

recuento de céls CD4+(N = 883)

Lopinavir/Ritonavir 400/100 mg BID* +Tenofovir/Emtricitabine 300/200 mg QD

(n = 443)

Atazanavir + Ritonavir 300/100 mg QD +Tenofovir/Emtricitabine 300/200 mg QD

(n = 440)

Semana 96

Desenlace PrimarioSemana 48

Estratificación por VIH-1 RNA < o ≥ 100,000 copias/mL y por región geográfica

*Lopinavir/ritonavir administered as soft-gel capsules through Week 48; tablet formulation administered after Week 48 where available.

Molina JM, et al. CROI 2008. A-37.

Estimated difference: 1.7 (95% CI, -3.8%, 7.1%)

CASTLE: Pacientes con CV< 50 c/mL a la semana 48

(ITT-CVR, NC = F)

Pati

ents

(%)

0

20

40

60

80

100

Weeks

BL 12 24 36 484

78%76%

Molina JM, et al. CROI 2008. A-37.

ATV + RTV LPV/RTV

20

30

70

0

10

40

50

60

80

90

100

HIV-1 RNA < 100,000 c/mL

8274

72

n = 223 225

80

217 218

Pati

ents

(%)

HIV-1 RNA ≥ 100,000 c/mL

ATV + RTV vs LPV/RTV: meta de efectividad virológica (según criterio de no inferioridad)

Incremento promedio de células CD4+ con el uso de ATV + RTV vs LPV/RTV– 203 cells/mm3 vs 219 cells/mm3; difference: -16.4 (95% CI: -35.9 to 3.1)

HEAT: ABC/3TC vs TDF/FTC, cada esquemacon LPV/RTV en pacientes “naïve”

ABC/3TC 600/300 mg QD* + LPV/RTV 800/200 mg QD†

(n = 343)

TDF/FTC 300/200 mg QD +LPV/RTV 800/200 mg QD†

(n = 345)

PVVS con CV ≥ 1000 copias/mL

independiente del recuento de células

CD4+ (N = 688)

Estratificación: < ó ≥ 100,000 copias de VIH-1 RNA/mL

*No HLA-B*5701 screening inicial†LPV/RTV intercambiado de las caps de gelatina blanda a las tabletas a la semana 48

Análisis primario de efectividad:

Semana 48Semana 96

Smith K, et al. CROI 2008. Abstract 774.

HEAT: desenlaces virológico e immunológico

a la semana 48Pa

tien

ts W

ith

HIV

-1 R

NA

<

50

c/m

L at

Wee

k 4

8 (

%)

ABC/3TC

TDF/FTC

M = F* TLOVR Obs MD = F†

100

80

60

40

20

0

68 67 63 61

84 87

64 62

Numerically greater median CD4+ cell count increases with ABC/3TC vs TDF/FTC – +201 vs +173 cells/mm3 at Week 48, respectively


*NRTI switches allowed. †NRTI switches counted as failure.LPV/RTV could be switched to FPV + RTV.

HEAT: Falla virológica por Mutaciones

emergentes durante el tratamiento

DESENLACES SECUNDARIOSABC/3TC(n = 343)

TDF/FTC(n = 345)

Virologic failure (HIV-1 RNA ≥ 200 c/mL), n (%) 40 (12) 39 (11)

Matched GT data at both BL and VF, n 35 32

Treatment-emergent mutations, n (%) 12 (34) 17 (53)

NRTI-associated mutations, n (%) 7 (20) 14 (44)

M184V, n 3 7

M184M/V, n 4 1

M184M/I, n 0 3

M184A/V, n 0 1

M184I, n 0 1

M184M/I/V, n 0 1

K70K/R, n 1 0

NNRTI-associated mutations (Y181Y/C), n (%) 1 (3) 0

Secondary PI mutations, n (%)

M36M/I, V77V/I, A71A/T, I62I/V, L10L/V, V11V/I, G16E, I13I/V, 10L/F.6 (17) 6 (19)


Subananálisis del estudio MERIT: Maraviroc vs Efavirenz en el tto de pacientes Naïve

• Estudio en Fase III en pacientes con CV (VIH-1,R5) ≥ 2000 copias/mL

–MVC 300 mg BID + ZDV/3TC (n = 360)

– EFV + ZDV/3TC (n = 361)

• En el brazo MVC no se pudo comprobar la Ho de no inferioridad.

Heera J, et al. CROI 2008. Abstract 40LB.

MERIT Subestudio: Supresión Viral a las 48 semanas

20

30

70

0

10

40

50

60

80

90

100

69.3

54.6

7.1

n = 11 14

68.0

339 331Pati

ents

Wit

h V

L <

50

c/m

L at

Wee

k 4

8 (

%)

EFV

MVC

69.365.3

Overall

361 360

Tropism at Baseline(R5)

Tropism at Baseline(D/M)

ACTG 5202: Terapia de 1a línea con ABC/3TC vs TDF/FTC + EFV vs ATV/RTV

Daar E, et al. CROI 2010. Abstract 59LB.

Pacientes Naïve≥ 1000 copias/mL independiente del recuento de CD4+

(N = 1857)

Tenofovir/Emtricitabine* 300/200

mg QD + Efavirenz† 600 mg QD

(n = 464)

Abacavir/Lamivudine* 600/300

mg QD + Efavirenz† 600 mg QD

(n = 465)

Estratificado por CV < o ≥ 100.000 copias/mL

Tenofovir/Emtricitabine* 300/200

QD + Atazanavir/Ritonavir† 300/100 mg QD

(n = 465)

Abacavir/Lamivudine* 600/300 mg QD

+ Atazanavir/Ritonavir† 300/100 mg QD

(n = 463)

*Double blind.†Open label.

Wk 96

ACTG 5202: Virologic Failure With ATV/RTV vs EFV

Daar E, et al. CROI 2010. A-59LB.

Pati

ents

Wit

ho

ut

Vir

olo

gic

Failu

re (

%)

ATV/RTV

EFV

ABC/3TC TDF/FTC

100

80

60

40

20

0

85.389.0 89.8

83.4

• Falla virológica similar con ATV/RTV vs EFV combinados con ABC/3TC or TDF/FTC en toda la población

• Análisis– Con ABC/3TC, HR: 1.13

(95% CI: 0.82-1.56)

– Con TDF/FTC, HR: 1.01 (95% CI: 0.70-1.46)

Pacientes libres de FV a las 96 semanas

ACTG 5202: Virologic Failure With ABC/3TC vs TDF/FTC


Pati

ents

Wit

ho

ut

Vir

olo

gic

Failu

re (

%)

ATV/RTV EFV

100

80

60

40

20

0

90.387.4 89.288.3

ABC/3TC

TDF/FTC

Virologic Failure Free at 96 Wks for Pts With Screening VL < 100,000 copies/mL

In pts with screening VL < 100,000 c/mL

• Similar time to virologic failure with ABC/3TC vs TDF/FTC regardless of ATV/RTV or EFV

– With ATV/RTV, HR: 1.26 (0.76-2.05)

– With EFV, HR: 1.23; (0.77-1.96)

In pts with screening VL ≥ 100,000 c/mL

• Shorter time to VF with ABC/3TC vs. TDF/FTC with either EFV or ATV/RTV

– With EFV, HR: 2.22 (1.19-4.14)

– With ATV/RTV, HR: 2.46 (1.20-5.05)

ACTG 5202: Falla virológica:Efecto gráfico


Pati

ents

Wit

ho

ut

Vir

olo

gic

Failu

re (

%)

ATV/RTV EFV

100

80

60

40

20

0

90.387.4 89.288.3

ABC/3TC

TDF/FTC


Pati

ents

Wit

ho

ut

Vir

olo

gic

Failu

re (

%)

100

90

80

0

90.3

87.4

89.288.3

ABC/3TC

TDF/FTC


Otros desenlaces en los cuales se puede medir la efectividad a través del SFT:

1. Disminución de la incidencia de nuevos casos2. Disminución de la incidencia de la infección

por VIH en parejas serodicordantes3. Disminución de las tasas de reinfección y de

la resistencia primaria y secundaria4. Aumento de los niveles de adherencia

EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD DEL

ESQUEMA LAMIVUDINA/ZIDOVUDINA +

EFAVIRENZ GENÉRICOS EN EL

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR

VIH/SIDA DE LOS PACIENTES DE LA

CORPORACIÓN DE LUCHA CONTRA EL

SIDA, SANTIAGO DE CALI

PROYECTO EN CURSO

CONSTRUYENDO LA EVIDENCIA

Tabla 11. Seguimiento a la Efectividad de los esquemas con Lamivudina/Zidovudina

Esquema Asociado a

3TC+AZT, n=252

Frecuencia

relativa (%)

Éxito virológico

(%) de CV<40

copias/mm3

Éxito Inmunológico

(CD4+céls/mm3)

> 200 (%) > 350 (%)

3TC+AZT+EFV 62,3 82,8 82,1 58,0

3TC+AZT+NVP 15,9 82,5 90,0 67,5

3TC+AZT+IDV* 10,7 81,5 92,6 66,7

3TC+AZT+LPV/r 5,5 85,7 78,6 42,9

3TC+AZT+NFV 4,0 80,0 90,0 90,0

Otros esquemas

asociados a 3TC+AZT1,6 75,0 83,3 50,0

Promedio 100,0 82,3% 85,3% 63,5%

*IDV(21) sólo o combinado con RTV(6)

SEGUIMIENTO

FARMACOTERAPÉUTICO

TerapiaFarmacológica

Objetivode salud

RNMPRUM

INSTITUCIONES EN CONVENIO

CON SFT

SOS COMFANDI

COMFENALCOQUINDÍO

SURA EPS

SISCO SA

MEDERI

CLS

H.U.V

Resultados…

Gráfico Nº 4. Evolución de las cargas virales con y sin SFT

SFT

Real

Estimado

Impacto del Seguimiento Farmacoterapéutico en un Programa de VIH/SIDAde la Ciudad de Medellín, 2005-2007

PROPÓSITO:• Dar a conocer los aspectos más sobresalientes

implicados en la aparición de RNM asociados aProblemas de efectividad con la HAART

OBJETIVO DE APRENDIZAJE:

• Estimularme a describir los factores másimportantes relacionados con la efectividadde los medicamentos antirretrovirales yanalizarlos a la luz de la experiencia y de laevidencia disponibles.

seguimiento farmacoterapÉutico integralcls.org.co/uploaded_user/pdf2010/39.pdf · método dÁder...

Documents