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Seguimiento coordinado del Seguimiento coordinado del paciente con IC y prevencipaciente con IC y prevencióón n
de ingresosde ingresosDr. Julio HernDr. Julio Hernáández ndez AfonsoAfonso. Hospital Universitario . Hospital Universitario NtaNta. Sra. de Candelaria. Tenerife. Sra. de Candelaria. Tenerife
Dra. MDra. Mªª Mar Domingo. Mar Domingo. GrupGrup de de MalaltiesMalalties del del CorCor. . CAMFiCCAMFiC
I Encuentro del GdT CV de la SEMFyC. La Palma 2007
Insuficiencia CardInsuficiencia Cardííacaaca
Alta incidencia y prevalenciaAlta incidencia y prevalencia
Alto Alto ííndice de ingresos hospitalariosndice de ingresos hospitalarios
Alta tasa de reingresosAlta tasa de reingresos
Gran impacto econGran impacto econóómicomico
Alta morbimortalidadAlta morbimortalidad
Mortalidad anual en ensayos clMortalidad anual en ensayos clíínicosnicos
8
12
56
76
9
0
5
10
15
20
Cibis Cope Comet Eph Charm Defin Compa
II-III IV II-III I-II II-III III-IV III-IV
Por
cent
aje
Por
cent
aje
AnguitaAnguita SSáánchez nchez M.RevM.Rev EspEsp CardiolCardiol SuplSupl. 2007;7:45F. 2007;7:45F--56F56F
Mortalidad por aMortalidad por añño de diagno de diagnóósticostico
McIntyreMcIntyre et al, et al, CirculationCirculation 20002000
Mala utilizaciMala utilizacióón del los recursos disponiblesn del los recursos disponibles
Alta prevalenciaAlta prevalencia
Mal conocimiento pronMal conocimiento pronóósticostico
Tratamientos complejos: TitulaciTratamientos complejos: Titulacióón de fn de fáármacos, rmacos, resincronizaciresincronizacióónn……
Visitas muy frecuentesVisitas muy frecuentes
Asistencia habitualAsistencia habitual
Control por mControl por méédico y cardidico y cardióólogo habitualeslogo habituales
Sistema de citas e Sistema de citas e interconsultasinterconsultas
Ingresos: control e informaciIngresos: control e informacióón n standardstandard
MasificaciMasificacióónn
No seguimiento de protocolosNo seguimiento de protocolos
DescoordinaciDescoordinacióónn
Problemas a resolverProblemas a resolver
ReingresosReingresos Coste econCoste econóómicomico
InfrautilizaciInfrautilizacióón del tratamienton del tratamiento MortalidadMortalidad
Unidades de ICUnidades de IC
Control por especialistasControl por especialistas““especializadosespecializados””CoordinaciCoordinacióón con APn con APProtocolos y vProtocolos y víías de derivacias de derivacióón e n e interconsultasinterconsultaspersonalizadaspersonalizadasIngresos: informaciIngresos: informacióón detallada (fn detallada (fáármacos,rmacos,ssííntomas de alerta, ntomas de alerta, etcetc))Libre acceso a consulta (pacientes, mLibre acceso a consulta (pacientes, méédicos AP)dicos AP)
¿¿Son Son úútiles las unidades de IC?tiles las unidades de IC?LupLupóónn J, J, PajarPajaróónn T, Urrutia A et al. T, Urrutia A et al. RevRev EspEsp CardiolCardiol2005;58:3742005;58:374--380 (Hospital Universitario 380 (Hospital Universitario GermansGermans TrTríías y Pujol, Badalona)as y Pujol, Badalona)Morcillo C, Morcillo C, ValderasValderas JM, Aguado O et al. JM, Aguado O et al. RevRev EspEsp CardiolCardiol2005;58:6182005;58:618--625 (Hospital Sagrado Coraz625 (Hospital Sagrado Corazóón, Barcelona)n, Barcelona)Atienza F, Atienza F, AnguitaAnguita M, MartM, Martííneznez--AlzamoraAlzamora N et al. N et al. EurEur J J HeartHeartFailFail 2004;6:6432004;6:643--652 (Hospitales General de Valencia, Reina Sof652 (Hospitales General de Valencia, Reina Sofíía a CCóórdoba y La Fe de Valencia)rdoba y La Fe de Valencia)Ojeda S, Ojeda S, AnguitaAnguita M, Delgado M et al. M, Delgado M et al. EurEur J J HeartHeart FailFail2005;7:9212005;7:921--926 (Hospital Reina Sof926 (Hospital Reina Sofíía, Ca, Cóórdoba)rdoba)AnguitaAnguita M, investigadores BADAPIC. M, investigadores BADAPIC. RevRev EspEsp CardiolCardiol2004;57:11592004;57:1159--1169 (Registro de 62 unidades de ICC en Espa1169 (Registro de 62 unidades de ICC en Españña)a)
Supervivencia a los dos aSupervivencia a los dos añños en el estudio PRICos en el estudio PRIC
AnguitaAnguita SSáánchez nchez M.RevM.Rev EspEsp CardiolCardiol SuplSupl. 2007;7:45F. 2007;7:45F--56F56F
Mortalidad y reingresos por IC en el estudio PRICMortalidad y reingresos por IC en el estudio PRIC
AnguitaAnguita SSáánchez nchez M.RevM.Rev EspEsp CardiolCardiol SuplSupl. 2007;7:45F. 2007;7:45F--56F56F
PredictoresPredictores de mortalidad global y reingresos de mortalidad global y reingresos Estudio PRICEstudio PRIC
AnguitaAnguita SSáánchez nchez M.RevM.Rev EspEsp CardiolCardiol SuplSupl. 2007;7:45F. 2007;7:45F--56F56F
Tratamiento al final del programa de Tratamiento al final del programa de intervenciintervencióón. Estudio PRICn. Estudio PRIC
Interrogantes:Interrogantes:
¿¿Reducen costes?Reducen costes?
¿¿Son iguales todos los programas de Son iguales todos los programas de intervenciintervencióón?n?
¿¿QuQuéé efectos tiene a largo plazo?efectos tiene a largo plazo?
¿¿Es Es úútil para todas las edades y tipos de IC?til para todas las edades y tipos de IC?
SuspensiSuspensióón de la intervencin de la intervencióón en una unidad de ICn en una unidad de IC
Ojeda et al. Ojeda et al. EurEur J J HeartHeart FailFail.2005;7:921.2005;7:921--66
ConclusionesConclusionesUnidad de IC. Trabajo en equipoUnidad de IC. Trabajo en equipo
Reducen la mortalidadReducen la mortalidadDisminuyen los reingresosDisminuyen los reingresosReducen costesReducen costesClase I evidencia A para reducir ingresos y Clase I evidencia A para reducir ingresos y IIaIIaevidencia B para reducir mortalidad. Sociedad evidencia B para reducir mortalidad. Sociedad Europea de CardiologEuropea de Cardiologíía.a.
Propuesta Unidad de IC en nuestro medioPropuesta Unidad de IC en nuestro medio
Estructura bEstructura báásica:sica:–– CardiCardióólogo coordinador. Enfermerlogo coordinador. Enfermerííaa
OrientaciOrientacióón diagnn diagnóóstica: stica: ConfirmaciConfirmacióón, Etiologn, Etiologíía,a,EstratificaciEstratificacióón de riesgon de riesgo
OrientaciOrientacióón terapn terapééutica: utica: FFáármacos rmacos úútiles y titulacitiles y titulacióónnOtras alternativas terapOtras alternativas terapééuticas: Ciruguticas: Cirugíía, a, resincronizaciresincronizacióónn, TX.. , TX..
Programas asistenciales:Programas asistenciales:Contacto telefContacto telefóóniconicoEducaciEducacióón pacientes y familiaresn pacientes y familiares
Unidad MultidisciplinarUnidad Multidisciplinar
Propuesta Unidad de IC en nuestro medioPropuesta Unidad de IC en nuestro medioUnidad MultidisciplinarUnidad Multidisciplinar
CoordinaciCoordinacióón con:n con:–– AtenciAtencióón primaria: n primaria: protocolos asistenciales conjuntos, protocolos asistenciales conjuntos, protocolos de derivaciprotocolos de derivacióón. Contacto directo con la unidad. n. Contacto directo con la unidad. Enfermera especializadaEnfermera especializada. . Visitas domicilioVisitas domicilio……
–– Otros Servicios hospitalarios (MI; etc)Otros Servicios hospitalarios (MI; etc)–– Resto del Servicio de CardiologResto del Servicio de Cardiologííaa
Buscar lo mejor para el pacienteBuscar lo mejor para el paciente
CardiologCardiologííaa AtenciAtencióón Primarian Primaria
Preguntas:Preguntas:
* * ¿¿ QuQuéé modelos de atencimodelos de atencióón a la IC existen?n a la IC existen?
* * ¿¿ Son vSon váálidos, lidos, úútiles?tiles?
* * ¿¿ Existe coordinaciExiste coordinacióón con AP en estos n con AP en estos
modelos?modelos?
* * ¿¿ Es exportable esta coordinaciEs exportable esta coordinacióón a la APS?n a la APS?
* Otros tipos de coordinaci* Otros tipos de coordinacióónn……
MODELOS DE ATENCIMODELOS DE ATENCIÓÓN A LA IC:N A LA IC:COMPOSICICOMPOSICIÓÓN Y FUNCIONESN Y FUNCIONES
Papel del mPapel del méédico y de la enfermera:dico y de la enfermera:Ajuste de la medicaciAjuste de la medicacióónnConsejo independiente sobre ejercicio y dietaConsejo independiente sobre ejercicio y dietaPolPolíítica de admisiones/altastica de admisiones/altasPapel en ensayos clPapel en ensayos clíínicosnicos
Experiencia/especializaciExperiencia/especializacióónnEnfermera de IC/cardiEnfermera de IC/cardióólogo especialista en IClogo especialista en IC
‘‘Dosis de intervenciDosis de intervencióónn’’. Multidisciplinar?. Multidisciplinar?
T. Jaarsna 2001
MODELOS DE ATENCIMODELOS DE ATENCIÓÓN A LA IC:N A LA IC:UBICACIUBICACIÓÓNN
Modelo de ClModelo de Clíínica o Unidad fnica o Unidad fíísicasicaCline 1997; Cline 1997; EkmanEkman 1998 1998
AtenciAtencióón primarian primariaWeinbergerWeinberger 1996, 1996, HershbergerHershberger 20052005
AtenciAtencióón en domicilion en domicilioMartinssonMartinsson 2001, Blue 20012001, Blue 2001
Cuidado especializado con extensiCuidado especializado con extensióón a domicilio (en n a domicilio (en persona, por telpersona, por telééfono, ambos):fono, ambos):
RichRich 1995; 1995; StewartStewart 1999; 1999; NaylorNaylor 1999; 1999; MoserMoser 2000; 2000; JaarsmaJaarsma 1999; 1999; SerxnerSerxner 1998; 1998; RiegelRiegel 1999; Blue 2001; 1999; Blue 2001; DoughtyDoughty 20012001
Conceptos clave en el Conceptos clave en el ééxito de xito de los programas de IC (1)los programas de IC (1)
EducaciEducacióón y soporten y soporteIncluir a la familiaIncluir a la familiaAbordar seriamente el cumplimiento Abordar seriamente el cumplimiento (>(> 70 a70 añños os con incumplimiento terapcon incumplimiento terapééutico del 30 % al mes del alta hospitalaria, utico del 30 % al mes del alta hospitalaria, sobretodo los que viven sobretodo los que viven ssóóloslos))
Soporte Soporte psicosocialpsicosocial (Mala CV . Fragilidad. Depresi(Mala CV . Fragilidad. Depresióón)n)
AutocuidadoAutocuidadoTraducciTraduccióón/intn/intéérprete si se precisarprete si se precisaContinuidadContinuidad
AtenciAtencióón precoz a los signos y sn precoz a los signos y sííntomasntomas
T. Jaarsna 2001
PROGRAMAS EN INSUFICIENCIA CARDIACA
Desconocimiento signos de alarma
Poca accesibilidad
Conceptos clave en el Conceptos clave en el ééxito de xito de los programas de IC (2)los programas de IC (2)
OptimizaciOptimizacióón del tratamiento mn del tratamiento méédico dico MonitorizaciMonitorizacióón, ajuste optimizado n, ajuste optimizado Uso de las guUso de las guííasasIndividualizar (pensar en los ancianos, las mujeres)Individualizar (pensar en los ancianos, las mujeres)
Seguimiento frecuente y Seguimiento frecuente y ““vigilantevigilante””
Mayor acceso a los profesionales de saludMayor acceso a los profesionales de salud
Programa de ejercicioPrograma de ejercicio
T. Jaarsna 2001
¿¿Distintos modelos en EspaDistintos modelos en Españña?a?•• Consulta especializada de algConsulta especializada de algúún facultativon facultativo
•• Consulta especializada de ICConsulta especializada de IC•• RegistrosRegistros•• Ensayos clEnsayos clíínicosnicos•• Con o sin apoyo de enfermerCon o sin apoyo de enfermeríía especializadaa especializada
•• Unidad Multidisciplinar (RHB, MI, AP, Geriatra, Unidad Multidisciplinar (RHB, MI, AP, Geriatra, psiquiatra, farmacpsiquiatra, farmacóólogo, dietistalogo, dietista……))
•• Hospital de dHospital de díía de ICa de IC•• Programas de RehabilitaciProgramas de Rehabilitacióónn•• Unidades de Trasplante CardiacoUnidades de Trasplante Cardiaco•• AtenciAtencióón especializada a domicilion especializada a domicilio•• Programas de soporte telefProgramas de soporte telefóónico estructuradonico estructurado•• TelemonitorizaciTelemonitorizacióónn. . •• Enfermera de enlaceEnfermera de enlace
•• AtenciAtencióón Primarian Primaria
¿¿ SON SON ÚÚTILES ESTOS MODELOS?TILES ESTOS MODELOS?EFFECTIVENESS OF COMPREHENSIVE DISEASE MANAGEMENT
PROGRAMMES IN IMPROVING CLINICAL OUTCOMES IN HEART FAILURE PATIENTS. A META-ANALYSIS
Eur J Heart Fail 2005 ;7: 1133-1144
• 33 estudios randomizados que comparan tratamiento habitual vs programas de manejo en IC
• Edad media 73a. 58% mujeres. CF II-IV
• Diferentes modelos: multidisciplinar, especialista en IC (st enfermeria)
• Intervención iniciada durante el ingreso o tras alta, la mayoria en forma de visitas + contacto telefónico frecuente
¿¿ SON SON ÚÚTILES ESTOS MODELOS?TILES ESTOS MODELOS?
REDUCCION SIGNIFICATIVA DE LA MORTALIDAD POR CUALQUIER CAUSA
¿¿ SON SON ÚÚTILES ESTOS MODELOS?TILES ESTOS MODELOS?
REDUCCION SIGNIFICATIVA DEL Nº INGRESOS POR CUALQUIER CAUSA
¿¿ SON SON ÚÚTILES ESTOS MODELOS?TILES ESTOS MODELOS?
REDUCCION SIGNIFICATIVA DEL NUMERO DE DIAS DE INGRESO
¿¿ QUQUÉÉ ESTRUCTURA HAN DE TENER?ESTRUCTURA HAN DE TENER?DISEASE MANAGEMENT PROGRAMES FOR OLDER PEOPLE WITH HEART FAILURE:
CRUCIAL CHARACTERISTICS WICH IMPROVE POST-DISCHARGE OUTCOMESEur Heart J 2006 27 596-612
Metanalisis de 21 estudios randomizados (incluida España). Edad: 73,3 a . FE 36%. 33% (n=7) son modelos multidisciplinares
•Guias ECS
•Especialistas cardiologia(Med/Inf)
•Incluyen soporte Tf
•<Guias ESC
•Apoyo personal o Tf
¿¿ QUQUÉÉ ESTRUCTURA HAN DE TENER?ESTRUCTURA HAN DE TENER?DISEASE MANAGEMENT PROGRAMES FOR OLDER PEOPLE WITH HEART FAILURE:
CRUCIAL CHARACTERISTICS WICH IMPROVE POST-DISCHARGE OUTCOMES
Tratamiento más acorde con las comorbilidad que
presentan los pacientes con IC i edad avanzada?
CLAVES DEL ÉXITO:
• Multidiciplinares
•Fase inicial programa en hospital
• Educación sanitaria y optimización tto.
• Abordaje EF y esfera psicosocial
• Accesibilidad
• Apoyo telefónico
• Continuidad con AP (educación sanitaria, comorbilidades y monitorización clínica/farmacológica)
Eur Heart J 2006 27 596-612
ESC guidelines Heart FailureESC guidelines Heart Failure
oo ‘‘An An organized system of specialist HF careorganized system of specialist HF care improves improves symptomssymptoms and reduces and reduces hospitalizationshospitalizations (class of (class of recommendation I, level of evidence A), and recommendation I, level of evidence A), and mortalitymortality(class of recommendation (class of recommendation IIaIIa, level of evidence B) of patients with HF, level of evidence B) of patients with HF’’..
oo ‘‘Various modelsVarious models have been tested (HF clinics, nursehave been tested (HF clinics, nurse--led led home visits and/or telephone followhome visits and/or telephone follow--up, multiup, multi--disciplinary care, extended home care services and disciplinary care, extended home care services and telemonitoringtelemonitoring))’’..
oo ‘‘Most successful models have been based on the Most successful models have been based on the development of development of HF nurse specialistsHF nurse specialists……’’..
oo ‘‘Nurses and other health care providersNurses and other health care providers can play an can play an important role in these innovative forms of careimportant role in these innovative forms of care’’..
¿¿ Existe coordinaciExiste coordinacióón con AP en estos modelos?n con AP en estos modelos?
HEART FAILURE MANAGEMENT PROGRAMMES IN EUROPEEur J Cardiovasc Nurs 2006 (5): 197-205
Estudio en 43 paises miembros ESC
1ª fase: Indentificación paises con programas de IC
(26/43; 60% paises)
2ª fase: Cuestionario en los paises con >30% de hospitales con programas
50% con programas ambulatorios98% con enfermeria
¿¿ Existe coordinaciExiste coordinacióón con AP en estos modelos?n con AP en estos modelos?
HEART FAILURE MANAGEMENT PROGRAMMES IN EUROPEEur J Cardiovasc Nurs 2006 (5): 197-205
La mayoría de los programas de IC tienen colaboración con APS (65%)
El cardiologo es el profesional más involucrado.
Los médicos de AP están integrados en el 47% de los programas.
(st en Escocia (97%), resto de Gran Bretaña (74%) y Eslovenia (67%))
Posibilidad de mejora, dado que la > parte de la atención que se da en estos pacientes se hace en la comunidad y la APS juega un papel importante en el manejo integrado del paciente crónico
Unidad de ICHospital de Día
Visitas consecutivas
Control en la UIC hasta 3 meses
Se remite el paciente a médico habitual o CAP con informe
El paciente dispone de teléfono directo para consultas y/o nuevas visitas per descompensación
EstabilizaciónNo estabilización
Ingreso en sala oderivación a urgencias
Paciente con IC conocida descompensadoPaciente con disnea pendiente de estudio
Titulación de fármacos
Consultas Externas del Servicio de Cardiología
CAP de zonaUrgenciasOtros Serrvicios del hospital:
oncología, M.I., respiratorio...
Diagnóstico- ECG digital- Rx tórax urgente- analítica urgente (NTproBNP)- Eco-Doppler- Holter en 1-3 días
Tratamiento- Ajuste de fármacos y/o dispositivos- educación a paciente y familiares- educación farmacéutica -compliance de medicación- rehabilitación
Médico coordinador: Toni BayesEnfermera: Maite Domingo
MODELO UIC H MAR
ENFERMERAS IC CARDIÓLOGOS
ESPECIALISTASCARDIOLOGIA
GENERALISTA (AP)
GERIATRASUFISSUGA
INTERNISTAen breve...
TRABAJADOR SOCIAL PSICÓLOGONEUROPSICÓLOGO
Equipo PALIATIVOS REHABILITADORFISIOTERAPEUTA
TERAPEUTA OCUPACIONAL
OTROS
ENFOQUEMULTIDISCIPLINARIO
EQUIPO
INTRAHOSPITALARIO
PROGRAMA DE IC CON AP
EXTRAHOSPITALARIOHOSPITAL DE DIA
LUGAR INTERVENCIÓN
SELF CARE SUPPORTIVE STRATEGYEDUCACION
PROGRAMA EJERCICIO
SOPORTE PSICOSOCIAL
OPTIMIZACIÓN TXREGIMEN FLEXIBLE DIURETICOS
HOT ACCESStelefono
físico (descompensación)
SEGUIMIENTO ACTIVOfisico
teléfono
BASADO EN GUIAS ESC
MANEJO
Programa IC UIC Hospital del MarSAP Litoral de Barcelona
UIC HOSPITAL DEL MAR
www.hospitaldelmar.cat/insuficiencia-cardiaca
Enfermera de enlace• Enfermera de enlace • Call center• GPC informatizada• Gestores de casos
¿¿ Son exportables estos modelos a la APS?Son exportables estos modelos a la APS?
PROSPECTIVE EVALUATION OF AN OUTPATIENT HEART FAILURE DISEASE MANAGEMENT PROGRAM DESIGNED FOR PRIMARY CARE:
THE OREGON MODELJournal of Cardiac Failure 2005 Vol 11 Nº4 293-8
75% reciben 75% reciben ttotto ambulatorio pero la > de modelos no incluyen a la APambulatorio pero la > de modelos no incluyen a la AP
Objetivo: valorar un modelo adaptado de manejo de la IC que sea Objetivo: valorar un modelo adaptado de manejo de la IC que sea aplicable en APS por maplicable en APS por méédicos de AP dicos de AP
• 93 pacientes: 75 a y comorbilidades (>40% HTA, 30% EPOC y 28% DM)
• Programa con 2 médicos y 2 DI de AP que visitan 1 dia/semana. Seguimiento 12 m
• Objetivo primario: Comparar la CV, CF, visitas a UCIAS e ingresos hospitalarios
pre y postintervención
• Objetivo secundario: Satisfacción paciente
¿¿ Son exportables estos modelos a la APS?Son exportables estos modelos a la APS?PROSPECTIVE EVALUATION OF AN OUTPATIENT HEART FAILURE
DISEASE MANAGEMENT PROGRAM DESIGNED FOR PRIMARY CARE: THE OREGON MODEL
Journal of Cardiac Failure 2005 Vol 11 Nº4 293-8
ENFERMERIA EN INSUFICIENCIA CARDIACA
Enfermeríaen la IC
Educaciónpacientes yfamiliares
Ajustetratamiento
diurético
Control analítica
Control peso,constantes y
situación clínica
Evaluacióncumplimiento
tratamiento
C.C.E.E.médica
Evaluacióncomprensiónenfermedad
Asistencia domiciliaria
Evaluaciónglobal delenfermo
UNIDADES DE IC EN ESPAÑA. 2006
TIENEN UNIDAD DE IC
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
nivel 1 nivel 2 nivel 30%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
nivel 1 nivel 2 nivel 3
32 UIC España 13 UIC Cataluña
UNIDADES DE IC EN ESPAÑA. 2006
EN LA UNIDAD PARTICIPA
0%
20%
40%
60%
80%
100%
CAR MI GER RHB Otros 0%
20%
40%
60%
80%
100%
CAR MI GER RHB Otros
32 Unidades IC España 13 Unidades IC Cataluña
UNIDADES DE IC EN ESPAÑA. 2006
ENFERMERIA DE LA UNIDAD REALIZA
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Tareaeduactiva
Visitas propias Sólo tarea desoporte
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Tareaeducativa
Visitas propias Sólo tareas desoporte
23 Unidades IC España(72% total)
12 Unidades IC Cataluña(92% total)
IDEAS CLAVEIDEAS CLAVE
Los modelos de atenciLos modelos de atencióón multidisciplinar (n multidisciplinar (±± contactocontactoteleftelefóóniconico) son ) son úútilestiles en ICen IC
Es Es posibleposible la la colaboracicolaboracióónn entreentre cardicardióólogoslogos y y mméédicosdicosde AP en el de AP en el manejomanejo de de estosestos pacientespacientes(programas de manejo en IC, GPC (programas de manejo en IC, GPC ……))
EnfermeriaEnfermeria tiene un papel muy importante en la tiene un papel muy importante en la atenciatencióón de estos enfermosn de estos enfermos
¿¿ Hay otros tipos de colaboraciHay otros tipos de colaboracióón?n?
Sociedades científicasCongresos, reuniones cientCongresos, reuniones cientííficas, cursosficas, cursosPublicacionesPublicaciones
Revistas, ArtRevistas, Artíículosculos
Contacto personalContacto personalTrabajos de investigaciTrabajos de investigacióónnTesis doctoralesTesis doctorales