sedation and delirium in the intensive
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Sedation and Delirium in the Intensive Care Unit
Reade MC, Finfer SN Eng J Med 2014;370:444-54
Aline Ribas
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Introdução
UTI
• Dor e agitação
• Uso de analgésicos e sedativos
• Dor, supersedação e delirium: aumento da morbidade emortalidade
• “Tríade da UTI”: dor, agitação e delirium
• Sedativos devem ser utilizados somente após abordagem da dor edo delirium
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Dor, Analgesia e Sedaçãona UTI
• Dor– Maioria dos pacientes– Consequências– Avaliação:
• O próprio paciente• Indicadores fisiológicos (hipertensão, taquicardia)• Behavioral Pain Scale• Critical Care Pain Observation Tool
• Indicação de sedação profunda contínua: HIC,Insuficiência Respiratória Aguda, Mal epilépticorefratário
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Dor, Analgesia e Sedaçãona UTI
• SedaçãoInterrupção diária de
sedativoInterrupção de
sedativo a critério do médico assistente
Dose total de sedativo Dias em Ventilação MecânicaDias na UTI
Interrupção diária de sedativo + VE
Interrupção de sedativo a critério
do médico assistente
BenzodiazepínicoDias em Dias na UTI
Sobrevida
Interrupção diária de sedativo
Sem sedação
Dias em Ventilação MecânicaDias na UTI/hospital
Grau de sedação: associado àduração da ventilação mecânica,mortalidade intra-hospitalar emorte em 180dSedação leve: mais dias semventilação mecânica e fora da UTI
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Dor, Analgesia e Sedaçãona UTI
• Agentes sedativos:– Midazolam– Lorazepam– Diazepam– Propofol– Dexmedetomidina ( analgesia, menos depressão respiratória, menor grau de
sedação, menos delirium e menos dias em ventilação mecânica)– Remifentanil– Fentanil
• Propofol: menos dias na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos
• Dexmedetomida ~ Propofol – permanência na faixa-alvo , duração daventilação mecânica, duração na UTI
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Delirium
• DSM –IV ( consciência, cognição, flutuação)
• Mais comum: comprometer atenção
• Manifestação inespecífica de doença aguda
• Diversas causas
• Fisiopatologia :
– Agonistas GABA A e drogas anticolinérgicas
– Excessiva atividade dopaminérgica e efeitosneurotóxicos diretos por citocinas inflamatórias
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Delirium• RM: Associação entre duração do delirium na UTI e atrofia cerebral
e lesão de substância branca cerebral
• Evento frequente e grave em pacientes críticos (16-89%)• Diagnóstico clínico• RR de morte: 10%/dia com delirium• Diminuição da função cognitiva
Lesão Delirium
Delirium Lesão
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Delirium
• Hipoativo
• Hiperativo
• Misto
• Apesar da clara relação entre delirium e piordesfecho, não há relação causal estabelecida.
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Sedação e DeliriumAvaliação e Monitoramento
• Sedação
– Mal monitorada
– Riker Sedation-Agitation Scale
( faixa-alvo:3 – 4)
– Richmond Agitation-Sedation Scale
(faixa-alvo:-2 – 0 )
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Sedação e DeliriumAvaliação e Monitoramento
• Delirium– Subdiagnosticado
– Confusion Assessment Method ( CAM- ICU)
– Intensive Care Delirium Screening Checklist ( ICDSC) –mais de uma avaliação
– Desvantagens:• Escalas não diferenciam hipo e hiper
• Não quantificam a importância relativa de elementosindividuais (tratamentos específicos podem diminuir aduração de uns e aumentar de outros)
• Dicotomia: Não há graduação
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DeliriumPrevenção e Tratamento
• Fora da UTI:– medidas– Profilaxia com haloperidol( duração e gravidade) - cx de quadril
• Na UTI:– Duração reduzida a metade com mobilização precoce durante
interrupções na sedação.
• Profilaxia:– haloperidol e risperidona– Quetamina durante indução anestésica
• Sedação com dexmedetomidina parece reduzir incidência, dedelirium na UTI, quando comparado a benzodiazepínicos
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DeliriumPrevenção e Tratamento
• Manejo não é bem estabelecido- estudos-piloto
• Quetiapina?
• Dexmedetomidina x haloperidol: extubação maisrápida e menos dias na UTI comdexmedetomidina
• Dexmedetomidina x Midazolan: resolução maisrápida com dexmedetomidina
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Guidelines
• Pain, Agitation and Delirium ( PAD) guidelines
• ABCDE (spontaneous awakening and breathingcoordination, attention to the choice of sedation,delirium monitoring and early mobility and exercise)
• Melhora na comunicação da equipe, padronizandoatendimento
• Priorização de métodos que reduzam sedação efacilitem mobilização precoce e extubação.
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Conclusões
• O manejo da sedação e do delirium pode ter umpapel importante no desfecho de pacientesassistidos nas UTIs.
• Melhores resultados são alcançados com umprotocolo em que o grau de sedação e a presençade dor e delirium são monitorados, a dor étratada de forma efetiva, a administração desedativos é a mínima necessária para o conforto esegurança do paciente e a mobilização precoce érealizada sempre que possível.