sedation, analgesia, and neuromuscular blockade in icu

8/6/2019 Sedation, Analgesia, and Neuromuscular Blockade in ICU

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SEDACION, ANALGESIA Y

BLOQUEO NEUROMUSCULAREN UCIDr. Ricardo Poveda Jaramillo

R2Anestesiologia y Reanimacion

UdeC


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INTRODUCCINEl estrs fsico y

psicolgico soncomunes entre lospacientescrticamenteenfermos:

1. Dolor severo 44%2. Sntomas

psicolgicos 60%3. Estrs severo 90%

Agitacin 71%

1. Desacoplamientopaciente

ventilador 2. Incremento en elconsumo deoxigeno

3. Remocininadvertida decatteres u otrosdispositivos


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Causas de agitacin en UCI


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CAMBIOS FISIOLOGICOS

Actividad Actividadadrenrgicaadrenrgica

aumentadaaumentada

TaquicardiaIsquemia miocrdicaHypercoagulabilidadIntolerancia a la

glucosaInmunosupresinTrastornos del suenoDelirioCatabolismo

persistente


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QUE DEBEN TENER EN COMN

LAS ESCALAS DE SEDACION?Ser precisasDefinir lo que nos

interesaFcil de aprender,recordar, aplicar y

registrar Ser reproducibles


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QUE ESCALAS DE SEDACION

PODRIAMOS USAR?Escala de RamsayEscala de agitacin ysedacion

(SAS)Escala de valoracinde la

actividad motoraEscala de calma inter activa deVancouver (VICS)Escala de Agitacin-Sedacion

de Richmond (RASS)Instrumento de adaptacin al

ambiente de cuidado intensivo(ATICE)Herramienta de valor acin desedacion de Minnesota(MSAT)


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RASS


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DOLORSupport study: la mitad de los

pacientes de UCI tenan dolor (15 % tenan dolor moderadoo severo que ocurri mas de

la mitad del tiempo)

Causas:1. Enfermedades

preexistentes,2. Dolor postoperatorio,

3. Procedimientos dolorosos,4. Cuidados de enfermera

(succionar, voltear, baar),5. Presencia de dispositivos

(drenes, catteres, tubosendotraqueales),

6. Inmovilizacin.


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LAS CONVENCIONALES

Escala visualanloga

Escalanumrica

Escalasdescriptivas


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LAS QUE SE ESTNUSANDO ENUSANDO EN

UCIUCIEscala decomportamiento

al dolor (BPS)Herramienta deobservacin dedolor en cuidadocritico (CPOT)


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La BPSLa BPS


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FISIOLOGA DEL DELIRIOQue sabemos deldel

delirio?

Dopamina,a,acetilcolinaa,acido - aminoino

butrico,endorfinas yyglutamato?


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CAM-ICU


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TRATAMIENTO

Antes de empe zar unzar unmedicamento descartar escartar que el dolor, laansiedad, el de liriumlirium nonosean producto de:de:Chequear la posicionsicion

del tubo

Ajustar los parmetrosmetrosdel ventilador Humedecer loslabioslabios

del paciente


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An algsicos y seda nt es


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OPIODES

tiles en fallalarespiratoriaNO ansiolisis, NOs, NO

amnesiaSCCM: Fentanytanyl,

hidromorfona, morfinaa, morfinaMeperidina&&convulsioness


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MORFINMORFIN AH aH ace 200 aosH iH idrofilico

8080 % Morfi n a 3glglucoro n ido

2020 % Morfi n a 6glglucoro n ido

FeFent a n yl rpidococo nt rol de los s nt omas

Ret iro gradual


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LOS NUEVOS

Sufentanil,

alfentanil yremifentanilRemifentanil

vida mediasensible alcontexto


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EFECTOS ADVERSOSDepresin respiratoriaHipotensioHipotensionRetencinRetencin urinariaEmesisEmesis

Motilidad gMotilidad gstricaConstipaciConstipacin e leoLibera histLibera histaminaRigidez muRigidez muscular


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ANSIOLITICOS

No tienenpropropiedadesanaana lgsicasUniUnin a

recreceptoresGAGABA


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MIDAZOLAMZOLAMAlta liposolubilidadEvitar infusiones

prolongadasMetabolizado por 3

isoenzimasdiferentes del

citocromo P450-hidroximidazolam


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LORAZEPAMEl recomendado

por SCCM 2002guidelinesMetabolizado por

glucoronidacionAlta liposolubilidadAcumulacin de

propilenglicol


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PROPOFOLHipntico, sedante,

ansioltico, amnsico.Receptores GABA &

NMDA24-48 horasSntomas de abstinenciaRpida accin, fcil

titulacin y ausencia de

metabolitos activosDisminuye consumocerebral de oxigenoEfecto broncodilatador


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EFECTO S ADV ERSO S

HipotensionHipotensionHipertrigliceHipertrigliceridemiaSepsisSepsisPropofol inf Propofol inf usion

syndromesyndromeTener en cuTener en cu enta al

propofol papropofol para elcalculocalculo de lde losrequerimierequerimientoscalricoscalricos


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DEXMEDETOMIDINAAgonista -2Efecto analgsico y

amnsicoRpido despertar

2007 MEDS: menos delirionos delirioo coma comparado condo conlorazepamRiker et al: menostiempotiempo

en el ventilador Dosis aprobada por la FDAor la FDA:

0,7gr/kg/horaEfecto adverso: bradicardiaCosto: US $ 82,766


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ANTIPSICOTICOS

Incidencia dedelirio en ICU

80%Agenterecomendado x

SCCMhaloperidol


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HALOPERIDOL

Dosis: 1-2mg c/15-20minDisminuye umbral convulsivoProlonga intervalo QT Torsin de

puntasInteracta con amiodarona, azoles,macrolidos y quinolonas


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LOS NUEVOS

Olanzapina yrisperidonaEn pacientes en

quienes elhaloperidol no estolerado


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Mas que las drogasMovilizacin tempranaEvitar ruido o estmulos

innecesariosTratar de simular el ciclo

sueno-vigiliaRemover a tiempo los

catteresUsar apropiadamente los

analgsicos y los sedantesTratar las anormalidades de

los electrolitosTemprano reconocimientode las infecciones


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BLOQUEADORESNEUROMUSCULARES

VentilacinVentilacin

mecnicamecnica

bloqueobloqueoneuromuscular neuromuscular

En quien utilizar En quien utilizar BNM?BNM?1.1. Desacople coDesacople con elel

ventilador pesventilador pese aasedacion prof sedacion prof undanda

2.2. Presin intracPresin intracranealanealpersistentemepersistenteme ntentelevadalevada

3.3. Espasmo musEspasmo mus cular cular refractariorefractario

4.4. Necesidad deNecesidad de reducir reducir elel consumo dconsumo de O


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SUCCINILCOLINA

Relajantemuscular

despolarizantentetil en intubacinacinEleva potasioio

srico


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BLOQUEADORESNEUROMUSCULARES NO

DESPOLADESPOLARIZANTESPancuronio: efectovagolticoVecuronio: se

acumula eninsuficiencia renalAtracurium &

cisatracurium:

eliminacin rganoindependiente, debenadministrarse eninfusion


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Un pesimista ve la dificultad en cadaoportunidad; un optimista ve laoportunidad en cada dificultad

Sir Winston Churchill

Gracias

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