sedatie en analgesie op de ic
TRANSCRIPT
Sedatie en analgesie op de IC
Assistentenonderwijs IC
Roy van den Berg, anesthesioloog – intensivist io
Indeling
• Definities
• Identificeren van behoeften
• Sedatie en/of analgesie
• TLC en/of medicatie
• Sedativa
• Analgetica
• Technieken en toedieningswegen
• Meten is weten: monitoring effecten / bijwerkingen
• Hoe maak ik een keuze?
• Casuïstiek
• Protocol UMCN
• Conclusies
Definities
• Wat is sedatie?
• Sedare (latijn): kalmeren
• Het verlagen van de staat van bewustzijn van een patiënt (Wikipedia)
• Sufheid
• Slaperigheid
• Roesverdoving
• Kalmerend effect
Identificeren van behoeften van de patiënt
• Verminderen van angst
• Dood
• Ingrepen / (be)handelingen
• Impact van ziekte op patiënt en omgeving
• Behoefte aan nachtrust
• Wens tot amnesie
• Pijnstilling
• Draaglijk maken van beademing
• Antitussief effect
• Synchronie / tolerantie (beademingsmodus)
Praten of pillen?
• Omgeving
• Dag/nachtritme, verlichting, geluid, box
• Uitleg / informatie over handelingen
• Visite wel/niet aan bed
• Fysieke oorzaken
• Volle blaas, uitgezette darmlissen, jeuk
• Dagschema
• Patiënt betrekken bij behandeling / zelfredzaamheid
• TLC (Tender Loving Care)
Sedativa en analgetica
• Veel overlap
• Verschillende effecten
• Additief (1+1=2)
• Antagonisme (1+1=0)
• Synergisme (1+1=3)
Benzodiazepines
• Anxiolysis, amnesie, hypnose
• Gamma Amino Butyric Acid (GABA)-receptor
• Potentiëren effect GABA-erge systeem in CZS
• Minimaal spierrelaxerend effect op (supra)spinaal niveau via glycinereceptoren
• Cardiovasculaire en respiratoire depressie
Diazepam (Valium, Diazemuls, Stesolid)
• Vetoplosbaar
• Propyleenglycol
• Sojabonenextract
• Actieve metabolieten
• Lange halfwaardetijd
• T1/2α 37.8 min
• T1/2β 1746 min
• Metabolisme: lever
• Eliminatie: urine
Midazolam (Dormicum)
• Wateroplosbaar pH 4
• Vetoplosbaar pH 7
• Metabolieten• 1-hydroxymidazolam
• 4-hydroxymidazolam
• 1,4-hydroxymidazolam
• Korte halfwaardetijd
• T1/2α 18.6 min
• T1/2β 164 min
• Metabolisme: lever
• Eliminatie: urine (80%)
Lorazepam (Temesta)
• Vetoplosbaar• Propyleenglycol
• Metabolieten• Glucuronides
• Inactief
• Lange halfwaardetijd
• T1/2α??
• T1/2β 840 min
• Metabolisme: lever
• Eliminatie: urine
Flumazenil (Anexate)
• Benzodiazepine-antagonist
• Hoge affiniteit voor GABA-receptor
• Geen intrinsieke activiteit
• Halfwaardetijd kleiner dan
• Midazolam
• Lorazepam
• Dosering 0.2-1.0 mg
• Risico op convulsies
Propofol (Diprivan)
• GABA-agonist
• Cardiovasculaire depressie• Hypovolemie
• Sepsis
• Vetoplosbaar• Sojabonenextract
• Inactieve metabolieten
• Korte halfwaardetijd• T1/2α 2.5 min
• T1/2β 55 min
• Metabolisme: lever
• Eliminatie: urine
Ketamine (Ketanest S)
• NMDA-receptor-antagonist
• Dissociatieve anesthesie
• Hallucinaties
• Nachtmerries
• Catecholaminerelease
• Tachycardie
• Hypertensie
• Bronchodilator
Thiopental (Pentothal)
• GABA-agonist
• Inductie anesthesie
• Snelle redistributie vetweefsel
• Nauwelijks indicatie• Burst suppression EEG
• Behandeling hoge ICP
• Bijwerkingen• Cardiovasculair
• Immunologisch
• Lange halfwaardetijd• T1/2α 3.3 min
• T1/2β 781 min
• Metabolisme: lever
• Eliminatie: urine / gal
Alpha-2-agonisten
• Clonidine (Catapresan, Dixarit)
• Partiële α-2-agonist
• α-1-agonist
• (Alcohol)onttrekking
• Bijwerkingen
• Hypotensie
• Bradycardie
• Dexmedetomidine (Precedex)
• Selectieve α-2-agonist
• 8x potenter dan clonidine
• Betere wekbaarheid
• Geen respiratoire depressie
Analgetica
• Systemisch
• Paracetamol
• NSAID’s
• Opioïden
•Natuurlijk (opiaten)
•Synthetisch
• Lokaal
• Zenuwblokkades
• Neuraxisblokkade (spinaal / epiduraal)
Paracetamol (Acetaminophen)
• Niet-steroïdaal
• Oud
• Goedkoop
• Diverse toedieningswegen
• Relatief veilig
• Max dosis 4 g/dag
• ‘Basispijnstilling’
NSAID’s
• Antipyretisch
• Anti-inflammatoir
• Analgetisch
• Bijwerkingen
• Thrombopathie
• Nierfunctiestoornissen
• Gastro-intestinale bloedingen
• Bronchospasme
• Ibuprofen
• Diclofenac
• Naproxen
• Celecoxib
• Etoricoxib
• Meloxicam
• Piroxicam
Opioiden
Opioidreceptoren
Receptor Effect Agonist Antagonist
OP3 (μ) Supraspinale analgesieRespiratoire depressieEuforieVerslaving
Morfineβ-endorfine
NaloxonePentazocine
OP1 (δ) Modulatie μ-activiteitSupraspinale analgesie
Leu-enkephalineβ-endorfine
NaloxoneMet-enkephaline
OP2 (κ) Spinale analgesieRespiratoire depressieSedatieMiosis
MorfinePentazocineNalbuphineButorphanol
Naloxone
Morfine
• Griekse god Morpheus
• 200 jaar
• Variabele dosering• Tolerantie
• Metabolisme: lever
• Eliminatie: urine
• Metabolieten• Morfine-3-glucuronide
• Morfine-6-glucuronide (40x potentie morfine!!)
• Stapeling bij nierinsuffi-ciëntie
• Goedkoop
Pethidine (Meperidine)
• 1e Synthetische opioïd
• Actieve metaboliet
• Norpethidine
• Stapeling bij nierinsufficiëntie
• Risico op convulsies
Fentanyl
• 75-200x potenter dan morfine
• Passeert snel membranen (lipofiel)
• Relatief kortwerkend
• Forse stapeling bij continue infusie
• Geen histamine-release
Sufentanil
• 5-10x potenter dan fentanyl
• Passeert snel membranen (lipofiel)
• Minder stapeling bij lange infusieduur
• Geen actieve metabolieten
• Relatief goedkoop
Nieuwere opioïden
Alfentanil (Rapifen)
• Snel werkend
• Werkingsduur 15 min
• Metabolisme: lever
• Geen actieve metabolieten
• Relatief duur
Remifentanil (Ultiva)
• Snel werkend
• Werkingsduur 5-10 min
• Metabolisme: esterases
• Geen actieve metabolieten
• Stabiele halfwaardetijd
• Duur
Kosten sedativa / opioïden
Stofnaam Prijs per ampul Verbruik / dag Kosten / dag
Morfine € 0.76 (100 mg=10 ml) 24-48 mg/dag € 0.18 - € 0.36
Sufentanil € 0.72 (0.05 mg=10 ml) 0.12-0.36 mg/dag € 1.73 - € 5.18
Remifentanil € 7.76 (1 mg=1 ml) 6-12 mg/dag € 46.56 - € 93.12
Midazolam € 1.11 (50 mg=10 ml) 120-360 mg/dag € 2.66 - € 7.99
Propofol € 2.73 (500 mg=50 ml) 2.4-4.8 g/dag € 13.10 - € 26.20
Esketamine € 17.65 (100 mg=20 ml) 120-240 mg/dag € 21.18 - € 42.36
Context-sensitive halftime
Opioïd-antagonisten
Naloxon (Narcan)
• Specifieke receptorantagonist
• OP3-receptor (µ)
• Hoge affiniteit
• Doseren op effect
• Kortere halfwaardetijd dan veel opioïden
Doxapram
• Stimuleert de ademhaling via perifere chemoreceptoren
• Heft respiratoire depressie door opioïden op
• Geen specifieke antagonist
Technieken en toedieningswegen
• Toedieningsweg afhankelijk van vele factoren
• Beschikbaarheid
• Betrouwbaarheid
• Persoonlijke ervaring
• Toegangswegen
• Enteraal
• Oraal
• Rectaal
• Parenteraal
• Intraveneus
• Intramusculair
• Intrathecaal
• Subcutaan
• Transdermaal
• Inhalatie
Intraveneus
• Meest gebruikt
• Effectief
• Efficiënt
• Betrouwbaar
• Twee vormen• Bolus
• Continue infusie
• Twee benaderingen• Nurse-controlled
• Patient-controlled
Inhalatie
• Weinig gebruikt
• Technisch lastig
• Gesloten systeem
• Scavenging
• Toxische metabolieten
• Effecten langdurig gebruik onbekend
Lokale technieken
• Meest gebruikte technieken wereldwijd
• Perifere zenuwblokkades
• Neuraxisblokkade
•Spinaal
•Epiduraal
• Weinig gebruikt op de ICU
• Technisch ‘lastig’
• Langdurig gebruik niet altijd mogelijk
• Risico op catheterinfectie
• Dislocatie catheters
Lokale technieken
• Indicaties
• Lokaal (pijn)probleem
• Verwachte korte duur van behandeling
• Contra-indicaties voor systemische behandeling
• Contra-indicaties
• Coagulopathie
• Neuropathie
• Lokale infectie danwel SIRS/sepsis
• Overgevoeligheid medicatie
Epidurale analgesie
• Twee ‘niveau’s’• Thoracaal
• Lumbaal
• Technisch uitdagend
• Zeer effectief
• Analgesie volgt dermatomen
• Afhankelijk van medicatie• Sensibele uitval
• Motore uitval
Meten is weten
• Bepalen van mate van sedatie is moeilijk!
• Grote interindividuele variatie
• Grote intraindividuele variatie
• Waarom meten?
• Ondersedatie
• Autodetubatie / verwijderen lijnen
• Stress / PTSS
• Onttrekking
• Myocardischemie
• Oversedatie
• Langduriger beademing en ICU-verblijf
• Obstipatie
• DVT
Methodes
• Score-systemen
• Ramsay-score
• RASS (Richmond Agitation and Sedation Scale)
• MAAS (Motor Activity Assessment Scale)
• Comfort-score
• NRS (Numeric Rating Scale)
• Technische methodes
• Tonometrie oesofagussfincter
• EEG
• BIS
• Entropie
• Cerebral State Monitor
• Narcotrend
• Niet gevalideerd voor ICU
Ramsay-score
Score Beschrijving
1 Angstig en geagiteerd, rusteloos (of beiden)
2 Coöperatief, geörienteerd, rustig
3 Reageert alleen op opdrachten
4 Vlotte respons op ‘glabellar tap’ of hard geluid
5 Trage respons op ‘glabellar tap’ of hard geluid
6 Geen respons
Richmond Agitation – Sedation Scale (RASS)
Score Begrip Beschrijving
+4 Gevaarlijk geagiteerd Oppositioneel/vijandig, gewelddadig, direct gevaar voor personeel
+3 Zeer geagiteerd Trekt aan of verwijdert katheter(s) of tube(s); agressief gedrag
+2 Geagiteerd Regelmatig niet doelgerichte bewegingen, afwerende reacties
+1 OnrustigAngstig, maar bewegingen niet agressief of krachtig
0 Alert, kalm
-1 SlaperigNiet volledig alert, maar is in staat wakker te blijven (ogen open/oogcontact) bij stemgeluid (≥ 10 sec)
-2 Lichte sedatieKort wakker met oogcontact bij stemgeluid < 10 sec
-3 Matige sedatieBeweging of ogen open bij stemgeluid (geen oogcontact)
-4 Diepe sedatieGeen reactie op stemgeluid, maar wel beweging en ogen open bij lichamelijke prikkeling
-5 Niet wekbaarGeen reactie op stemgeluid of lichamelijke prikkeling
Hoe maak ik een keuze?
• Duur sedatie• Kort (<48 uur)
• Lang (>48 uur)
• Neurologische beoordeling nodig?
• (Contra)indicaties medicatie
• Comedicatie / interacties
• Risico-inschatting• Ondersedatie
• Oversedatie
• Kosten
Casus 1
• Man 24 jaar
• Blanco voorgeschiedenis
• Geen medicatie
• Hoogenergetisch trauma
• Multipele ribfracturen
• Longcontusie
• Mogelijk neurotrauma (CT-cerebrum gb)
Casus 2
• Man 24 jaar
• Blanco voorgeschiedenis
• Geen medicatie
• Jarenlang drugsgebruik (heroïne, XTC)
• Hoogenergetisch trauma
• Multipele ribfracturen
• Longcontusie
• Mogelijk neurotrauma (CT-cerebrum gb)
Casus 3
• Vrouw 48 jaar
• Voorgeschiedenis: migraine, TIA
• Subarachnoïdale bloeding met massawerking
• Hypertensie, bradycardie, ICP 36
• Geen chirurgische opties
Casus 4
• Man 56 jaar
• Voorgeschiedenis: roken, obesitas, AP klasse II
• Out of Hospital Cardiac Arrest (OHCA)
• Ambulance: VF waarvoor defibrillatie waarna ROSC
• Beleid: milde hypothermie gedurende 24 uur
Casus 5
• Man 62 jaar
• Voorgeschiedenis: hemicolectomie ivm tumor
• Sepsis op 3e dag postoperatief
• OK: naadlekkage waarvoor ontlastend stoma
Casus 6
• Man 57 jaar
• Voorgeschiedenis: alcoholabusus, COPD, preterminale nierinsufficiëntie
• Respiratoire insufficiëntie op basis van pneumonie
Casus 7
• Vrouw 19 jaar
• Voorgeschiedenis: allergische rhinitis, asthma, roken
• Medicatie: ‘puffs’, regelmatig steroïden, OAC
• Status asthmaticus
Casus 8
• Man 74 jaar
• Voorgeschiedenis: gemetastaseerd coloncarcinoom
• Medicatie: paracetamol, durogesic, morfinedrank
• (Pathologische) heupfractuur na val waarvoor OK
Protocol sedatie UMCN
• Evaluatie van sedatie mbv RASS
• Evaluatie van pijn mbv NRS
• Sedatie en pijnscores dienen iedere 2 uur vastgelegd te worden
• Stappenplan bij dyscomfort
• Uitsluiten lichamelijke oorzaken
• Positionering
• Blaasretentie
• Hypoglycemie
• Dehydratie
• Electrolytstoornissen
• Optimaliseren omgevingsfactoren
• Pijnbehandeling
• Onrustbehandeling
• Deliriumbehandeling
Protocol sedatie UMCN
• Het doel van sedatie en pijnbestrijding is om vroege spontane ademhaling te bewerkstelligen en om een wakkere, coöperatieve en pijnvrije patiënt te verkrijgen
• Spontaneous Awakening Trial (SAT)
• Dagelijks stoppen sedatie en analgesie
• Bij mislukken (angst, agitatie, respiratoire distress) sedatie en/of analgesie hervatten op halve dosis
• Contraïndicaties
• Actieve pijn
• Agitatie
• Actieve epilepsie
• (tekenen van) verhoogde ICP
• Actieve myocardischemie
• Moeilijke intubatie
Protocol sedatie UMCN
• Wake up and breath-strategie
• Indien SAT met goed gevolg afgelegd dan overgaan op Trial Spontaan Ademen (TSA)
• Significante verkorting van beademingsduur en verbetering van 1-jaars-overleving
• Sedatie
• 1e keus: midazolam
• 1e keus bij kortdurende sedatie: propofol
• Analgesie
• 1e keus: paracetamol (oraal, rectaal, iv)
• 1e additief: sufentanil (remifentanil indien snelle beoordeling gewenst is)
• 2e additief: clonidine danwel esketamine
• 3e additief (hoge uitzondering): NSAID
• Morfine verdwijnt dus uit (onze) praktijk
Protocol sedatie UMCN
• Een extra bolus sedatie/analgesie kan noodzakelijk zijn t.b.v. een procedure (denk ook aan bronchiaal toilet) of bij voorbijgaande pijn
• Bij coöperatieve, niet-kritisch zieke patiënten kan PCA (patient controlled analgesia) overwogen worden
• Bij gelocaliseerde pijn (thoracaal, extremiteiten) dienen epidurale analgesie of perifere zenuwblokkades overwogen te worden. Zeker geïndiceerd bij thoraxtrauma met multipele ribfracturen
• Niet farmacologische mogelijkheden voor pijnbestrijding
• Positionering
• Massage
• Muziek
• Warmte/koudetoepassing
• Informatieverstrekking / geruststelling
Conclusies
• Stel vast waar de patiënt behoefte aan heeft
• Sedatie
• Analgesie
• Formuleer een doelstelling
• Controleer of deze doelstelling gehaald wordt
• RASS
• NRS
• Niet-farmacologische benadering
• Farmacologisch
• 1e keus sedativum: midazolam / propofol
• 1e keus analgeticum: paracetamol
• 1e additief analgeticum: sufentanil / remifentanil
• Verandering van praktijk
• SAT (Spontaneous Awakening Trial)
• TSA (Trial Spontaan Ademen)