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Secretaria de Saúde do Distrito Federal
Hospital Regional da Asa Sul – HRAS/SES/DF
Setor de Pediatria – ALA A
Relato de Caso: Dor Torácica
Residente: Marília Aires
Orientadora: Dª Lisliê
Brasília, 07 de abril de 2008
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Relato de CasoRelato de CasoPSI 24/02/2008Identificação:
◦ R.S.S 12 anos◦ Sexo: masculino◦ Natural: Taguatinga◦ Procedente: estrutural◦ Informante: mãe/paciente
Queixa principal: dor torácica a 40 dias
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HMA:◦ Dor torácica súbita, ventilatório
dependente há 40 dias◦ Sem outros sintomas◦ 22/01: recebe diagnóstico de mialgia:
antiinflamatório – sem melhora◦ 07/02: inicia febre (3x dia 38-39°C)
diagnosticado PNM – levofloxacino por 7 dias
◦ 21/02: persiste dor – obstipação intestinal- Naturete®
◦ 24/02: piora da dor, principalmente a direita; nega tosse durante todo o quadro
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Revisão de sistemas: sem outras queixasGestação: pré-natal com 5 consultas, sem
intercorrênciasParto: normal, a termo, AIG, chorou ao
nascer, peso ao nascer de 3450 Kg Estatura 51 cm
Neonatal: alta com 24 horas de vida, sem intercorrências
Desenvolvimento neuropsicomotor: adequado
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Antecedentes:◦ Segunda internação◦ PMN há 20 dias, sem outras patologias
prévias◦ Pai assassinado há 2 anos e 7 meses: mãe
relata que após tal episodio criança evoluiu com humor deprimido e ganho de peso acentuado
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Exame físico: BEG, fácies de dor, respiração superficial, palidez cutânea, hidratado, acianótico, taquipneico, obesidade (P: 76 Kg)
◦ ACV: BRNF, 2T sem sopros◦ AR: MV diminuído em região infra-axilar D,
sem RA, respiração superficial, FR 42◦ Abd: globoso, flácido, ruídos hidroaéreos
presentes, sem visceromegalias, indolor.◦ Sem adenomegalias
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Rx de tórax: opacidade projetada no terço médio do hemitórax direito, periférica, com bordas parcialmente infiltradas e de origem a esclarecer. Para melhor avaliação sugiro TC, a critério clinico
Hemograma: Hb 12,1; Htc 36,6; leuc 10,6 ( seg 67; bast 01; linf 26; mono 03; eos 03)
VHS 12 mmTGO 20; TGP 15; amilase 51
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Hipótese diagnóstica:◦ Tratamento inadequado de PNEUMONIA
prévia?◦ Derrame septado?◦ Distúrbio neuro-vegetativo?
Conduta:◦ Penicilina cristalina◦ Eco de tórax e abdome◦ Parecer a psicologia
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25/02◦ Paciente altera períodos de queixa de dor
torácica intensa com episódios de melhora importante, sem outras queixas.
◦ Eco de abdome normal◦ LDH 541; Fosfatase alcalina 287; GGT 17◦ HD:
componente psico-somático exacerbando quadro clínico?
Derrame pleural encistado? Neoplasia?
◦ Conduta: Tc de Tórax
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26/02◦ Realizada Tc de tórax, por técnico em
radiologia, previsão de resultado em 15 dias.◦ Paciente refere melhora da dor com o uso de
analgésicos27/02
◦ Parecer da psicologia: estresse pós-traumático? – encaminhado ao adolescentro
28/02◦ Eco de tórax: “não evidenciamos alterações
em base pulmonar ou derrame pleural a D”03/03
◦ Alta com analgésicos◦ Resgatar laudo TC ambulatorialmente.
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18/03 retorno ambulatorial◦ Paciente refere persistência da dor,
impossibilitado que criança se sente sozinha a partir de decúbito dorsal; refere piora da dor ao tossir ou espirrar.
◦ Laudo TC: lesão insuflante na região posterolateral de arco costal direito, mais ou menos entre o 7° e o 8° arco, medindo cerca de 5,5 x 1,5 cm
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◦Conclusão: sarcoma de Ewing?
◦Conduta: caso discutido com médica radiologista
do HMIB que confirmou hipótese diagnóstica
Encaminhado ao Hospital de Apoio.
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Dor TorácicaDor TorácicaQueixa freqüente nos ambulatórios de
pediatria
Mais freqüente em adolescentes (12 anos)
Mesma incidência no sexo masculino e feminino
Raramente é associada em crianças a doença orgânica séria.
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Manejo:
Anamnese detalhada – sintomas associados
Antecedentes: asma, anemia falciforme, cardiopatia congênita
Exame físico completo: alteração da caixa torácica, massas palpáveis, dor muscular a palpação, exame cardio-respiratório
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Causas:Menores de 12 anos: cardio-
respitaróriasMaiores de 12 anos:
◦ Idiopáticas: 25 a 50%◦ Psicogênicas: 25% - associada a eventos
estressantes recentes◦ Orgânicas: parede torácica, órgãos
internos, pleura parietal, pericárdio, mediastino, diafragma e abdome.
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Exames complementares:
◦ Rx tórax PA e perfil◦ Hemograma completo – se sinais de
infecção.◦ Causas cardíacas: ECG, ECOcardiograma,
Tc, resonância magnética, dosagem de CK e CK-MB
◦ Causas extracardíacas: Rx, EDA, pH metria
Acompanhamento psicológico
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Introdução:◦ Tumores primitivos ósseos – 5% das
neoplasias de zero a 21 anos◦ Terceiro grupo mais freqüente em
adolescentes◦ Os tumores de Ewing – tumores ósseos
primários mais freqüentes◦ Sarcoma de Ewing é um câncer ósseo, de
pequenas células circulares◦ segunda década de vida,◦ Predominante no gênero masculino e raro
na população negra◦ É originado na cavidade medular e
encontrado nas epífises dos ossos – pélvicos, coluna e costelas
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Sintomas:
◦ Dor e febre são sintomas freqüentes - levando ao falso diagnóstico de osteomielite.
◦ Geralmente há relato de trauma prévio.◦ Sintomas dependendo da área de
metástase.
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Diagnóstico:
◦ Rx rarefação óssea, reação periostal, e neoformação óssea (casca de cebola); lesões líticas ou blásticas, ruptura ou levantamento do periósteo,
invasão de partes moles.◦ Tomografia◦ Ressonância óssea◦ Cintilografia óssea
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Diagnóstico diferencial:
◦ Osteomielite◦ Cistos ósseos◦ Linfoma ósseo◦ condrossarcoma
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Tratamento◦ O tratamento apropriado - excisão cirúrgica do
tumor associado à radioterapia e quimioterapia.◦ O tipo de tratamento vai depender do tamanho
da lesão no diagnóstico e sua localização. ◦ Tumores maiores que 8-10cm em diâmetro e
tumores de eixo central (ex. pelve) exibem uma taxa alta de falha
◦ A radioterapia é um tratamento de escolha para o tratamento do sarcoma de Ewing.
◦ O campo de radiação deve abranger a extensão do tumor original bem como as margens de tecido ao redor.
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Obrigada.