secreção vaginal e prurido vulvar enízia r. de queiroz fernandes coordenação internato em...
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Secreção Vaginal e Prurido vulvar
Enízia R. de Queiroz FernandesCoordenação Internato em Ginecologia
Isabella GomesInterna de GO
UFC - Unidade Sobral
Introdução
A presença de fluxo vaginal anormalé uma das queixas mais freqüentes em ambulatórios de ginecologiade atenção primária.
Introdução
Prurido vulvar pode manifestar-se isoladamente, porém, quando associado
a outros sintomas crônicos como queimação, dor ou irritação, chama-se vulvodínia.
SECREÇÃO VAGINAL
MUCORRÉIA
VULVOVAGINITES
CERVICITES
SECREÇÃO VAGINAL
Mecanismo de Autodepuração
- epitélio poli - estratificado
- pH ácido
- lactobacilos
- condições hormonais
Impede a proliferação de germes
aeróbios e anaeróbios
MUCORRÉIASecreção vaginal : fisiológica (clara de ovo).Acomete cerca de 10% das mulheres.Influências: hormonais, orgânicas, nutricional, psíquicas.Não se associa a outros sintomas.Não há outras evidências no ex. físico e subsidiários.Lactobacilos em abundância.Exame especular :mucosa vaginal e colo de aspecto rosa-claro com ausência de inflamação e infecção áreas de epitélio endocervical secretando muco claro e límpido .
MUCORRÉIAExame microscópico a fresco - células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos e abundantes lactobacilos.Tratamento: tranqüilizar e explicar a fisiologia normal da genitália. Mucorréia intolerável - encaminhar para Ginecologista (colposcopia).Cauterizar quando ?
VULVOVAGINITESSignificado : Infecções da vulva e vaginaEtiologia : Fungos, Bactérias, Protozoários, Vírus.Fatores Predisponentes : hábitos inadequados de higiene, promiscuidade sexual, doenças sistemicas, idade, distúrbios comportamentais, gravidez, uso de fármacos.
CERVICITESSignificado: Infecção que acomete os epitélios do colo uterino( escamoso e glandular ).Etiologia : Neisseria Gonorrhoeae, Chlamídia trachomatis, Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, Herpes Simples, Papiloma vírus humanus, Germes Anaeróbios, Fungos.
CERVICITESFatores Predisponentes:: hábitos inadequados de higiene, atividade e promiscuidade sexual, doenças sistêmicas, idade, gravidez, paridade, cirurgias, distúrbios do comportamento, uso de fármacos, duchas vaginais.
CERVICITESDiagnóstico Clínico: secreção purulenta, visível no ecto ou endocervice, associada ou não a secreção vaginal anormal, fácil sangramento à manipulação do colo uterino, seja por coito, coleta de exame citológico, introdução do espéculo vaginal.Maioria das vezes assintomáticas.Gestantes: pode causar prematuridade, ruptura prematura de membranas, infecção fetal.Tratar Parceiros, Pesquisar Sífilis, oferecer HIV. ( M.S.B. - DST )
LIQUEN ESCLEROSO VULVARSignificado: alteração inflamatória e atrofiante da vulva.Etiologia: desconhecidaDiagnóstico Clínico:
- Sintomas: irritação local, prurido(85%), dispaurenia, sintomas urinários.
- Exame Clínico: pele atrófica, pálida, perda de pêlos,fissuras, hiperceratose, pode atingir região perianal.
LIQUEN ESCLEROSO VULVARCasos avançados : perda da arquitetura vulvar com apagamento dos lábios e fusão parcial da linha média no intróito vaginal.Diagnóstico Anatomopatológico: quando suspeitar malignidade.
LIQUEN ESCLEROSO VULVARTratamento: corticóide tópico( Propionato de clobetasol 2 x dia 3 meses ou continuado), Propionato de Testoterona a 3% 2x dia 3 meses, Casos refratários e meninas: Progesterona creme a 0,3% 2xdia 4 meses.Gestantes e Lactantes: uso liberado de corticóides.Revisão Anual . Encaminhar para Dermatologia.
DERMATITE VULVAR Diagnóstico clínico : prurido, eritema, liquenificação, fissura.Diagnóstico de exclusão
Etiologia : alërgenos de produtos de higiene, roupas sintéticas, medicação, após episódio de candidíase.Tratamento: excluir o fator precipitante, banhos de assento, hidrocortisona a 1 % 3xdia 3 sem.
- Doenças de caráter cíclico provocada pelo Herpes vírus hominis tipo II e ocasionalmente pelo tipo I.
- Formas básicas de infeção: primária(primoninfecção) e recorrente ( manifestação em pessoas já infectadas).
- Primoinfecção: inicia -se com o aparecimento de mácula eritematosa seguida de erupção de pequena vesículas que se agrupam e posteriormente rompem -se, tornando - se ulceradas.
- Dor intensa e prurido acompanham o quadro.
- Na infecção recorrente a sintomatologia é mais branda, sendo o prurido e a dor os sintomas mais freqüentes.
-
HERPES GENITAL
HERPES GENITALDiagnóstico:
- Clinico
- Exame citológico ( Papanicolaou) - células multinucleadas ou microimunoflurescência do raspado da lesão.
-Terapêutica: insatisfatória e controversa, não existindo medicação específica.
- Na eventualidade de optar -se por tratamento medicamentoso:
aciclovir - 200 mg de 4/4 horas, por 5 a 7 dias.
valaciclovir ou fanciclovir) 500 mg de 12/ 12 horas, por 5 a 7 dias)
- Quando do aparecimento do surto, iniciar o tratamento o mais precocemente possível.
Neoplasia Intra Epitelial Vulvar e do Colo Uterino
Significado :
conjunto de alterações celulares pré malignas que podem levar à carcinogênese.Etiologia: vulvar - ainda controverso
colo uterino - lesão de baixo grau lesão de alto grau Co-fatores + HPV
Secreção Vaginal e Prurido Vulvar Propedêutica anamnese
exame físico
exame microscópico:a fresco,bacterioscópico, Papanicolaou.
pH vaginal
cultura da secreção vaginal
testes sorológicos
O PROCEDIMENTO BÁSICO PARA O DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
EXAME À FRESCOUma gota de soro fisiológico / lâmina de vidro limpa / material colhido
Com espátula de Ayre, raspar suavemente a parede lateral da vagina e fundo de saco
A mistura não deve ficar concentrada para não dificultar o exame.
Objetiva ( 10 /40 ) MO
- Parasitas móveis ( tricomonas), - hifas e esporos ( candidíase),- células com granulações (células -guia ou clue cells) - Gardnerela).
Caso clínicoIdentificação: M.S.P, 28 anos, professora, casada há 3 anos, em uso de ACO, sem filhosQ.P: corrimento e coceiraH.D.A: Há cerca de 3 semanas vem apresentando fluxo vaginal aumentado, de cor branca, sem odor, associado a prurido intenso, evoluindo com dor intensa, principalmente a micção. Refere dispaurenia. Há 1 semana fez uso de Nitrato de Isoconazol via vaginal, o que exacerbou os sintomas de queimação e prurido. Refere ainda poliúria e polidipsia
Caso clínicoHist. Fisiológica: G1 P 0 A1( 3 mes de gestação,espontâneo), menarca aos 12 anos, sexarca - 16 anos, 3 parceiros, 3 episódios de vaginites tratadas no último ano.Hist. Familiar: mãe diabética, pai hipertenso, tia materna Ca de colo uterino.
Caso ClínicoExame físico:
BEG, hidratada, normocorada, afebrilACP fisiológicaAbdome flácido, indolor, sem massa palpávelEx. ginecológico: à inspeção apresenta edema e intensa hiperemia de vulva associado à escoriações,epitélio adelgaçado. Ex. especular: presença de secreção esbranquiçada, grumosa, tipo leite talhado,vagina sensível. Teste de Schiller ( - ) / Iodo ( + ) malhado fino colpite difusaTeste das aminas ( Hidóxido de Potássio a 10 %) : ( - )
C
Caso clínico
Hipótese diagnóstica?Exames a solicitar?Conduta terapêutica?
Exame a fresco - 40 - 60 % presença de pseudo-hifas e esporos morfologicamente semelhantes a cândida sp
Glicemia de jejum Hemoglobina glicada
120 mg / 100 dl 5% ( Normal entre 4 a 6 % )
Corrimento vaginal / Leucorréia É uma anormalidade na quantidade ou no aspecto físico do conteúdo vaginal, que se exterioriza pelos órgãos genitais externos.Acomete em todas as idades.Diagnóstico clínico / Sindrômico.Freqüentemente associado ao prurido vulvar.Pesquisar causa.
Prurido vulvarQueixa freqüentePode acompanhar diferentes lesõesGeralmente associado à vulvodinia e corrimento vaginalAs vezes de difícil diagnóstico e tratamento
Etiologia do Prurido VulvarInfecciosa: vaginose bacteriana, candidíase, tricomoníase, herpes, papilomavírus humano, verminose (oxiuríase), pediculose, escabiose.Alérgica: irritação por uso de sabonetes, talcos, perfumes, sabonete, roupa sintética e justa, medicações tópicas.Traumática: acidentes e cirurgias.Neurológica: nevralgia periférica,afecções medulares.Doença Dermatológica: líquen escleroso, atrofia por hipoestrogenismo, outras.Neoplasia: LIE , Lesão invasoraPsicogênica
DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO DO FLUXO GENITAL
OPAS- nível primárioobjetivo - identificar e tratar as cervicites como forma de prevenção da DIP( DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA)QUAL A DIFICULDADE ? - manifestação clínica/ agente etiológico“Valorização de risco”:”BAIXO / ALTO PARA CERVICITES
“VALORIZAÇÃO DE RISCO” Baixo / Alto risco para cervicites
PERGUNTAS SINALEIRAS:
1. Seu parceiro sexual apresenta secreção uretral ou úlceras genitais ?2. Tem idade inferior a 21 anos ?3. Qual o seu estado marital ?4. Relaciona-se com seu marido ou companheiro sexual há menos de 3 meses ?5. Teve mais de um companheiro sexual nas últimas 4 semanas ?
PERGUNTA CHAVE1. Seu parceiro apresenta secreção uretral ou ùlceras genitais ?
PERGUNTA CHAVE2. Tem idade inferior a 21 anos ?
PERGUNTA CHAVE3. Qual o seu estado marital ?Solteira, casada, separada, divorciadaviúva ?
PERGUNTA CHAVE4. Relaciona-se com seu marido ou companheiro sexual há menos de 3 meses ?
PERGUNTA CHAVE5. Teve mais de um companheiro sexual nas últimas 4 semanas ?
VALORIZAÇÃO DE RISCO PARA DIAGNÓSTICO DE CERVICITE
Se a resposta for afirmativa para duas ou mais destas perguntas, a probabilidade de estar acometida por CERVICITE é alta (valorização de risco positiva ).
MANEJO:
Tratar gonoco e clamídia.
Caso haja evidências clínicas e laboratoriais de tricomonas, cândida,vaginose bacteriana - tratar vulvovaginites específicamente.
CONCLUSÃO OBJETIVO DA OPAS
- MELHORAR O DIAGNÓSTICO DAS CERVICITES SEM PERDER OS CASOS DE VULVOVAGINITES, PRINCIPALMENTE EM CENTROS DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE.
Vulvovaginites / CervicitesVAGINOSE BACTERIANA
Infecção polimicrobiana: Gardnerella + bactérias anaeróbias + lactobacilos50% das infecções genitais baixasDiscreta resposta inflamatória
Vulvovaginites / Cervicites VAGINOSE BACTERIANA
QUADRO CLÍNICO: corrimento abundante, homogêneo, branco-acinzentado, de odor fétido, com pequenas bolhas, associado a disúria, dispaurenia, prurido e colpite discreta.
LEUCORRÉIA
VulvovaginitesVAGINOSE BACTERIANA
DIAGNÓSTICO: - 3 dos seguintes critérios:
características clínicas do corrimento
pH vaginal > 4,5
teste das aminas positivo
exame microscópico demonstrando as células-chave “ clue cells”.
Diagnóstico Citológico da Vaginose Bacteriana
Clue-cells
VulvovaginitesVAGINOSE BACTERIANA
TRATAMENTO :
Medidas gerais: abstinência sexual, acidificação do meio vaginal, duchas vaginais com peróxido de hidrogênio a 1,5%Medicamentoso: derivados imidazólicos por via sistêmica. Recomendações: 2g DU, 2g no 1º e 3º dia ou 500mg 12/12h por 7 dias.
VulvovaginitesTRICOMONÍASE
Trichomonas vaginalis – protozoário anaeróbio, flagelado, com movimento contínuo característico10 – 15% dos corrimentos vaginais infecciososTransmissão principalmente sexualFreqüente associação com o gonococo e com flora anaeróbica
VulvovaginitesTRICOMONÍASE
Q.C: corrimento profuso, amarelo ou amerelo-esverdeado, bolhoso, fétido, associado a prurido, disúria e dispaurenia
Exame ginecológico: colpite focal expressa pelo colo em framboesa e pelo aspecto tigróide ao teste de Schiller
TRICOMONÍASE
VULVOVAGINITES Tricomoníase - DST
25% dos casos de vulvaginitesmuitas vezes assintomáticasperíodo de incubação de 4 a 28 dias
DIAGNÓSTICO: clínico e microscópicopH vaginal em torno de 5 a 7Teste das aminas fracamente positivoEx a fresco: motilidade característica do agente presente em 80% dos casosEx corado: protozoário de forma ovóide, polimorfonucleares numerosos, lactobacilos escassos, alterações nucleares simulando alterações coilocitóticas ou displásicas
Trichonomas vaginalisDiagnóstico Citopatológico
VulvovaginitesTRICOMONÍASE
Tratamento
Acidificação do meio vaginal
Nitroimidazólicos VO dose única
Gestante: clotrimazol tópico – eficácia Tratar parceiro
Vulvovaginites - CervicitesGONOCOCIA
Neisseria gonorrhoeae
Transmissão sexual
Predileção por pH alcalino
Propaga-se de forma ascendente e superficial, acometendo endocérvice, endométrio, túnica mucosa da tuba uterina, podendo evoluir para pelviperitonite e peri-hepatite(síndrome de Fitz-Hugh-Curtis).
Quadros atípicos - rastreiar HIV(Kamenga 1995)
Monif ( critérios para estadiamento da DIP)
VULVOVAGINITES / CERVICITESGONOCOCCIA
Q.C: pouco expressivo, corrimento espesso e purulento, friabilidade do epitélio.
DIAGNÓSTICO: exame bacteriológico de material coletado da endocérvice evidenciando diplococos gram-negativos agrupados aos pares no interior dos leucócitos
QUAL O DIAGNÓSTICO ?
VulvovaginitesGONOCOCIA
TratamentoPenicilina G procaína 4.800.000UI IM dividida em 2 doses de 2.400.000 em cada nádegaProbenecida 1g meia hora antesAlternativas: doxicilina 100mg 12/12h por 7 dias, tetraciclina 500mg 6/6h por 4 dias, ampicilina 3,5g DU, tiafenicol 2,5g DUAzitromicina 1 g DU oralTratar parceiroResistência: Espectinomicina 1g IM DU
VulvovaginitesInfecção por Chlamydia
Parasitas intra-celulares obrigatórios, gram –
Grande espectro clínico: infecções genitais causadas pelos sorotipos D e K
Freqüentemente associada a gonococcia
Formas altas de infecção estão associadas a esterilidade, gravidez ectópica e algia pélvica crônica (DIP).
Vulvovaginites / CervicitesInfecção por Chlamydia
Quadro Clínico: geralmente assintomática, corrimento mucopurulento nos casos de endocervicite.Diagnóstico:
- exame citológico ( baixa sensibilidade) - detecção de antígenos pela imunofluorescência
direta e ELISA, cultura celular
Infecção por ChlamydiaTratamento
-Tetraciclina e derivados- Doxicilina 100mg 12/12h por 7-14 dias,- azitromicina 1g DU- Gestação: estearato de eritromicina 500mg 12/12h ou
amoxilina 500mg 8/8h por 7 dias- Tratar parceiro
CERVICITES
Vulvovaginites / CervicitesCandidíase
20-25% dos corrimentos vaginais infecciosos75 % das mulheres no menacme um episódio, 40 a 50% destas um segundo episódio. 5% episódios recorrentes, por vezes intratáveis.Fungo gram +, saprófitaC. albicans é a + comum - 85 a 90 %C. glabrata e C. tropicalis em 15-10%
VulvovaginitesCANDIDÍASE
Fatores predisponentesGravidezDiabetesACO ou estrógenos exógenosImunodepressoresATB de amplo espectroDuchas vaginais, vestuário inadequado
VulvovaginitesCANDIDÍASE
Q.C: corrimento branco, em placas, aderente, com aspecto de leite coalhado, prurido intenso determinando hiperemia, maceração e escoriações na região vulvar, levando a disúria e dispaureniaA forma ulcerativa pode simular a infecção herpéticaExame especular: colpite difusa
Exame especular
VulvovaginitesCANDIDÍASE
Classificação
Não-complicada: episódios isolados e manifestações clínicas leves a moderadas
Complicada: candidíase vulvovaginal recorrente, manifestações clínicas severas, outras espécies que não C. albicans, ou na presença de diabetes, imunossupressão ou gravidez
VulvovaginitesCANDIDÍASE
Diagnóstico: quadro clínico e exame microscópicopH vaginal ácidoExame microscópico a fresco ou corado: identifica-se o agente na forma de filamentos ramificados (pseudo-hifas) e de seus brotamentos (esporos), leucócitos numerosos e alterações nucleares intensasCultura (ágar-Sabouraud)
EXAME A FRESCO
VulvovaginitesCANDIDÍASE
Medidas gerais
Evitar roupas justas ou sintéticas, evitar duchas vaginais ou desodorantes íntimos, identificar e corrigir os fatores predisponentes, alcalinização do pH vaginal, embrocação vulvovaginal com violeta de genciana a 1%
VulvovaginitesCANDIDÍASE
Tratamento específico
Não-complicada: fluconazol 150mg VO DU, itraconazol 200mg VO 12/12h por 1 dia, cetoconazol 400mg/dia por 5 dias, isoconazol 600mg via vaginal DU, tioconazol 100mg/dia por 3 dias...
Os AINEs a resposta imune do hospedeiro
VulvovaginitesCANDIDÍASE
Complicada: os agentes azólicos tópicos podem exacerbar os sintomasTto tópico: Nistatina por 14 noites + bicarbonato de sódioVia sistêmica: evitar dose únicaCorticosteróides tópicos de baixa potência pode propiciar alívio
VulvovaginitesCANDIDÍASE
RecorrenteEtapa inicial: remissão clínica e micológica da doença – tto tópico por 14 dias ou sistêmico com fluconazol 150mg a cada 2 dias por 6 dias ou itraconazol 200mg por 14 diasTratamento supressivo por 6 mesesTópico: clotrimazol cp vaginal 500mg/sem ou itraconazol 50-100mg/diaTratar parceiro
VulvovaginitesTratamentoEspécies não-albicans: nistatina creme vaginal 5g/noite ou cápsulas vaginais de ác. Bórico 600mg/dia por 14 diasGestação: qualquer formulação tópica de longa duração após 3º trimestre. Em caso de recorrência manter com cp vaginal até o término da gestação .
Infecção por HPVRelacionada com neoplasiasRegride em 25% dos casos, persiste em 60% e evolue em 14%Transmissão sexualFatores de risco: jovens, atividade sexual, maior número de parceiros, algum grau de imunossupressão, outras DSTs, fumo, ACOs, baixo nível sócio-econômico.
Infecção por HPVDiagnóstico Clínico
Fatores de riscoPrurido, ardência genital, corrimento perimenstrual de difícil resolução e com freqüentes recidivasExame ginecológico: formas subclínicas – áreas acetobrancas múltiplas ou não, de diferentes dimensões, espículas digitiformes ou ainda em forma de colpite papilar difusa, formas clínicas – verrugas, condilomas ou pápulas em qualquer parte da genitáliaAssociado à candidíase ou vaginose
Exame vulvar - Verrugas genitais
Infecção por HPVDiagnóstico laboratorial
Exame citopatológico( Papanicolaou): coilocitose, multinucleação, atipias nucleares, disqueratose e discariose.Biópsia: papilomatose, hiperplasia de camadas basais, acantose com coilocitose acompanhadas de paraqueratose.Identificação do agente
Métodos de Biologia Molecular (Captura Híbrida),
Tipagem de baixo e alto grau
EXAME CITOPATOLÓGICO
Infecção por HPVTratamento
Expectante:casos de leve intesidade, formas sub-clínicas, assintomáticas. Controle clínico periódico com citologia, colposcopia e eventual biópsiaDestrutivos locaisAgentes químicos:
Podofilina – em desuso devido á toxicidade Podofilotoxina
Infecção por HPVAgentes químicos
Solução de ác. Tricloroacético: aplicações tópicas semanais para infecções clínicas e subclínicas na vagina e colo. Escolha em gestantes
Fluorouracil: creme de uso comedido devido a complicações. Usado em imunocomprometidos
Interferon: ainda em avaliação, oneroso
Imiquimad: aplicar sobre o condiloma 3x/sem até o desaparecimento. Lavar região 10h após aplicação
Infecção por HPVAgentes físicos:
Eletrocoagulação: lesões clínicas ou subclínicas, isoladas ou múltiplas, com ou sem anestésia tópica. Não é adequada para lesões endocervicais ou lesões com dx de NIC de alto grauCAF (Cirurgia de Alta Freqüência) e Criocauterização: semelhantesLaser : fácil realização, pouco doloroso, cicatrização fácil. Não adequado para situações que precisam do estudo anatomopatológico
Infecção por HPVMétodos cirúrgicos
Lesão de alto grau
Exérese da lesão - CAF, laser, bisturi de lâmina fria
Conização
Amputação do Colo uterino
Seguimento clínico, citológico e colposcópico periódico
Pediculose púbicaMuito contagiosaTransmitidade pelo contato íntimo ou pelo compartilhar de toalhas e lençoisQ.C: prurido intenso e constante e lesões maculopapulares na vulvaDx: visualização macroscópica dos ovos ou das lêndeas nos pêlos ou identificação do agente na microscopia
ESCABIOSE
Escabiose genitalContato próximoAssociado a lesões em outras áreasQuadro Clinico: prurido intenso, intermitente, principalmente durante a noiteDiagnóstico clínico e microscópico
ESCABIOSE
TratamentoCreme de permetrina a 5%Roupas e lençois trocados diariamente e lavados em água quenteContra-indicado na gestação ou amamentação
BibliografiaNICHOLAS. C. Lambrou e col. Manual de Ginecologia e Obstetrícia do Johns Hopkins
Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar .GINECOLOGIA UNIFESP/ Escola Paulista de Medicina. MANOLE, 2005.Freitas, Fernando. Rotinas em Ginecologia - 4a. Ed. Artes Médicas.BRUCE. B.Duncan, col. Medicina Ambulatorial: Condutas de Atenção Primária Baseadas em Evidências. 3ª. Ed.
“O médico deve ser honesto, mas também competente, porque a ignorância de hoje favorece a desonestidade de amanhã.”
OBRIGADA!