Seconda Università degli Studi di Napoli

Novità anestesiologiche in Day- Surgery

O. Di Bella

Dipartimento Ass. di Anestesia, Rianimazione e Terapia Intensiva Direttore Prof. B. Lettieri

modulare il livello di sedazione/analgesia nelle varie fasi di un atto chirurgico, grazie ad un approccio multimodale di anestetici locali ad effetto prolungato, supplementato da sedativi e/o analgesici a breve onset e ad azione potente, in pz in grado di ventilare spontaneamente e di colloquiare

questa è la caratteristica di base della Monitored Anesthesia Care, secondo come definito dalla House of Delegates all’ASA Meeting di Orlando (USA) nell’ ott. ’98 e aggiornato nell’ASA 2004 di S. Francisco

il target nella procedura MAC :

• stato di coscienza conservato con esecuzione di ordini semplici

• analgesia nel perioperatorio

• ansiolisi e ridotta reazione allo stress chir.

• mantenere intatti i riflessi protettivi delle vie aeree

• anticipare in sicurezza i tempi delle dimissioni (fast-triking no PACU)

nella pratica clinica la procedura MAC utilizza:

• anestetici locali ad effetto prolungato evitando i vasocostrittori (ropi, naro, L-bupi)

• analgesici con effetto potente e on-set ridotto con rapida reversibilità farmacologica (remifentanil)

• monitoraggio del livello di sedazione e dello stato di coscienza

• anestesista qualificato sempre presente ed in grado di variare rapidamente dosi e tipo di farmaci

la chiave di volta del buon esito della MAC consiste nel minimizzare l’attivazione dei riflessi neurovegetativi da stress attraverso un sereno contatto col pz sia in premedicazione sia in corso di intervento

premedicazione: l’approccio confidenziale col pz. - che verrà

ben istruito sui tempi chir./anest. - permette di evitare: anticolinergici, antiemetici, bloccanti il SNA; atropina 0,005 – 0,01 mg/Kg e permette una idratazione per os fino a 2h prima (diluisce le secrezioni e agevola lo svuotamento gastrico)

tali condizioni hanno reso gradita la MAC

• agli amministratori per abbattimento dei costi alberghieri

• agli anziani, anche in condizioni scadute e a rischio di complicanze, se fossero sottoposti ad A.G.

• agli anestesisti?

USA 30%USA 30% Europa 10%Europa 10%

la MAC può essere considerata una buona terra di mezzo tra l’an. locale e la generale

oggi è meglio definita come sedazione cosciente con capacità di rispondere alle domande e di conservare un respiro spontaneo

è stato condotto uno studio prospettico, in doppio cieco, a random su 86 pz reclutati consecutivamente tra quelli già inseriti nel circuito day-surgery.

sono stati sottoposti a 2 differenti regimi di sedazione: con propofol e midazolam; il controllo del dolore è stato realizzato con remifentanil.

i due gruppi erano omogenei per durata dell’intervento (~ 40m’ ± 10m’) e per livello di gravità (ASA III)

criteri di accesso:

• età > 65 aa (età media 67 ± 8)

• peso corporeo 69 ± 6 Kg

• consenso informato sulle procedure MAC

• ASA =/< III con compromissioni c-c stabili e respiratorie pO2 70 e pCO2 < 45 mmHg

• pz candidati ad interventi gestibili solo con la collaborazione del pz

criteri di esclusione:

• volontà del pz

• pz in cui non si prevedeva una potenziale rapida intubazione

• pz a rischio di sanguinamento

• ASA III in fase acuta

• gravi disturbi neurologici

• gravi disfunzioni epatiche

chir. della carotide

chir. di superficie (ernia, mammella)

chir. perianale (ragadi, emorroidi)

broncoscopia

isteroscopia diagnostica e terapeutica

EGDS, coloscopia

prostatectomia trans-uretrale

litotrissia endoscopica

artroscopia, tunnel carpale

odontostomatologia e piccola chirurgia orale

chir. plastica (durata < 2h)

In sala op. è stato raccomandato di :

• minimizzare gli stimoli uditivi e visivi

• coprire e tenere ben caldo i pz

• ridurre la manipolazione chirurgica dei tessuti

monitoraggio sec. SIAARTI

SpO2, EtCO2, NiBP, T°C

monitoraggio del livello di sedazione e dello stato di coscienza confrontando due metodiche di valutazione:

valutazione clinica degli effetti dei farmaci sul SNC: Observer Assestment of Alertness/Sedation scale (OAA/S)

valutazione strumentale: Bispectral index (BIS)

4-5 moderato livello di analgo-sedazione

1-2 stato di incoscienza (an. generale)

3-4 3-4 livello previsto per la MAC livello previsto per la MAC

BIS è un numero derivato dall’analisi statistica dello spettro dell’EEG che nel suo modificarsi esprime i diversi livelli di veglia, sedazione, anestesia, coma.

il range è tra 0 (assenza di attività corticale) a 100 (stato di attenzione)

89 ± 4 stato di veglia

60 ± 9 60 ± 9 sedazione cosciente (MAC)sedazione cosciente (MAC)

49 ± 4 narcosi

Gajraj R.J. Br. J. An. ’98

la procedura clinica utilizzata nello studio è stata:

1) inalazione di O2 a bassi flussi allorquando veniva infiltrata la zona con an. locale o con BNP

2) in corso delle manipolazioni chirurgiche appena il pz lamentava dolore (mediamente dopo 10 m’ dall’inizio) veniva attivato il sistema di infusione in continuo di remifentanil: 0,025-0,05 mcgr/Kg/m’

i pz sono stati dicotomizzati a random in due bracci con due diversi regimi di infusione:

gruppo P (45 pz): bolo starter di 0,5 mg/Kg di propofol (per riempimento del compartimento centrale) infusione continua di P 1-2 mg/Kg/h (per controbilanciare la rapida distribuzione)

gruppo M (41 pz): bolo starter di 0,03-0,05 mg/Kg di midazolam (somministrazione media di 2-4 mg) infusione di 1-2 mcgr/Kg/h

Ogni 10 m’ sono stati registrati gli score di BIS e di OAA/S scale.

media dei valori strumentali e clinici del gruppo P

72 (28-95) 66 (20-98) 70 (15-98) 74 (30-98)

4 (1-5) 3-4 (1-5) 3-4 (1-5) 4 (1-5)

T 10m’ T 20m’ T 30 m’ T 40 m’

BIS

OAA/S

BIS

OAA/S

media dei valori strumentali e clinici del gruppo M

64 (18-96) 58 (15-93) 62 (16-94) 66 (20-98)

4 (1-5) 3-4 (1-5) 3-4 (1-5) 3-4 (1-5)

Propofol, Midazolam, Remifentanil durante MAC

onset di sedazione rapido moderato rapido

risoluzione effetti farmacologici rapida lenta rapida

dolore all’iniezione si no no

dolore intra-post op. moderato moderato minimo

depressione emodinamica moderata minima minima

variazioni respiratorie moderata minima lieve desaturazione

(<30%)

PONV minimo minimo minimo

Propofol Midazolam Remifentanil

Il dato interessante che emerge riguarda la scarsa correlazione tra lo score OAA/S e BIS nel gruppo P: dove a BIS medi di 60-70 i parametri respiratori si compromettevano maggiormente rispetto al gruppo M.

L’osservazione è compatibile con quanto riportato da White su Anesth. Analg. ’99- Dallas ASA 99 riguardo la curva dose- effetto del P. sullo spettro di attività del SNC, tre volte superiore al diazepam.

Questo spinge ad essere più cauti nell’uso del P. nelle procedure MAC

valori di BIS > 70 hanno rappresentato nello studio un significativo indice predittivo verso un più completo recupero dello stato di coscienza, favorendo il fast-tracking

ARRIVEDERCI E GRAZIE

PER L’ATTENZIONE