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Seconda Università degli Studi di Napoli
Facoltà di Medicina e Chirurgia
Natale Di Martino
CANCRO DELLO STOMACO
STATO DELL’ARTE
VIII Chirurgia Generale e Fisiopatologia
Gastroenterologica(Direttore: Prof. Natale Di Martino)
Dipartimento di Geriatria Gerontologia e Malattie del
Metabolismo
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II causa di morte per cancro (in Italia 11.310 decessi nel 2004)
670.000 nuovi casi al mondo/anno
M/F = 2/1
Decremento incidenza (eradicazione HP, maggior consumo di frutta e verdura,
ridotto consumo di cibi sotto sale)
EPIDEMIOLOGIA
ADENOCARCINOMA GASTRICO
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49% III INF23% III MED10% diffuso a più regioni4.5% fondo
Santoro et al; SIC 2005
Sede:
ADENOCARCINOMA GASTRICO
EPIDEMIOLOGIA
1/3 SUP
1/3 INF
1/3 MEDIO
CARDIAS
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Kikuchi et al; Cancer 1995Colerman et al; IARC 1993
Zanetti et al; Registro Tumori 1992
ADENOCARCINOMA GASTRICO
EPIDEMIOLOGIA
•Fattori ambientali: (aree geografiche)1° Giappone2° America del Sud3° Europa Settentrionale4° America Centrale
•Abitudini alimentari: (cibi affumicati e/o sottosale)
•Sostanze cancerogene: (Nitrosamine, idrocarburi policiclici)
•Alterazioni genetiche: (c-met, APC, p53, Pen-A, bcl-2, c-myc, k-sam, nm)
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Lausen et al; Cancer 1993Blaser et al: Gastroenterol
1992
Condizioni precancerose
•Gastrite cronica atrofica
•Metaplasia intestinale
•Poliposi
•Ulcera gastrica
•Stomaco operato
Lesioni
Displasia :lieve
moderata
grave
ADENOCARCINOMA GASTRICO
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ADENOCARCINOMA GASTRICO
DIAGNOSI SENSIBILITA’
Radiologia 70-78%
Endoscopia + col. vit.
86-98% (biopsie multiple > 10 = 99,8%)
Ecografia per Metastasi Epatiche
90%
Ecoendoscopia T - N 70-90
TC TNM
40-90%70-75%>80%
RM N >88% Santoro et al: Chirurgia 2006Murray et al; New Engl J Med. 2002
Maruyama et al; Oncology 1996
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AJCC: TNM (2007)
ADENOCARCINOMA GASTRICO
STADIAZIONE OCCIDENTALE
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ADENOCARCINOMA GASTRICO
STADI
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T = come UICC-AJCC
N = 16 stazioni regionali e alcune sottostazioni
P = metastasi peritoneali
H = metastasi epatiche
M = metastasi a distanza
CY = citologia
ADENOCARCINOMA GASTRICO
Stadiazione Giapponese - JRSGC
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ADENOCARCINOMA GASTRICO
Stadiazione Giapponese - JRSGC
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R0= assenza di tumore residuo
R1= residuo tumorale microscopico
R2= residuo tumorale macroscopico
ADENOCARCINOMA GASTRICO
PARAMETRI PROGNOSTICI
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1. Resezione curativa assoluta
2. Resezione curativa relativa
3. Resezione non curativa
Assenza di metastasi epatiche, peritoneali e a distanza, margini di sezione almeno a 10 mm dalla sezione; solo in pazienti T1-2 e N0-1 trattati con D > N
Nessuna apparenza di malattia residua ma non sono soddisfatti tutti i criteri del punto 1
Malattia residua
ADENOCARCINOMA GASTRICO
PARAMETRI PROGNOSTICI
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TIPI DI RESEZIONE
Gastrectomia totale di principio
Gastrectomia totale: - margine sezione prossimale < 5 cm dalla neoplasia o < 2 cm EGC - Bormann 4 (diffusamente infiltrante) - tumore molto esteso o multifocale - se si associa a splenectomia e resezione pancreatica
- metastasi arteria splenica ed ilo splenico - linfonodali paracardiali
Gastrectomia distale: sezione: > 5 cm margine neoplasia > 2 cm EGC o > 3 cm Bormann I e II)
JRSGC 2007
ADENOCARCINOMA GASTRICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
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D0: D1 incompleta D1: linfonodi perigastrici1-2 paracardiali dx e sx3 piccola curva4 grande curva5-6 sopra-sotto-infrapiloriciD2: tronco celiaco ed i suoi rami 7 arteria gastrica sn 8 a.epatica comune 9 tronco celiaco 10 ilo splenico 11 a. splenica 12a gruppo ant. legamento epato-duodenaleD3: come in D2 più le stazioni 12b gr. post. legamento epato-duodenale 13 retro-prancreatici 14 radice del mesentere 15 a. colica media 16 para-aortici
VMS
Stazione 14
Pancreas
Stazione 10
Pancreas
16b1
16a1
12 b
ADENOCARCINOMA GASTRICO
LINFADENECTOMIA
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RISULTATI IMMEDIATI
ADENOCARCINOMA GASTRICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
JRSGC (1996)
Dutch Trial(2004)
ACS ACOI (1999) (2006)
Mortalità 2% 5.1% 7.2% 4%
Morbilità 25-40%
RO 75-90%
Sopravvivenza 5aa.
63.6% 36.5% 26% 31.5%
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CERTEZZE
OGGI
Estensione resezione gastrica Estensione linfadenectomia Conservazione spleno-pancreaticaRuolo trattamento neoadiuvante
MOLTI DUBBI
T > 2 Interessamento linfonodale Resezione non curativa (R1-2)
Prognosi negativa
ADENOCARCINOMA GASTRICO
Trattamento Chirurgico
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ESTENSIONE RESEZIONE GASTRICA
ADENOCARCINOMA GASTRICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
Morbilità Mortalità Soppravvivenza 5aa
*Gastrectomia totale
vs = = ns
Gastrectomia distale
Shiraishi et al; J Surg Oncol 2007Degiuli et al; J Surg Oncol 2007
Santoro et al; Hepatogastroenteral 1991Gouzi et al; Ann Surg 1989
* In Giappone la % più bassa 25% vs 37% USA e 70% Germania
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ADENOCARCINOMA GASTRICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
SOPRAVVIVENZA (%)
Incidenza Stadio I: Giappone 36.7%; Usa: 14%; Italia 10.9%
Giappone
Germania
USA Italia
I 98.5 A: 85.2B: 69.2
A: 59B: 44
A: 75.6B: 64
II 77.6 43.7 29 44.7
III 47.5 A: 28.6B: 17.7
A: 15B: 9
A: 30.3B: 19.6
IV 13.8 8.7 3 0.5
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Le A et al; Ann Surg Oncol 2007
ADENOCARCINOMA GASTRICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
LINFADENECTOMIA
Giappone
Germania
USA
D1 18.8% 33.7% >90%
D2 66.5% 66% -
D3 8.2% - -
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INADEGUATA (< 10 linfonodi): 75% degli interventi 80% malattia non avanzata
ADEGUATA: asportazione di almeno 15 linfonodi
UICC 2001
ADENOCARCINOMA GASTRICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO NEGLI USA
ANALISI LINFADENECTOMIA
Le A et al; Ann Surg Oncol 2007
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PROBLEMATICHE Esiste una linfadenectomia ideale?
La Linfadenectomia estesa migliora la sopravvivenza a
distanza?
Come va modulata la linfadenectomia in rapporto al
TNM?
12a
ADENOCARCINOMA GASTRICOTRATTAMENTO CHIRURGICO
ESTENSIONE DELLA LINFADENECTOMIA
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La linfadenectomia ideale non esiste ancora (recidive locali dopo R0)
Una linfadenectomia adeguata migliora significativamente i risultati a distanza
La linfadenectomia va modulata sulla base del TNPHM (D > N)
Yonemura et al; Hepatogastroenterol 2007
Euanorasetr et al; J Med Ass Thai 2007
Huang et al; ZZLZZ 2007
ADENOCARCINOMA GASTRICOLINFADENECTOMIAAutori Giapponesi
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N1: 14.5%; N2: 6.9%
N1: < 1cm o solo mucoso
N1 + n7-8: > 1cm o tipo depresso o invasione sottomucosa III medio ed inferiore
N1 + n 7-8-9: > 3cm
Huang et al; ZZLZZ 2007
Interessamento linfonodale
LINFADENECTOMIA: > N
EARLY GASTRIC CANCER
TRATTAMENTO CHIRURGICO
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Trial prospettici randomizzati D2 vs D1
Gran Bretagna aumento morbilità e mortalità; Olanda nessun incremento sopravvivenza a distanza
Germania nessuna differenza significativa nei risultati se non un incremento della sopravvivenza nello Stadio II
Giappone medesima morbilità e mortalità, ma significativo incremento della sopravvivenza a distanza
JRSGC 1999
Fayers et al 1° IGCC 1995;
Bonenkamp et al; Lancet 1995
Hartgrink et al; J Clin Oncol 2005
ADENOCARCINOMA GASTRICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
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Il salto del linfonodo (SKIP LESION) è raro, se non assente
Non esiste interessamento di linfonodi di 2° o di 3° livello, se quelli di 1° non sono coinvolti
Studio del linfonodo sentinella Tumori <5cm, piccola curva, corpo ed
antro
T1 – T3
N e M clinicamente negativiSantoro SIC 2004
ADENOCARCINOMA GASTRICO
LINFADENECTOMIA
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Radioterapia: ?
Peritonectomia associata a
chemioipertermia: ?
TRATTAEMENTI INTEGRATI INTRAOPERATORI
ADENOCARCINOMA GASTRICO
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RTC neoadiuvante: grandi aspettative
Riduzione massa tumorale: SI
Risposta patologica completa: SI
Incremento sopravvivenza: ?
Yajima et al; GTKR 2007
Mimatsu et al; GTKR 2007
ADENOCARCINOMA GASTRICO - RTC
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STAGING TRATTAMENTO CHIRURGICO
ADENOCARCINOMA GASTRICO
LAPAROSCOPIA
ATTUALI APPLICAZIONI
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Staging: migliore definizione trattamento ca avanzati
STAGING(50m’)
Laparoscopico
TNM pre
differente nel 47%
downstaging nel 3%
upstaging nel 44%Carcinosi peritoneale: 26%
non documentata dal TNM
Citologico positivo: 29%(lavaggio peritoneale)
Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007Song et al; World J Surg 2007
vs
ADENOCARCINOMA GASTRICO
LAPAROSCOPIA
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Dopo staging laparoscopico
39% gastrectomia
35% RTC gastrectomia (R0: 77%)
26% non indicazione alla laparotomia per carcinosi diffusa
Nakagawa et al; Gastric Cancer 2007
ADENOCARCINOMA GASTRICO
LAPAROSCOPIA
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Migliorare la diagnostica precoce
Standardizzazione trattamento
Creazione di Centri Specialistici Multidisciplinari di riferimento
ADENOCARCINOMA GASTRICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
OBIETTIVI DA PERSEGUIRE
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Ruolo della linfadenectomia > D1
Efficacia del trattamento mininvasivo
Validità dello studio del linfonodo sentinella ed i suoi risvolti clinici
Il significato della RTC preoperatoria
ADENOCARCINOMA GASTRICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO
PROBLEMATICHE DA DEFINIRE
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GRAZIE PER L’ATTENZIONE
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12a16b1 8a-8p
LINFADENECTOMIA
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Santoro et al;Chirurgia1990Studio ACOI
LINFADENECTOMIA
D0 = D1 incompleta
D1 = linfonodi perigastrici (1-6)
D2 = tronco celiaco e i suoi rami (7-12)
D3 = linfonodi paraortici, mesenterici e retropancreatici (13-16)
Stazione 10
Pancreas
16b1
16a1
12 b
ADENOCARCINOMA GASTRICO
TRATTAMENTO CHIRURGICO