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Dr Martín BozzolaDr. Martín BozzolaSección Alergia e Inmunología PediátricaHospital Británico de Buenos Aires (Argentina)

[email protected]

www.rincondealergia.orgDr BozzolaOctubre 2008

Prevención Primaria

Tipos de PrevenciónTipos de Prevención

Medidas tendientes a reducir la Prevalencia de la enfermedad

Prevención SecundariaMedidas que disminuyen la Morbilidad de la enfermedad

Prevención TerciariaMedidas que reducen la Severidad de los Síntomas y los Daños Irreversibles de la enfermedad


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Definición de Control AmbientalDefinición de Control Ambiental

Medidas tendientes a evitar el contacto del paciente con el alergeno causante de sus síntomas, o al menos disminuir su presencia o al menos, disminuir su presencia en el ambiente


Objetivos del Control Objetivos del Control AmbientalAmbiental

Efectivo en reducir la exposición a los alergenos

Conduzca una evolución clínica deseable


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Un 60-80% de los asmáticos tienen sensibilidad a uno á l

Asociación entre Asma y Asociación entre Asma y AlergenosAlergenos

o más alergenosEl asma puede inducirse en los pacientes sensibilizados por la inhalación de extractosLas epidemias de asma están relacionadas con la diseminación aérea amplia de alergenosLa sensibilización con producción de IgE específica es La sensibilización con producción de IgE específica es un fuerte factor de riesgo para padecer asma severaLos síntomas, el PEF y la HRB mejoran con la evitación de alergenos

Working group on environmental allergens and asthma. JACI 1999;103:203


Primera línea en la estrategia de ió

Datos Básicos en Control Datos Básicos en Control AmbientalAmbiental

prevenciónSe debe crear un ambiente con baja concentración de alergenosLa mayoría de las recomendaciones sobre enfermedades alérgicas pregonan la aplicación de estas medidasLa mayoría de las intervenciones individuales no alcanzan para lograr una reducción suficiente


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Naturaleza del alergeno

Control Ambiental Control Ambiental –– Cuestión de Cuestión de BalanceBalance

Naturaleza del alergenoConcentración del alergenoCaracterísticas del hogarCercanía con la fuente de alergenosRemoción de alergenosAcumulación en superficiesVentilaciónDilución


Características de los Características de los AlergenosAlergenos

Alergeno ConcentraciónConcentración

inmediata 15’Horas más

tarde

Ácaros20-40 µg/g de

polvo Partículas > 10

μm10-20%

(pequeñas) 0.1%

Mascotas 200 µg/g de polvo 20% < 5 μm Mantiene durante días

CucarachaPartículas > 10

μm Rápidamente caen


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PrincipiosBasado en experiencia e hipótesisAtención agresiva y continua de los reservorios

CamasSitio más importante

Control de Ácaros Control de Ácaros -- II

Sitio más importanteCobertura de colchonesCobertura de frazadas o lavado cada 30-60 días a temperatura mayor a 60°CCobertura de almohadas, lavado o reemplazo cada 3 meses. Solo juguetes lavables en la cama.

PisosImposibilidad de alfombras libres de alergenosCuando sea posible reemplazar la alfombra por un piso lisop p p pLimpieza con aspiradora y con trapo húmedoAlfombras pequeñas. Contacto con luz solar 3 horas en verano o 3 horas de frío intenso en las noches de invierno. Lavar intermitentemente.

Muebles acolchadosReemplazar por muebles lavables que no retengan polvoCoberturas lavables

Tovey E, et al. JACI 1999;103:179www.rincondealergia.orgDr BozzolaOctubre 2008

RopasLavar regularmente, particularmente luego de estar guardadasSeleccionar ropa lavable

Control de Ácaros Control de Ácaros -- IIII

pDispositivos mecánicos

Aspiradoras, filtros y deshumidificadores tienen un papel menorLas aspiradoras deben tener un buen filtro de aire y bolsa de doble espesorLimpiar todas las superficies regularmente con trapo húmedo, aspiradora o los dos. Evitar los limpiadores irritativosLos deshumidificadores son útiles en áreas con baja concentración de ácaros con humedad ambiental baja

Di ñ d l Diseño de las casasEl diseño de las casas y del estilo de vida puede ser muy importante pero difícil de implementarLa sequedad del ambiente puede lograrse con buena ventilación, el tipo y antigüedad de la vivienda, los muebles y la densidad de habitantes

QuímicosNo se recomienda el uso de acaricidas


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Principios básicos similares a los de ácarosÉnfasis en el control de los reservorios (colchones, ropa, alfombras,

Control de MascotasControl de Mascotas

Énfasis en el control de los reservorios (colchones, ropa, alfombras, muebles)Sin efecto de los químicosFiltrosBaño semanal de gatos y material contaminado

Control de la fuenteEvitación con el animalPobre efecto de tratar de limitar el territorio dentro del hogarAlergenos muy persistentes. Limpieza agresiva.

AdicionalMedidas para evitar el transporte de alergenos a las casas sin mascotasLa producción de alergeno varía según el animal y el tiempo


Principios del Control Principios del Control AmbientalAmbiental

1. Control de los reservorios en camas, alfombras, muebles y ropa

2. Control de las fuentes de nuevos alergenos (ácaros y mascotas)

3. Control directo de los aeroalergenos


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Control Ambiental y Cambios en Control Ambiental y Cambios en los Síntomaslos Síntomas

BMJ 1998;317;1105-1110Peter C Gøtzsche, Cecilia Hammarquist and Michael Burrwww.rincondealergia.org

Dr BozzolaOctubre 2008

Control AmbientalControl AmbientalCambios en PEFCambios en PEF

BMJ 1998;317;1105-1110Peter C Gøtzsche, Cecilia Hammarquist and Michael Burrwww.rincondealergia.org


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Medida Utilidad Observaciones

Coberturas de la cama Definitiva↓100-1000x ácaros en un mes y lo mantiene

6 12 m

Calificación de las Medidas de Calificación de las Medidas de Control AmbientalControl Ambiental

6-12 m

Lavado de ropas Definitiva↓100x pero no mata ácaros. No cambia

infestación

Lavado a 60°C Definitiva Mata ácaros y la reacumulación es lenta

Remoción de Gatos Definitiva ↓ 100-1000x Sostenida durante 6 m.

Piso liso - Lavado intenso de superficies

Probable ↓ 86% niveles de alergenos de cucaracha +

exterminio

Con filtro HEPA reduce ácaros, hongos y Aspiradoras Posiblemente

Con filtro HEPA reduce ácaros, hongos y mascotas

Filtrado, ionización, aire acondicionado

Posiblemente La humedad debe ser inferior al 50%

Acaricidas Inútil Working group on environmental allergens and asthma. JACI 1999;103:203

Tovey E, et al. JACI 1999;103:179


Estrategia Combinada y ControlEstrategia Combinada y Controlde Síntomasde Síntomas

Eggleston PA. Ann Allergy Clin Immunol 2005;95:518www.rincondealergia.org


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Coberturas de Colchones y PEFCoberturas de Colchones y PEF

Van den Bemt L et al. JACI. 2004;114:858www.rincondealergia.orgDr BozzolaOctubre 2008

Estudios contradictorios

Desventajas del Control Desventajas del Control AmbientalAmbiental

Falta de uniformidad para realizar una recomendación únicaAlto costo económicoPotencial efecto emocionalFalta de adherencia

MédicosPacientes


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Falta de adherencia de médicos y pacientesLa referencia de control es falsa en ocasiones

Adherencia a las MedidasAdherencia a las Medidas

Sin educación formal los pacientes no colocan coberturas de colchonesCon programa de educación clínica solo el 17% coloca coberturasMejora al 27% con repeticiónj pLlega al 39% con programa computarizado95% adherencia a tratamiento farmacológico y 48% a la colocación de coberturas

Huss K et al. JACI 1992;89:836Korsgaard J et al. Am Rev Respir Dis 1982;125:80

Eggleston PA et al. Am Rev Respir Dis 1992;45:213www.rincondealergia.org


M i i ill

Ventajas del Control AmbientalVentajas del Control Ambiental

Mantenimiento sencilloSin efectos adversosMejora los síntomasDisminuye la hiperreactividad bronquialDi i id d d di iDisminuye necesidad de medicaciones

Platts-Mills T. JACI 2004;113:388www.rincondealergia.org


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Simplemente falla o no reduce lo suficiente

Causas de FracasoCausas de Fracaso

Simplemente falla o no reduce lo suficienteSe aplica a pacientes que no están sensibilizado o no están expuestosSe reduce la exposición en un lugar, pero no en otrosSe reduce la exposición de un alergenomientras se falla en reducir otros

O’Connor GT. J Allergy Clin Immunol 2005;116:26-30Busse P. J Allergy Clin Immunol 2005;116:146-152


Definir la sensibilidad

¿Cómo lograr el Éxito?¿Cómo lograr el Éxito?

Definir la sensibilidad Educación del pacientePlan organizado de evitaciónCompromiso del pacienteDeterminar la relevancia de otros Determinar la relevancia de otros alergenos


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Exposición Control recomendado

Humo de tabacoNo fumarNadie debe fumar en la casaSi los que fuman no están bajo control, se puede usar HEPA

Documentar la sensibilidad por SPT o RAST

Recomendaciones de EvitaciónRecomendaciones de Evitación

Alergenos en generalDocumentar la sensibilidad por SPT o RASTLa evitación debe ser dirigida a todas las sensibilizaciones relevantesSi está disponible, intervenir en el hogar con un staff entrenado

Alergenos específicos

Mascotas Removerlas del ambienteSi no se puede remover: exclusión del dormitorio, HEPA, baños

CucarachaMudarse a una casa sin cucarachasSi no puede mudarse: exterminarlas, cuidados en la limpieza, cubiertas de colchones

HongosMudarse de casa húmedas o con hongosSi no puede mudarse: mejorar humedades, usar deshumidificador, sacar alfombras, sacar hongos con lavandina, HEPA

Ácaros

Coberturas de colchones y almohadasLavar la ropa de cama con agua caliente (60°)Reducir la humedad internaEducar para evitar la exposición a alfombras

Pólenes y hongos de exterior

Aire acondicionadoEvitar lugares con altos niveles de alergenos de exterior estacionaleswww.rincondealergia.org

Prevención Primaria Prevención Primaria –– Isla de WightIsla de Wight

Arshad SH et al. JACI 2007;119:307www.rincondealergia.org


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Isla de Wight Isla de Wight –– Prevención de Prevención de SensibilizacionesSensibilizaciones

Arshad SH et al. JACI 2007;119:307


OR CI (95%) Valor P

Asma 0.24 0.09-0.66 .005

Isla de Wight Isla de Wight –– Efecto sobre Efecto sobre Población de RiesgoPoblación de Riesgo

Asma 0.24 0.09 0.66 .005

Asma Alérgico 0.18 0.06-0.58 .004

Dermatitis atópica 0.23 0.08-0.64 .005

DA alérgica 0.04 0.00-0.24 .0003

Rinitis 0 42 0 05-0 41 03Rinitis 0.42 0.05-0.41 .03

Rinitis Alérgica 0.14 0.05-0.41 .0003

Alergia Alimentos 0.75 0.27-2.10 .59

AA (IgE mediado) 0.41 0.11-1.53 .18

Arshad SH et al. JACI 2007;119:307www.rincondealergia.org


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Medida Eficacia ObservacionesEliminación Humo cigarrillo Demostrada Siempre recomendada

Evitación alimentos No es útil Puede ser peligrosa

Arshad SH. JACI 2005;116:3-14Lo que se sabe de Prevención PrimariaLo que se sabe de Prevención Primaria

Evitación alimentosalergénicos

No es útil Puede ser peligrosa

Lactancia materna 4-6 m En infancia temprana No evidencias a largo plazo

Evitación materna de alimentos durante lactancia

En madres motivadas y niños de muy alto riesgo

Efecto adicional en ALV y Eccema

Introducción tardía de semisólidos

No es útilsemisólidos

Fórmulas hidrolizadas En niños de alto riesgo Disminuye ALV y Eccema

Evitación de ácaros No demostrada Quizás los métodos actuales no sean efectivos

Estrategias Combinadas Posiblemente efectiva Reduce eccema y asma en la 2da infancia

Probióticos Algunas evidencias Prevención de Eccemawww.rincondealergia.org

Medida Objetivo Qué se necesita

Identificación niños de riesgo Estrategia más racional Investigación en genética

Edad de implementación de Posibilidad de prevención en Identificación de poblaciones

Arshad SH. JACI 2005;116:3-14

Lo que se Necesita Saber en Lo que se Necesita Saber en Prevención PrimariaPrevención Primaria

prevención edades más avanzadas de riesgo

Contacto con mascotas Definir la recomendación Aprender sobre la influencia sobre el SI

Prevención sobre hongos y cucarachas Establecer la recomendación Realizar estudios controlados

Suplementos dietarios Existen algunas evidencias seccionales

Conocer los efectos preventivosp

Probióticos, drogas, vacunas Mejorar las evidencias Investigación sobre desarrollo

Estrategias combinadas Evitación alergenos con dieta o fármacos

Requiere el desarrollo e investigación

Identificación de perfiles particulares Definir estrategias individuales Identificación de niños de

riesgowww.rincondealergia.org

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• Ahora: Familia con Historia• Futuro: Genes - Biomarcadores

Población de Riesgo

• Ahora: ↓ exposición a alergenos alimentariosManipular el • Futuro: ↓ exposición a aeroalergenos - Suplementos dietarios –Vacunas – Probióticos – Fármacos -Combinaciones

Manipular el Ambiente

• Prevención de: Dermatitis atópica - Alergia Alimentos - ¿Asma? - ¿Rinitis?

• REDUCIR LA PREVALENCIA

Prevención Primaria

• ↓ exposición a alergenos y polutantes -Inmunoterapia - Drogas

• REDUCIR LA MORBILIDAD

Prevención Secundaria

Modificado de Arshad SH. JACI 2005;116:3-14www.rincondealergia.org


Aún avalado por el Sentido ComúnFaltan Evidencias para Realizar una Recomendación General

Control Ambiental Control Ambiental -- ConclusionesConclusiones

La recomendación debe ser estrictamente dirigida a cada paciente en particular

Reconociendo el ambienteConociendo la sensibilidad propia

Prevención secundariaInducir la remisiónPrevenir la persistencia

Prevención terciariaReducir la severidad

¿Puede ser útil en la prevención primaria de las afecciones alérgicas?


sección alergia e inmunología pediátrica hospital ... · ¾cobertura de almohadas, lavado o...

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