SDRCDistrofia Simpática Refleja

Causalgia

Caso clínico de SDRC

Silvia Campos Alanís

Mujer de 46 años de edad de ocupación como empleada domestica, acude al servicio de anestesiología el viernes 8 de mayo del 2009.

APNP: refiere no fumar ni beber alcohol

Caso ClínicoCirugías: intervenida quirúrgicamente por

quiste sinovial de la articulación radiocubital distal derecha el 20 de diciembre del año 2007, inicia su padecimiento actual en mayo del 2008.

Fue tratada mediante terapia física durante un año en Medicina del Deporte, sin resultados positivos.

Motivo de Consulta

Dolor difuso en el dorso de la mano derecha, de inicio insidioso, de calidad ardoroso, de moderado a intenso, que se agrava con el movimiento y palpación, y se atenúa con el reposo. El dolor estaba acompañado de edema, calambres, disminución de la movilidad y fuerza, además de atrofia muscular. Un año de evolución.

La paciente fue tratada mediante fármacos y terapias usadas como tratamiento del dolor neuropatico como:

Lyrica (pregabalina) 75mg /12hrZaldiv (tramadol + paracetamol) 1/8hrs, en caso

de dolor intensoBloqueo del ganglio estrelladoFuramax (Calcio) 1 a la semana

SDRC• Definición (IASP):• Variedad de condiciones dolorosas de

localización regional, posteriores a una lesión, que presentan predominio distal de síntomas anormales, excediendo en magnitud y duración al curso clínico esperado del incidente inicial, ocasionando con frecuencia un deterioro motor importante, con una progresión variable en el tiempo.

TérminosTérminos “Antiguos” Términos “Actuales”Distrofia Simpática

Refleja: “Dolor mantenido por el simpático”

Dolor con hiperactividad Simpática.

Causalgia: Dolor urente sin hiperactividad simpática

“Dolor independiente del simpático”

SDRC Tipo I

SDRC Tipo II

SDRCEpidemiología

Edad media: 36-42 añosPredominio femenino: 60-80%.Más frecuente la afectación de un solo

miembroSin predominio de:

Miembros inferiores : superiores Izquierdo : derecho

SDRC• Incidencia:

• 0,05%-35% de los síndromes dolorosos– Según la población examinada y los criterios

diagnósticos empleados• 20-35% Presentaran incapacidad• 20-30% Recuperación funcional.• Frecuencia:• SDRC-1>SDRC-2.

• Se presenta en 1 de cada 2000 traumatismos.

SDRC• Clasificación:• SDRC-1

– Trastorno neurológico crónico– Después de una lesión menor– Frecuente en brazos o piernas

• SDRC-2:– Lesión nerviosa

• Independiente o dependiente del SN simpático

SDRCFactores predisponentes:Metabólicos

Anomalías metabólicas, diabetesTabaquismoPredisposición genética

HLA-DR15, HLA-DQ1Psicológicos

Ansioso-depresivos, emotivos, nerviosos e irritables.

SDRC• Factores desencadenantes: no siempre se presentan.• SDRC-I• Traumático: fractura, esfuerzo o torcedura, postcirugía,

lesión por contusión o aplastamiento, esguinces articulares de tobillo y muñeca, inmovilizaciones prolongadas.

• Otros posibles: ACV e IM.• Iatrogénicos: reumatismo (hombro congelado, síndrome

hombro-mano)• Tx con fenobarbital, isoniacida, etionamida o yodo

radiactivo.• SDRC-II• Lesión total o parcial de tronco periférico o sus

ramas principales.

FisiopatologíaActividad neuronal

anormal constante y mantenida

Afecta todo el SNTeoría del círculo reflejo:

La persistencia del dolor a partir de una lesión nerviosa periférica, produce una desmielinización local en las células de Schwann o en sus propios axones.

Fisiopatología• Circulación de

catecolaminas

• Activación de marcapasos ectópicos

• Aumento de la descarga,• Foco irritabilidad

crónico;

Fisiopatología• Cantidad anormal de impulsos

• Alteración de la excitabilidad de las neuronas

• Repuesta refleja de hiperactividad simpática y motora

• Favorece las condiciones periféricas para perpetuar el dolor.

Fisiopatología• Con componentes del

SNC

• Mesencéfalo• Tálamo• Corteza

Fisiopatología• Sensibilización

central• Sensibilización

persistente de neuronas de amplio rango dinámico.

• las respuestas de las neuronas del asta posterior hasta 20 veces, tanto en magnitud como en duración

• Las respuestas persisten aún después de terminado el estímulo periférico.

Sensibilización CentralContribuye a la

aparición de alteraciones sensoriales consecuencia de lesiones periféricasHiperalgesia

secundaria y alodinia

En zonas alejadas de la lesión causal

Fisiopatología• Se originan

alteraciones funcionales extrínsecas secundarios a la lesión estructural• de la excitabilidad

neuronal• Pérdida de la

capacidad codificadora de impulsos nociceptivos

FisiopatologíaIncapacidad de los

sistemas venoso y linfático Respuesta

neurovegetativa excesiva en intensidad y de extensión prolongada

Provoca acidosis local Edema Actividad intensa de los

fibrocitos (fibrosis).

Presentación Clínica• Etapa 1 o Aguda(1-3

meses):• del crecimiento de

las uñas y el cabello• Dolor ascendente o

descendente en la extremidad afectada

• Ardor severo, alodinia, hiperestesia

• Enrojecimiento, resequedad y adelgazamiento de la piel

• Edema

Presentación ClínicaEtapa 2 o distrófica (3-

6 meses): del crecimiento del

cabello, uñas quebradizas

Cambios notables en la textura y color de la piel

Diseminación del edema.

Rigidez en músculos y articulaciones

Marcada alodinia e hiperestesia

Presentación Clínica• Etapa 3 o atrófica

(Cambios irreversibles):

• Contracciones de músculos y tendones

• Movimiento limitado en la extremidad

• Dolor en toda la extremidad

• Desgaste muscular• La depresión o cambios

en el estado de ánimo

Síntomas SDRCDolor:

Síntoma Inicial del síndrome

Quemante ,difusoAgudo y espontáneo.

Edema congestivo Aparición precoz,Blando.

Cambios en temperatura

Alteraciones vasomotoras

SíntomasAtrofia Muscular:

Estadios muy evolucionados de la enfermedad

Limitación de la movilidad articular:Limitación de la

cápsulaAtrofia ósea:

Osteoporosis en los periodos de inmovilidad

SDRC Tipo IEl dolor no se limita

a una distribución metamérica, vascular, ni radicular.

Desproporcionado al factor desencadenante (como los son el origen traumático y quirúrgico)

Se le conoce también como Distrofia Simpática Refleja

SDRC Tipo IILas características del dolor

son más severasDolor quemante y urente

Alodinia e hiperestesiaLesión traumática, o

iatrogénica de un nervio periférico.

El dolor se exacerbaEstrésTacto superficialCambio de temperatura y de

posición.CAUSALGIA

Diagnóstico

Diagnóstico diferencialArtritis infecciosa. Artritis reumática. Artropatía

inflamatoria. Trombosis venosa. Arteriopatía

periférica. Fracturas de estrés. Tumores óseos

benignos y malignos.

Osteoporosis. Enfermedad de

Dupuytren. Esclerodermia. Fascitis plantar. Coxitis. Osteonecrosis.

Técnicas DiagnósticasHistoria ClínicaRadiología:

de densidad de las partes blandas por edema importante,

Osteoporosis en el sitio afectado.

Resonancia Magnética NuclearGrado de atrofia

muscular

Detecta edema temprano

Gammagrafía óseaAumento en la tasa

metabólica ósea

Teletermografía infrarrojaVisualiza los

cambios de temperatura que se dan en el SDRC.

Hipotermia o hipertermia de la región afectada.

“ Mapa térmico”

ElectromiografíaUno de los métodos

diagnósticos básicos en enfermedades neurológicas.

Grado y nivel de lesión nerviosa.

TratamientoMultidisciplinarioRehabilitaciónFarmacoterapiaPsicoterapiaBloqueo SimpáticoTécnicas Neuroquirúrgicas

RehabilitaciónFases tempranas

Terapia físicaPrevención y Tratamiento de

SDRC-1ElectroestimulaciónUltrasonidoCrioterapiaEjercitación Muscular

Isométrica. Aumento gradual de ejercicio.

En SDRC-2, no se procede con estas opciones terapéuticas, ya que la alodinia e hiperpatía hace esto incompatible.

RehabilitaciónFase tardía

Tratamiento de las alteraciones ya presentadas

Termoterapia superficial y profunda

Cinesiterapia

Férulas

FarmacoterapiaAINES: poco eficaces.Tramadol: 200-300 mg/díaAntidepresivos Tricíclicos (amitriptilina):

Dolor ContinuoAnticonvusivantes: Gabapentina,

clonazepam (Dolor Lancinante)Glucocorticoides: evita pérdida de hueso, se

usa en infiltraciones periarticulares.Calcitonina: Inhibe resorción osea

FarmacoterapiaVasodilatadores: Efecto analgésico en SDRC

Tipo 1

Beta Bloqueadores: Propranolol

Alfa Bloqueadores: Clonidina

Anestésicos Locales: Lidocaína

Capsaicina

BloqueosBloqueoCon fentolaminaRegional intravenosoDel ganglio estrelladoAxilar perivascularSimpático lumbarEpidural

BloqueosBloqueo Con Fentolamina:• Agonista alfa-adrenérgico

competitivo• Actua sobre los receptores

periféricos• Se utiliza en SDRC-I• Alivio de dolor transitorio• Vía IV.• Prueba diagnóstica

BloqueosBloqueo regional

intravenoso:SDRC-I1. Liberación de

noradrenalina2. Evita recaptación de

noradrenalina a nivel de membrana sináptica

Guanetidina

Bloqueos Nerviosos

Bloqueo del Ganglio Estrellado:

Bloqueo del simpático cervicobraquial

Se realiza exclusivamente con anestésicos locales, Posibilidad de que el

fármaco se difunda hacia la corteza

Bupivacaína

Bloqueo de Ganglio Estrelladohttp://www.kellow.com/treatments/non-

surgical/stellate.php

Bloqueo Axilar PerivascularUna de las mejores

alternativas para el tratamiento de SDRC-I en extremidad superior.

Bloqueo continuo o repetitivo de Plexo Braquial

CatéterBloqueo analgésico sin

bloqueo motor, para que el paciente realice su rehabilitación.

Bupivacaína

Bloqueo Simpático LumbarBloqueo de cadena

simpática lumbar paravertebral bajo la guía de un amplificador de imágenes

Vasodilatación, anhidrosis y aumento térmico de la extremidad.

Bloqueo de extremidades inferiores

Bloqueo Epidural

Efecto prolongado de varias semanas

Catéter en espacio epidural

Bupivacaína

TENSEstimulación eléctrica

transcutáneaSDRC I y IIEstimulación del cordón

posterior de la médula mediante una onda eléctrica de bajo voltajeModifica el umbral al

dolor, mediante electrodos (torácicos o cervicales, según la extremidad a estimular).

SIMPATECTOMÍASDRC I y II

Pacientes que muestran recidiva después de bloqueo.

Simpatectomía química con fenol.

Administración Intradural ContinuaEn casos que no responden a los

tratamientos convencionales.

Morfina con bupivacaína

PsicoterapiaPacientes con SDRC

pueden desarrollar depresión y ansiedadAumenta la

percepción del dolorDificulta la

rehabilitación.El tratamiento se

basa en técnicas de relajación

Medicina AlternativaAcupuntura:Insertar y manipular

agujas en sitios específicos del cuerpoAliviar el dolorOtros usos

terapéuticos