scompenso cardiaco: dai trials alla vita reale crema 25/6/2005 dott. alberto camerini u.o....
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SCOMPENSO CARDIACO: dai trials alla vita reale
Crema 25/6/2005
Dott. Alberto Camerini
U.O. Cardiologia Riabilitativa
Ospedale La Colletta Arenzano
Aspetti Epidemiologici
• 50% dei pazienti con CHF hanno > 65 anni
• 50% di mortalità entro un anno dei pazienti sintomatici
• Alto tasso di ospedalizzazione (20-30% di Frequenza di re-
ospedalizzazione entro 3 mesi dalla dimissione)
Annual Incidence of Heart Failure(per 1.000 persons)
Framingam Heart Study, JACC 1993
0
5
10
15
20
25
30
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Men Women
years
•Da 1 a 5 casi per 1000 soggetti/anno•40 casi per 1000/soggetti anno nei >75 anni
Prevalence of Heart Failure(per 1.000 persons)
Framingam Heart Study, JACC 1993
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89
Men Women
years
•Da 3 a 20 casi per 1000 soggetti/anno•Da 70-130 casi per 1000/soggetti anno nei >75 anni
Elenco dei DRG più Frequenti nel 1997
in Liguria, Lombardia e Toscana
1. Cataratta
2. Parto vag. n.c.
3. Miscellanea G.E.
4. Scompenso card..
5. Back-pain
Parto vag. n.c.
Cataratta
Back-pain
Miscellanea G.E.
Scompenso card.
LiguriaLiguria LombardiLombardiaa
Parto vag. n.c.
Cataratta
Scompenso card.
Aborto
Miscellanea G.E.
ToscanToscanaa
Primi DRG - Dati Nazionali 1996
9024892 Ricoveri Per Acuti
1. Parto n. c. 290577 1336945
4.6
2. Misc. G. Ent. 204353 1151494 5.6
3. Cataratta 192812 674180 3.5
4. Back Pain 172724 1259953
7.3
5. Scompenso C. 127043 1361623
10.7
N. Casi G. Degenza D. Media
SOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNISOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNI(16224 uomini e 14842 donne, 65-74 (16224 uomini e 14842 donne, 65-74
anni)anni)
Infarto miocardico 73 %Tumore della vescica 50 %Tumore della mammella 42 %Tumore del colon 37 %Scompenso cardiaco 25 %Tumore del polmone 5 %
Stewart S. Eur J Heart Fail 2001; 3 : 315
Rivisitazione (rapida) della terapia cronica nello scompenso
Lanoxin 1 c / die
Zestril 20 mg 1 cp die
Dilatrend 25 mg 1 cp x 2
Lasix 25 mg 1 cp / die
Aldactone 25 mg 1 cp / die
Keritrina cerotto dalle ore 2012
Zyloric 300 1 cp / die
Ascriptin ½ cp / die
AldosteroneAldosterone
VasocostrizioneVasocostrizione
Proliferazione CellulareProliferazione Cellulare ProteinuriaProteinuria
Rimodellamento VSnRimodellamento VSn
Rimodellamento VasculareRimodellamento Vasculare
AngiotensinogenoAngiotensinogeno
Angiotensina IAngiotensina I
Angiotensina IIAngiotensina II
AT I recettoriAT I recettori
ReninaRenina
AngiotensinAngiotensinConvertingConverting
EnzymeEnzyme
Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterone (RAA)
ARB ARB
Average duration of life gained with ACE-inhibitors in Heart Failure patients
CONSENSUS 9.1 months
SOLVD – Treatment 8.6 months (95% CI 1-17)
SOLVD – Prevention 9.2 months (95% CI 0-19)
1987: CONSENSUS 1
The CONSENSUS Trial Study Group. NEJM 1987; 316: 1429-1435
Long Term Effect of Enalapril (20 mg) on Plasma ACE and Angiotensin
II Level
Modified from Journal Cardiovascular Pharmacology 1982; 966-72*P < 0.001 vs. placebo
Placebo 4 h 24 h 1 2 3 4 5 6
Hospital Months
** * * * * * *
*
30
20
10
0
Pla
sm
a A
NG
II
(pg
/mL)
Pla
sm
a A
CE
(nm
ol/
mL/m
in) 100
75
50
0
25
1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
DiabeticNephropathyIGT
Post-MI
Heart Failure ELITE II Val-HeFT CHARM HEAAL I-PRESERVE
NAVIGATOR
VALIANTOPTIMAAL
CALMMARVAL
IDNTIRMA II
RENAAL
ABCD-2VDIRECTDETAIL
High risk hypertension
AMAZETROPHYACCESS
TRANSCENDONTARGET
TOTAL NUMBER OF PATIENTS: 108500
LIFESCOPE
Cardiovascolar diseases and clinical trialswith ARBs
VALUE
ACE inibitori o BRA?Le domande nello scompenso
cardiaco
• I bloccanti recettoriali dell’angiotensina sono:
- efficaci ?- più efficaci degli ACE-inibitori?- efficaci come gli ACE-inibitori?
• L’associazione è più efficace dei singoli farmaci?
n=3025
LVEF >40% ACE inhibitor
treated/not treated
CHARM Added
CHARMPreserved
CHARM Programme
3 component trials comparingcandesartan to placebo
CHARMAlternative
n=2028
LVEF 40%ACE inhibitor
intolerant
n=2548
LVEF 40%ACE inhibitor
treated
Primary outcome:CV death or CHF hosp
CHARM-AlternativePatient disposition
Median follow-up of 34 months
Candesartann=1013
Placebon=1015
Completed Studyn=1011
Completed Studyn=1014
Lost to follow-upn=2
Lost to follow-up
n=1
2028 patients randomisedNYHA II-IV
LVEF 40%
CHARM-Alternative CV death or CHF hospitalisation
0 1 2 3 years0
10
20
30
40
50
Placebo
Candesartan
%
HR 0.77 (95% CI 0.67-0.89), p=0.0004
Adjusted HR 0.70, p<0.0001
Number at riskCandesartan 1013 929 831 434 122Placebo 1015 887 798 427 126
3.5
406 (40%)
334 (33%)
ACE inibitori o BRA?Le domande nello scompenso
cardiaco
• I bloccanti recettoriali dell’angiotensina sono:
- efficaci ?- più efficaci degli ACE-inibitori?- efficaci come gli ACE-inibitori?
• L’associazione è più efficace dei singoli farmaci?
Dickstein 1995
ELITE I 1997
ELITE II 2000
Lang 1997
Mazayev 1998
RESOLVD 1999
Total (95% CI)
2/108
17/352
280/1578
6/78
1/75
20/327
326/2578
2/58
32/370
250/1574
0/38
0/15
4/109
288/2164
0.53
0.54
1.14
6.90
0.62
1.71
1.09
(0.07, 3.85)
(0.29, 0.98)
(0.95, 1.38)
(0.38, 125.83)
(0.02, 16.05)
(0.57, 5.12)
(0.92, 1.29)
StudyTreatment
(n/N)Control(n/N)
OR (Fixed)95% CI
Test for heterogeneity: x2 = 8.31, df = 5 (P = 0.14).Test for overall effect: z = 0.96 (P = 0.34).ACE-I = angiotensin-converting enzyme inhibitors; ELITE I = Evaluation of Losartan in the Elderly; ELITE II = Losartan Heart Failure Survival; RESOLVD = Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction Pilot Study.Jong et al. J Am Coll Cardiol. 2002;39:463-470.
OR (Random)95% CI
0.0010.01 0.1 1 10 1001000
Favors Treatment
Favors
Control
ARBs vs ACE-Is: Mortality in CHF
5
ACE inibitori o BRA?Le domande nello scompenso
cardiaco
• I bloccanti recettoriali dell’angiotensina sono:
- efficaci ?- più efficaci degli ACE-inibitori?- efficaci come gli ACE-inibitori?
• L’associazione è più efficace dei singoli farmaci?
Noninferiority
Val Superior to Cap
Cap Superior to Val
Noninferiority not Demonstrated
VALIANTCardiovascular Mortality and Morbidity:
Valsartan vs. Captopril
0.8 1 1.2
Hazard Ratio(97.5% CI)
1.13
P-value(noninferiority)
noninferiority margin
CV Death(1657 events)
0.001
CV Death or HF(2661 events)
0.0001
CV Death or MI(2234 events)
0.00001
CV Death, MI, or HF
(3096 events)
0.000001
23
ACE inibitori o BRA?Le domande nello scompenso
cardiaco
• I bloccanti recettoriali dell’angiotensina sono:
- efficaci ?- più efficaci degli ACE-inibitori?- efficaci come gli ACE-inibitori?
• L’associazione è più efficace dei singoli farmaci?
CHARM-AddedPatient disposition
Median follow-up of 41 months
Candesartann=1276
Placebon=1272
Completed Studyn=1273
Completed Studyn=1271
Lost to follow-upn=3
Lost to follow-up
n=1
2548 patients randomisedNYHA II-IV
LVEF 40%
CHARM-Added: CV death or CHF hospitalisation
0 1 2 3 years0
10
20
30
40
50
Placebo
Candesartan
%
Number at riskCandesartan1276 1176 1063 948 457Placebo 1272 1136 1013 906 422
3.5
HR 0.85 (95% CI 0.75-0.96), p=0.011Adjusted HR 0.85, p=0.010
483 (37.9%)538 (42.3%)
Placebo
Valsartan
Time Since Randomization (mo)
P = 0.8
1.00
0.90
0.80
0.70
2724211815129630
Survival Probability
0.95
0.85
0.75
0
Val-HeFT: All-Cause Mortality
Cohn JN et al. N Engl J Med. 2001;345:1667-1675. 8
+ ACE-I in 93 % of cases
*First hospitalization.Cohn JN et al. Circulation. 2000;102:2672b.
3 6 9 12 15 18 21 24 270
65
70
75
80
85
90
95
100
Months
Event-Free Probability
P <0.00001
27.5% risk reduction
0
ValsartanPlacebo
Val-HeFT: Heart Failure-Related Hospitalizations*
30
Val-HeFT: Change in Plasma Brain Natriuretic Peptide Over Time
*Mean ± SEM.Latini R et al. J Card Fail. 2001;7(suppl 2):Abstract 198.
Plasma BNP*
(pg/mL)
Time (mo)
n = 844
n = 1890
n = 1710
n = 1850n = 1633
n = 823
P <0.001 P <0.001
P <0.001
0 4 12 24-40
-30
-20
-10
0
10
20PlaceboBaseline =177.6 pg/mL
ValsartanBaseline =183.5 pg/mL
30
Val-HeFT: Change From Baseline in Plasma Aldosterone
4 months 12 months 24 months
-30
-20
-10
0
10
20
30
-40
Baseline
Plasma Aldosterone (pg/mL)
P <0.0001
P <0.0001
P <0.0001
Anand I et al. AHA 75th Scientific Session. 2002;A1763.
n = 1749
n = 1541 n = 731
n = 1718n = 1459
n = 727
PlacebPlaceboo
ValsartanValsartan
ACE inibitori o BRA?Le risposte nello scompenso
cardiaco cronico(con funzione sistolica depressa)
• I bloccanti recettoriali dell’angiotensina (BRA) sono efficaci?SI• Sono superiori agli ACE-inibitori? NO• Sono equivalenti agli ACE-inibitori? Quesito non testato (SI nell’infarto, VALIANT)• L’associazione è superiore al solo ACE-inibitore? SI (Valsartan e Candesartan riducono significativamente le ospedalizzzioni in rapporto agli ACE-inibitori)
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005)
• Arbs in alterativa ad ACE se intolleranza (classe I B)
• Effetto similare su mortalità e morbidità rispetto agli ACE (IIa B)
• In IMA acuto ACE e ARBs simili effetti sulla mortalità (classe IA)
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005)
• Arbs in associazione ad ACE per ridurre mortalità (classe IIa C) e per ridurre le ospedalizzazioni (IA)
• La pericolosità della triplice associazione ACE, ARB e betabloccanti)non si è confermata
Diuretici
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005)
• In IC severa con elevate dosi di diuretico, torasemide avrebbe migliore dispobìnibilità e migliore assorbimento e in uno studio (1) si sarebbe dimostrata una riduzione delle recidive di ricovero
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005)
Aldosterone antagonists are is recommended in advanced CHF (NYHA III and IV) in addition to ACE inhibition to improve survival and morbidity (Classe I Level B)
Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic HF (update 2005)
Aldosterone antagonists are recommended in addition to ACE and b-blockers after MI in HF or diabetes (classe I livello di evidenza B)
EPHESUSEPHESUSEplerenone Post-AMI Heart Failure
Efficacy and Survival Study
Bertram Pitt ACC ’03 Chicago
6200 pz post-IMA 7gg con FE < 40%
Eplerenone + ACE e BB vs placebo + ACE e BB
a 30 mesi di FU: - 15% mortalità (p=.008)
- 23% re-ospedalizzazioni per HF(p=.002)
A double bind randomized placebo-controlled trial evaluating the safety and efficacy of eplerenone ( selective aldosterone receptor blocker, with little interaction with androgen and progesteron receptors) in pts with heart failure following myocardial infarction
INOTROPI: “la digitale”
Studio DIGStudio DIG
The Digitalis Investigation Group. (1997)
MesiMesi
5050
4040
3030
2020
1010
00
00 44 88 1212 1616 2020 2424 2828 3232 3636 4040 4444 4848 5252
p < p < 0,0010,001
PlacebPlaceboo
DigossinaDigossina
Mor
te-o
sped
aliz
zazi
one
per
aggr
avam
ento
M
orte
-osp
edal
izza
zion
e pe
r ag
grav
amen
to
dello
sco
mpe
nso
(%)
dello
sco
mpe
nso
(%)
50
55
60
65
70
1995 1996 1997 1998 1999
% treated
*p<0.001 vs other years
A. Camerini, R. Griffo et al Ital H J 2004
From 1995 to 2000, 11.070 CHF patients (64+12 yrs, EF 35 + 12%). 7198 (65%) were treated with DIG.
Variables independently associated with DIGITALIS prescription (multivariate analysis): 1) Atrial Fibrillation (OR 3.3, 95% IC 2.9-3.8), 2) NYHA class III-IV vs II-III (OR 3.3, 95% IC
2.9-3.8), 2) E Fr <30% (OR 1.7, 95% IC 1.5-1.9), 4) third heart sound (OR 1.5, 95% IC
1.3-1.6).
After the publication of the Dig-Study the patients assuming DIG in the period 1998-1999
fell to 61.7 % from 69% in the period 1996-1997 (p<0.001).
Svolgono un’azione inotropa positiva soprattutto nelle gravi insufficienze cardiache
Stabilizzano la frequenza ventricolare in caso di fibrillazione atriale
Svolgono un’azione inotropa positiva soprattutto nelle gravi insufficienze cardiache
Stabilizzano la frequenza ventricolare in caso di fibrillazione atriale
Hanno una finestra terapeutica limitata
Possiedono effetti collaterali temibili
Inducono vasocostrizione periferica (?)
Hanno una finestra terapeutica limitata
Possiedono effetti collaterali temibili
Inducono vasocostrizione periferica (?)
PUNTI DI VANTAGGIO PUNTI DI VANTAGGIO PUNTI DI SVANTAGGIO PUNTI DI SVANTAGGIO
GLICOSIDI DIGITALICI
• I glicosidi digitalici sono raccomandati in presenza di fibrillazione atriale e scompenso sintomatico per
migliorare la funzione cardiaca e la sintomatologia
• La combinazione di digitale e b-bloccanti sembra essere superiore a ciascuno dei due farmaci da solo
• In presenza di ritmo sinusale la digitale riduce le riospedalizzazioni
GLICOSIDI DIGITALICI
-BLOCCANTI-BLOCCANTI. ...”Perdonami se non ho avuto il coraggio di darti i beta-bloccanti”…
Aumento fabbisogno miocardico di ossigenoAumento fabbisogno
miocardico di ossigeno
Riduzionedella risposta
inotropa
Riduzionedella risposta
inotropa
RitenzioneidricosalinaRitenzioneidricosalina
Aumento cronico dell’attività adrenergica
Aumento cronico dell’attività adrenergica
Azioni inotrope e cronotrope
positive
Azioni inotrope e cronotrope
positive
Vasocostrizioneperiferica
Vasocostrizioneperiferica
AttivazioneRAAS
AttivazioneRAAS
Desensibiliz.adrenergica e
disaccoppiamento
Desensibiliz.adrenergica e
disaccoppiamento
Cardiotossicitàdiretta
Cardiotossicitàdiretta
IpertrofiamiocitariaIpertrofiamiocitaria
Aumentodel precarico
e del postcarico
Aumentodel precarico
e del postcarico
Riduzione della funzione cardiacaRiduzione della
funzione cardiaca
Mo
rtal
ità
cum
ula
tiva
(%
)
0 60
Mesi
100
80
60
40
20
012 24 36 48
NA > 900 pg/ml
NA 600 - 900 pg/ml
NA < 600 pg/ml
TotaleP < 0,0001
Francis , 1993
RELAZIONE TRA NORADRENALINA PLASMATICA E MORTALITÀ
Clinical effects of ß-blockade in CHF:A meta-analisis of double blind placebo
controlled randomized trials. Circulation 1998;98:1184-1191.
18 studi clinici, 3023 pz di cui 1305 in gruppo Placebo, 1718 trattati con ß-bloccanti:
Risultati1) riduzione del rischio di morte 32% (p = 0.003)*2) riduzione degli eventi morte + scompenso
cardiaco del 37% (p < 0.001) 3) Aumento FE del 29 % (p<10-9)4) Miglioramento Classe NHYA (p=0.04)* ß-bloccanti non selettivi (bucindololo, carvedilolo)
riduzione del del rischio di morte del 49% vs 18% dei selettivi (metoprololo, bisoprololo nebivololo) (p=0.049)
• I beta-bloccanti sono una classe eterogenea
– oltre 15 composti disponibili
• Tutti hanno indicazioni per il trattamento dell’ipertensione e/o delle coronaropatie
• Solo tre sono stati approvati per l’utilizzo nello scompenso cardiaco
– carvedilolo
– metoprololo
– bisoprololo
DIFFERENZE TRA I beta-BLOCCANTI
Classe IIClasse III
Classe I Classe IV
US Carvedilol(carvedilolo)
CIBIS II(bisoprololo)
MERIT-HF(metoprololo)
CAPRICORN
(carvedilolo)
COPERNICUS(carvedilolo)
TRIAL SUI b-BLOCCANTI NELLO SCOMPENSO
CARDIACO
US Carvedilol StudyCarvedilolo(n = 696)
Placebo(n = 398)
Sopravvivenza
Giorni
0 50 100 150 200 250 300 350 400
1,0
0,9
0,8
0,7
0,6
0,5
Riduzione del rischio = 65%p < 0,001
Packer et al (1996)
Lancet (1999)
0 200 400 600 800
1,0
0,8
0,6
0
Bisoprololo
Placebo
Tempo dopo l’inclusione (giorni)
p < 0,0001
Sopravvivenza
Riduzione del rischio = 34%
The MERIT-HF Study Group (1999)
Mesi di follow-up
Mortalità %
0 3 6 9 12 15 18 21
20
15
10
5
0
Placebo
Metoprololo CR/XL
p = 0,0062
CIBIS-II MERIT-HF
Riduzione del rischio = 34%
-BLOCCANTI
NELLO SCOMPENSO CARDIACO:
MORTALITÀ
PER TUTTE LE CAUSE
Attivazione simpatica
Differenze farmacologiche
recettori1
recettori 2
recettori1
Cardiotossicità
Bisoprololo
CarvediloloMetoprololo
EFFETTI DEI DIVERSI beta-BLOCCANTI
Carvedilolo +++ +++ +++ - +++
Metoprololo+++ - - - -
Bisoprololo +++ - - - -
Azione anti-ossidante, anti-endotelina,
anti-proliferativa
Blocco 1
Blocco 2
Blocco 1
ISA Effetti ancillari
EFFETTI DEI DIVERSI beta-BLOCCANTI
COMETCOMETCarvedilol Or Metoprolol
European TrialLancet, 5 Luglio 2003
Carvedilol Or Metoprolol European Trial
Lancet, 5 Luglio 2003
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
Tempo (anni)Tempo (anni)
Mo
rtal
ità
(%)
Mo
rtal
ità
(%)
00
1010
2020
3030
4040
00 11 22 33 44 55
MetoprololoMetoprololo
CarvediloloCarvedilolo
hazard ratio 0,83, hazard ratio 0,83, IC 95% 0,74-0,93, P = 0,0017IC 95% 0,74-0,93, P = 0,0017
Numero di pz a rischioNumero di pz a rischio
CarvediloloCarvedilolo 15111511 13671367 12591259 1155 1155 10021002 383383MetoprololoMetoprololo15181518 13591359 12341234 1105 1105 933933 352352
RISULTATIEndpoint primario: mortalità
10,010,08,38,3Mortalità Mortalità annualeannuale
0,1220,12222
0,863 0,863 1,0181,018
0,9370,9371160/15181160/151876,4%76,4%
1116/15111116/151173,9%73,9%
Mortalità oMortalità oospedalizzazionospedalizzazioni per tutte le i per tutte le cause cause
0,0010,00177
0,736 0,736 0,9320,932
0,8280,828600/1518600/151839.5%39.5%
512/1511512/151133.9%33.9%
MortalitàMortalità
PPIC 95%IC 95%HazardHazardRatioRatio
MetoprololMetoprololoo
CarvedilolCarvediloloo
EndpointEndpoint primariprimari
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACO
RISULTATIEndpoint primari
Tutti i pazienti con scompenso cardiaco stabile di grado lieve, moderato o severo
da
cardiomiopatia ischemica e non ischemica
e
ridotta LVEF
INIZIO DEL TRATTAMENTO beta-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: PER CHI?
Condizioni ideali
• Assenza di edema
• Non terapie endovenose in atto per lo scompenso
• Dosaggi stabili dei farmaci standard
• Assenza di segni di marcata ritenzione fluida
INIZIO DEL TRATTAMENTO b-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSOINIZIO DEL TRATTAMENTO b-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
• Scompenso grave (classe NYHA III-IV)
• Scompenso cardiaco di eziologia ignota
• Controindicazioni relative alla terapia b-bloccante bradicardia, ipotensione
• Intolleranza a basse dosi di b-bloccanti
• Precedente terapia con b-bloccanti interrotta per la comparsa di sintomatologia
• Sospetto di asma o broncopatia
Pazienti da inviare allo specialista
INIZIO DEL TRATTAMENTO beta-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO
Opzioni per il trattamento dello scompenso cardiaco
Terapia ottimale
ACE-inibitori
Beta-bloccanti
Terapia alternativa
(intolleranza o controindicazioni ai
betabloccanti)
ARBs
ACE-inibitori
Terapia alternativa
(intolleranza agli ACE-inibitori)
ARBs
Beta-bloccanti
SCOMPENSO CARDIACOSCOMPENSO CARDIACOI Problemi Epidemiologici-AssistenzialiI Problemi Epidemiologici-Assistenziali
• Incremento della incidenza (+ 10% per anno)Incremento della incidenza (+ 10% per anno)• In Italia 500 ricoveri/die (+ 40% negli ultimi 5a)• Mortalità elevata (5% in H, 15% a 6 m, 75% a 5 Mortalità elevata (5% in H, 15% a 6 m, 75% a 5 a)a)• Frequenti riospedalizzazioni (> 30% per anno)Frequenti riospedalizzazioni (> 30% per anno)• Costi elevati (circa 2% P.I.L., per il 60% per H)Costi elevati (circa 2% P.I.L., per il 60% per H)• Elevata complessità assistenzialeElevata complessità assistenziale• Elevata comorbilitàElevata comorbilità
Scompenso Cardiaco: si è fatto poco sui cittadini
• Il 2% ne conosce i sintomi• Il 30% lo considera una malattia grave• Il 35% lo considera “normale” con l’invecchiamento• Il 50% è scettico sull’efficacia dei farmaci
• Il 94% ne ha comunque sentito parlare • Il 70% crede che sia meno maligno di AIDS/Tumori e
molto meno costoso in termini di spesa sanitaria
Study group on Heart failure Awareness and Perception in Europe (SHAPE) 8mila cittadini
SOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNISOPRAVVIVENZA A CINQUE ANNI(16224 uomini e 14842 donne, 65-74 anni)(16224 uomini e 14842 donne, 65-74 anni)
Infarto miocardico 73 %
Tumore della vescica 50 %
Tumore della mammella 42 %
Tumore del colon 37 %
Scompenso cardiaco 25 %
Tumore del polmone 5 %
Stewart S. Eur J Heart Fail 2001; 3 : 315
EPIDEMIOLOGIA
ALMIO/ANMCO
N.pz. arruolati 165 (22%) 584 (78%)
Età media 69+9 78+10
Degenza media 11+7 11+7
Dimessi vivi 148 (90%) 548 (94%)
Mortalità Osp. 17 (10.3%) 36 (6.2%)
Cardiopatia di base:- Ischemica 94 (57%) 262 (45%)- Ipertensiva 73 (44%) 222 (38%)
Cardiologia Medicina
P<0.001
OSCUR
ALMIO/ANMCO 2000
OSCUR MORTALITA’Follow-up a 6 mesi
CardiologiaMedicina
129 pz (22%)
584 pz. tot.
110 (24%) 19 (15%) * p < 0.04
Deceduti:
ALMIO/ANMCO 2000
OSCUR Re-ospedalizzazione a 6 mesi
CardiologiaMedicina
233 pz (40%) - 325 ricoveri
584 pz tot.
175 (38%) 58 (46%) n.s.
65 pz.(28%) si sono ricoverati più di 1 volta
Uno scenario completamente
“veritiero”? • Solo il 56.7% delle SDO presentano
la diagnosi di Scompenso Scompenso CardiacoCardiaco come diagnosi principale
• Nel 36.0% dei casi, la diagnosi di Scompenso Cardiaco è compresa tra le diagnosi secondarie
Gronda et al Ital Heart J 2002;3:96
CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI ALLA DIMISSIONE
ALMIO/ANMCO
N.pz. arruolati 165 (22%) 584 (78%)
Età media 69+9 78+10
Degenza media 11+7 11+7
Controlli ambulatoriali:- reparto 62 (42%) 58 (11%)- Med. M. Gen. 42 (28%) 452 (82%)- Cardiologo 35 (24%) 26 (5%)
Cardiologia Medicina
OSCUR
Urbinati et al, Urbinati et al, Monaldi Arch Chest Dis 2003Monaldi Arch Chest Dis 2003
TIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATITIPOLOGIA PAZIENTI RIABILITATI
ISYDE ISYDE Italian SurveY on carDiac Italian SurveY on carDiac rEhabilitationrEhabilitation
39,4
15,3
21,6
9,6
4,41,9 0,9 0,6
6,4
40
15
30
84 3
0
10
20
30
40
50
60
postBPAC
postCCH
VALV
postIMA
CHF postPTCA
anginastabile
post CHVASC
postTRAP
altro
(%)
20001996
*
* 6,6% + PTCA primaria
n = 131
I BISOGNI ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO CARDIACO
• Riconoscimento precoce• Stabilizzazione clinica• Valutazione del rischio globale• Formulazione di un piano di trattamento individuale che
includa: - terapia ottimizzata - programmi educazionali strutturati per modificazioni dello stile di vita - prescrizione di attività fisica• Intervento di mantenimento a lungo termine
I BISOGNI ASSISTENZIALI DEL PAZIENTE CON SCOMPENSO
CARDIACO
Bisogno n° 1:Prevenzione /Riconoscimento precoce
FASI EVOLUTIVE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA
EVENTO INDICE
Danno miocardico Mutazione genetica Miocardico
ipertrofia necrosi fibrosi apoptosi perdita recettori
Cavitario dilatazione aumento sfericità asincronia discinesia/ aneurisma distorsione valvola mitrale
Elettrico aritmie/disturbi di conduzione
SINDROME CLINICA insufficienza cardiaca completa
MORTE IMPROVVISA INASPETTATA
ADATTAMENTO NEURO-ENDOCRINO
RIMODELLAMENTO
CLASSIFICAZIONE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA
• STADIO A Soggetti a rischio senza apparenti anomalie strutturali
• STADIO B
Presenza di anomalie cardiache senza sintomi
• STADIO C
Presenza di anomalie cardiache con storia o sintomi in atto
• STADIO D
Pazienti con insufficienza cardiaca refrattaria al trattamento standard
American Heart Association/American College of Cardiology Guidelines 2001
Seosi: cause di scompenso
Pazienti a rischio di sviluppo di Scompenso Cardiaco (stadio A)
American Heart Association/American College of Cardiology Guidelines
• Malattia coronarica • Cardiopatia ipertensiva• Diabete Mellito• Abuso etanolico• Storia familiare di cardiomiopatia• Storia di febbre reumatica
Pazienti con danno strutturale miocardico (Stadio B)
• Pregresso infarto miocardico• Ipertrofia Vsx• Fibrosi Vsx• Stati ipercontrattili / dilatazione
Vsx • Valvulopatie asintomatiche
Trattamento fattori di rischio
ACE inibitori,Beta-bloccanti in paz selez
ACE inibitori e beta.bloccanti
Diuretici,Digossina
Resincronizzazione, Chirurgia mitralica
Antialdosteronici
Sistemi di assistenza meccanica,Trapianto
Inotropi
STADIO A STADIO B STADIO C STADIO D
ECO DOPPLER
BBNNPP
////
AANNPP
Bisogno N° 2: Valutazione del rischio globale: la Prognosi
“la vita di un uomo è di 70 anni…. I più robusti durano fino a 80”
La BiBBIA
Comorbidità più frequentemente associate
allo SC.• Cardiopatia ischemica• Diabete mellito• Ipertensione arteriosa• Infezioni• Insufficienza renale• BPCO • Vasculopatia aterosclerotica • Obesità• Depressione psichica• Insufficienza epatica • Miopatia sistemica
• Malnutrizione / cachessia
Il Mondo Reale
75-79Disabilità locomotorie 11%Disabilità Cure Personali 12%Sente di Star Male 25.5%
> 80Disabilità locomotorie 24%Disabilità Cure Personali 30%Sente di Star Male 36.5%
Confinamento a letto negli ultra80enni
26%26% (21% M; 28%F)
Classi di Età
TEST CARDIOPOLMONARE (CPX):TEST CARDIOPOLMONARE (CPX):
• TREADMILL (tappeto ruotante)
• CICLOERGOMETRO
Test incrementali ad esaurimento
Analisi respiro per respiro delle variabili spirometriche
Value of peak VO2 for Optimal Timing of Cardiac Transplantion in Ambulatory
Patients with CHF.
Mancini et al. Circulation 1991
00
40
3 6 9 12 15 18
50
60
70
80
90
100
<10 Kg/ml/min
10-14 Kg/ml/min
14-18 Kg/ml/min
18 Kg/ml/min
All p < 0.001
> 18
<14 >10
10
Months
Su
rviv
al (
%)
> 14 <18
Clinical effects of ß-blockade in CHF:A meta-analisis of double blind placebo
controlled randomized trials. Circulation 1998;98:1184-1191.
18 studi clinici, 3023 pz di cui 1305 in gruppo Placebo, 1718 trattati con ß-bloccanti:
Risultati1) riduzione del rischio di morte 32% (p = 0.003)*2) riduzione degli eventi morte + scompenso
cardiaco del 37% (p < 0.001) 3) Aumento FE del 29 % (p<10-9)4) Miglioramento Classe NHYA (p=0.04)* ß-bloccanti non selettivi (bucindololo, carvedilolo)
riduzione del del rischio di morte del 49% vs 18% dei selettivi (metoprololo, bisoprololo nebivololo) (p=0.049)
Derivante da effetti diretti o indiretti della terapia b-bloccante?
Sintomo Azione
Dispnea Aumentare i diuretici/correggere il dosaggio di b-bloccanti
Ritenzione idrica Aumentare il dosaggio di diuretici
Bradicardia Correggere il dosaggio di b-bloccantiIpotensione Correggere il dosaggio di ACE-inibitori/
-bloccanti
TRATTAMENTO b-BLOCCANTE NELLO SCOMPENSO: INTERVENTI IN CASO DI EVENTI AVVERSI
Bisogno N° 4: Formulazione di un piano di trattamento
individuale
Obiettivi-Riferimento a Centro Trapianti
-Terapie moderne (chirurgia, terapie elettriche)
-Terapia ottimizzata
- Programmi educazionali strutturati stile di vita
- Prescrizione di attività fisica
Bisogno N° 4: Formulazione di un piano di trattamento
individuale
Obiettivi-Riferimento a Centro Trapianti
-Terapie moderne (chirurgia, terapie elettriche)
-Terapia ottimizzata
- Programmi educazionali strutturati stile di vita
- Prescrizione di attività fisica
Obiettivi diversi a seconda del tipo di paziente
• 90enne con scompenso cardiaco cronico –stabile- con problemi deambulatori e discreta compromissione della funzioni cognitive:
Obiettivi:
• Ottimizzazione terapia, • Educazione sanitaria (dei
parenti)• Controllo semestrale
Obiettivi diversi a seconda del tipo di paziente
• 55 enne con scompenso cardiaco cronico – stabile ma con discreta limitazione funzionale- con sindrome metabolica, fumo
Obiettivi
Dieta ipocalorica /stop fumo
Programma di moto fisico
Educazione sanitaria
Conclusioni
Per migliorare la qualità della cura nel paziente con SCC è necessario sviluppare una “rete organizzativa”con diversi livelli di assistenza:
- in quest’ambito la cardiologia riabilitativa, grazie alla sua organizzazione, alle competenze maturate e alle “facilities” di cui dispone per una gestione multidisciplinare, può adeguatamente integrarsi con l’attività dell’ambulatorio dedicato e costituire l’interfaccia tra l’ospedale e il territorio