SCHIZOFRENE PSYCHOSEProf. Dr. Jozef PEUSKENSUniversitair Centrum St. JozefK.U. Leuven

Bekend,- misvattingen (oorzaak, sympt., behandeling)- negatief stigma (gevaar, vreemd)- positief: artistiek, nonconvent.Frequente stoornis, jonge patinten,Chronisch verloop

Nieuwe mogelijkheden wetenschappelijk onderzoekNieuwe inzichten m.b.t. behandeling

Belang van vernieuwende behandelstrategien

Tragedie schizofrenieCatastrofale aandoeningNeiging chronisch verloop10% sucideFrequent 0,5 tot 1% van de bevolkingKanker van de psychiatrische aandoeningen

Psychiatrische hospitalisatie - Belgi (89)Diagnosen15000 Adults : - 5500 psychosis :36 %- 1450 affective :9,6%- 1755 ment.hand.:11,7%- 2000 dem./org. :13,3%- 1400 alc./drugs :9,3%

Psychosen, epidemiologie en verloop E. KraepelinDementia praecoxVroegtijdig beginChronisch verloopToenemende invalidering en cognitieve disfunctiesEn oorzaak

Psychosen, epidemiologie en verloop E. BleulerSchizofrenieGroep van schizofrenienPartieel herstel mogelijkFragmentatie van denkproces

Psychosen, epidemiologie en verloopK. SchneiderPsychotische ervaringSymptomen van eerste ordeSpecifieke hallucinatiesSpecifieke wanenDiscrete fenomenenBasis voor PSE, ICD en DSM

1Psychosen, epidemiologie en verloopKrimp-en-groei-concept 1900 - 1987Grote internationale verschillenI.P.S.S. W.H.O.US -UK-project, CooperDSM-consensus

,

DepressieveaandoeningenManieNeurosenSchizofreniePersoonlijkheidsstoornissendiagnosen in UKDiagnosen in US

*

DIAGNOSTISCHE CRITERIA : SCHIZOFRENIE (D.S.M.-IV)KARAKT. SYMPTOMEN :- HALLUCINATIES- WANEN- GEDESORGANIS. SPRAAK, GEDRAG- NEGATIEVE SYMPTOMEN- GEDURENDE 1 MAANDSOCIAAL, PROFESSIONEEL DYSFUNCTIONERENDYSFUNCTIONEREN EN SYMPTOMEN MEER DAN 6 MAANDUITSLUITEN VAN ORGAN. OF AFFECT. PATH., DRUGGEBRUIK

SymptomenOrde uit chaos : Positieve versus negatieve symptomen

Positieve symptomen : Verstoring of overmaat van normale functie

Negatieve symptomen:Verminderen of verdwijnen van normale functie

SymptomenSymptoom

HallucinatiesWanenDesorganisatieSpraakstoornissenGewijzigde functie

PerceptieDenkvermogenControle over activiteitenDenken en taalPositieve symptomen

SymptomenPositieve symptomen:HallucinatiesWanenFormele denkstoornissenBizar gedragOpwindingAgitatie

SymptomenSymptoom

SpraakarmoedeAfgevlakt affectAvolitieAnhedonieSociale teruggetrokkenheidGewijzigde functie

Vloeiend denken en sprekenEmotionele expressieGedrevenheid en motivatieEmotionele responsSociaal gedragNegatieve symptomen

SymptomenNegatieve symptomenAnhedonieApathieAvolitieVerminderde aandachtEmotionele afvlakkingGebrek aan initiatiefSpraakarmoede

SymptomenBelang van negatieve symptomenOorzaak van psychosociaal disfunctioneren en beperkingen zijnProblemen met :Educationele prestatiesProfessioneel functionerenContact met anderenIntimiteitAangaan van relatiesGeringe respons op behandeling

SymptomenChronische negatieve symptomenBeste predictor van ongunstige outcomeGerelateerd aan cognitieve disfunctieBeperkt sociaal functionerenBeperkt sociaal netwerkMeest belastend voor familie en verzorgersBeperkte subjectieve ervaring en lage kwaliteit van leven

Co-morbiditeitDepressie bij schizofrenieTot 75% van de patintenProdromale faseTijdens acute faseNa de episodeOnthulde depressie (Knight 81)Akinetische depressie (Van Putten 78)Postpsychotische depressie (McGlashan 76)

Co-morbiditeitMisbruik van middelen in de loop van het leven (Mueser, 1990)Alcohol 30 - 40 %Cannabis 45 - 66 %Stimulantia 11 %Hallucinogenen 20 %Sedativa 3 - 11 %Opiaten 2 - 6 %

SymptomenCognitieve disfunctie en deficitsSubtiele disfunctie tijdens kinderjarenProgressieve disfunctie 2 tot 3 jaar vr eerste psychotische episode (in alle gevallen?)Verloren bij psychotische episodeStabilisatie / non-progressie in de tijd of erger bij elke episode ?

SymptomenPositieve symptomen wanen hallucinaties desorganisatie Negatieve symptomenafgevlakt affectalogieavolitieanhedonieCognitieve symptomenaandachtgeheugenexecutieve functieAffectieve symptomendepressieangst en spanningdysforieSociale / Professionele disfunctieinterpersoonlijke vaardigheden werkzelfzorg

SchizofreniePrevalentie (aantal in de bevolking)0,2 - 1 % (Belgi: 0,25 - 0,35 %)Ziekterisico doorsnee bevolking 1 %Eerste psychotische episode: adolesc., jonge volw.(18-30j)- onderbreking:- opleiding, prof. inschakeling- relaties, soc. netwerk- voorbereiding zelfst. funct.- symptomen ernstig, meestal hospitalisatieNa eerste episode /hosp.: moeilijke rentegratie- resterende psych. symptomen (drugs !)- deficits: sociaal, affectief, cognitief- ontgoocheling, depressie, suicide- 80 % herval, rehospitalisatie

DIFFERENTIELE DIAGNOSEAFFECTIEVE PSYCHOSE :- MANISCHE EPISODE- PSYCHOTISCHE DEPRESSIEKORTDURENDE, REACTIEVE PSYCHOSEKADEREND IN EEN PERSOONLIJKHEIDSSTOORNIS (BORDERLINE)DRUGGEBRUIK :- INTOXICATIE PSYCHOSE- SCHIZOFRENIEUITLOKKENDVERERGERENDORGANISCHE PSYCHOSE

173015

DYSFUNCTIONPremorbid PhaseProdromal PhasePsychotic PhaseRelapseChronic PhaseADMISSIONHigh risk of serious psychotic breakdown, aggressive behaviour or suicideAGE0PSYCHOSISSCHIZOPHRENIA: STAGES OF DEVELOPMENTThe development of functional psychotic disorderOnset of illnessOnset of episodeRemissionRelapseIIIIIIIVSchizophrenia; A process, with the psychotic breakdown being a stage In the development of the illness

Verloop en resultaatSchizofrenie : een fasische aandoening

Prodromale tekensEerste psychotische episodeRemissie / relapseStabielChronisch

Verloop en resultaatfig. 1 p. 5 module 1

deficit processes, secondaryEarly course of schizophrenia: Phases and definitionsBirthFirst signs of illnessOnset of psychosisFirst treatmentRemissionFirst signs of relapsePsychotic symptomspremorbid phaseprodromal phaseactive untreated phaseactive treated phaseresidual phaserelapse prodromal phaserelapse phaseABvulnerability to schizophrenia?deficit processes, primary???A = duration of untreated psychosisB = duration of untreated illness

Verloop van schizofrene psychose (1)Voor de adolescentie: psychomot., soc. tekorten, beperkte lich., neurologische tekens.Eerste problemen, waarschuwingssignalen- slechter functioneren (school, werk)- sociale isolatie (familie, vrienden, .)- ongewoon gedrag, kleding, interesses- eigen opvattingen, interpretaties- benvloeding, krachten, opdrachten- zelfverwaarlozing (eten, slaappatroon),Druggebruik!Psychotische episode

Verloop en resultaatfig. 1 p. 5 module 1

deficit processes, secondaryEarly course of schizophrenia: Phases and definitionsBirthFirst signs of illnessOnset of psychosisFirst treatmentRemissionFirst signs of relapsePsychotic symptomspremorbid phaseprodromal phaseactive untreated phaseactive treated phaseresidual phaserelapse prodromal phaserelapse phaseABvulnerability to schizophrenia?deficit processes, primary???A = duration of untreated psychosisB = duration of untreated illness

Verloop en resultaat - ProdromenTypisch maar aspecifiekNiet alle prodromen leiden tot een acute episodeVeranderingen in affectAchterdocht, depressie, angst, irritabiliteit, stemmingsschommelingen, gevoelens van spanning, kwaadheidVeranderingen in cognitieVreemde ideen, vaagheid, moeilijkheden met concentratie of geheugenVeranderingen in socioprofessioneel functioneren

Verloop en resultaat - ProdromenVeranderingen in perceptie van zichzelf, van anderen en van de wereld

Fysieke en perceptuele veranderingenSlaapstoornissen, verandering van eetlust, somatische klachten, verlies van energie of motivatie, perceptuele stoornissen

De meeste eerste acute episoden worden voorafgegaan door prodromale symptomen.Occasioneel heeft de eerste psychotische episode een acuut begin zonder merkbare prodromen.Eerste psychotische episoden kunnen voor langere tijd onopgemerkt blijven.De symptomen nemen met de tijd dramatisch toe, zowel in frequentie als in intensiteitDe duur van een onbehandelde psychose is gebonden aan het klinische en globale outcome op lange termijn.

Verloop van schizofrene psychose (2)Eerste psychotische episode- Progressief erger, incident Psychose: stoornis waarnemen, denken, affect, gericht handelen, taal - Wanen: foute opvattingen, niet weerlegbaar (missie, achtervolging, afkomst, mogelijkheden, relaties, vreemde krachten, benvloeding)- Hallucinaties: waarneming zonder prikkel, (stemmen horen, visioenen, smaak/geur, lichaam)- Controle impulsen, activiteit, affecten, gestoord- Desorganisatie gedrag, spraak, agressie

PsychoseErnstige stoornis van psychisch functioneren in * meerdere aspecten - bewustzijn, aandacht- waarneming, (illusies, hallucinaties)- denken (wanen,)- affecten (wisselend, euforie, depressie)- planning, impulscontrole, activiteit(remming, opwinding, desinhibitie, agressie, zelfverwaarlozing, bizar,.)Beperkt, wisselend, geen ziekte-inzichtsyndroom kadert in verschillende psychiatrische somatische aandoeningen

Acute psychotische episodeurgentie Angst, opwinding, patint en familiegestoorde waarneming, denken, affect.impulscontroleonaangepast, onvoorspelbaarGevaar : - zelfverwaarlozing, agressie, sucide- socioprofressionele, familiale integratie- geen ziekte-inzichtPsycho-toxisch :hoe langer onbehandeldhoe slechter prognoseOorzakelijke pathologie (organ., drugs,)

Diagnostische evaluatieMoeilijk - opwinding, agressie, urgentie- interacties met omgeving- geen pathognom.tekensBelangrijk- start van lange termijn behandeling (schizofrenie, affect.stoornis)- psychotherapeutisch, farmacologisch- somatische pathologie ---> funct.psychoseMiddelen- anamnese - heteroanamnese- lich., psych.onderzoek- med.techn. : specifieke lich.afwijkingentoxicologische screening

INDICATIE TOT HOSPITALISATIEDIAGNOSTISCHE EVALUATIE(LICHAMELIJKE STOORNIS, PROBLEMEN STARTEN BEHANDELING)ERNST SYMPTOMEN : - ANGST, OPWINDING, ACHTERDOCHT- AUTO-, HETERO AGRESSIE? ONTREMMING- WANEN, (BEVELS)HALLUCINATIES- ZELFVERWAARLOZING, WEIGERING BEHANDELINGVOORGESCHIEDENIS : - IMPULSIEF GEDRAG, AGRESSIE, SUICIDAAL- GEEN THERAPIETROUW- TRAAG BEPERKT SUCCES VORIGE BEHAND;GEEN FAMILIALE, SOCIALE OPVANG

EVALUATIE VAN GEVAAR (1)ACTUEEL PSYCHOPATHOLOGISCH SYNDROOM

- ORGANISCHE PATHOLOGIE, DRUGGEBRUIK- AFWEZIG ZIEKTE-INZICHT, GEEN THERAPIETROUW- WANEN : ACHTERVOLGING, SYSTEEM, BEVESTIGING ZOEKEND- HALLUCINATIES : BEVELSHALLUCINATIES,- STEMMING- DEPRESSIE (SUICIDE)- ONTREMMING, MANIE (SEX, FINANC., AGR.)- IMPULSCONTROLE : AGRESSIE, ONTREMMING, FUGUE- BIZAR, CHAOTISCH GEDRAG, ZELFVERWAARLOZING

EVALUATIE VAN GEVAAR (2)ACTUEEL PSYCHOPATHOLOGISCH SYNDROOM

LEEFSITUATIE : PSYCHOSOC. MARGINALISATIE (HULP, WOONST, )

VOORGESCHIEDENIS : - NON COMPLIANCE, FUGUE- AGRESSIE, SUICIDE- DRUG-, MEDICATIEGEBRUIK

Verloop en resultaat Post-psychotische periodePatinten na een eerste episode: 90% remissie met adequate behandeling na 1 jaarTijd voor herstel gem. 1 maand (28 d.)1 op 3 patinten ontwikkelt post-psychotische depressieve symptomen.Goede follow-up van zowel de patint als zijn familie zijn noodzakelijk.

Verloop van schziofrene psychose (3)Beperkte groep patinten (+) klachtenvrij, recidiefvrij (20-30 %)Residuele symptomen:- wanen, hallucinaties, gedragsprobl - beperkingen zelfstandig funct. werken,soc.rolgedrag(30-40 %)Therapieresistent: wanen, hallucinaties prominent (10-15 %)

Clinical course of schizophreniaduring 5-year follow-up1234Watt et al, 1983First episode(n=48)

23%

35%

8%

34%All schizophrenia(n=107)

16%

32%

9%

43%

PrognoseSociaal : 1/3 goede sociale aanpassingProfessioneel : - 50-70% majeure deficits-15% (40%) full-time werkZiekenhuisverblijf : - 80% minstens 1 opname- 65-80% heropnameSymptomen : 10-25% asymptomatisch in follow-upVerloop :- eerste 5-10 jaar flucturerend- dan stabiel of lichte verbeteringSucide : 10% 10 jaar na eerste episodePsychiatrische patinten : schizofrenen slechtste prognose

PrevalentieStudies geven cijfers van 0,6 tot 17/1.000Grootste consensus tussen 3 and 10/1,000Geringe geografische variantieEnige uitzondering: Noord-Zweden (17/1.000)Belgi 2,5/1.000 schizofrenie volgens DSM-III-R

Prevalentie tijdens het leven Studies geven cijfers van 0,3 tot 3,7 percentConsensus 1%1 op 100 personen zal in de loop van hun leven aan schizofrenie lijden

RisicofactorenRisicoleeftijd tussen 20 en 30Mannen vroeger dan vrouwenGroep vrouwen met laattijdig beginFrequentie M = V

Risicofactoren Komt voor in alle culturenVerschillen tussen landen voornamelijk door diagnostische verschillenLagere socio-economische klassenEffect, maar geen oorzaak (sociale drift)

RisicofactorenRisico-individuenFamiliale antecedenten van psychotische stoornissenKwetsbare persoonlijkheid (bijv. schizode, schizotypische persoonlijkheid, beperkte premorbide aanpassing)Voorgeschiedenis van cerebraal traumaVoorgeschiedenis van verloskundige complicaties/perinataal traumaMisbruik van middelenSubjectieve en functionele verandering in de persoonlijkheid

Oorzaken SchizofrenieKraepelin - Bleuler - Alzheimer (1890 - 1910)- Dementia praecox (schizofrenie): hersenziekte- Geen duidelijke, contradictorische resultatenSchizofrenie:- diagnose vervaagd (1920-1970)- problemen - in (zeer) vroegkinderlijke ontwik.(Freud, Klein, Sullivan, Lacan,)- familiestructuur, opvoeding- binding moeder, afwezig vader- afwijkende structuur, communicatieSchizofrenie: - bestaat niet, geen ziekte (1960-1970)- bijzondere gaven, bevrijdigende tochtNieuwe mogelijkheden wetenschappelijk onderzoek- Schizofrene ontwikkelingsstoornis hersenen

Nieuwe onderzoeksmogelijkhedenErfelijkheidBiochemisch:- neurotransmitter/receptor- intracellulair mechanismenNeuro imaging- structuur: CT scan, NMR- functie: 02 gebruik, bloedtoevoer, glucoseverbruik- biochemische processen- transmitter/receptorElectrofysiologie: neuron. electr. activiteitNeuropsychol. onderzoek: cognitieve mogelijkheden

GeneticaFamiliestudiesPsychose meer frequent in families van patinten met schizofrenieMorbiditeit neemt toe met graad van verwantschapToename morbiditeit 5 tot 10 maalMeta-analyse Kendler 19979,7 maal hoger risico bij verwanten van eerste graad

GeneticaAdoptiestudiesWeggeadopteerde kinderen v. moeders met schizofrenie5% schizofrenie (vs. 1% bij controles)

Weggeadopteerde kinderen vs. niet-geadopteerde kinderen v. moeders met schizofrenieIdentieke incidentie

GeneticaInteracties gen / omgevingPsychosociaalGevaar voor schizofrenie bij geadopteerde kinderen is groter in minder goed functionerende families.Kinderen van moeder met schizofrenie lopen een hoger risico in kibboets dan in een gezinsmilieu.

Hersenstructuur en -functieStructurele veranderingen Toegenomen ventrikel- / hersenenverhouding op C.T. en M.R.teruggevonden in de meeste studies10% vermindering corticale dikteaanwezig bij het begin van de aandoeningevolutie of statisch ?Temporale structurenLimbische structurenFrontale structuren

Lateral ventricle volume in patients with schizophrenia vs. controlsPercentage increase in volume(schizophrenia vs. controls)Adapted from Crow et al., 1989100500ABCDn=22ABCD*p=0.003*AnteriorVentriclePosteriorTemporalhornbodyhornhorn

3D reconstructie normaal ventrikel

*

3D reconstructie vergroot ventrikel

*

Failure of normal cellular organisation in the prefrontal cortex

Selemon et al., 1995NormalPatients with schizophrenia

*

Hersenafwijking: oorzaak - gevolgMicroscopische afwijkingen- Minder neuronen, onvoldoende vertakt- Onvoldoende migratie, verkeerde lokalisatie- Geen ontstekingsreactie, geen lidtekens (gliosis)Macroscopisch:- Grootte van sulci; ventrikels neemt niet toe- Atrofie (grotere sulci, ventr.) voor en bij 1e episode- Ontwikkelingsstoornissen hersenen frequenter

Hersenactiviteit: metabolismeMeting: - Bloedtoevoer: - radioact. O2, Xenon..(PET,SPECT) - verandering magn. veld (f NMR) - Glucoseverbruik: fluorodesoxyglucose (FDG)Resultaat:- rust: hypofrontaliteit- opdracht: - minder aktivatie front. cortex (WCST) - verschillend aktivatie - deaktivatiepatroon- afwijkende interactie hersengebiedenHole hypothese naar Whole hypothese- afwijkend neuronaal netwerk

Hypofrontaliteit

*

9.bin

Neuronale communicatieBoodschap neuron - neuron- scheikundige stof vrijgezet: transmitter- bindt zich op celwand zonder neuron: receptorgevolg: aktivatie/inhibitieTientallen transmittersMeerdere typen receptoren voor 1 transmittereffect verschillen i.f.v. neuron, plaats-type, toestandBinding transmitter (radioact.) - receptor te visualiseren- plaats- mate van bezetting van receptor

Schizofrenie: hyperactief Dopamine systeemDelay-Deniker (1960)- neuroleptica: minder opwinding, wanen, hall. Effectieve antipsychotische therapieCarlsson: neuroleptica blokkeren dopamine receptorActivatie van dopamine activiteit (amfetamine)beeld gelijkend op schizofrenieNeuroleptica: - hoe beter binden met DA receptor hoe beter antipsychotisch effect - 60-70 % bezetting DA receptor: antipsychot. > 80 % bezetting DA receptor: neveneffecten(Parkinson, TD, .)

10.bin

Nuancering Dopamine HypotheseVerschillende DA banen: mesolimbisch: wanen, hallucinaties, DA hyperactief mesocorticaal: neg. symptomenDA hypoactief nigrostriataal: motoriek remming DA: neveneffectenGeen duidelijke (globale) hyperactiviteit DAInteractie, modulatie andere systemen(serotonine, .)

Neurofysiologie - NeuropsychologieElectrische aktiviteit neuronen in antwoord op stimulus gevokeerde potentialen afwijkendverwerking van sensor informatie, opdrachtenOogvolgbeweging: afwijkendneurocognitief: aandacht, perceptie, geheugen,execut. functie, mot. vaardigheden,multipele afwijkingen

Psychologische en maatschappelijke theorienPsychoanalyseTheoretische conceptualisering zonder veel empirische argumentenReconstructie van persoonlijke geschiedenisFreud, Klein, Bion, Lacan, ...

Psychologische en maatschappelijke theorienGezinstherapieSchizofrenogene moeder (Fromm-Reichman)Maritaal schisma (Lidz)Ongedifferentieerd gezin (Bowen)Double-bind (Bateson)Communicatieve stijl (Wynne)Intergenerationeel proces (Bosormenyi-Nagy)Paradoxicaal gezinsspel (Selvini)EE-research

Cerebrale ontwikkelingsstoornisSchizofrenieStructurele afwijkingen- functionele weerslag- statische afwijkingGenetische factorenOmgevingsfactoren: - zwangersch.ziekten: infectie,(pre)eclampsie, placenta,voedsel, stress - pre-, perinatale complicatiesKwetsbaarheid voor schizofrenie

OmgevingsfactorenMinor physical anomaliesZachte neurologische tekensReflecteren discrete disfuncties in prenatale ontwikkelingVorming C.Z.S. 12 -16 weken

Geboorte in winter en lente

Influenza in tweede trimester

OmgevingsfactorenObstetrische complicaties (O.C.)Meer totaal O.C.Meer ernstige O.C.Globale Odds RatioLager geboortegewicht, meer prematuren, meer ernstige traumataHypothese: zuurstoftekort t.h.v. hippocampusMeer bij mannen, effect overwegend bij negatieve familiale voorgeschiedenisMeer bij geboorten in lente en winter

Neurodevelopmental model van psychoseLimbische structurenPrefrontale cortex

Evolutie in de tijdMaturatie van hersengebiedenVerbindingen en banen

Stresserende periode in vroege volwassenheid

defect ingen ofgenetischeexpressievoeding,infectie,placentaleinsufficintieanoxie,hemorragieontwikkelingsdefect in demediale temporale kwab

organische aandoening,misbruik van middelenfoetus (maanden)036geboorte2perinataalvolwassenheid (jaren)1545schizofrenieNeurodevelopmental model van psychoseEtiologie van schizofrenie

*

Voor eerste psychotische faseMinor physical anomalies

Soft neurological signs

Later bereiken ontwikkeling mijlpalen(later zitten, gaan, praten)Minder vlot op school; sociaal angstig, verkiezen solitair spel(Britse Cohort Studie)

Premorbid deficits in schizophrenia

Premorbid deficits in schizophrenia108642001234567GradeControls (n=24)Individuals who later developed schizophrenia (n=58)Grade levelGrade equivalent score*p

The Israeli draft board studyIQ distribution

Gevolgen voor behandelingVroegtijdig opsporen: preventie- specifieke, sensitieve tekens/afwijkingen wijzend op cerebrale ontwikkelingsstoornisBiologische achtergrond - psychose- belang van antipsychotica- kwetsbaarheid (hersenletsel) stabielprofylaxis nodigVerdere behandeling: langdurig bijsturen, betrekken familie, sociale context- manipuleren (omgevings)stress- voorzien in aangepaste opvang, steun

Genetisch-SomatischPsychosociaal

premorbiede kwetsbaarheid

Acute psychotische decompensatie

RemissieRelapseDeficits

StressinvloedenPsychosocialeEvolutie op lange termijnAcute episode

Premorbiedkwetsbaarheidsmodel

Positieve symptomenNegatieve Symptomen

WanenAffect vervlakkingHallucinatiesAlogie, anhedonieGedesorg. spraak/gedragavolitie

Soc. Profess. dysfunctiesInterpers. relatiesZelfzorgWerken

Cognit. symptomenAffect. Symptomen

Aandacht, geheugendysforie, depressieExecutieve functieshopeloosheid, sucidaal gedrag

Biopsychosociale interventiesBiologische behandelingAntipsychotica: acuut en onderhoudAndere middelenPsychologische behandelingIndividuele psychotherapie: steunend, analytisch, CBT, psycho-educatieCoping en sociale vaardighedenSociale begeleidingFamilie interventieRehabilitatie

NeurolepticsEffective antipsychotic treatment (hallucinations, delusions, thought disturbances)Prevention of psychotic relapsefirst episode, multi-episode, long-term remissionrelapse ratewith neuroleptic treatment: 1020%without neuroleptic treatment: 7090%

Antipsychotica: algemeenDe gegevens over de werkzaamheid van geneesmiddelen zijn zo duidelijk dat elke arts of psychiater die ze bij een patint met schizofrenie niet probeert, waarschijnlijk incompetent is. Geneesmiddelen zijn niet het enige ingredint, maar zij zijn wel het meest essentile.

F E Torrey, 1983

Historiek, klinische doeltreffendheid

Placeb-controlled relapse prevention studies including both first-episode and multi-episode schizophrenicsAuthorNRelapse after 1 year

On placebo (%)On neuroleptics(%)Trochinksy et al. (196243634Leff and Wing (1971)358035Hogarty et al. (1974)3746831Chien (1975)478612Rifkin et al. (1977)73755Mller (1982)50728Summary6227416

Antipsychotica: algemeenDepotpreparatenToediening per maand = 10 to 20 maal dagelijkse dosis in haloperidolequivalentenRegelmatig contact met behandelend teamDwangOnvrijwillige patintenRecht op het weigeren van medicatie15 % vermindering van recidiefpercentages (Glazer, 1992)

Antipsychotica: algemeenProblemen met klassieke neurolepticaBeperkt effect op negatieve symptomenBeperkt effect op cognitieve symptomenBeperkt effect op affectieve symptomen

1946-1967

462476488,5489512,5519,5532545554558,9551,4548,6545,2541,9535,5527,5515,6504,6490,8475452,3426,2420430440450460470480490500510520530540550560194648505254565860626466

Beginning of widespread useof psychopharmaceuticalsaUSA : aantal opgenomen patinten

NADELEN VAN KLASSIEKE NEUROLEPTICAEffectiviteit : - psychot.symptomen: - 10-20% therapieresistent tot 50% resid. symptomen- beperkt/nadelig m.b.t. negatieve, depress. symptomen cognitieve deficits

Neveneffecten : Parkinsonisme, akathisie, tardieve dyskinesie Neuroleptic Induced Deficit : Zombie Hyperprolactin., gewichtstoename,

Minder mogelijkheden tot psychosociale rehabilitatie, meer stigmaLage therapietrouw, frequent herval, rehospitalisatieBeperkte soc. professionele integratie, lage QoL

*

BijwerkingenEPS : ParkinsonismeBradykinesie, rigiditeit, tremor20 - 40 %Binnen de 3 maanden na de start van behandelingStigmatiserend want zichtbaar, hindert rehabilitatie inspanningenBehandeling : dosis reductie, anticholinergica

BijwerkingenEPS : DystonieAcute vorm is erg hinderlijk en benvloedt compliance negatiefTot 25% afhankelijk van product en dosisLaryngeale & faryngeale dystonie : gevaar op verslikkenVroeg na start van behandelingBehandeling : anticholinergica

BijwerkingenEPS : akathisieSubjectieve en motorische component20 - 25 %Vroeg na het starten van de behandelingJonge mannenDosis afhankelijkBehandeling : aanpassen dosis; veranderen AP; propanolol; benzo

BijwerkingenEPS : Tardieve Dyskinesie (TD)Onwillekeurige repititieve bewegingen : oraal, perioraal, extremiteiten en romp20 - 40 % na langdurige blootstellingSlechts 10% ernstigVrouwen, oudere patinten, diabetesBehandeling : Aanpassen dosis AP; dosis reductie (kan dyskinesie uitlokken of verergeren); anticholinergica beperken

BijwerkingenHormonale bijwerkingenMenstruatieproblemen tot 90%Galactorrhea tot 20% bij vrouwenTransinte verhoging prolactine-spiegels in 50% van de gevallenOsteoporose bij oudere patintenInformatie over blijvende vruchtbaarheid

BijwerkingenAlfa-adrenerge receptorenOrthostatische hypotensie (5 - 20%)Oudere patinten : valpartijenSeksuele dysfunctie (tot 60%)

Histaminerge receptorenSedatieOudere patinten

BijwerkingenAcetylcholinereceptorenMictieproblemenConstipatieGezichtsproblemen (tot 25%)Droge mond (tot 60%)Cave glaucoom, prostaatproblemen

BijwerkingenNIDS

Ik had geen gevoelens meer. Ik gaf nergens meer om. Niets kon mij beroeren - zelfs de dood van mijn ouders niet. Ik vergat hoe het was om gelukkig of ongelukkig te zijn. Was het goed of was het slecht? Het was niets.

BijwerkingenNeuroleptic Induced Deficit Syndrome, NIDSMentale bijwerkingen van neuroleptica, geen algemeen aanvaarde definitie (Lewander, 1994)Effect op affectieve,cognitieve en motivationele functiesSymptomen: sedatie, gevoel van vertraging, gebrek aan motivatie, gebrek aan initiatief, onmogelijkheid zich te concentreren, afwezigheid van emotionele respons, onverschilligheid tegenover omgeving, dysforie, ...

Belang nieuwe antipsychoticaBreder therapeutisch spectrumeffect op refract., residuele psychotische symptomenverminderen, voorkomen van neg., depres. symptomen cognitieve deficitsGeen (minder) extrapyramidale neveneffecten, NIDS, hyperprol.Herstel, verbeteren van psycho-affectieve en cognitieve mogelijkheden-Deelname in psychosociale rehabilitatie programmaGrotere therapietrouw, minder herval en rehospitalisatieBetere socioprofessionele rentegratie, grotere Q.O.L.

Preventie eerste psychotische episode ?Kwetsbaarheid opsporen : geen specifieke markers (neurofysiol. ?)Aandacht voor prodromen : - affect, cogn., perceptie (triest, bizar, veranderd, moe,) - socialisatie, verminderen functionerenRisicofactoren : - adolescentie, persoonlijkh., familiale belasting - voorgeschiedenis : gestoorde ontwikkeling(cerebraal, - druggebruik, stressorenGespecialiseerd, nauwkeurig opvolgenFarmacologische preventie ?

SNELLER BEHANDELEN VAN EERSTE PSYCHOSEEerste psychotische symptomen tot interventie : 1 - 3 jaar

Vroeger interveniren omdat psychose isPsycho-sociotoxisch : - zelfbeleving, angst, zelfverwaarlozing- belasting familie, relaties- verlies schoolse, prof. contextCerebrotoxisch : - cerebrale veranderingen - minder effect antipsychotische medicatie, hogere dosis, langer toedienen meer non-responders, meer herval

Nieuwe antipsychotica : sneller gebruikt, minder neveneffecten, beter aanvaard

EERSTE FASE VAN SCHIZOFRENIE KRITISCHKRITISCHE EPISODE :

-EERSTE CONTACT MET ZIEKTE, BEHANDELING-IMPACT OP PSYCHOSOCIALE, PROFESS. ONTWIKKELING-MEER FLORIDE SYMPTOMEN, EVOLUEREND EERSTE 5-10 JR.-RECIDIEF FREQUENTIE : 80% BINNEN 2-5 JAAR-SUCIDE FREQUENTIE : 10% EERSTE 10 JAREN-BELANG v. THERAP. RESPONS, COMPLIANCE, HERVALPREV.

ACUUT, NEURODEGENERATIEF PROCES

Feiten over schizofrenieSlechts een kleine groep patinten blijft zonder behandeling vrij van hervalDeze groep patinten kunnen we niet identificerenHerhaald herval heeft dramatische psychosociale gevolgen voor patint en zijn familie

Consensus : neuroleptische onderhoudsbehandeling is gendiceerd voor alle schizofrene patinten

Uitzondering : onzekere diagnose (?); nevenwerkingen erger dan de gevolgen van een herval.

PSYCHOTISCH RECIDIEFCEREBROTXICITEIT v. PSYCHOSE

PSYCHOT. SYNDROOM : MEER AGRESSIE, DISRUPTIE(LANGERE) REHOSPITALISATIE

VERLIES EFFECT MEDICATIE:HOGERE DOSIS, LANGERE DUURMEER NEVENEFF., MEER TD

INDIVIDUEEL BELEVEN :MEER TRAUMAT., CONFRONTERENDDEPRESSIE, SUCIDE

VERLIES SOCIO-PROFESSIONELE INTEGRATIE

GROTERE BELASTING VOOR FAMILIE

Bijsturen van de behandelingvoorkomen van recidiefHerkennen - van psychosociale stressoren

- van familiale, emotionele belastingkritische houding, overbetrokkenheid

- early warning signs (EWS)vroege tekens van herval

Non-ComplianceAlgemene redenen voor Non-Compliance :Medicatie gebonden- Bijwerkingen

- Toedieningswijze- Complexiteit van behandelingPatint gebonden- Ontkenning van ziekte

- Hinder door bijwerkingen- StigmaAndere- Oppositie van familie

- Toegang tot behandeling

*

Psychotherapeutische interventiesIndividuele begeleiding, steun, informatieTraining van vaardigheden- sociaal, cognitief- omgang met stressCognitieve training, verbeteren van informatieverwerkingHerstructureren denken (psychisch beleven)Professionele inschakeling

Interventie van de familieGevoelens binnen de familie na de diagnose:OntkenningRouw / verdrietSchuldVrees voor stigmatisatieVerwardheid

*

Expressed EmotionAttitude van familieleden t.o.v. patint Uitspraken, houding - kritisch - overbetrokkenMaat voor belasting in de omgeving

Hoge EE, genact. buitenshuis, geen medicatie--------------> GROOT HERVAL RISICO

Lage EE, +, act. Buitenshuis, medicatie--------------> LAAG HERVAL RISICO

Total GroupLow EE13%High EE51%< 35 H28%> 35 H69%Subgroups1. On Drugs12%2. Not On Drugs15%3. On Drugs15%4. Not On Drugs42%5. On Drugs53%6. Not On Drugs92%

Nine-month relapse rate of total group of 128 schizophrenic patients.Low EE = 71 patients; high EE = 57 patientsOriginal EE study

Aspecten van effectieve familie-interventie , ( , , ) ( , ) , , fys.

Implicaties voor de behandelingPsychosociale factoren bij relapseOmgeving met lage stressLAAG1 JAAR2 JAARTIJDHOOGDagdagelijkselevensgebeurtenissenMineurLevensgebeurtenissenRelapse-drempelCUMULATIEVE STRESSMajeur

Omgeving met hoge stressLAAG1 JAAR2 JAARHOOGDagdagelijkse levensgebeurtenissenRelapsedrempelCUMULATIEVE STRESSImplicaties voor de behandelingPsychosociale factoren bij relapseTIJD

Rehabilitatie, gemeenschapsgerichte zorgFocus op : - aanpassen van individu en omgeving- coping, vaardigheden, probleem oplossen

Netwerk van:continueomvattendegecordineerdeindividuele aangepaste programmas

vermijden van : - overstimulatie (recidief risico)- onderstimulatie (regressie, deficit)

De-institutionaliserenHomeless:- groter aantal meer jongeren, vrouwen- 50% psychotisch, majeure pathol.- ex-residenten, jongeren nooit behandeld(Bachrach 92, Scott93)Transinstitutionalisatie: toename psych. patinten- in hostels- gevangenis (Pepper92, Weller92)Reductie aantal bedden (London)- 150% bezetting van acute (0,42 per duizend) acuut- geen opvang voor psych. patinten

RehabilitatieD. Bennett

Het proces van het helpen van een fysiek of psychiatrisch genvalideerd persoon om het beste van zijn/haar residuele mogelijkheden te maken en optimaal te functioneren in een zo normaal mogelijke context

*

Psycho-sociale rehabilitatieEffectief in behandeling chronische patintenEffect langdurig intramuraal programmaminstens gelijk aan extramuraal: sociaal, professioneelGrotere tevredenheid patint, familieMinder rehospitalisatie extramurale groepKosten extramuraal kleiner/gelijk intramuraal

(Stein e.a., Hoult e.a., Leff .)

Psychosociale rehabilitatie(Bachrach, 1992)Maximum aan mogelijkheden ontwikkelenIndividueel aangepaste interventiesBelang van omgevingsfactorenBeklemtonen van mogelijkheden van patintHerstellen van hoopNastreven van professionele inschakeling, dagactiviteitOmvattende zorgPatinten worden betrokken (niet voor maar met)Continu, aanhoudend proces in tijd, over settings heen

RehabilitatieEen stabiel leven van goede kwaliteit in een omgeving die een gevoel van zinvolheid geeftVerschuiving van symptomen naar mate van functioneren en kwaliteit van het levenEvolutie van aan episoden gebonden zorg naar continue zorg, aangepast aan de specifieke noden van de patint, zo lang hij/zij dit nodig heeftStrategien op lange termijn

*

Rehabilitatie van chronische patintenVoortdurende symptomenGeringe zelfwaarderingWeinig sociale vaardighedenGeringe professionele vaardighedenGevoeligheid voor stressStress als gevolg van de status van psychiatrische patintDisfuncties variren met de tijdVervreemding van de maatschappij

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*

*