Keep YourChildren

CavityFree!

Dental Days are on the 2nd Wednesday and the 4th Thursday of each month:

Feb 8th 12:30-4:30 April 12th 12:30-4:30Feb 23rd 8:30-12:30 April 27th 8:30-12:30 March 8th 12:30-4:30 May 10th 12:30-4:30 March 23rd 8:30-12:30 May 25th 8:30-12:30 June 14th 12:30-4:30 June 22nd 8:30-12:30

Schedule yourappointment today.Call Rocklin WIC at

(916) 784-6447.Walk-ins welcome.

Schedule your next WIC appointment on aWIC Dental Day to receive FREE...

Dental assessments for children and pregnant moms

Fluoride varnish for children to prevent cavities

Referral to a dentist if needed

Information on how to keep children cavity free

And...dental supplies!

Mantenga aSus NiñosLibres de

Caries!

Los Días Dentales son el segundo miércoles y cuarto jueves de cada mes: 8 de febrero 12:30-4:30 12 de abril 12:30-4:30 23 de febrero 8:30-12:30 27 de abril 8:30-12:30 8 de marzo 12:30-4:30 10 de mayo 12:30-4:30 23 de marzo 8:30-12:30 25 de mayo 8:30-12:30 14 de junio 12:30-4:30 22 de junio 8:30-12:30

Haga su cita hoy.Llame a la oficina de

WIC en Rocklin al (916) 784-6447.También están

bienvenidos sin cita.

Haga su próxima cita con WIC durante los DíasDentales de WIC y reciba los siguientes

beneficios SIN COSTO......Evaluaciones dentales para niños y mamás embarazadas

Cubierta de fluoruro para niños para prevenir caries

Referencias a dentistas si más trabajo dental es necesario

Información sobre cómo mantener a sus niños libres de caries

Y... productos de su salud dental!

- Dental assessments for children and pregnant moms - Fluoride varnish for children to prevent cavities - Referral to a dentist if needed - Information on how to keep children cavity free - And...dental supplies!

Y o u r c h i l d r e n a r e

c o u n t i n g o n Y O U t o

k e e p t h e m c a v i t y f r e e !

D e n t a l D a y s a r e o n t h e 2 n d W e d n e s d a ya n d t h e 4 t h T h u r s d a y o f e a c h m o n t h a t

t h e R o c k l i n W I C o f f i c e . C a l l W I C a t ( 9 1 6 ) 7 8 4 - 6 4 4 7 t o s c h e d u l e

y o u r a p p o i n t m e n t .W a l k - i n s w e l c o m e .

Schedule your next WIC appointmenton a WIC Dental Day to receive FREE.. .

2nd Wednesday and 4th Thursday of each month:

Feb 8th 12:30-4:30 Apr 12th 12:30-4:30Feb 23rd 8:30-12:30 Apr 27th 8:30-12:30

Mar 8th 12:30-4:30 May 10th 12:30-4:30Mar 23rd 8:30-12:30 May 25th 8:30-12:30

June 14th 12:30-4:30June 22nd 8:30-12:30

Dates for July - December 2017 To Be Determined

Dental Days Schedule for 2017

- Evaluaciones dentales para niños y mamás embarazadas - Cubierta de fluoruro para niños para prevenir caries - Referencias a dentistas si más trabajo dental es necesario - Información sobre cómo mantener a sus niños libres de caries - Y productos de su salud dental!

S u s n i ñ o s c u e n t a n

c o n U S T E D p a r a

m a n t e r n e r l o s l i b r e s d e

c a r i e s !

Los Días Dentales son el segundomiércoles y cuarto jueves de cada mes

en la oficina de WIC en Rocklin. Llame ala oficina de WIC al 916-784-6447 para

hacer su cita. También estánbienvenidos sin cita.

Haga su próxima cita con WIC durantelos Días Dentales de WIC y reciba lossiguientes beneficios SIN COSTO . . .

El segundo miércoles y cuarto jueves de cada mes:

8 de febrero 12:30-4:30 12 de abril 12:30-4:3023 de febrero 8:30-12:30 27 de abril 8:30-12:30

8 de marzo 12:30-4:30 10 de mayo 12:30-4:3023 de marzo 8:30-12:30 25 de mayo 8:30-12:30

14 de junio 12:30-4:3022 de junio 8:30-12:30

Fechas para julio - diciembre 2017 todavía no están fijadas

Los Días Dentales de 2017

Is a protective coating that ispainted on a child's teeth to

help prevent cavit ies

Is safe, quick and doesn't hurt

Can be applied as soon as thefirst tooth comes in

Helps even if using fluoridedrops, tablets, r inses, toothpaste

or drinking fluoridated water

May leave a yellow color that canbe brushed off the next day

FluorideVarnish is aneasy way tohelp protectyour child's

teeth againstcavities

Fluoride Varnish...

To Keep Your Child CavityFree, Remember...

Baby teeth do matter

Take baby to a dentist by 1st tooth or1st birthday

Visit the dentist regularly

Eat healthy foods for a healthymouth

Help your child brush and flossevery day

After FluorideVarnish...

Your child can drink water

Don't give your child foods thatare hard, hot, chewy or

crunchy for the rest of the day

Don't brush or floss yourchild's teeth until the next

morning

Don't give your child anyfluoride supplements or otherfluoride treatments until the

next day

Placer County Children's Oral Health Program(530)886-3618

FluorideVarnish fora Healthy

Smile

Para Mantener a Su NiñoLibre de Caries, Recuerde...

Los dientes de leche sí importan

Lleve al bebé al dentista cuandotenga su primer diente o un año de

edad

Visite al dentista regularmente

Coma alimentos saludables para unaboca saludable

Ayude a su niño a lavarse los dientesy usar hilo dental cada día

Después delBarniz deFluoruro...

Su niño puede beber agua

No le dé a su niño alimentosduros, calientes, pegajosos nicrujientes durante el resto del

día

No cepille ni limpie con hilodental los dientes de su niñohasta la mañana siguiente

No le dé a su niñosuplementos de fluoruro ni

otros tratamientos con fluorurohasta el día siguiente

Placer County Children's Oral Health Program(530)886-3618

Barniz de

Fluoruro para

una Sonrisa

Saludable

Es un recubrimiento protector quese coloca en los dientes de los

niños para evitar el desarrollo decaries

Es seguro, rápido y no duele

Se puede aplicar cuando apareceel primer diente

Es útil, incluso si usa gotas,tabletas, enjuagues o pasta dental

con fluoruro o bebe aguafluorinada

Puede dejar un color amarillento,que se irá con el cepillado de

dientes al siguiente día

El barniz defluoruro es una

medida fácilpara ayudar aproteger a su

niño contra lascaries

Barniz de Fluoruro...

Your Children Count on YOU to Keep Them Cavity Free!

Cavities are almost completely preventable when healthy dental habits are started early. Primary/baby teeth need to stay healthy for 6-12 years.

Teach your child to drink from a regular cup as you wean from a bottle and sippy cup at age 12 months

Take your child to dental checkups every 6 months to prevent painful problems– don’t wait for tooth decay to start

Help your child until age 8 to brush for 2 minutes with fluoride toothpaste at least two times a day, especially after breakfast and before bed. For children ages 2-5, use toothpaste the size of a pea

Floss your child’s teeth daily as soon as teeth touch and start to teach your child to floss around age 4

Feed your child healthy foods at regular times and make sure they drink water throughout the day. Limit snacks, candy and sweet drinks

Keep Your

Children Cavity

Free!

Important Dental Tips Inside…

Keeping Your Teeth Healthy During Pregnancy is Good for Your Baby!

Baby Teeth Do Matter!

Your Children Count on YOU to Keep Them Cavity Free!

Keeping Your Teeth Healthy During Pregnancy is Good for Your Baby!

Parents’ oral health is very important during pregnancy for healthy birth outcomes. Oral health is essential to overall health and well-being.

Brush your teeth with a soft toothbrush and fluoride toothpaste in the morning and brush and floss before bedtime

Eat a balanced diet that is low in sugar to help prevent tooth decay. Eat foods that have sugar at mealtimes only

Rinse your mouth with water or a mouth rinse that has fluoride if you cannot brush your teeth because you feel sick

Drink water or milk instead of sweet drinks. Drink water throughout the day, especially between meals

Visit your dentist. Dental care during pregnancy is safe

Baby Teeth Do Matter! Healthy baby teeth help children chew food easily, smile, speak clearly, feel good about themselves and save room for adult teeth.

Wipe baby’s gums with a wet washcloth at least twice daily, in the morning and right before bed to remove damaging bacteria

Put baby to bed without a bottle. Offer baby a cup at age 6 months. Do not give baby sweet drinks

Schedule baby’s first dental checkup when first tooth appears or by age 1– whichever comes first. Establish a dental home where the dental staff knows your child and will keep a record of dental care received

Brush baby’s teeth after breakfast and before bedtime using a soft-bristle toothbrush with a dab of toothpaste the size of a grain of rice until age 2

Use a different spoon, cup and toothbrush than your child to stop the spread of germs that can cause cavities

¡Sus Niños Dependen de USTED para no Tener Caries! 

Las caries son evitables casi por completo cuando se inician hábitos dentales saludables de manera temprana. Los dientes de leche/primarios deben mantenerse saludables durante los 6 ‐12 años. 

 

  Enséñele a su hijo a beber de una taza común cuando esté dejando el biberón y la taza con boquilla a los 12 meses 

Lleve a su hijo a exámenes dentales cada 6 meses para evitar problemas dolorosos; no espere a que las caries aparezcan 

Ayude a su hijo hasta los 8 años a lavarse los dientes durante 2 minutos con pasta dental con fluoruro, al menos dos veces al día; en especial después del desayuno y antes de acostarse. Para los niños de 2 a 5 años, use una can dad de pasta dental del tamaño de una arveja 

Use hilo dental para limpiar los dientes de su hijo tan pronto como estos comiencen a tocarse y enséñele a hacerlo solo cuando tenga alrededor de 4 años 

Alimente a su hijo con comidas saludables en horarios regulares y asegúrese de que beba agua a lo largo de todo el día. Limite la can dad de bocadillos, dulces y bebidas azucaradas 

¡Mantenga a Sus  Niños  Libres de 

Caries! 

Adentro hay Consejos Importantes     Dentales…  ¡Mantener los Dientes Saludables Durante  

el Embarazo es Bueno para su Bebé! 

¡Los Dientes de Leche sí Importan! 

¡Sus Niños Dependen de USTED para no   Tener Caries! 

¡Mantener los Dientes Saludables Durante el Embarazo es Bueno para su 

Bebé! La salud dental de las madres durante el embarazo es muy importante para tener un parto saludable. La salud dental es esencial para la salud y el bienestar general. 

 

 

Cepíllese los dientes con un cepillo suave y una pasta dental con fluoruro por la mañana y cepíllese los dientes y  use hilo dental antes de acostarse 

Lleve una dieta balanceada baja en azúcar para ayudar a prevenir caries dentales. Coma alimentos que tengan azúcar sólo con las comidas  

Enjuágase la boca con agua o con un enjuague que contenga fluoruro si no puede cepillarse los dientes porque se siente mal o está enferma 

Beba agua o leche en lugar de bebidas azucaradas. Beba agua durante el día, especialmente entre comidas 

Visite a su den sta. Los cuidados dentales durante el embarazo son seguros 

   

¡Los Dientes de Leche sí Importan! Los dientes de leche saludables ayudan a los niños a mas car los alimentos fácilmente, sonreír, hablar con claridad, sen rse bien consigo mismos y preparar el espacio para los dientes defini vos.  

Limpie las encías de los bebés con un paño húmedo por lo menos dos veces al día, por la mañana y justo antes de dormir para eliminar las bacterias dañinas 

Lleve al bebé a dormir sin un biberón. Ofrézcale una taza a los 6 meses de edad. No le dé bebidas dulces 

Programe la primera cita dental del bebé cuando aparezca el primer diente o al año de edad, lo que suceda primero. Elija un centro dental donde el personal conozca a su hijo y lleve un registro de los cuidados dentales que recibe 

Lave los dientes del bebé después del desayuno y antes de ir a dormir con un cepillo de cerdas suaves y una can dad de pasta dental del tamaño de un grano de arroz hasta los 2 años de edad 

No comparta la cuchara, la taza o el cepillo de dientes con su hijo para evitar la transmisión de bacterias que provocan caries 

Prenatal Dental Assessment

Do you brush your teeth with a softtoothbrush and fluoride toothpaste twice aday?

Do you floss your teeth before bedtime?

Do you limit sugary snacks and drinks?

Do you drink water throughout the day,especially between snacks and meals?

Do you have a regular dentist?

Have you been to the dentist during yourpregnancy or do you plan to go while youare pregnant?

Evaluación Dental Prenatal

¿Cepíllase los dientes con un cepillo suave yuna pasta dental con fluoruro dos veces aldía?

¿Usa hilo dental antes de acostarse?

¿Limita bocadillos y bebidas azucaradas?

¿Bebe agua durante el día, especialmenteentre comidas y bocadillos?

¿Tiene un dentista?

¿Ha visto al dentista durante el embarazo otiene planes de visitarle pronto?

Eat healthy foods for a healthy mouth

KEEP YOUR CHILDREN

CAVITY FREE!

Help your child brush and floss every day

Visit the dentist regularly

Take baby to a dentist by 1st tooth or 1st birthday

Baby teeth do matter

Baby teeth do matter-Use a different spoon, cup and toothbrush than your child to avoid the spread of germs thatcan cause cavities- Wipe baby's gums with a wet washcloth at least twice daily, in the morning and right beforebed- Put baby to bed without a bottle. Offer a cup at age 6 months. Do not give baby sweet drinks- Brush baby's teeth after breakfast and before bedtime using a soft-bristle toothbrush- Use a dab of toothpaste the size of a grain of rice until age 2- Teach your child to drink from a regular cup as you wean from a bottle at age 12 months

Visit the dentist regularly

Take baby to dentist by 1st birthday-Children's teeth can remain healthy and strong by starting good oral health habits early in life-Establish a dental home where the staff knows your child and keeps a record of dental care-Baby teeth help children chew food easily, smile, speak clearly, feel good about themselvesand save room for adult teeth

-Take your child to the dentist every 6 months to help prevent painful dental problems-Visit the dentist during pregnancy- it's safe -Oral health is essential to overall health and well-being

Eat healthy foods for a healthy mouth-Feed your child healthy foods that are low in sugar at regular times-Limit snacks, candy and sweet drinks-Drink water throughout the day instead of sweetened drinks

Help your child brush & floss daily-Floss your child's teeth daily when teeth touch and teach your child to floss around age 4-Assist your child until age 8 with brushing for two minutes at least twice a day-Use fluoride toothpaste the size of a pea for children ages 2-5

Coma alimentos saludables para una boca

saludable

¡MANTEGA A SUS NIÑOS

LIBRES DE CARIES!

Ayude a su niño a lavarse los dientes y usarhilo dental cada día

Visite al dentista regularmente

Lleve al bebé al dentista cuando tenga su primerdiente o un año de edad

Los dientes de leche sí importan

Los dientes de leche sí importan-No comparta la cuchara, la taza o el cepillo de dientes con su hijo para evitar la transmissionde bacterias que provocan caries- Limpie las encías del bebé con un paño húmedo por lo menos dos veces al día, por lamañana y justo antes de dormir - Lleve al bebé a dormer sin un biberón. Ofrézcale una taza a los 6 meses de edad. No le débebidas dulces - Lave los dientes del bebé después del desayuno y antes de ir a dormir con un cepillo decerdas suaves - Use una cantidad de pasta dental del tamaño de un grano de arroz hasta los 2 años de edad - Enséñele a su hijo a beber de una taza común cuando esté dejando el biberón a los 12 meses

Visite al dentista regularmente

Lleve al bebé al dentista cuando tenga un año-Se pueden mantener los dientes de leche sanos y fuertes cuando se inician hábitos dentalessaludables de manera temprana -Elija un centro dental donde el personal conozca a su hijo y lleve un registro de los cuidadosdentales que recibe -Los dientes de leche ayudan a los niños a masticar los alimentos fácilmente, sonreír, hablarcon claridad, sentirse bien consigo mismos y preparar el espacio para los dientes definitivos

-Lleve a su hijo al dentista cada 6 meses para evitar problemas dolorosos -Visite a su dentista durante el embarazo- es seguro -La salud dental es esencial para la salud y el bienestar general

Coma alimentos saludables para una boca saludable

-Alimente a su hijo con comidas saludables y bajas en azúcar en horarios regulares -Limite la cantidad de bocadillos, dulces y bebidas azucaradas -Beba agua en lugar de bebidas azucaradas durante el día

Ayude a su niño a lavarse los dientes y usarhilo dental cada día-Use hilo dental para limpiar los dientes de su hijo tan pronto como estos comiencen atocarse y enséñele a hacerlo solo cuando tenga alrededor de 4 años -Ayude a su hijo hasta los 8 años a lavarse los dientes durante 2 minutos por lo menos dosveces al día -Use una cantidad de pasta dental del tamaño de una arveja para los niños de 2 a 5 años

Oral Health Interviews

1. Do you and your child(ren) have dental insurance?________________________________________

If so, do you know what services are covered? ____________________________________________

2. Have you and your child(ren) been to the dentist within the past year?________________________

__________________________________________________________________________________

Do you and your child(ren) usually wait until there’s a problem with your teeth before going to the

dentist? ___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. What are some things that might make it difficult to get your child(ren) to the dentist?___________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

4. What can parents do to keep their child(ren)’s teeth healthy?________________________________

__________________________________________________________________________________

5. What problems could your child(ren) have if they don’t receive regular dental care?______________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

6. If dental services (assessment, fluoride varnish, free toothbrush/paste/floss) were available at WIC

on certain days each month, would you schedule your WIC appointment on one of those days?

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

If not, why not?_____________________________________________________________________

Key Informant Interviews

Dear Parent/Guardian,

Welcome to WIC Dental Days!

Preventive dental health services are provided at no cost to you through a grant from First 5 Placer. Services for your child include a basic oral health screening and fluoride varnish application to assist with cavity prevention. If you are pregnant you can receive an oral health assessment. In addition, you will be given important dental health information and FREE dental supplies. These services are not intended to replace dental services that you receive in a dental office or your regular oral hygiene practices at home.

You will find a lot of useful information in this folder:

Fluoride Varnish for a Healthy Smile contains information about fluoride and instructions about what to do after your child has had the fluoride varnish applied.

Keep Your Children Cavity Free! has key tips to prevent cavities that are covered during your WIC appointment that you can keep referring back to at home.

The Dental List brochure is provided by the CHDP Program. If you or your child has health coverage through Medi-Cal, then you have dental coverage through Denti-Cal. If you are in need of a “dental home”, a dental office where the staff knows you and keeps a record of your dental care, you can contact an office in this brochure.

Your Child Has Dental Coverage! provides information about children’s dental services covered by Medi-Cal (Denti-Cal) and Covered CA health plans. If you are a parent with Medi-Cal, Medi-Cal Adult Dental Benefits has coverage information for you.

If you don’t have dental insurance, the Placer County Public Health Resources guide lists some local resources that may be helpful.

Make it a Habit! is a tooth brushing calendar for your child to put a sticker on each time teeth are brushed. And I Choose Tap Water for a Sparkling Smile is a coloring sheet for your child to help remind him/her that drinking water -instead of sweetened drinks- plays an important role in dental health.

After seeing the dental professional for preventive dental services, you will leave with a paper that includes the dental services which were provided, the goals you are committed to working on, and dental follow-up recommendations based on the oral health screening. If you have any questions, please contact the Children’s Oral Health Coordinator, Heidi Knost, whose business card is attached to this folder.

Thank you for participating in WIC Dental Days. By obtaining preventive dental services, you are taking important steps to keep you and your child cavity free!

Sincerely,

Heidi Knost, RN, PHN Placer County Children’s Oral Health Program Coordinator (530) 886-3618 | hknost@placer.ca.gov

Estimado padre, madre o tutor:

¡Bienvenido al programa de los Días Dentales en WIC!

Le brindamos servicios de salud dental preventiva sin costo a través de un subsidio de First 5 Placer. Los servicios para su niño incluyen una revisión básica de su salud dental y la aplicación de barniz de fluoruro para ayudar a prevenir las caries. Si está embarazada, puede recibir una evaluación de su salud dental. Además, se le proporcionará información importante sobre salud dental y suministros dentales GRATUITOS. Estos servicios no están destinados a reemplazar la atención que recibe en el consultorio dental ni sus prácticas de higiene dental habituales en su casa.

Encontrará mucha información útil en esta carpeta:

Barniz de Fluoruro para una Sonrisa Saludable contiene información sobre el fluoruro e instrucciones sobre qué hacer después de que le aplican barniz de fluoruro a su niño.

¡Mantenga a Sus Niños Libres de Caries! contiene los consejos claves para evitar el desarrollo de caries que se abordan durante la consulta en WIC, para que pueda volver a consultarlos en casa.

El folleto Dental List es del Programa de Salud y Prevención de Discapacidades de Niños (CHDP, por sus siglas en inglés). Si usted o su niño tienen la cobertura médica de Medi-Cal, entonces tienen la cobertura dental de Denti-Cal. Si necesita un “centro dental”, es decir, un consultorio dental donde el personal lo conozca y lleve un registro de sus cuidados dentales, puede comunicarse con cualquier de los consultorios que figuran en este folleto.

¡Su hijo tiene seguro dental! provee información acerca de los servicios dentales para niños que cubren Medi-Cal (Denti-Cal) y Covered CA. Si es un padre o madre con Medi-Cal, Regreso de Algunos Beneficios Dentales para Adultos en Medi-Cal contiene información sobre la cobertura para usted.

Si no tiene un seguro dental, la guía Recursos de Salud Pública del Condado de Placer enumera algunos recursos locales que pueden ser de gran utilidad.

¡Conviértelo en un hábito! es un calendario de cepillado para que su niño pegue una etiqueta cada vez que se lave los dientes. Finalmente, Yo elijo agua corriente para una sonrisa brillante es una hoja para colorear para su niño que tiene el fin de ayudarle a recordar que el agua potable, en lugar de las bebidas azucaradas, es muy importante para la salud dental.

Después de recibir servicios dentales preventivos de un profesional, se llevará una hoja informativa que incluye los servicios dentales que se ofrecen, los objetivos en los que se compromete a trabajar y las recomendaciones de seguimiento basadas en la evaluación de salud dental. Si tiene alguna pregunta, comuníquese con la coordinadora de salud dental, Heidi Knost, cuya tarjeta profesional se adjunta a esta carpeta.

Gracias por participar en los Días Dentales en WIC. ¡Los servicios dentales preventivos son una medida importante para evitar que usted y su niño tengan caries!

Saludos cordiales,

Heidi Knost, RN, PHN Coordinadora del Programa de Salud Dental de los Niños del Condado de Placer (530) 886-3618 | hknost@placer.ca.gov

Oral Health Screening and Fluoride Varnish Consent Form

Dear Parent/Guardian,

Preventive dental services during WIC Dental Days are offered at no cost to you through a grant from First 5 Placer. Services include a basic oral health screening, fluoride varnish application and dental health education to assist your child with cavity prevention. These services are not intended to replace dental services that you receive in a dental office. To establish and maintain oral health it is necessary to get regular and complete dental check-ups by a dentist and to continue proper daily tooth care at home.

The benefits of fluoride varnish include strengthening your child’s teeth and helping to prevent tooth decay. It is safe and easy to apply. Sometimes after the application, the teeth will appear yellow. That can be brushed off the next morning after it is applied. The teeth will be the same as before, but the fluoride varnish provides an extra layer of protection against cavities.

Statistical data is collected by First 5 Placer and the Placer County Children’s Oral Health Program related to the kinds of services that are being utilized. Statistical data does NOT identify clients by name and all privacy guidelines are followed when statistical reports are developed. All client records are confidential and are kept in a secure manner that enhances privacy and confidentiality procedures at all times.

By signing this consent form, Placer County Children’s Oral Health Program may contact you to ensure that your child accesses follow-up dental services. Further, you will not hold the dental professional performing the screening responsible for the oral health consequences or results should you choose NOT to follow the recommendations discussed.

*******************************************************************************************

Please complete and sign the consent form below which will allow the dental professional to look at your child’s teeth and to apply fluoride varnish. It will also allow statistical data to be shared with First 5 Placer and the Placer County Children’s Oral Health Program.

Child’s name _______________________________________ M___ F___ Date of Birth _____________________

Phone _______________________Alternate phone____________________ Zip code______________________

Parent/Guardian Name (please print) _____________________________________________________________

Parent/Guardian Signature ______________________________________________Date___________________

Please turn this paper over to answer a few questions

WIC Dental Days Intake Questionnaire Yes No Do you help your child brush his/her teeth? Do you help your child floss his/her teeth? Do your child’s teeth get brushed at least twice a day? Do you know what your child’s dental insurance covers? Does your child have a regular dentist? Does your child have dental visits every 6 months? Do you have dental insurance? Do you have a regular dentist? Have you been to the dentist in the past year?

What dental insurance does your child have? _________________________________________________

If your child hasn’t been to the dentist within the past year, why not? (Check all that apply.)

� I do not have a way to get to the dentist office � The dentist office is not open when I can get there � The people who work at the dentist office do not speak my language � I do not know a dentist who is taking new clients � Other (please specify):____________________________________________________________

What is your child’s race or ethnicity? (Check all that apply.)

� Alaskan Native/American Indian � Asian � Black/African American � Hispanic/Latino � Multiracial � Other (please specify): ___________________ � Pacific Islander � Unknown � White

Please check the primary and secondary languages spoken to your child at home.

Language Primary Secondary English Spanish Russian Other: ______________________

Does your child have any allergies? Yes____ No____

If yes, please explain_____________________________________________________________________

Does your child have special needs? Yes ____ No ____

Formulario de autorización para examen de salud dental y barniz de fluoruro

Estimado padre/tutor legal:

Los servicios dentales preventivos durante los “Días Dentales en WIC” se ofrecen sin costo gracias a una donación de First 5 Placer. Los servicios incluyen un examen de salud dental, aplicación de barniz de fluoruro y educación sobre salud dental para ayudar a su hijo a prevenir las caries. Estos servicios no deben sustituir los servicios dentales que recibe en un consultorio dental. Para establecer y mantener la salud dental, es necesario realizar chequeos dentales completos y periódicos con un dentista, y continuar con el cuidado diario de los dientes en casa.

Los beneficios del barniz de fluoruro incluyen fortalecer los dientes de su hijo y ayudar a prevenir las caries. Es seguro y fácil de aplicar. Algunas veces después de la aplicación, los dientes se ven amarillos. Eso se puede eliminar con el cepillado de los dientes la mañana siguiente de la aplicación. Los dientes se verán igual que antes, pero el barniz de fluoruro proporciona una capa adicional de protección contra las caries.

First 5 Placer y el Programa de Salud Dental de los Niños del Condado Placer recopilan los datos estadísticos relacionados con los tipos de servicios que se están utilizando. Los datos estadísticos NO identifican a los clientes por nombre y se siguen todos los lineamientos de privacidad cuando se desarrollan informes estadísticos. Todos los registros de los clientes son confidenciales y se mantienen de forma segura para cumplir con los procedimientos de privacidad y confidencialidad en todo momento.

Al firmar este formulario de autorización, el Programa de Salud Dental de los Niños del Condado Placer puede comunicarse con usted para asegurarse de que su hijo tenga acceso a los servicios dentales de seguimiento. Además, usted no puede responsabilizar al dentista profesional que hizo el examen por las consecuencias o resultados de la salud dental si usted eligió NO seguir sus recomendaciones.

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Llene y firme el formulario de consentimiento a continuación, esto permitirá al profesional dental revisar los dientes de su hijo y aplicar el barniz de fluoruro. También le permitirá compartir los datos estadísticos con First 5 Placer y el programa de Salud Dental de los Niños del Condado Placer.

Nombre del niño ______________________________ M___ F___ Fecha de nacimiento ____________________

Teléfono ______________________Teléfono alternativo___________________ Código postal_______________

Padre/tutor legal (en letra de molde) ___________________________________________________________

Firma del padre/tutor legal ____________________________________________Fecha___________________

Continúe en la próxima página para responder algunas preguntas

Cuestionario de admisión para los Días Dentales en WIC Sí No ¿Ayuda a su hijo a cepillarse los dientes? ¿Ayuda a su hijo a usar el hilo dental? ¿Su hijo se cepilla los dientes por lo menos dos veces al día? ¿Sabe usted lo que cubre el seguro dental de su hijo? ¿Tiene su hijo un dentista al que consulta regularmente? ¿Su hijo visita al dentista cada 6 meses? ¿Tiene Ud. seguro dental? ¿Tiene Ud. un dentista al que consulta regularmente? ¿Visitó Ud. al dentista el año pasado?

¿Qué seguro dental tiene su hijo? _________________________________________________

Si su hijo no visitó al dentista el año pasado, ¿por qué no? (Marque todas las que apliquen).

� No tengo manera de llegar al consultorio del dentista. � El consultorio del dentista no está abierto cuando puedo ir. � Las personas que trabajan en el consultorio del dentista no hablan mi idioma. � No conozco un dentista que esté recibiendo nuevos clientes. � Otros (especifique):____________________________________________________________

¿Cuál es la raza o etnia de su hijo? (Marque todas las que apliquen).

� nativo de Alaska/indio americano � asiático � negro/afroamericano � hispano/latino � multirracial � Otro (especifique): ___________________ � Islas del Pacífico � desconocida � blanco

Marque los idiomas primarios y secundarios en los que le habla a su hijo en casa.

Idioma Primario Secundario inglés español ruso Otro: ______________________

¿Su hijo tiene alergias? Sí____ No____

Si la respuesta es sí, explique_____________________________________________________________________

¿Su hijo tiene alguna necesidad especial? Sí ____ No ____

WIC Dental Days Services & Recommendations

Child’s Name: _____________________________________ Date of Birth: ________________________

Services:

� Parent Education � Oral Health Consultation/Screening � Fluoride Varnish

Goals:

� Dental visits for child every 6 months � Dental visit for parent � Brush for two minutes twice daily � Floss child’s and own teeth daily � Use fluoride toothpaste � Help child until age 8 to brush and floss � Don’t share spoons, cups and toothbrushes � Wean off bottle/teach child to drink from a regular cup � Healthy snacks � Less/No junk food or candy � No soda � Other __________________________________________________________________

Screening Results and Recommendation:

_______Your child has no obvious dental problems but should receive routine examinations by a dentist every six months.

_______Your child appears to have some dental problems which should be evaluated by a dentist. Please make an appointment at your earliest convenience so that your child can receive a complete examination. Your dentist will determine what, if any, treatment is needed.

_______ Your child has some dental problems which appear to need immediate care. Contact a dentist as soon as possible for a complete examination. Additionally, I have explained the risks of NOT proceeding with the recommendation provided and have fully responded to the questions posed to me by the parent/guardian/representative.

Dental Professional’s Signature: ______________________________________Date:________________

Servicios y Recomendaciones para los Días Dentales en WIC

Nombre del niño: _________________________________ Fecha de nacimiento: _________________

Servicios:

� Educación para padres � Examen/consulta de salud dental � Barniz de fluoruro

Objetivos:

� Visitar al dentista cada 6 meses para los niños � Visitar al dentista para los padres � Cepillarse durante dos minutos, dos veces al día � Utilizar hilo dental todos los días (padres e hijos) � Utilizar pasta dental con fluoruro � Ayudar a los niños a cepillarse y a utilizar hilo dental hasta los 8 años de edad � No compartir cucharas, tazas ni cepillos dentales � Eliminar la costumbre del biberón/enseñar al niño a beber en taza � Bocadillos saludables � Disminuir/eliminar la comida chatarra o los dulces � No consumir gaseosas � Otro _______________________________________________

Resultados del examen y recomendaciones

_______Su hijo no tiene problemas dentales evidentes, pero un dentista debe examinar cada seis meses.

_______Su hijo parece tener algunos problemas dentales que deben ser evaluados por un dentista. Haga una cita lo más pronto posible para que su hijo pueda tener un examen completo. Si fuera necesario, su dentista determinará qué tratamiento es el más adecuado.

_______ Su hijo tiene algunos problemas dentales que aparentemente necesitan atención inmediata. Comuníquese con un dentista lo más pronto posible para tener un examen completo. Además, he explicado los riesgos de NO seguir las recomendaciones proporcionadas y he respondido satisfactoriamente a las preguntas que el padre/tutor legal me hizo.

Firma del profesional dental: ______________________________________Fecha:______________

Follow-up Assessment

Parent’s Name ______________________ Date of TC: _________________

Child’s Name ________________________DOB: ______________________

1) Did you obtain dental insurance for your child? Yes___________ No____________

2) Since your WIC Dental Day Appointment, has your child been to a dentist or

have you scheduled a dental appointment for your child? Yes ___________ No____________

3) Do you need further information or assistance?

� Dental provider list � Human Services phone number � Referral to KidsFirst for insurance application assistance � Referral to field PHN or LLC Promotora services � Other __________________________________________________

Comments:

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

WIC Dental Day Feedback Form

This feedback form is completely confidential. You are not required to include your name. The information you provide will help us initiate program improvements.

• Date of Dental Day Service _________________________

• How did you find out about Dental Days? (Check all that apply) � When scheduling WIC appointment on the phone � Family/friend � Flyer/postcard � Saw Dental Days info in WIC waiting room � Referred from another program � Other (please specify) ___________________________________________________

• Do you plan to schedule another WIC appointment on a Dental Day?

Yes_______ No________

• How has participating in this program benefitted you or your family? _____________________________________________________________________________

• Please indicate how much you agree with the following statements.

Strongly Agree

Agree Disagree Strongly Disagree

Don’t Know

This program was respectful of my culture. � � � � �

Program staff communicated with me in a language I feel comfortable with. � � � � �

I trusted the program staff. � � � � �

My ideas as a parent were welcomed. � � � � �

This program’s location made it easy for me to participate. � � � � �

This program’s hours made it easy for me to participate. � � � � �

I would recommend this program to a family member or friend. � � � � �

• Is there anything that you would change about this program?

_____________________________________________________________________________

If you would like to be contacted to discuss your feedback, please include your name and phone number, and someone will follow up with you.

Name:__________________________________________Ph. #: _______________________________

Formulario de Comentarios sobre los Días Dentales en WIC

Este formulario es completamente confidencial. No es necesario que incluya su nombre. La información que nos brinda nos ayuda a iniciar mejoras en los programas.

• Fecha del Día Dental en WIC _________________________

• ¿Cómo se enteró del programa de los Días Dentales? (Marque todas las que correspondan) � Cuando llamé por teléfono para programar una consulta en WIC � Familiar/amigo � Boletín/tarjeta � Vi la información sobre los Días Dentales en la sala de espera de WIC � Me derivaron desde otro programa � Otro (especifique) _______________________________________________________

• ¿Tiene pensado programar otra consulta en WIC durante un Día Dental?

Sí_______ No________

• ¿Cómo los benefició a usted o a su familia participar en este programa? _____________________________________________________________________________

• Indique en qué medida concuerda con las siguientes afirmaciones.

Totalmente de acuerdo

De acuerdo

En desacuerdo

Totalmente en

desacuerdo

No lo sé

Este programa respectó mi cultura. � � � � � El personal del programa se comunicó conmigo en un idioma con el que me sentía cómodo.

� � � � �

Confié en el personal del programa. � � � � �

Mis ideas como padre/madre fueron bien recibidas.

� � � � �

La localidad de este programa facilitó mi participación. � � � � �

Los horarios de este programa facilitaron mi participación. � � � � �

Les recomendaría este programa a mis familiares y amigos. � � � � �

• ¿Cambiaría algo sobre este programa?

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Si le gustaría que lo contactaran para conversar acerca de sus comentarios, escriba su nombre y su número de teléfono, y alguien se comunicará con usted.

Nombre: ________________________________________Teléfono: ____________________________