Gentile cliente,

nel ringraziarvi della fiducia accordataci usufruendo dei nostri servizi, la invitiamo a seguire le indicazioni di

seguito elencate, al fine di avviare lo sviluppo della Prestazione energetica per il suo immobile.

1) Compilare in ogni sua parte la presente scheda raccolta dati A.P.E. - (Rev. A - Dicembre 2013) utilizzando le note

presenti a pag. 4 o rivolgervi al nostro call center tecnico ai seguenti numeri: 393 9015229 - 393 9441135

2) Spedire tramite fax o e-mail (info@systechsrl.com) i seguenti documenti:

a) pagina 1, 2 e 3 del presente documento compilato e firmato in tutti i campi richiesti;

b) planimetria dell'immobile (in scala 1:100) dove sia indicato il Nord e misure interne (almeno una stanza);

c) allegare Relazioni Tecniche, Perizie, descrizione di eventuali interventi di miglioria eseguiti;

d) allegare almeno una foto dell'esterno da cui si vedano gli eventuali edifici confinanti, foto di una stanza tipo

(direzione finestra) ed una foto o fotocopia della scheda tecnica del generatore (dove siano presenti i dati tecnici.

3) Copia del documento d'identit e Codice Fiscale del proprietario dell'immobile, in caso di societ documento

del rappresentante legale e certificato C.C.I.A.A. in corso di validit (max sei mesi).

Titolo del soggetto compilatore (1)

: Possessore Detentore

Persona fisica:

Nome Cognome Cod.Fiscale

Luogo di nascita Prov. Data di nascita / /

Persona giuridica:

Ragione sociale Partita IVA

Indirizzo sede legale

N. telefono/cell: Indirizzo e-mail:

Pagamento tramite Bonifico Bancario anticipato al costo di 349,00 Iva inclusa

Luogo e data (3)

: Firma (3)

Luogo e data (3)

: Firma (3)

Systech Italia S.r.l.

Via Ufente, 20 int. H 29 piano 04100 Latina

P. iva 02622030597

Tel. +39 (0) 773 411 008 (4 linee)

Fax +39 (0) 773 187 5180 (web fax) - +39 (0) 773 606 064 (2 linee)

www.systechsrl.eu - info@systechsrl.com

Rev. A - Dicembre 2013 pag. 1 di 4

Con la presente il firmatario si assume la piena responsabilit delle informazioni fornite a Systech Italia Srl per lo svolgimento delle attivit di ns. competenza ed accetta le condizioni economiche prescelte

Accettazione proposta economica e consenso al trattamento dei dati personali

MODULO PER LA RACCOLTA DATI

ATTESTATO DI PRESTAZIONE ENERGETICA - APE

E' un suo diritto, secondo l'art. 7 del suddetto decreto, chiedere quali sono i Suoi dati sottoposti a trattamento, le modalit del loro utilizzo, e potr chiederne la correzione, cancellazione od opporsi al trattamento stesso tramite richiesta,

inviata per raccomandata a Systech Italia Srl con sede in Via Ufente, 20 04100 Latina quale Titolare dei dati.

La presente scheda di raccolta dati lo strumento di rilevamento delle informazioni utili per lo sviluppo della documentazione tecnica richiesta dal firmatario alla Systech Italia Srl

In conformit al Decreto Legislativo n 196 del 30 giugno 2003, ai sensi dell'art. 13 del codice in materia di trattamento di dati personali, Vi informiamo che i dati in nostro possesso sono utilizzati per verifiche sul grado di soddisfazione dei

servizi offerti, per il trattamento di curricula, invio di promozioni o materiale pubblicitario di nuovi prodotti o servizi, inviti a manifestazioni, convegni, workshop, trasmissione di dati a mezzo fax a societ del gruppo, collegate o che

collaborano con Systech Italia Srl .

Manifestazione di consenso al trattamento dei dati personali - (Ex art. 23 DLgs 30 giugno 2003 n.196)

Anagrafica richiedente

Modalit di pagamento

Ubicazione (4)

Indirizzo n. int.

Citt Prov. Cap

Dati catastali:

Anno costruzione Foglio Mappale/particella Subalterno

Dati generali immobile (5)

Contesto abitativo Centro citt Isolato Periferia

Tipologia edilizia Edificio in linea e condominio oltre i 3 piani fuori terra Edificio a schiera e condominio fino a 3 piani

Costruzione isolata (es. mono o plurifamiliare) Edificio industriale, artigianale o commerciale

Posizione appartamento Piano intermedio Piano terra Ultimo piano Descrizione

Ambienti non riscaldati Cantina/garage Sottotetto Vano scala Con finestre/serramenti esterni

Tipo di copertura In legno Falda in laterizio Soletta piana in laterocemento

Tipologia costruttiva CLS armato Muratura portante Prefabbricato Altro

Muratura perimetrale Mattoni pieni Semipieni o tufo Pietrame into Spessore mattoni

Mattoni forati Interc. non isol. Interc. isolata Spessore isolante

Sup. utile appartamento (mq) N livelli totali edificio N livelli propria abitazione

Altezza netta interpiano (m) N piani interrati riscaldati N appartamenti totali presenti nel'immobile

Dati generali dell'impianto di riscaldamento (6)

Anno di installazione del generatore di calore Potenza nominale al focolare del generatore di calore (kW)

Tipo di utilizzo Riscaldamento Riscaldamento + acqua c/s Altro

Tipo di impianto Autonomo Centralizzato Altro

Tipo di terminali Radiatori Pannelli radianti Ventilconvettori Altro

Tipo di distribuzione Per piano Colonne montanti Specificare anno di installazione delle tubazioni

Tipo di regolazione Centralina Valvole termost. Bruciatore Altro

Tipo di generatore A condensazione Standard Aria calda Biomassa

Tipo di combustibile Gasolio Metano GPL Biomassa

Dati generali dell'impianto di acqua calda sanitaria (7) (compilare solo se diverso dal riscaldamento)

Anno di installazione del generatore di calore Potenza nominale al focolare del generatore di calore (kW)

Tipo di generatore Solare Termico Boiler elettrico ad accumulo Caldaia centralizzata

Boiler a gas (fiamma permanente) Boiler a gas (scintilla di accensione)

Tipo di combustibile Gasolio Metano GPL Biomassa

Utilizzo di fonti rinnovabili (solo se presenti nell'immobile) (8)

Fotovoltaico:

Tipologia pannello Silicio mono-cristallo Silicio poli-cristallo Silicio Amorfo

Inclinazione 30 60 Verticale Latitudine

Orientamento Sud Sud/Ovest Sud/Est Est Ovest

Superficie m2

Solare termico:

Tipologia pannello Non vetrato Vetrato A evacuazione

Inclinazione 30 60 Verticale Latitudine

Orientamento Sud Sud/Ovest Sud/Est Est Ovest

Superficie m2

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30 45 60

2 4 6

Ristrutturazioni importanti (9)

Specificare eventuali interventi e l'anno in cui sono stati eseguiti

Isolamento termico pareti perimetrali (Interno) Anno

Isolamento termico pareti perimetrali (Esterno) Anno

Isolamento termico copertura Anno

Isolamento termico solaio su cantina Anno

Isolamento termico solaio sottotetto Anno

Isolamento termico solaio su terra Anno

Sostituzione infissi Anno

Altro:

Dati generali infissi (10)

Tipo infisso Legno Alluminio PVC Altro

Tipo di vetro Singolo Doppio Basso emissivo Altro

Tipo oscurante Legno Alluminio PVC Altro

Riportare le posizioni dei serramenti della tabella sottostante sulla planimetria da allegare.

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5

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3

Pos. Larghezza Altezza Quantit Orientamento N Ante Tipologia / descizione

N.B.: allegare tutta l'eventuale documentazione tecnica attestante gli interventi di ristrutturazione importanti!!!

1

2

Anagrafica richiedente

Indicare i dati personali del soggetto compilatre della scheda raccolta dati specificando se proprietario o detentore dell'immobile,

se persona fisica o giuridica, numero di telefono ed e-mail per contattare in caso di chiarimenti.

Modalit di pagamento

Barrare una o pi caselle per specificare la modalit di pagamento a voi pi consono.

Barrare la casella relativa alle attivit extra solo in caso di richiesta di sopralluogo ad un costo extra come indicato a pag. 1.

Raccolta firme

Le firme raccolte sul presente modello vengono utilizzate per autorizzare la ns. struttura a gestire e trattare i Vs. dati sensibili,

inoltre fungono da accettazione delle condizioni economiche di fornitura servizi e come autodichiarazione dei dati che ci inviate.

Ubicazione

Indicare l'ubicazione dell'edificio/abitazione con indirizzo, citt, provincia e C.A.P., anno di costruzione e dati catastali.

Dati generali immobile

Indicare il contesto abitativo dell'edificio, se centro citt, isolato o periferia.

Precisare la tipologia dell'edificio: costruzione isolata, edificio a schiera, edificio superiore ai tre piani.

Nel caso l'appartamento si trovi in condominio, indicarne la posizione, se in un piano intermedio, se al piano terra o all'ultimo piano

(specificando anche il piano).

Indicare ambienti confinanti non riscaldati con l'immobile oggetto.

Specificare la tipologia di copertura dell'edificio, se in piano o inclinato, in legno, laterizio o laterocemento

Indicare la tipologia costruttiva dell'immobile (es: muratura portante, telaio in calcestruzzo armato, pannelli prefabbricati, ecc) e

tipo di muratura perimetrale (mattoni pieni, semipieni o tufo, pietrame, forati, intercapedine isolata o non). Se in vostro possesso

lo spessore dell'isolante.

Indicare la superficie netta calpestabile dell'abitazione, espressa in metri quadrati.

Indicare il numero dei livelli complessivi di cui composto l'intero edificio.

Indicare il numero di livelli di cui composta la propria unit immobiliare.

Indicare l'altezza utile di un singolo livello abitativo espressa in metri.

Indicare il numero di piani interrati riscaldati se esistenti.

Nel caso di appartamento in condominio: dichiararlo e precisare la tipologia dell'edificio ed il numero di unit immobiliari presenti.

Dati generali impianto di riscaldamento

Indicare l'anno d'installazione del generatore di calore, indicare la data dell'ultima sostituzione e la potenza in KW.

Indicare se il generatore produce calore per il solo riscaldamento oppure usato anche per la produzione di acqua calda sanitaria

Indicare se trattasi di impianto autonomo o impianto centralizzato.

Indicare se trattasi di: termosifoni, pannelli radianti, ventilconvettori, ecc.

Indicare se trattasi di distribuzione a: colonne montanti o per piano.

Indicare l'anno d'installazione delle tubazioni dell'ipianto di riscaldamento.

Indicare se la regolazione effettuata con: valvole termostatiche, centralina programmabile, bruciatore modulante, ecc.

Specificare se la caldaia a condensazione o meno. Nel caso in cui non sia a condensazione, indicare il rendimento in percentuale

della potenza nominale del focolare, riportato sul libretto di uso e manutenzione della caldaia.

Indicare il tipo di combustibile usato: gas metano, gasolio, GPL, biomassa, ecc.

Dati generali impianto di acqua calda sanitaria

Compilare solo se diverso dal riscaldamento.

Indicare l'anno d'installazione del generatore di calore, indicare la data dell'ultima sostituzione e la potenza in KW.

Indicare l'eventuale tipologia di generatore di acqua calda sanitaria.

Indicare il tipo di combustibile usato: gas metano, gasolio, GPL, biomassa, ecc.

Utilizio di fonti rinnovabili

Indicare se si utilizzano fonti rinnovabili (fotovoltaico e solare termico), indicando la tipologia del prodotto e dell'installazione.

Allegare le schede tecniche dei prodotti.

Ristrutturazioni importantiSi intende per ristrutturazioni importanti tutti gli interventi qui riportati:

isolamento termico pareti perimetrali (interni/estrni); isolamento termico copertura; isolamento termico solaio su cantina;

isolamento termico solaio sottotetto; isolamento termico solaio su terra; sostituzione infissi. Indicando l'anno dell'intervento.

Dati generali infissi

Indicare il tipo di telaio, vetro e se presenti gli avvolgibili o il sistema oscurante (persiane/scuri).

Indicare nella tabella le misure, le quantit, orientamento e tipologia dei serramenti prenenti nell'abitazione.

Riportare le posizioni dei serramenti (come da tabella) sulla planimetria da inviarci.

Systech Italia S.r.l.

Via Ufente, 20 int. H 29 piano 04100 Latina

P. iva 02622030597

Tel. +39 (0) 773 411 008 (4 linee)

Fax +39 (0) 773 187 5180 (web fax) - +39 (0) 773 606 064 (2 linee)

www.systechsrl.eu - info@systechsrl.com

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NOTE PER LA COMPILAZIONE

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