ID SOCIO: |__|__|__|__|__|

D O M A N D A D I I S C R I Z I O N E

Pagina 1 di 3

IL SOTTOSCRITTO COGNOME |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NOME |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NATO/A |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PROV. |__|__| IL |__|__| |__|__| !__|__|__|__| RESIDENTE IN VIA/PIAZZA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| CITTÀ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PROV. |__|__| CAP |__|__|__|__|__| TELEFONO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CELL |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| E-MAILPERSONALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CHIEDE DI FARE PARTE DELLA SSFA E DICHIARA CHE: 1. LA PROPRIA ATTIVITÀ È DEDICATA ALLA RICERCA DI NUOVI AGENTI TERAPEUTICI DALL'ANNO |__|__|__|__| 2. E’ LAUREATO/A PRESSO L'UNIVERSITÀ’ DI |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| NELL'ANNO |__|__|__|__| IN ☐ BIOCHIMICA ☐ MATEMATICA ☐ BIOTECNOLOGIE ☐ MEDICINA E CHIRURGIA ☐ ECONOMIA E COMMERCIO ☐ MEDICINA VETERINARIA ☐ FARMACIA ☐ PSICOLOGIA ☐ FILOSOFIA ☐ SCIENZE DELLA NATURA ☐ FISICA ☐ SCIENZE AGRARIE ☐ GIURISPRUDENZA ☐ SCIENZE BIOLOGICHE ☐ INFORMATICA ☐ SCIENZE CHIMICHE ☐ INFORMAZIONE SCIENTIFICA SUL FARMACO ☐ SCIENZE INFERMIERISTICHE ☐ INGEGNERIA ☐ SCIENZE INFORMATICHE ☐ INGEGNERIA MOLECOLARE ☐ SCIENZE POLITICHE ☐ INGEGNERIA BIOCHIMICA ☐ SCIENZE STATISTICHE ☐ INGEGNERIA GESTIONALE ☐ SOCIOLOGIA ☐ LINGUA E LETTERATURA ☐ ALTRO

3. SPECIALIZZAZIONI/CORSI POST-LAUREA IN |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| CONSEGUITA NEL |__|__|__|__| PRESSO L'UNIVERSITÀ’ DI |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 4. ISTITUTO, AZIENDA O LABORATORIO PRESSO I QUALI SVOLGE LA PROPRIA ATTIVITÀ

Tipologia di Azienda Denominazione dell’Azienda

☐ AZIENDA FARMACEUTICA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ CRO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ AZIENDA DISPOSITIVI MEDICI |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ ISTITUTO RICERCA PRIVATO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ ISTITUTO RICERCA PUBBLICO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ ISTITUZIONE PUBBLICA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ ALTRO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

ID SOCIO: |__|__|__|__|__|

D O M A N D A D I I S C R I Z I O N E

Pagina 2 di 3

INDIRIZZO VIA/PIAZZA |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| N |__|__|__|__| CITTÀ |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| PROV. |__|__| CAP |__|__|__|__|__| TELEFONO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| FAX|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| E-MAIL AZIENDALE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| 5. POSIZIONE DI LAVORO RICOPERTA

Denominazione della Posizione

☐ BUSINESS DEVELOPMENT |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ AFFARI LEGALI |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ MARKETING |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ RESEARCH & DEVELOPMENT |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ REGULATORY AFFAIRS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ DATA MANAGEMENT & BIOSTATISTICS |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ PHARMACOVIGILANCE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ QUALITY ASSURANCE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ CLINICAL OPERATION |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ POSIZIONI DIRETTIVE |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| ☐ ALTRO |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

6. GRUPPI DI LAVORO DELLA SSFA AI QUALI SI È INTERESSATI:

Gruppo di Lavoro Gruppo di Lavoro ☐ AFFARI ISTITUZIONALI ☐ AFFARI LEGALI ☐ BIOMETRIA (BIAS) ☐ CRO ☐ DISPOSITIVI MEDICI ☐ FARMACOECONOMIA ☐ FARMACOVIGILANZA ☐ MEDICINA FARMACEUTICA ☐ MEDICINA COMPLEMENTARE ☐ RAPPORTI CON LA STAMPA ☐ SOS – Studi Osservazionali

☐ GIQAR (Gruppo Italiano di Quality Assurance nella Ricerca)

ÿ sottogruppo GCP ÿ sottogruppo GLP ÿ sottogruppo GMP – R&D ÿ sottogruppo QA Pharmacovigilance ÿ sottogruppo GCLP

SI PREGA SPEDIRE EVENTUALI COMUNICAZIONI PRESSO INDIRIZZO DI CASA O UFFICIO DATA |__|__| |__|__| |__|__|__|__| FIRMA_____________________________________________ SOCI PRESENTATORI (Nome e cognome in stampatello) 1)__________________________________________________Firma________________________________________ 2)__________________________________________________Firma________________________________________

ID SOCIO: |__|__|__|__|__|

D O M A N D A D I I S C R I Z I O N E

Pagina 3 di 3

INFORMATIVA AI SENSI DELLA LEGGE N. 196/03 Gentile Socio, ai sensi dell'artt. 31-36 del D.L. 30 Giugno 2003, n. 196 sulla tutela dei dati personali, con la presente desideriamo informarLa che il Suo nominativo è stato tratto dal modulo di iscrizione alla S.S.F.A. da Lei stesso fornitoci. Il trattamento da parte della S.S.F.A. dei Suoi dati personali da Lei forniti consiste nella raccolta, registrazione, organizzazione, raffronto, selezione ed ogni altra operazione svolta su supporto cartaceo o elettronico relativo a:

1) rapporti dei Soci con l'Associazione; 2) gestione amministrativa delle quote associative; 3) aggiornamento dell'elenco Soci. Il conferimento dei Suoi dati personali è del tutto facoltativo, tuttavia il mancato conferimento comporterebbe la sola conseguenza dell'impossibilità di poterLa annoverare fra i nostri Soci. La informiamo inoltre che l'elenco dei Soci, e quindi anche i Suoi dati personali, potranno essere comunicati e/o diffusi a:

1) Agenzia privata per il recapito della corrispondenza a società che svolgono attività di trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni ai Soci.

2) Istituzioni ed enti che ne facciano motivata richiesta, se ciò può essere nell'interesse dei Soci e in linea con le finalità della S.S.F.A.; indicate nello Statuto (art. 3). Di tali enti ed istituzioni è disponibile l'elenco presso la segreteria S.S.F.A.

La informiamo, infine, che l'art.13 della Legge sulla tutela dei dati personali conferisce ai cittadini l'esercizio di specifici diritti. In particolare, l'interessato può consultare, modificare o cancellare i propri dati o opporsi al loro utilizzo rivolgendosi al Responsabile del trattamento. Titolare del trattamento è la S.S.F.A. (Società di Scienze Farmacologiche Applicate), con sede in Milano, Viale Abruzzi, 32. Responsabile del trattamento è il Presidente S.S.F.A. Cordiali saluti. Il Responsabile del trattamento Il Presidente **************************************************************************************************************** Lette le informazioni di cui sopra, consento (SI) / non consento (NO): ° al trattamento dei mie dati personali per le finalità e con le modalità sopra indicate SI NO ° alla comunicazione dei mie dati personali all'agenzia privata per il recapito della corrispondenza a società che svolgono attività di trasmissione, imbustamento, trasporto e smistamento delle comunicazioni ai Soci SI NO ° alla comunicazione dei miei dati personali alle istituzioni ed enti che ne facciano motivata richiesta SI NO Cognome e nome in stampatello: |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| Data |__|__| |__|__| |__|__|__|__| e firma dell'interessato: ……..………………………………………………….