SCARSITÀ DI RISORSE: EFFICIENZA ECONOMICA

VERSO EFFICACIA CLINICA(con un focus sull`opinione della popolazione)

G.Domenighetti

Convegno Etica e Deontologia nell`allocazione delle risorse. Udine ottobre 2012

• SULLA SOSTENIBILITÀ DEI SISTEMI SANITARI «UNIVERSALI»

• SULLA NECESSITÀ DI UN`ETICA ANCHE VERSO LA SPRECO DI RISORSE

• SULLE OPPORTUNITÀ E I LIMITI DELL`ANALISI ECONOMICA NELLA VALUTAZIONE DEL COSTO-UTILITÀ DEI FARMACI ONCOLOGICI.

• SULL` OPINIONE DEI CITTADINI SULL`EFFICIENZA ECONOMICA vs L`EFFICACIA CLINICA IN UNO SCENARIO DI SCARSITÀ DI RISORSE (RAZIONAMENTO)

SULLA SOSTENIBILITÀ DEI SISTEMI SANITARI

«UNIVERSALI»

•Diff. Incontrollata dell`innovazione tecnologica •Invecchiamento demografico•Medicalizzazione della società•Conflitti di interesse, corruzione•Avversione al rischio•Prestazioni e servizi inadeguati e inefficienti •Transizione epidemiologica•Precarizzazione, disoccupazione.

•PROBLEMI DI CRESCITA ECONOMICA•CRISI DELLE FINANZE PUBBLICHE• STAGNAZIONE DEL REDDITI•PRECARIZZAZIONE DEL

LAVORO (DISOCCUPAZIONE)

F I N

A N

Z I

A M E

N T

O

DOMANDA -

COSTI

03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

LA SOSTENIBILITÀ DEI SISTEMI SANITARI AD ACCESSO

UNIVERSALE

(E I MODELLI ORGANIZZATIVI E DI GESTIONE SU CUI SI FONDERANNO)

DIPENDERÀ UNICAMENTE DALLA CRESCITA ECONOMICA (PIL) DI CIASCUN PAESE

( E, SUBORDINATAMENTE, DALLA SUA REDISTRIBUZIONE SUI REDDITI DEI

CITTADINI E SULLE FINANZE PUBBLICHE ).

CRESCITA DEL PIL

ECONOMIE AVANZATE

ECONOMIE EMERGENTI

CADUTA DEL MURO DI BERLINO

ACCELLERAZIONE DEL PROCESSO DI

GLOBALIZZAZIONE

%

Fonte FMI

PREVISIONI CRESCITA DEL PIL

2012 (prev.FMI ottobre 2012)Zona Euro Pil - 0.4 %Italia Pil - 2.3 %Cina Pil + 7.8 %India Pil + 4.9 %2013 (prev. FMI ottobre 2012) Zona Euro Pil + 0.2 %Italia Pil - 0.7 %Cina Pil + 8.2 %India Pil + 6.0 %

EVOLUZIONE DELL`INDICE DELLA SPESA SANITARIA E DEL PIL

INDICE 1990 = 100

Costi Sist Sanitario

PIL

POICHÈ LA SPESA SANITARIA (SS) CRESCE

PIÙ VELOCEMENTE DELLA RICCHEZZA NAZIONALE (PIL) SI DOVRÀ:

1) COMPENSARE LA CRESCITA DELLA « SS » CON QUELLA DEL « PIL » (+ effetto di redistribuzione)

OPPURE 2) DIMINUIRE LE RISORSE AD ALTRI SETTORI ( per la spesa pubblica)

OPPURE 3) RAZIONALIZZARE LA PRATICA CLINICA E LE

RISORSE ALLA SANITÀ (razionare?)

OPPURE 4) TRASFERIRE ALL` « OUT OF POCKET » PARTE DELLA SPESA

0

20

40

60

80

PROPORZIONE DI CITTADINI CHE DICE DI AVER PAGATO TOTALMENTE DI TASCA PROPRIA PRESTAZIONI SANITARIE CHE AVREBBE

POTUTO OTTENERE GRATUITAMENTE O A MINOR COSTO DAL SSN/NHS (esclusi farmaci e cure dentarie)

(ITALIA – UK / N=1000 / anno 2006)

Almeno 1 volta Da 1 a 5 volte + di 5 volte

%

NELLA VITA NEGLI ULTIMI 2 ANNI

78.3

19.6

33.6

15.5

44.8

4.2

60.6

9.8

Fonte: G. Domenighetti, P. Vineis, C De Pietro, A.Tomada (EJPH febbraio 2010)

ITALIAUK

Almeno 1 volta

DSAN / Titolo principale della presentazione

11

Ticket

Gratuite

Out-of-pocket

Fonte: Cislaghi e Giuliani 2008

VISITE SPECIALISTICHE PAGATE DI TASCA PROPRIA: 57% DEL TOTALE

MACRO TENDENZE FUTURE

SETTORE SANITARIO PUBBLICO

FINANZIAMENTO

DELL`ACCESSO

ORGANIZZAZIONE DELL’ACCESSO

PROCESSI DIAGNOSTICITERAPEUTICI

PUBBLICO( EQUITÁ)

LISTE D’

ATTESA

RETI DI

CURA(HMO

)

LIBERTÁ DI

SCELTA

DELOCA-LIZZA-ZIONI

PAZIENTI?

PRIVATO

(capacitàdi

pagare)

PACCHETTOPRESTA-

ZIONI

STANDARDIZ-ZAZIONE

(guidelines)

DEF.PRIORITAACCESSO

LIBERTÁTERAPEU-

TICA

23.05.05durabilitasistemisanitariROMA

• Il settore sanitario è probabilmente il più importante settore economico di largo consumo di beni e servizi caratterizzato dalla complessità, dall`incertezza, dall`asimmetria informativa, dalla qualità delle prestazioni poco misurabile, dai conflitti di interesse e dalla opacità delle decisioni (cliniche, organizzative, di finanziamento), fattori che danno agli attori un livello di «opportunismo» tale da rendere tutto il sistema in larga misura «incontrollabile».

• Di conseguenza in uno scenario di scarsità di risorse il «pilotaggio» verso un sistema più controllabile sarà fondato su decisioni politiche di tipo «autoritario».

14

TUTTI I SISTEMI SANITARI SONO ATTUALMENTE ALLA

RICERCA DI NUOVI « EQUILIBRI »

(RIFORME PER UN GOVERNO PIÙ EFFICACE DELLA CRESCITA DELLA

SPESA SANITARIA)

LEGGE COSMICA DEI SISTEMI SANITARI

In ogni momento, da qualche parte del globo, si sta

procedendo a riforme del settore sanitario

In ogni momento, da qualche parte del globo, si constata

che l`ultima riforma sanitaria è fallita.

Fonte: U. ReinhardtSysteme de sante et CH ITALIANO.ppt

SULLA NECESSITÀ DI UN`ETICA ANCHE VERSO LO

SPRECO DI RISORSE

SANITA’

Lo spreco di risorse in sanità, quando queste sono limitate, allontana la società dall’obiettivo di assicurare in modo equo ai propri cittadini il massimo livello di salute e di benessere.

Pertanto la valutazione economica ( cioè la relazione tra i costi e i benefici di salute di un intervento sanitario) ha anche una valenza etica.

• L`OMS stima che tra il 20% e il 40% della spesa sanitaria rappresenta uno spreco causato da un utilizzo inefficiente delle risorse ( WHO 2010)

• Negli USA si stima che l`ammontare delle prestazioni che non danno nessun beneficio ai pazienti corrispondono ad almeno il 30% della spesa sanitaria ( Brody H. NEJM 2012)

• L`Università di Plymouth stima in 153 milioni di Euro al giorno l`impatto finanziario della frode e della corruzione nei sistemi sanitari dell`UE (The financial cost of health care fraud 2010)

• Il 50% delle angioplastie su pazienti con angina stabile sono inappropriate ( Jama 2011)

• I`80% dei «nuovi» farmaci immessi sul mercato sono copie ( ad eccezione del prezzo ) e solo il 2,5% rappresenta un progresso terapeutico (Prescrire 2012)

ALCUNI ESEMPI

Tecnologia x milioni di abitanti(2008-2009)

Italia UK Olanda• MRI 21.6 5.6 11.0• TAC 31.7 7.4 11.3• Mammografi 30 10.2 3.9

• Antibiotici 30.2 17.7 10.4

Fonte: OCSE Fonte: OCSE

SPRECHI ?

Antibiotici ddd x 1000 ab. (2010-2011)

Impianti 2008 x milione di abitantiCRT (terapia di resincronizzazione)

ICD (impianto di defibrillatori)

Fonte: Merkely et al. Europace 2010Fonte: Merkely et al. Europace 2010

SPRECHI ?

Italia

I medici prendono implicitamente sempre decisioni economiche allorquando propongono (scelgono per) ai pazienti una o più prestazioni tra tutte le opzioni disponibili.

Non è possibile pretendere che il medico possa procedere ad analisi economiche esplicite ogni volta che deve prendere una decisione.

TUTTAVIA UN’ETICA ANCHE VERSO LO SPRECO DI RISORSE E’ NECESSARIA IN PARTICOLARE ALLORQUANDO SI OPERA

NELL’AMBITO DI BUDGETS GLOBALI

OGNI INTERVENTO CLINICO APPROPPRIATO COMPORTA DUE

QUALIFICHE APPARENTEMENTE DISTINTE

• EFFICACIA = probabilità di ottenere dei risultati sanitari favorevoli (successi)

• EFFICIENZA = mette in relazione l`efficacia con le

risorse utilizzate

COME CONCILIARE L`EFFICACIA CLINICA CON L`EFFICIENZA ECONOMICA ?

TAPPE PRAGMATICHE PER CONCILIARE EFFICACIA E EFFICENZA

ELIMINARE LE PROCEDURE E LE PRESTAZIONI MANIFESTAMENTE INEFFICACI SECONDO LA METODOLOGIA DELLA “ EVIDENCE BASED MEDICINE ” POICHE’ ESSE NON RAPPRESENTANO ALTRO CHE UNO SPRECO DI RISORSE.

I TRATTAMENTI MOLTO COSTOSI DEVONO ESSERE (laddove ciò è possibile ) SOSTITUITI DA ALTRI, UGUALMENTE EFFICACI, MA CHE CONSUMANO MENO RISORSE (analisi di minimizzazione dei costi).

UTILIZZARE LE TECNOLOGIE EFFICACI MENO COSTOSE COME INTERVENTI DI “ PRIMA SCELTA ” E RISERVARE QUELLE PIU’ COSTOSE PER I PAZIENTI AD ALTO RISCHIO OPPURE PER QUELLI CHE NON REAGISCONO FAVOREVOLMENTE (oppure non tollerano) IL TRATTAMENTO DI “PRIMA SCELTA”.

0 2.0

7 .03

vare

se.p

pl

Fonte: Drummond, EBM 1998

Antidiabetici recentemente tolti da mercato (2010-2011): AVANDIA rosiglitazone, in commercio dal 1999, (EMA)ACTOS pioglitazone sul mercato dal 2001, (Francia, Germania)MEDIATOR benfluorex sul mercato dal 1976 (Francia, EMA)

Prossimamente (?):Byetta exenatideJanuvia sitagliptinVictoza liraglutide

For Diabetes Type 2 Older Drugs Are The Best

March 2011

Nutrire sempre un «sano sospetto» verso «l`innovazione» tecnologica in

campo farmaceutico

SULLE OPPORTUNITÀ E I LIMITI DELL`ANALISI ECONOMICA NELLA

VALUTAZIONE DEL COSTO-UTILITÀ DEI FARMACI

ONCOLOGICI

SANITA’

16 Maggio 2012

OCTOBER 2011

FORNIRE CURE ONCOLOGICHE ECONOMICAMENTE SOSTENIBILI NEI PAESI AD ALTO REDDITO

«Nei paesi sviluppati il trattamento del cancro si sta fondando su una cultura dell'eccesso. Noi eccediamo nella diagnostica, nei trattamenti e nel fare promesse (we overdiagnose, overtreat and overpromise). Gli oncologi e l'industria dovrebbero assumersi nuove responsabilità e non accettare di fare cure di qualità non conforme agli standard delle prove di efficacia e fondate su un`etica che giustifichi benefici molto piccoli a qualsiasi costo.»

SANITA’

Gli economisti hanno inventato un indicatore per valutare il costo monetario di un anno di vita

guadagnato e ponderato in funzione della qualità della vita (post intervento) del paziente.

Questo parametro è stato denominato QALY ( Quality Adjusted Life Years )

Nei paesi anglosassoni (in particolare in Gran Bretagna e Australia) i QALYs sono diventati la base decisionale principale per stabilire come

allocare le risorse disponibili in modo razionale in funzione dei costi e dei benefici di un intervento medico-sanitario.

SANITA’

In generale, se un trattamento ha un costo per QALY superiore a £ 30000 ( Euro 37300) (cifra

rimasta invariata negli ultimi 20 anni ! ) , il National Health Service NON lo considera un trattamento costo-efficace e pertanto lo esclude dal «pacchetto» di prestazioni offerte ai cittadini dal Servizio Nazionale di Salute.

In Inghilterra queste valutazioni costo-utilità sono curate da un’agenzia indipendente denominata NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence) e si basano su una metodologia ben precisa per il calcolo dei QALYs associati ad un dato intervento.

SANITA’

COME SI CALCOLANO I QUALYs1) Descrizione degli stati di salute sperimentati dai pazienti, attraverso strumenti multidimensionali di misurazione della salute. Il più usato è EQ-5D (Euroquol), basato su cinque dimensioni (mobilità, cura di sé, attività usuali, dolore e disagio, ansia e depressione) e tre livelli di gravità (nessun problema, alcuni problemi, problemi estremi) per un totale di 243 stati di salute univoci.

2) Conversione di ogni singolo stato di salute in un coefficiente unico di qualità di vita basato sulle preferenze di un campione rappresentativo di popolazione (non di malati !) tramite tecniche di rilevazione delle preferenze.

3) Calcolo dei QALYs associati ad un intervento, moltiplicando la durata di vita attesa in seguito ad un determinato intervento con il rispettivo coefficiente di qualità di vita.

SANITA’ Domande che si pongono nell’applicazione specifica dei QALY a pazienti affetti da tumore

Gli strumenti generici di valutazione degli stati di salute (come EQ-5D) sono sufficientemente sensibili per catturare i cambiamenti (spesso sottili) nei sintomi e negli effetti collaterali legati alle patologie tumorali?

Le preferenze espresse da un campione rappresentativo della popolazione possono essere considerate identiche a quelle che sarebbero state espresse da coloro che hanno realmente la patologia (malati) ?

Si pone dunque la questione essenziale se sia sufficientemente affidabile lasciare la valutazione a persone sane, per stati di salute percepiti in modo molto diverso da chi è chiamato a viverli in prima persona.

SANITA’

SANITA’LEUCEMIA MIELOIDE CRONICAGLEEVEC sopravvivenza + 6,2 anni (stima)(effetti collaterali: variano da paziente a paziente, in generale ben tollerati )

versus INTERFERONE ALFACosto per QALY EURO 32900 Fonte: Reed et al. Cancer 2004

CANCRO AL PANCREASTARCEVA sopravvivenza + 10 giorni( effetti collaterali: importanti e anche molto gravi)

versus GEMCITABINE Costo per QALY EURO 330000- 391000Fonte: Miksad et al. J.Clin. Oncology 2007

SANITA’

Fondo creato dal Governo inglese per pagare farmaci oncologici non approvati dal NICE in quanto: (1) non ancora valutati,(2) o ritenuti non sufficientemente efficaci oppure (3) con un rapporto costo-efficacia (QUALY) giudicato sfavorevole.

La richiesta è fatta al Fondo dall`oncologo di riferimento del paziente e la decisione del Fondo deve essere data al massimo entro 31 giorni.

The Cancer Drugs Fund

SULL` OPINIONE DEI CITTADINI

SULL`EFFICIENZA ECONOMICA vs

L`EFFICACIA CLINICA IN UNO SCENARIO DI

SCARSITÀ DI RISORSE(RAZIONAMENTO)

GESTIONE DEL SISTEMA TRAMITE «BUDGETS» PROSPETTICI

PREDEFINITI

MACRO

MESO

MICRO

SISTEMA SETTORE

ISTITUTI STRUTTURE

SERVIZIO OPERATORE

COME DEFINIRE LE PRIORITÀ SANITARIE ?

CERCA DI NON PENSARE CHE SI TRATTA DI UN RAZIONAMENTO…. PENSA INVECE CHE SI TRATTA DI UNA MASSIMIZZAZIONE DEGLI INDICATORI DI PRIORITÀ IN UNO SCENARIO DI RISORSE LIMITATE.

39

• EFFICIENZA ECONOMICA

• EFFICACIA

CLINICA (EVIDENCE BASED

MEDICINE)

03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

« NUOVI » PARADIGMI :LE PRIORITÀ SANITARIE SARANNO DEFINITE IN

TERMINI DI

GLI STRUMENTI DEGLI ECONOMISTI POSSONO

ESSERE UTILI PER DEFINIRE LE PRIORITÀ

SANITARIE ?

DOMANDA

4103.11.04trav.santé

« ATTREZZI » DELL`ECONOMISTA

MINIMIZZAZIONE DEI COSTI

COSTO- EFFICACIA

COSTO- UTILITÀ ( QUALY )

COSTO-BENEFICIO

ANALISI :

Un esempio:

ANALISI COSTO-EFFICACIALa scelta deve essere fatta a favore

della prestazione (l'intervento, l'azione, il programma) che dà il

massimo beneficio sanitario per ogni unità monetaria spesa o investita.

42

43

•IL GOVERNO VUOLE OFFRIRE A TUTTA LA POPOLAZIONE DI PIÙ DI 40 ANNI UNO SCREENING PER IL CANCRO AL COLON

•IL BUDGET PER QUESTO PROGRAMMA È LIMITATO

•2 TEST SONO DISPONIBILI•TEST A COSTA 1 E PUÒ ESSERE OFFERTO A TUTTI E EVITERÀ 1000 DECESSI

•TEST B COSTA 2 E PUÒ QUINDI ESSERE DATO AL 50% DELLA POPOLAZIONE ELEGGIBILE (SCELTA CASUALE) CIONONOSTANTE ESSO EVITEREBBE 1100 DECESSI

SE LEI DOVESSE PRENDERE LA DECISIONE QUALE DEI 2 TEST

CONSIGLIEREBBE ?Fonte: P.A. Ubel e al. NEJM 199603.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

44

RECOMMANDAZIONIRECOMMANDAZIONI

POPOLAZIONEGENERALE

AMMINISTRATORIOSPEDALIERI

ECONOMISTI

CHN=900

USAN=568

CHN=250

USAN=73

TEST A(salva 1000 vite)

TEST B(salva 1100 vite)

NON SA

71% 56%

18%42%

11% 2%

72% 41%

24% 56%

4% 3%

EQUITÀ > COSTO-EFFICACIA03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

Fonte: Domenighetti et al./ Ubel

GLI STRUMENTI DELLA MEDICINA FONDATA SULLE PROVE DI EFFICACIA (EBM)

POSSONO ESSERE DI AIUTO NEL DEFINIRE LE PRIORITÀ DI ACCESSO ?

DOMANDA

46

SE LE RISORSE FOSSERO LIMITATE PER LE CURE MOLTO COSTOSE SOLO QUELLE «

SCIENTIFICAMENTE FONDATE» ( EVIDENCE BASED ) DOVRANNO ESSERE

GARANTITE A TUTTI I CITTADINI( Svizzera / pop.gen. /N=900 )( Svizzera / pop.gen. /N=900 )

SE LE RISORSE FOSSERO LIMITATE PER LE CURE MOLTO COSTOSE SOLO QUELLE «

SCIENTIFICAMENTE FONDATE» ( EVIDENCE BASED ) DOVRANNO ESSERE

GARANTITE A TUTTI I CITTADINI( Svizzera / pop.gen. /N=900 )( Svizzera / pop.gen. /N=900 )

91815

38

20

0

10

20

30

40

50

Strongly agree Agree Don't know Disagree Stronglydisagree

% 58% 27%

03.10.05durabilitasistemisanitari.pptFonte: Domenighetti et al. UNIL

47

•LA FIGLIA DI 8 ANNI DI UNA PERSONA A LEI MOLTO VICINA È AMMALATA DI LEUCEMIA.

•DOPO UN TRAPIANTO DI MIDOLLO, MIGLIORAMENTO, MA DOPO UN ANNO, RICADUTA.

•I MEDICI RIFIUTANO UN SECONDO TRAPIANTO PERCHÉ NON « EVIDENCE-BASED » (uno studio aveva dimostrato l'inefficacia) E MOLTO COSTOSE.

•UN MEDICO DÀ ALLA FAMIGLIA LA SPERANZA CHE CON UN SECONDO TRAPIANTO E DELLE CURE PARTICOLARI, LA GUARIGIONE SAREBBE POSSIBILE.

•IL SSN RIFIUTA DI PAGARE PERCHÉ LE CURE NON SONO « EVIDENCE-BASED » E MOLTO COSTOSE.

IN CASI SIMILI IL SSN DOVREBBE PAGARE I COSTI DELLE CURE E DEL SECONDO

TRAPIANTO ? 03.10.05durabilitasistemisanitari.pptFonte: Domenighetti et al. UNIL

48

IL SSN DEVE PAGARE IL SECONDO TRAPIANTO E LE

CURE?( Svizzera/pop.gen/N=900 )

IL SSN DEVE PAGARE IL SECONDO TRAPIANTO E LE

CURE?( Svizzera/pop.gen/N=900 )

31410

40

33

0

10

20

30

40

50

Moltofavorevole

Favorevole Indifferente Contrario Moltocontrario

% 73% 17%

03.10.05durabilitasistemisanitari.pptFonte: Domenighetti et al. UNIL

49

INDIVIDUALS

VIEWSVIEWS

IMPERSONALto meet:

•social requirements of justice,

•equality of rights and duties

•economic efficiency

PERSONALPERSONALto reach:

•wellbeing and/or utility of the concerned person and relatives 03.10.05durabilitasistemisanitari.ppt

SPESA SANITARIA SOCIALIZZATA

SPESA SANITARIA SOCIALIZZATA

FONDO SANITARIO•PRIORITÀ DI ACCESSO

•MODELLI DI "MANAGED CARE"

CRITERI•EFFICACIA CLINICA E

•EFFICIENZA ECONOMICA( HTA )

+•EQUITÀ

CONSENSO POLITICO (E SOCIALE)

FONDO ” UMANITARIO "CURE SPERIMENTALI O FUORI DAI MODELLI DI "MANAGED CARE“, PRIORITÀ D`ACCESSO « AD HOC»

CRITERI• COMPASSIONE• DARE SPERANZA IN SITUAZIONI "CATASTROFICHE"

ECCEZIONI

INDIVIDUALI23.05.05durabilite des systemes de sante FRANCESE

SANITA’

Nel campo sensibile delle cure sanitarie sarà indispensabile in futuro riuscire a conciliare il punto di vista dell`utilità sociale, cioè della

“collettività” (che di solito è espresso allorquando si è in buona salute) con quello

dell’utilità individuale (di regola espresso quando la propria salute o quella delle persone

prossime necessita di una presa a carico medico-sanitaria ) e riferirsi ad un modello etico

che tenga conto di questa profonda divisione interna degli individui .

52

ANALISI ECONOMICA DEGLI INTERVENTI MEDICO-SANITARI

UN AIUTO ALLA DECISIONE

ALTRI VALORI COME L’EQUITA’, LA GIUSTIZIA, LA COMPASSIONE DEVONO ESSERE CONSIDERATI

18.01.05analisieconomiche.ppt