Scanner cardiaque et douleur thoracique:le point de vue du cardiologue

Eric DurandCardiology department, INSERM UMR 1096

University Hospital of Rouen

IntroductionEvaluation of patients presenting with acute or recent chest pain, normal or

inconclusive ECG and biomarkers is frequent and often challenging in emergency or cardiology departments worldwide

Evaluation of patients presenting with acute or recent chest pain, normal or inconclusive ECG and biomarkers is frequent and often challenging in

emergency or cardiology departments worldwide

Chest painAND

abnormal ECGand/or Troponin

Chest painAND

abnormal ECGand/or Troponin

Chest painAND

Non-contributive ECGAND

Negative troponin

Chest painAND

Non-contributive ECGAND

Negative troponin

5%5%

10%

85%85%

Hig

h ris

kH

igh

risk

Low

to

inte

rmed

iate

risk

Low

to

inte

rmed

iate

risk

Quoi de neuf pour la troponine US ?

Scanner ou Test d’ischémie ?

Montalescot G et al. Eur Heart J 2013; 34:2949-3003.

Scanner ou Test d’ischémie ?

Hulten E et al. J Am Coll Cardiol 2013; 61:880-9

- Aucun décès- Pas de différence en terme d’IDM- Diminution des durées moyennes de séjour- Diminution des couts

Scanner ou Test d’ischémie ?

• Autre avantage du scanner :– Permet également d’évaluer d’autres étiologies de

DT (EP, dissection aortique): «triple rule out »

• Limites du scanner:– Tachycardie ou fréquence cardiaque irrégulière– Calcifications coronaires– Disponibilité 24/24 (interprétation)– Antécédents de revascularisation (stents, pontages)

Scanner ou Test d’ischémie ? Etude Promise

Douglas PS et al. N Engl J Med 2015;372:1291-

Scanner ou Test d’ischémie ? Etude Promise

Douglas PS et al. N Engl J Med 2015;372:1291-3

Douglas PS et al. N Engl J Med 2015;372:1291-3

Scanner ou Test d’ischémie ? Etude Promise

Objectif de l’étude

Etude comparant les performances diagnostiques du scanner coronaire

et de l’échographie dobutamine chez les patients présentant une DT aiguë sans modification de l’ECG ni

élévation de la troponine

Méthodes (1)

• Française, Prospective, multicentrique (2008-2012)

• Réalisée dans 4 CHU (HEGP, Rouen, Brest, Boulogne Billancourt)

• Patients avec DT récente (<24 heures) ET ECG normal ou non-contributif ET 2 dosages normaux de troponine (I or T)

Méthodes (2)

• Index tests (standard protocols): – Dobutamine-stress echocardiography (DSE)– Coronary Computed Tomography Angiography (CCTA)

• DSE performed, if possible, before CCTA or at least 6 hours after CCTA

• Reference test: Invasive coronary angiography (ICA) if:– DSE or/and CCTA positive– DSE AND CCTA non-contributive

Methods (3)

• Suivi: sortie/1 et 6 mois

• Critère de jugement principal : étude de la performance diagnostique, en utilisant une sténose >50% à la coronarographie comme « gold standard »

• Critères de jugement secondaires: – Rapports de vrai et faux positifs– Taux d’examen non contributifs– Evènements à 6 mois (décès, IDM, revascularisation par

angioplastie ou pontage, re-admission pour douleur thoracique avec découverte d’une sté nose >50%)

Méthodes (4): analyse statistique

• Estimation du nombre de patients nécessaires:– 20% de prevalence de la maladie coronaire– Puissance de 80% pour détecter un rapport de

sensibilité (CCTA/DSE) > 1,2 avec un risque alpha de 5%

– Nous avions prévu d’inclure 290 patients. Mais l’étude a été arrêtée après inclusion de 217 patients

Study flow chart

Resultats (1): charactéristiques de base

Resultats (2): CCTA

Resultats (3): DSEParameters,�N�(%)� N=217�Positive�

1. New�wall�motion�abnormality�

2. Worsening�wall�motion�3. Biphasic�response�

�

33(15.2)�27(12.4)�3(1.4)�3(1.4)�

Negative�1. Absence�of�new�wall�motion�

abnormality�and�target�heart�rate�>85%*�

2. Absence�of�worsening�wall�motion�and�target�heart�rate�>85%*��

146(67.3)�131(60.4)�

��

15(6.9)�

Non�contributive�9. Absence�of�new�or�worsening�wall�

motion�and�target�heart�rate�<85%�10. Poor�image�quality��

30(13.8)�20(9.2)�

�10(4.6)�

Not�done� 8(3.7)��

Resultats (4): DES vs CCTA

Resultats (5)

Resultats (6): rapport des vrais positifs

Résultats (6): rapport de faux positifs

Résultats (7): Suivi à 6 mois

• Aucun Perdu de vue

• Aucun patient n’a présenté un IDM et aucun patient n’est décédé

• 23 (12,8%) patients ont été réadmis pour une DT:– 12 (6,7%) patients ont été investigués par une

coronarographie dont un patient traité par angioplastie

– Les autres patients n’avaient pas de lésion

Conclusions

• Le scanner coronaire a une meilleure sensibilité et valeur prédictive négative que les test d’ischémie (étude PEPSI)

• Le scanner et les tests d’ischémie font jeu égal pour la prise en charge des patients ayant une DT aiguë

• Le scanner permet aussi d’éliminer les diagnostics différentiels devant une DT (EP, dissection aortique, pneumothorax, ….)

• Le scanner n’est pas indiqué quand les patients ont des antécédents de revascularisation, notamment des stents