7/31/2019 SCA Sin Supra ST Manejo

1/4

SCA sin elevacin ST (Angina inestable/IAM no Q)

Cuadro clnico similar al SCA con supra ST

muy importante consignar tiempo duracin e intensidad principal diferencia clnica es lavariabilidad de presentacin en el tiempo

evolucin progresiva y sin necrosis miocrdica.

* Preguntar siempre en la anamnesis por FR (no olvidar en jvenes el consumo de cocana).

El examen fsico no presenta hallazgos importantes.

Diagnostico: principalmente clnico, distinguindose 6 tipos:

- Angina vasoespstica de Prinzmetal: es un vasoespasmo de las coronarias.Se trata con antagonistas canales de calcio

- Angina de reposo

- Angina de esfuerzo de reciente aparicin

- Angina progresiva

- Angina post IAM reciente

- IAM sin onda Q

ECG: Permite diferenciar rpidamente los pacientes que cursan con SDST del resto que sepresenta con IDST, alteraciones de la onda T o con trazados normales.

Los pacientes que cursan con SCA sin supra ST pueden presentar

cambios en relacin al ST (SDST transitorio o IDST)

cambios de la onda T (aparicin de onda T (-) o seudo-normalizacin de una T (-) basalque de acuerdo a su magnitud y duracin son indicadores de gravedad e inciden en elpronstico.

IDST > 1mm (0,1 mV) se asocia con un 11% de mortalidad o IAM no fatal a 1 ao.

IDST > 2mm la mortalidad se incrementa 6 veces.

EKG normal no excluye un SCA, en varios estudios cerca de un 5% de los pacientes conEKG normales, dados de alta desde un servicio de urgencia, eran portadores de un cuadrocoronario, IAM o Angina inestable.

Cualquiera de las siguientes caractersticas otorga alta probabilidad de SCA sinelevacin ST:

Enfermedad coronaria conocida Angina evidente en H 60 aos o mujer 70 aos Cambios hemodinmicos o electrocardiogrficos durante el dolor Angina Variante Elevacin o depresin del segmento ST de al menos 1 mm Inversin simtrica importante de la onda T en mltiples derivaciones precordiales

7/31/2019 SCA Sin Supra ST Manejo

2/4

Probabilidad BajaAusencia de caractersticas de probabilidad alta o intermedia pero que pueden presentar

Dolor torcico probablemente no anginoso Un factor de riesgo que no sea diabetes Ondas T planas o invertidas < a 1 mm en derivaciones con onda R dominantes EKG normal

Los pacientes con probabilidad alta o intermedia deben ser hospitalizados para suestudio y manejo, los pacientes con diagnostico dudoso y probabilidad baja deben serevaluados en una Unidad de dolor torcico donde se mantienen en observacin,monitorizacin, con la toma de EKG y marcadores de necrosis seriados segn un protocolopreestablecido.

En situaciones de urgencia se debe descartar adems de lo coronario la presencia de: Sndrome artico agudo Tromboembolismo pulmonar Pericarditis Neumotrax y otras neuropatas agudas

Exmenes de Laboratorio

Las pruebas de laboratorio tienen un rol fundamental en el diagnostico y el pronstico de loscuadros coronarios.

CK total =

aumenta a las 3 a 8h

peak a las 12-24h

baja sensibilidad y especificidad

Se normaliza a los 4 das.

No predice tamao del infarto.

Valor normal M: 130/H: 160.

Aumenta 6 a 12 veces valor normal en el IAM

CK MB =

aumenta las 4 a 6h

peak a las 12-24h

mayor especificidad que la CK total sola

se normaliza a los 4 das

permite detectar precozmente la isquemia

Aumenta 10 a 20 veces valor normal.

7/31/2019 SCA Sin Supra ST Manejo

3/4

La relacin diagnostica entre CK total/CK MB es que esta ultima fraccin presente valor>10% de la CK total.

Troponina

aumenta a las 4 a 10 horas

presente en musculo estriado, marcador predilecto de injuria miocrdica,

existe la T y la I (mejor)

especficas y sensibles.

Se mantienen elevadas por 2 semanas.

permiten predecir tamao del infarto y por ende pronostico.

Valor normal cercano a cero

IAM aumenta 20 veces el valor.

A pesar de lo anteriormente explicado, actualmente se considera que el marcador precoz dereinfarto es la CKMB, dado que las troponinas duran varios das elevadas.

Estratificacin de riesgo

Los pacientes que consultan en una Unidad de Emergencia con un dolor precordial sugerente decorresponder a un SCA deben ser clasificados por sus caractersticas clnicas yelectrocardiogrficas, detectando lo ms rpidamente posible a los portadores de un SCA conSDST (que requieren terapia de reperfusin precoz) de los SCA sin SDST. En estos ltimos esmuy importante, realizar una temprana y oportuna estratificacin del riesgo de presentareventos adversos como muerte, infarto miocrdico, isquemia recurrente o necesidad urgente derevascularizacin. Para catalogar el riesgo se han creado variados algoritmos y scores. Secatalogan como de alto, mediano o bajo riesgo segn variables clnicas a considerar.

Estratificacin de riesgo:

Score de TIMI:

- Edad >65aos

- > 3FRCV

- > 50% estenosis coronaria en angiografa

- Infra ST >0.5mm- Marcadores enzimticos (+)

- > 2 episodios de angina 24h antes de la presentacin

- Uso AAS en los ltimos 7 das.

Tratamiento:

- Hospitalizar en unidad coronaria o intermedio

TIMI 0 2 = Bajo riesgo

TIMI 3 5 = Moderado

riesgo

REALIZAR

ECOCARDIOGRAMA

7/31/2019 SCA Sin Supra ST Manejo

4/4

- Reposo absoluto

- Rgimen cero

- Aporte de oxigeno 2-3 litros con naricera para saturar >90%

Agentes antiisquemicos:Bloqueadores, NTG, Bloq canales de calcio

Agentes anticoagulantes:

HNF (va ev, ajuste segn TTPK, llevarlo a 1.5 2.5 desde su valor basal),

HBPM, (inactiva directamente la trombina, no requiere ajuste, va sc), Inhibidor directo trombina.

Heparinas en angina inestable e infarto sin elevacin del ST debe ser de 48 a 72 hrs.

Agentes antiplaquetarios:

AAS

Clopidogrel

Inhibidor receptor gp IIb/IIIa plaquetario

Revascularizacin coronaria: ya sea con estudio invasivo precoz mediante coronariografia(realizar en todo paciente con alto riesgo inicial) o estudio isquemia con evaluacin funcin debomba utilizando ecocardiograma y test de provocacin de isquemia (ecocardiograma conestrs, dobutamina)

Tratamiento post-alta:

- Aspirina

- Clopidogrel

- Bloqueo Propanolol EV En bolo 1 mg c/ 15min (mximo 0.1mg/kg). Mantencin para FC 60aprox 10 a 20mg c/8h.

- Estatinas Lovastatina 20mg/d

- IECA solo en caso de: deterioro de la funcin ventricular (VEF40%), pacientes con mayorriesgo como diabeticos o hipertensos.

Es necesario educar a los pacientes respecto a su patologa, el modo de controlar los distintosfactores de riesgo, como reconocer los sntomas para una consulta precoz y la importancia delcontrol y seguimiento.

Estabilizacin de la placa ateroesclertica tarda varias semanas, en las primeras 6 semanas sehan registrado hasta un 16% de eventos cardiovasculares adversos como muerte o necesidadde hospitalizacin por reagudizacin del SCA.

Los pacientes en quienes no se detectan signos de enfermedad coronaria activa sepueden dar de alta y solicitar pruebas de provocacin de isquemia en forma ambulatoria(Ergometra, ecocardiografa de stress u otros)