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IGIENE – “MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE - AIDS”

ID lezione IGI07 Modulo Igiene e Medicina preventiva

Data lezione 21 Novembre 2011

Autore Emanuele Pisello

Liberamente ispirata da

Lezione Prof. D’Errico

Argomento

Malattie sessualmente trasmesse, AIDS: Storia, modalità di trasmissione e liquidi biologici a rischio, epidemiologia, tassi di incidenza, distribuzione dei casi in base alla modalità di trasmissione, prevenzione in ambito assistenziale e comunitario, percentuali di rischio e chemioprofilassi post-esposizione nell’ambito assistenziale

Eventuali riferimenti

Slide proiettate a lezione, AIDS 2010.pdf nell’archivio 08-epidemiologia_malattie_infettive.zip

Oggi parleremo delle malattie sessualmente trasmesse, non solo dandovi una panoramica di quello che si

intende dal punto di vista epidemiologico, ma soprattutto riguardo gli aspetti legati alla trasmissione

nell’ambito comunitario e nell’ambito assistenziale.

Parleremo dell’AIDS nell’ambito comunitario ed assistenziale (come post esposizione) e vedremo insieme

quali sono le modalità di trasmissione dell’HIV, perché oltre le modalità che già conoscete sono sicuro che di

qualche cosa, nonostante siate grandi, ancora oggi non ne siete perfettamente a conoscenza.

MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE (M.S.T.)

Sono infezioni che si trasmettono prevalentemente, ma non esclusivamente, attraverso il contatto sessuale

persona-a-persona. Tra le modalità di trasmissione vedremo quali sono quelle dove il rischio di contrarre

un’infezione è maggiore rispetto ad altre.

Le malattie sessualmente trasmesse sono numerose (infezione da HIV, Sifilide, Gonorrea..): non pensate

che non ne vedrete mai nella vostra vita professionale. Sono purtroppo malattie in continuo incremento

proprio perché è difficile incidere con la prevenzione in quanto malattie comportamentali: incidere sui

comportamenti, sulle usanze nonché sulle abitudini sessuali è difficile.

Nell’ambito di alcune indagini sulle MST, studenti hanno dato definizioni “variabili” di rapporto sessuale. Si

immagina che il rapporto sessuale sia solo di “un certo tipo”, mentre gli “altri tipi” non rientrano in questa

definizione. Questo fattore di non conoscenza contribuisce alla diffusione di queste malattie.

AIDS

Storia dell’AIDS

Nel 1980 si incominciò a pensare che cosa fosse l’AIDS. Come si scoprono le malattie, che a un certo punto

c’è una nuova malattia? Si iniziano a vedere cose a cui fino ad allora i medici non avevano assistito, come è

successo per la SARS nei paesi dell’estremo oriente, come successe per la legionella: tante malattie si

scoprono perché si inizia a notare qualcosa di diverso.

Igiene e Medicina Preventiva IGI07 – MALATTIE SESSUALMENTE TRASMESSE, AIDS

Autore: Emanuele Pisello per Medicina08 2 di 10

Cosa si vide negli anni ’80? Si vide che ad un certo punto si ricoveravano, negli ospedali americani (NY, Los

Angeles), soggetti che presentavano come fattore comune (quindi fattore di rischio predisponente) la

tossicodipendenza o l’omosessualità. Oltre a questi comportamenti, presentavano il sarcoma di Kaposi

(uno di quei tumori che si manifesta di solito in età più avanzata, nonostante fossero anche giovani) e in più

presentavano la polmonite da Pneumocystis Carinii ed erano immunodepressi. Si cominciava a pensare a

qualcosa che legasse questi elementi: cominciarono gli studi.

Alcuni affermavano che tale malattia colpiva solo i “peccatori” in quanto vista come punizione divina nei

confronti di omosessuali e tossicodipendenti. Poi la diffusione della malattia riguardò anche gli

eterosessuali, poiché quando erroneamente si pensa che i fattori di rischio siano solo la tossicodipendenza

e l’omosessualità, si abbassa la guardia nei confronti di altre possibili modalità di trasmissione.

Ci fu una lunga storia sulla ricerca del responsabile della malattia, una lunga diatriba tra americani e

francesi, vinta da questi ultimi. Il gruppo di Luc Montagner scoprì il virus dell’HIV. Egli sospettava anche la

diffusione via saliva, generando il panico nella società. Il prof. Aiuti, grande immunologo italiano, per

dimostrare che non si trasmetteva con la saliva baciò una donna sieropositiva (appurandosi che non ci

fossero lesioni nella mucosa orale). Sicuramente un modo discutibile di fare “prevenzione”.

HIV: Modalità di trasmissione e liquidi a rischio

Le modalità di trasmissione sono rappresentate da:

• Rapporti sessuali: i più traumatici sono più a rischio in quanto favoriscono il contatto tra sangue e

liquidi biologici. In ordine di rischio, al primo posto troviamo rapporti anali (distinti in ricettivi e

insertivi), al secondo posto rapporti vaginali, al terzo posto rapporti orogenitali.

• Trasfusione di sangue: oggi il donatore viene esaminato e vengono fatti tutti i test opportuni.

• Trasmissione materno-fetale: può essere verticale, transplacentare, tramite allattamento. E’ rara,

in quanto le donne prima di avere una gravidanza dovrebbero fare il test per l’HIV.

Liquidi biologici a rischio sono:

• Sangue: principale liquido biologico responsabile della trasmissione delle malattie sessualmente

trasmesse nella gran parte dei casi. Nell’HIV è predominante la trasmissione via sangue. Il sangue

può essere presente anche in liquidi biologici dove la presenza del virus non è normalmente

prevista: in questo caso tale liquido diviene a rischio. Un esempio è l’urina, che di suo non

trasmette l’HIV, ma che se presenta tracce di sangue può divenire un fattore di rischio.

Stesso discorso vale per la saliva: non è in grado di trasmettere l’HIV a meno che non contenga

sangue visibile (per alcuni potrebbe bastare anche una micro-concentrazione ematica) e che quindi

sia presente un traumatismo della mucosa orale.

L’HIV ancora oggi è un virus labile, ovvero necessita di concentrazioni elevate per dare infezione

(ecco perché il contatto con la saliva di per sé non rappresenta un fattore di rischio)

• Liquido spermatico e pre-spermatico, secrezioni vaginali, latte materno: in particolare il liquido

pre-spermatico, prodotto nel momento in cui inizia l’eccitazione dell’uomo, è potenzialmente

contagiante e fecondante (e di fatto è responsabile della non efficacia del coito interrotto come

metodo anticoncezionale)

• Liquido pleurico e sinoviale: Rappresentano un rischio minore



HIV: Epidemiologia a livello mondiale

In 25 anni di lotta all’AIDS, quando man mano si inizia a studiare la malattia e a vedere che la trasmissione

riguarda tutti, il trend nella popolazione aumenta, raggiunge un picco e poi inizia a decrescere.

Nonostante tutti gli interventi, le terapie fatte, la profilassi, i tentativi di prevenzione anche nei paesi in via

di sviluppo etc., siamo arrivati comunque ad un aumento costante negli anni della patologia e purtroppo ha

seguito di pari passo l’aumento del grosso problema collaterale alla malattia, ovvero gli orfani a causa del

decesso dei genitori.

La situazione del 2009 è l’ultima aggiornata: essendo dati che vengono raccolti a livello mondiale, c’è un

lasso di tempo di circa 2 anni necessari alla raccolta e alla loro analisi.

Il numero di soggetti HIV positivi è sopra i 30 milioni, numero considerevole essendo la malattia

comportamentale. Gli adulti rappresentano la maggior parte di questa quota e il numero delle donne

affette sta costantemente aumentando ogni anno (su circa 30 milioni di adulti, le donne sono quelle più

coinvolte nella patologia). E’ più facile la trasmissione da un uomo sieropositivo ad una donna sana che da

una donna sieropositiva ad un uomo sano. Perché? Sia le secrezioni vaginali che il liquido spermatico hanno

una concentrazione di virus tale da poter infettare. Ciò che cambia è la:

• Permanenza del liquido spermatico: il liquido spermatico permane a contatto con la mucosa

vaginale per più tempo a causa della sua difficile rimozione, per cui il tempo di contatto tra i due è

molto più prolungato rispetto al contatto che l’organo genitale maschile ha con le secrezioni

vaginali (che per l’uomo sono più facilmente eliminabili). La mucosa vaginale è quindi più esposta al

contatto con il liquido spermatico.

• Maggiore quantità di liquido spermatico (infettante) rispetto alle secrezioni vaginali

Questo dal punto di vista anatomico-fisiologico. Poi è chiaro che ci sono anche altri fattori tra cui

promiscuità, una maggior concentrazione di casi in Africa e nelle zone del sub Sahara, dove c’è una

condivisione di rapporti sessuali che è diversa da quello che può avvenire nelle realtà dove è presente una

maggiore iniziativa all’educazione sanitaria, cosa che è invece molto più difficile nei paesi in via di sviluppo.

Importante è anche fornire i farmaci per la cura dell’AIDS gratis ai malati africani. La prevenzione è di

difficile realizzazione così come il ricorso ai farmaci, poiché le ditte che li producono badano al profitto.

I bambini (sotto 15 anni) HIV-positivi sono 2 milioni e mezzo (comunque tanti).

I nuovi infetti ogni anno sono più di 2 milioni e mezzo (e ciò è tantissimo per una malattia infettiva

trasmissibile attraverso un microrganismo).

I decessi sono intorno ai 2 milioni, circa 250

bambini l’anno. Sono numeri che dovrebbero far

riflettere.

Riguardo la distribuzione a livello planetario,

nell’Europa centrale–occidentale siamo intorno a

poco meno di 1 milione di casi, nei paesi dell’Est

Europa e dell’Asia siamo intorno al milione e

mezzo: tale diversità deriva dal fatto che le MST

hanno un maggior tasso di incidenza in quei



paesi, e in più c’è una sorta di “turismo inverso” per cui individui di questi paesi endemici tendono a

migrare e raggiungere l’Europa centro-occidentale e a favorire la diffusione delle MST. Le MST si iniziano a

vedere anche in pazienti anziani, in cui il fattore di rischio è riconducibile a rapporti sessuali non protetti

con badanti (possibili anche grazie all’utilizzo di farmaci che migliorano le performance sessuali).

I malati nei paesi asiatici sono più di 4 milioni: sono zone dove il turismo sessuale è fiorente e dove i dati

sono sottostimati poiché non hanno molto interesse a far sapere che nei loro paesi ci sono malattie

endemiche (ciò ridurrebbe l’economia sviluppatasi su questo tipo di “turismo”).

La stragrande maggioranza dei casi comunque ancora oggi si concentra in Africa.

Sono passati circa 30 anni dalla scoperta della malattia: questo vi fa capire come l’uomo si disinteressi dei

disastri degli altri. Mentre con il polio in Africa si è riusciti a ridurre l’incidenza, con l’AIDS si ha difficoltà

perché è una malattia comportamentale ed incidere sui comportamenti, sulle usanze, nonché sulle

abitudini sessuali è difficile (lo è nei paesi industrializzati, figurarsi in quelli in via di sviluppo).

Circa il 97% dei nuovi casi di infezione avvengono ancora oggi, nella stragrande maggioranza, nei paesi in

via di sviluppo o nei paesi a sviluppo intermedio. Vengono colpiti circa 1000 bambini sotto i 15 anni di età,

6000 adulti di cui 51% donne e 41% giovani tra i 15 e i 24 anni. I nuovi casi si concentrano quindi nei giovani

in età nella quale non si è a conoscenza dei fattori di rischio.

AIDS: Epidemiologia in Italia

In Italia, il Centro Operativo AIDS (C.O.A), al quale arrivano tutte le notifiche da parte dei vari medici in

merito a casi di malattia conclamata in persone visitate (quindi non la sola sieropositività), monitora la

situazione annuale.

Tutti i dati che vi andrò ad illustrare faranno quindi riferimento a quanti soggetti hanno contratto la

malattia (AIDS) e non a quanti sono semplicemente sieropositivi, anche perché fare la stima dei

sieropositivi è comunque difficile dato che lo stato di sieropositività è di solito un reperto che si può

riscontrare “accidentalmente” semmai si decida autonomamente di fare il test per l’HIV. Molti non lo fanno

e per quanto ci riguarda, in ambito assistenziale, non siamo tenuti a far effettuare ai pazienti test per l’HIV

senza il consenso informato (Decreto Legislativo 81).

Anni fa non si trovava nulla sui manuali di prevenzione del ministero dove si parlasse del rischio dei rapporti

orogenitali: non lo hanno mai voluto mettere perché abbiamo assopito varie ingerenze. Il medico non può

assopire ingerenze di stati vicini, il medico nella sua professione deve essere asettico, poi i credi religiosi

ognuno li vive nella sua intimità, ma se si deve tutelare la salute di una persona bisogna sapere come farlo.

E’ gravissimo che il ministero della salute a suo tempo affermava che bisognava essere “spirituali”: per non

incappare nell’AIDS non bisognava avere rapporti sessuali (se non volete la bronchite non respirate, se non

volete essere obesi non mangiate, facile la prevenzione fatta così!) e ripristinare quelli spirituali. Visto però

che non è così che si fa, il ministro della salute dovrebbe dire che, visto che voi rischiate, ci sono

determinate situazioni a rischio delle quali bisogna essere a conoscenza. Poi, che la chiesa dica che certe

precauzioni non vadano usate riguarda l’intimità di ciascun individuo, ma il medico, anche se di un certo

credo, non può negare queste informazioni ai propri assistiti, perché altrimenti si omette la sua attività di

tutela della salute.



Nel 2010 in Italia (per gli stati singoli si riescono ad elaborare i dati degli anni precedenti a differenza di ciò

che avviene per i dati mondiali dove il tempo di elaborazione è di 2 anni) l’incidenza ha avuto un crollo

notevole ma poi lentamente sta aumentando.

Uno dei fatti più importanti della malattia, quello che purtroppo ha fatto diminuire un po’ la

preoccupazione sui meccanismi di trasmissione, è il tasso di letalità: nel 1984 era il 100%, ovvero agli inizi

degli anni ‘80 chi contraeva il virus era destinato praticamente a morte certa.

Negli anni successivi il tasso di letalità è rimasto elevato, poi siamo arrivati al 5,7%. C’è stato un crollo della

mortalità grazie soprattutto alle terapie (anche retrovirali), che hanno reso la malattia gestibile, ma che

dall’altra parte hanno ridotto la preoccupazione ed hanno fatto abbassare la guardia alle nuove generazioni

(voi). Bisogna ricordare comunque che essere sieropositivi non è che faccia vivere la vita in maniera

tranquilla, perché comunque si è in una situazione di “equilibrio” precario in cui sono presenti virus e

terapia.

AIDS: Tasso di incidenza per regione di residenza per 100.000 abitanti

Sono tassi standardizzati, quindi confrontabili tra le varie regioni. Le regioni che hanno un tasso di incidenza

maggiore sono Emilia Romagna, Lombardia, Toscana e Lazio. I tassi che caratterizzano il sud Italia sono più

bassi. Perché questo gradiente nord-sud? Stupefacenti in endovena e prostituzione sono meno frequenti al

sud che al nord.

Nelle Marche i malati sono 1,8-2 soggetti su 100.000, quindi nel 2010 abbiamo 30 malati nella popolazione

marchigiana (1,5 milioni).

Ancona ha circa 3 casi su 100.000; Macerata 2,8; Ascoli piceno 0,9

AIDS: Casi per nazionalità geografica

Gli italiani che erano responsabili della diffusione della malattia negli anni ‘80 erano il 97%; oggi sono

91,8%. Nella popolazione italiana la diffusione dell’aids sta diminuendo, ma dove sono allora le situazioni

che fanno aumentare il tasso nei paesi industrializzati? In Italia la popolazione africana è passata da 0,9 a

3,9%, quella asiatica da 0,1 a 0,4%, quella sudamericana da 0,9 a 2,1%, quella originaria dell’Europa

orientale da 0,1 a 0,6%. Quindi a causa del movimento indotto dall’inarrestabile globalizzazione, che si

arresterà solo quando ci sarà impossibilità di condividere fisicamente il territorio, anche le malattie

migrano. Per questi fenomeni il tasso italiano è in aumento.

Le fasce di età vanno dai 30-34 anni a 40-49 anni.

AIDS: Distribuzione dei casi di AIDS in adulti per modalità di trasmissione e per anno di diagnosi

Tossicodipendenti da uso iniettivo di droghe: la trasmissione dell’HIV tra i tossicodipendenti è crollata dal

62,3% al 21,1% poiché basta cambiare siringa per ridurre il rischio: hanno favorito ciò i distributori

automatici di siringhe monouso sterili. Si metteva la siringa usata e veniva data una nuova a costo zero. Ciò

ha favorito l’uso del cambio continuo di siringa sfavorendo lo scambio tra tossici. Sono comunque la prima

categoria a rischio con 53,3% come totale dal 1999.

Rapporti tra eterosessuali: dagli anni ‘90 ad oggi i contatti eterosessuali sono stati responsabili dal 15,9 %

al 45,1%. Non ha MAI avuto un momento di trend in negativo: questo è un fatto allarmante perché significa



che tutte le campagne fatte nel tentativo di ridurre la diffusione della malattia sono miseramente fallite

sulla popolazione eterosessuale. Questo è vero perché è difficile incidere sui comportamenti. Gli

eterosessuali ad oggi rappresentano la seconda categoria a rischio, con 23,1% come totale dal 1999, ma se

andiamo a considerare gli ultimi anni di notifica, gli eterosessuali sono al primo posto.

Rapporti tra omosessuali maschi: è partita dal 15,6% e tende ad aumentare. In un primo tempo la

trasmissione del virus era contenuta, poi probabilmente la loro possibilità di essere visibili non come un

tempo, anche in posti importanti, non più nascosti, ha generato una certa mentalità e comportamenti che

ha portato all’aumento della trasmissione. Siamo a 16,8% come totale dal 1999, è la terza categoria a

rischio.

Assuntori di sostanze stupefacenti non iniettive: perdono la percezione di ciò che li circonda e quindi non

si curano di proteggersi nei rapporti sessuali. E’ un fenomeno in aumento.

Il trend è andato in negativo per i tossicodipendenti e in positivo per gli eterosessuali, se continuiamo così,

tra 3-4 anni gli eterosessuali saranno al primo posto.

Trasmissione da contatto eterosessuale in adulti per tipo di rischio e sesso: Il fattore più frequente è la

promiscuità del partner.

Trasmissione nei casi pediatrici (verticale): 92,8%.

AIDS: Stime a confronto

In Italia, nel 2008, una persona su 4 non sa di essere infetta (persone viventi poco meno di 200.000); le

nuove infezioni diagnosticate nel 1988 erano tra 14.000 e 18.000, nel 2008 tra 3.900 e 4.100. La principale

modalità di trasmissione nel 1988 era l’uso iniettivo di droghe (71%), nel 2008 sono i contatti etero ed

omosessuali (74%). L’età mediana era 27 anni, oggi è 39 anni. La percentuale di stranieri (che fa

incrementare l’incidenza) è passata dal 4% al 32%. Se nella popolazione italiana di italiani il trend è in

diminuzione, gli stranieri fanno incrementare il tasso.

Oltre al preservativo maschile, esiste quello femminile: ovviamente va al contrario, è molto costoso (8€) e

ciò va a discapito della prevenzione. Non è facile da trovare, non ci sono molte farmacie che ne hanno

disponibilità ed alcune non sono neanche a conoscenza della sua esistenza.

Prevenzione in ambito assistenziale e comunitario per l’AIDS

Una delle domande che vi dovrete sempre porre è “quanto rischio nella mia attività professionale”? Fermo

restando che è evidente che più si è a contatto con materiale biologico più aumenta il rischio di contrarre la

malattia. Esistono degli indicatori che ci permettono di capire il grado di rischio:

• Prevalenza di infetti tra i pazienti: ovvero il numero di tutti i casi di malattia nella popolazione

ospedalizzata.

• Frequenza di punture accidentali o di esposizione di altra natura a sangue infetto: perché

avvengono le punture accidentali? Avvengono perché non si rispettano i protocolli (aghi non

incappucciati, abbandonati in malo modo dove non dovrebbero). Un’esposizione a rischio in ambito

chirurgico è il non indossare occhiali protettivi (del sangue del paziente può schizzare e finire in un

occhio).



• Efficacia di trasmissione in seguito alla singola esposizione al virus: è in rapporto alla virulenza dei

microrganismi. HBV è più virulento di HCV che a sua volta è più virulento di HIV.

• Prevalenza di immunizzati tra gli operatori esposti: è relativa esclusivamente all’epatite di tipo B

(HBV)

Sono stati fatti studi di siero-prevalenza: consideriamo l’Odds Ratio (ovvero il rischio relativo nell’ambito

del caso-controllo, parto dalla situazione e risalgo al fattore di rischio). Se la struttura dove lavoro (es.

servizi per tossicodipendenti o malattie infettive) ha un Odds Ratio di 53-54, significa che ho una probabilità

53-54 volte superiore di contrarre l’AIDS rispetto a chi non ci lavora. Ma è vero? No! Se andate a lavorare

nel reparto di malattie infettive lo sapete, vi preoccupate e quindi utilizzate dispositivi di protezione, che

comporta ovviamente un investimento di tempo (meglio spendere del tempo per proteggersi che passare

mesi poi a preoccuparsi). Se da una parte il rischio è maggiore perché la prevalenza di infetti è maggiore,

dall’altra parte si è più portati ad utilizzare dispositivi di protezione, quindi alla fine il rischio è maggiore in

un reparto in cui la prevalenza di infetti è più bassa e pertanto si fa meno uso dei dispositivi di protezione e

si è meno attenti. Lo slogan “tutti i pazienti possono essere considerati come sieropositivi” deve restarvi in

testa indipendentemente dal reparto un cui lavorerete!

Quanto si rischia se vengo in contatto con un individuo (o meglio, col suo sangue) che ha l’epatite B?

Uno dei marcatori per sapere se si è avuto o meno l’epatite è l’antigene di superficie (HBV AgS): se si è

positivi si è venuti a contatto con HBV. Se è presente l’antigene E (HBV AgE), il microrganismo è più

virulento. Se vengo a contatto col sangue di un soggetto positivo all’antigene di superficie, ma negativo

all’antigene E, il rischio di diventare positivi all’epatite B è di circa il 5% (che già di per se non è proprio

basso). Se il sangue del soggetto è positivo anche all’antigene E, il rischio di diventare positivi all’epatite B

sale al 30%. Questo, al di là delle percentuali, vi fa capire quanto conti la virulenza del microrganismo.

Quanto si rischia se vengo in contatto con un individuo (o meglio, col suo sangue) che ha l’epatite C?

L’epatite C è molto più frequente, grazie anche al fatto che per la B si è vaccinati. Se si viene a contatto col

sangue di un soggetto anti-HCV positivo il rischio è del 3%, se è positivo anche all’RNA virale il rischio

aumenta al 10%.

Quanto si rischia se vengo in contatto con un individuo Anti-HIV positivo? Il rischio è dello 0,3%. Ciò, al di là

delle percentuali, ci fa capire che l’HIV è più labile: resiste meno in ambiente e necessita di una elevata

concentrazione virale per infettare. Per questo motivo, a differenza di HBV, la saliva (a meno che non ci sia

sangue) non è un mezzo di trasmissione per HIV.

E’ importante anche la quantità di sangue con la quale si è eventualmente venuti a contatto: il rischio è

maggiore se il contatto è sangue-ferita rispetto ad una puntura accidentale. In ambito assistenziale il rischio

di trasmissione con una puntura accidentale si è visto che è basso, perché è molto ridotta la quantità di

sangue con la quale si è venuti in contatto. HIV resiste poco in ambiente: se si viene punti ad esempio da un

ago di siringa insabbiato mentre si cammina in spiaggia, il rischio di trasmissione è “teorico”, di

conseguenza non si fa la profilassi post-esposizione.

Se si è punti da un ago abbandonato in ambiente, il maggior rischio di infezione è da parte di HBV (che

resiste in ambiente anche settimane), seguito da quello da Clostridium Tetani.



La via di penetrazione del microrganismo è importante: si è visto che l’esposizione percutanea ad HIV è

correlata ad un rischio di infezione dello 0,3%, mentre quella cutaneo-mucosa è correlata ad un rischio di

infezione dello 0,03%. Sono numeri che vi dovrebbero confortare ma non troppo, perché comunque 3

soggetti su 1000 comunque si infettano.

Oggi il paziente fonte nel 63% dei casi ha l’epatite C, in percentuale minore ha epatite B e HIV. La maggior

esposizione è in area chirurgica e nella stanza del paziente, dove possono rimanere aghi usati fuori posto

(lasciati da chi non rispetta il protocollo) se non sono presenti gli appositi contenitori per lo smaltimento

(controllare che prima di ogni manovra invasiva -anche la semplice puntura- ci sia subito nei pressi un

contenitore apposito per smaltire l’ago o lo strumento utilizzato). Gli infermieri venendo maggiormente a

contatto con i pazienti rischiano di più.

Il 12% delle esposizioni si è verificato in personale in formazione (studenti sia di infermieristica che di

medicina). Gli studenti sono considerati lavoratori a rischio come altri: quando andrete a frequentare i vari

reparti che espongono a rischio di trasmissione della malattia ricordate sempre di adottare tutte le

precauzioni possibili. La prevenzione è dunque fondamentale.

Il Decreto Legislativo 81 afferma che i dispositivi di protezione devono essere utilizzati quando i rischi non

possono essere evitati. Se voi non mettete guanti, mascherina ed occhiali protettivi quando necessario, la

responsabilità è del lavoratore. Se vi fanno entrare ad esempio in una sala operatoria e non vi dicono di

mettervi i dispositivi di protezione (es. occhiali protettivi), voi non li mettete ed avete un’esposizione, è

anche vostra responsabilità: voi dovreste imporvi nel richiedere i dispositivi opportuni. Se invece tacete

sempre, non entrerete mai nella cultura della sicurezza e non la farete conoscere/applicare anche agli altri.

Quando verrete assunti (ma anche adesso) o sarete datori di lavoro, dovrete essere informati o informare

preliminarmente i dipendenti da quali rischi un tale dispositivo garantisce protezione e come esso vada

indossato/utilizzato (ultime parti del Decreto 81). I dispositivi che utilizzerete nella vostra vita professionale

devono tutti avere la marcatura “CE” (conforme alla destinazione d’uso per il quale lo strumento viene

utilizzato). Se tale marcatura è assente, lo strumento è fuori legge. Tutte le indicazioni d’uso del dispositivo

per l’ambito assistenziale devono essere, per legge, anche in italiano.

Gli aghi non vanno mai rincappucciati, i guanti da indossare devono essere di una misura adeguata alla

mano e vanno cambiati quando visibilmente molto sporchi.

La sicurezza acquisita nella routine fa abbassare la guardia: nei primi prelievi di sangue voi starete

attentissimi, dopo 100 volte starete meno attenti. La routine è un altro fattore di rischio.

Il contenitore va riempito non più di due terzi.

L’operatore sanitario può e ha l’obbligo di valutare gli strumenti che la struttura assistenziale ha comprato

(di solito la tendenza è sempre quella di comprare ciò che è più a buon mercato) e che poi dovrà utilizzare. I

soldi non devono andare a scapito della sicurezza!

Importante:

Se schizza del sangue (o altro) negli occhi:

• Tenerli aperti il più possibile (NON STROPICCIARLI).

• Sciacquarli con acqua tenendoli aperti il più possibile (esistono anche delle lavaocchi appositi).



Se schizza del sangue (o altro) in bocca:

• Sputare immediatamente (non in giro, perché altrimenti il sangue infetto si diffonde

nell’ambiente).

• Sciacquarsi la bocca abbondantemente (la carica virale residua viene rimossa e diluita con acqua).

Se vi pungete accidentalmente con un ago:

• Non succhiare.

• Premere la zona punta, eventualmente mettere laccio emostatico a monte.

• Passare sotto l’acqua.

• Più rapidamente si elimina il materiale penetrato, minore è il rischio.

Informare sempre il responsabile del reparto su un’eventuale esposizione a del materiale biologico. Se non

è reperibile, recarsi ad un pronto soccorso a fare una valutazione del rischio in quanto questo gestisce le

esposizioni a materiale biologico sia in ambito comunitario che assistenziale. Spesso il pronto soccorso

nemmeno valuta i parametri di rischio, ma indirizza l’esposto ad un prelievo di sangue, di fatto sprecando

tempo e risorse. Se si è stati esposti, si può rifiutare di fare i vari test al pronto soccorso, poiché per legge

non vi è alcun obbligo. I test vanno fatti al tempo zero, quindi subito dopo l’esposizione, per evitare che ad

esempio un operatore già precedentemente affetto da HBV possa simulare una puntura per ottenere un

risarcimento. Se ci si rifiuta di fare il test al tempo zero, si sarà trattati come a rischio (quindi ci sarà un

follow-up) ma in caso di sieroconversione non si potrà avere alcun risarcimento.

Chemioprofilassi post-esposizione assistenziale e comunitaria

L’ultima indicazione del ministero della salute, parla di chemioprofilassi post esposizione occupazionale (ma

anche comunitaria, che vedremo la prossima volta). La chemioprofilassi può essere raccomandata,

considerata, sconsigliata. Il ministero non utilizza mai il termine “obbligatoria”, poiché lascia la decisione

sempre solo ed esclusivamente all’operatore sanitario e al cittadino in quanto non si può assumere

responsabilità (vedi medicina difensiva).

Se io ho una lesione profonda (es. taglio di un bisturi infetto), il mio rischio di infezione da HIV aumenta di

15 volte. Se sul bisturi c’è sangue infetto visibile, il rischio aumenta di ulteriori 6 volte. Se il paziente fonte è

deceduto per AIDS entro 60 giorni dopo l’esposizione, il rischio aumenta di 5 volte e mezzo. Se il presidio

utilizzato in vena (es. ago) è venuto a contatto con il circolo arterioso del paziente fonte, il rischio aumenta

più di 4 volte. La probabilità di infezione aumenta dunque anche in funzione del tipo di esposizione, del

materiale biologico e del paziente.

La chemioprofilassi si effettua in base alla combinazione paziente, materiale biologico, tipo di esposizione.

E’ importante sapere questo poiché al pronto soccorso non è detto che rispettino questo protocollo.

Materiale biologico: Nel contatto con sangue o altro materiale contenente macroscopicamente sangue

(saliva, feci , urina..) la profilassi è raccomandata (contatto ad alto rischio).

Nel contatto con liquido amniotico, pleurico, sinoviale, peritoneale, tessuti, sperma, secrezioni vaginali, la

profilassi va considerata (in rapporto agli altri 2 parametri, ovvero paziente fonte e tipo di esposizione).

(contatto a rischio intermedio).

Nel contatto con urine, vomito, saliva, feci la profilassi è sconsigliata (contatto a rischio assente).



Paziente fonte: Soggetto al quale ci si è esposti.

Se è HIV positivo la profilassi è raccomandata.

Se HIV non noto, o paziente che riferisce la sua sieronegatività (detta e non dimostrata) la profilassi va

considerata.

Se HIV negativo (dimostrato) la profilassi è sconsigliata.

Tipo di esposizione:

Nel caso di ferita o di puntura la profilassi è raccomandata.

Per una contaminazione congiuntivale la profilassi è raccomandata.

Per una contaminazione tramite cute lesa o mucose (come per un morso), la profilassi va considerata.

Per la contaminazione di cute integra la profilassi è sconsigliata (per gli americani, se la cute integra è

massivamente contaminata la profilassi va considerata).

La chemioprofilassi, data la tossicità dei farmaci, non può essere eseguita su donne in gravidanza.

Se lo stato di non gravidanza è dichiarato dalla paziente, o si ufficializza la sua dichiarazione richiedendone

la firma o si effettua il test di gravidanza. Se la paziente è in menopausa, sterile o non ha avuto rapporti

sessuali può essere considerata come non in gravidanza. Se ha avuto rapporti sessuali protetti, va

considerata come in possibile gravidanza e quindi va effettuato il test di gravidanza. Idem se ha avuto

rapporti sessuali non protetti.

La chemioprofilassi ha la durata di un mese. La donna può procreare e dunque restare incinta a partire dal

mese dopo il termine della chemioprofilassi. In questo periodo può avere rapporti sessuali purché protetti

da possibili gravidanze.

sbob_igi07_malattie-sessualmente-trasmissibili.pdf

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