sazili site entry permit dns.doc
TRANSCRIPT
PT DWINAD NUSA SEJAHTERA
Formulir Permohonan Memasuki Lokasi ProyekFormulir ini harus dikirimkan ke email : [email protected] dan cc ke [email protected]; [email protected] [email protected]
7 hari sebelum tanggal kunjungan ke area proyek.
Nama Proyek Tanggal Kedatangan Tanggal Keberangkatan
Pemantauan Kualitas Lingkungan (Pelaksanaan RKL/RPL) Periode TRW III 2015 Kegiatan Pertambangan Bijih Emas DMP PT. Dwinad Nusa Sejahtera Di Kabupaten
Musi Rawas Utara Provinsi Sumatera Selatan
24 Agustus 2015 24 Agustus 2015
Data Pemohon
Nama Depan: Zazili Nama Belakang: Hanafiah
Tanggal Lahir: 9 September 1959
Ahli Biota Perairan
Alamat kontak Email: [email protected]
Nomer Telepon kantor 0711-442560 Nomer Telepon rumah/ Mobile Yang Dihubungi: 081373864623
Nama yang dihubungi untuk keadaan Ir. Bakri MP Nomor telepon panggilan keadaan darurat: 08127816557
PT.MAL Sriwijaya
Sub Contractor: Jika ada
Alasan Kunjungan Memasuki lokasi proyek: Pelaksanaan Pemantauan Kualitas Lingkungan (Pelaksanaan RKL/RPL) Periode III Tahun 2015
Personel Penanggung Jawab di lokasi Yohanes Bambang Nomer Telepon Penghubung di lokasi Proyek: 081373864623
Jenis Permohonan Memasuki Lokasi Proyek – Centang Jenis Permohonan Yang dikehendaki.
Tamu Perpindahan Personel √ Keluar dan Masuk Kembali.
PERSYARATAN PERPINDAHAN PERSONELPara Kontraktor mempersiapkan untuk hal ini dan melampirkan sebuah copy dari semua persyaratan untuk permohonan ini.
PERSYARATAN KESELAMATAN :
Setidaknya Alat Pelindung Diri dipakai saat berada di lokasi proyek terdiri dari Baju berkerah lengan panjang dengan pita pantul cahaya, celana panjang, helm dan kaca mata tahan benturan berpelindung sisinya, sepatu pelindung bertumit tinggi.
Tidak memakai perhiasan pribadi ( Kalung, gelang, giwang dan cincin serta perhiasan tubuh lainnnya )
IJIN MEMASUKI LOKASI PROYEK TIDAK AKAN DIBERIKAN APABILA SEMUA KELENGKAPAN PERSYARATAN TIDAK TERPENUHI
PERSYARATAN UTAMA UNTUK LOKASI PROYEK Tanggal dilakukan: Tanggal Berakhir:Centang bila sudah
terpenuhi
Dokumen pemeriksaan medis Pra Karyawan / Surat Keterangan Sehat
Lulus pemeriksaan ketergantungan Obat Terlarang dan Alkohol / Surat Keterangan Sehat ( Pemeriksaan yang dilakukan dalam 28 hari terakhir )
Induksi OHSE
AKOMODASI
Apakah diperlukan Akomodasi √ Ya Tidak Tanggal Masuk: 24 Agustus 2015 Tanggal Keluar: 26 Agustus 2015
Lokasi Proyek √
BAGIAN YANG HARUS DILENGKAPI OLEH MENEJER TAMBANG
Nama Menejer Tambang: Tanda Tangan: Tanggal:
* Jika Lembaran Ijin Memasuki Area Proyek tidak lengkap, Lembaran ini akan dikesampingkan dan diperlukan untuk memperbaikinya kembali.
Page 1