AbstrakOsteogenik sarkoma (osteosarkoma) adalah tumor ganas ganas ke dua dari tulang setelah multipel mieloma. Lokasi yang paling sering terkena adalah femur, tibia proksimal dan humerus proksimal, serta lebih dari 50% kasus terjadi di daerah lutut. Osteosarkoma biasanya terdapat pada laki-laki usia 15 - 25 tahun. Penyebab pasti dari osteosarkoma belum diketahui, tapi dalam perkembangannya, osteosarkoma dipengaruhi oleh faktor genetik, konstitusional, dan radiasi. Gejala dapat dirasakan beberapa bulan sebelum osteosarkoma terdiagnosis. Pasien biasanya merasakan sakit, bengkak, gerak sendi terbatas, fraktur pada lokasi tumor, dan mungkin teraba massa tumor. Sebagian pasien mengalami metastasis saat terdiagnosis, biasanya pada paru-paru. Diagnosis ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma tergantung pada beberapa faktor. Penanganan dapat dilakukan dengan kemoterapi dan pembedahan.Kata kunci: osteosarkoma, tulang, paru-paru, radiografi, kemoterapiAbstractOsteogenic sarcoma (osteosarcoma) is a malignant tumor malignant bone after the second of multiple myeloma. The location most often affected are the femur, proximal tibia and proximal humerus , as well as more than 50 % of cases occur in the knee area . Osteosarcoma is usually found in men aged 15-25 years. The exact cause of osteosarcoma is unknown, but in its development, osteosarcoma is influenced by genetic factors, constitutional, and radiation. Symptoms may be felt a few months before the diagnosis of osteosarcoma. Patients usually feel pain, swelling, limited motion, fracture of the location of the tumor, and the tumor mass may be palpable. Most patients had metastases at diagnosis, usually in the lungs. Diagnosis is by clinical symptoms, laboratory tests, such as a plain radiograph images, CT scans, MRI, bone scan, angiography and biopsy with histopathologic examination. The prognosis of osteosarcoma depends on several factors. Handling can be done with chemotherapy, surgery, treatment and long -term postoperative follow-up.Key words: osteosarcoma, bone, lung, radiography, chemotherapyPendahuluanOsteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering setelah multipel mieloma.1 Osteosarkoma biasanya terdapat pada metafisis tulang panjang di mana lempeng pertumbuhannya (epiphyseal growth plate) yang sangat aktif; yaitu pada distal femur, proksimal tibia dan fibula, proksimal humerus dan lutut. Osteosarkoma adalah tumor tulang dengan angka kematian 80% setelah 5 tahun di diagnosis. Penyebab osteosarkoma masih belum jelas diketahui. Adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi, begitu pula adanya hereditery retinoblastoma dan sindrom Li-Fraumeni. Data di Amerika Serikat, setiap tahun ditemukan 1.500 kasus baru kanker tulang. Data yang dihimpun RS Cipto Mangunkusumo, Jakarta, dalam periode 10 tahun terakhir, yaitu antara tahun 1995 sampai 2004, terdapat 455 kasus kanker baru, 118 atau 36 persen adalah kanker pada anak, 1,04 persen di antaranya kanker tulang. Kasus kanker tulang memang tidak sebanyak kanker lain.2PembahasanSkenario 19Seorang laki-laki berusia 18 tahun dibawa ke UGD RS dengan keluhan nyeri pada tungkai kanannya sejak 3 jam yang lalu. Menurut keluarganya, pasien mengeluh sangat nyeri pada tungkai kanannya setelah terbentur meja disaat ia sedang berjalan, akan tetapi benturannya tidak terlalu keras. Sejak beberapa bulan belakangan, pasien juga sering mengeluh sakit disertai kesemutan pada tungkai kanannya tersebut. Pada pemeriksaan fisik region kruris dekstra, tampak edema, deformitas, angulasi, pada palpasi teraba krepitasi dan fragmen tulang, pergerakan sangat terbatas karena nyeri. Pada pemeriksaan foto x ray kruris dekstra, tampak adanya gambaran fraktur linier os tibia 1/3 proksimal disertai reaksi periost berupa Codman's triangle.Identifikasi Istilah1. Angulasi : suatu metode untuk menggambarkan kesegarisan tulang panjang yang telah terkena cedera atau penyakit2. Codman's triangle : titik temu antara tumor tulang yang sedang tumbuh dan tulang normal, tampak seperti segitiga yang tidak lengkap yang terbentuk melalui periosteum.3 AnamnesisAnamnesis adalah informasi yang dikumpulkan oleh dokter dengan melakukan pertanyaan-pertanyaan spesifik baik itu terhadap pasien (autoanamnesis) maupun dari orang yang dianggap dapat memberikan keterangan yang berhubungan dengan keadaan pasien (alloanamnesis/heteroanamnesis). Anamnesis yang baik akan terdiri dari : 1. Identitas (nama lengkap, umur/ tanggal lahir, jenis kelamin, nama orang tua/suami/istri/penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa dan agama)2. Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau mencari pertolongan.3. Riwayat penyakit sekarang merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama sampai pasien datang berobat.4. Riwayat penyakit dahulu untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan antara penyakit yang pernah diderita dengan penyakitnya sekarang.5. Riwayat penyakit dalam keluarga penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial atau penyakit infeksi.6. Riwayat obat 7. Riwayat sosial4 Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisik yang dapat dilakukan meliputi pemeriksaan tanda-tanda vital (nadi, tekanan darah, suhu, dan pernapasan) dan pemeriksaan muskuloskeletal (inspeksi-look, palpasi-feel, gerakan-moving). Inspeksi (look) ditujukan untuk melihat adanya deformitas atau kelainan bentuk seperti bengkak, pemendekan, rotasi, angulasi, dan fragmen tulang (pada fraktur terbuka). Pada palpasi (feel) akan dilihat jika ada nyeri tekan, krepitasi, status neurologis dan status vaskuler. Adanyanya keterbatasan gerak pada daerah faktur menjadi salah satu peninjauan dari pemeriksaan gerakan (moving).5 Pemeriksaan Penunjang1. LaboratoriumKebanyakan pemeriksaan laboratorium yang digunakan berhubungan dengan penggunaan kemoterapi. Sangat penting untuk mengetahui fungsi organ sebelum pemberian kemoterapi dan untuk memonitor fungsi organ setelah kemoterapi. Pemeriksaan darah untuk kepentingan prognostik adalah lactic dehydrogenase (LDH) dan alkaline phosphatase (ALP). Pasien dengan peningkatan nilai ALP pada saat diagnosis lebih mungkin untuk memiliki metastasis paru. Pada pasien tanpa metastasis, yang mempunyai peningkatan nilai LDH kurang dapat menyembuh bila dibandingkan dengan pasien yang mempunyai nilai LDH normal.6Beberapa pemeriksaan laboratorium yang penting termasuk: LDH ALP (kepentingan prognostik) Hitung darah lengkap Hitung trombosit Tes fungsi hati: Aspartate aminotransferase (AST), alanine aminotransferase (ALT), bilirubin, dan albumin. Elektrolit : Sodium, potassium, chloride, bicarbonate, calcium, magnesium, phosphorus. Tes fungsi ginjal: blood urea nitrogen (BUN), creatinine. Gagal ginjal dapat terjadi selama presipitasi imunoglobulin dalam tubulus Urinalisis karena sel-sel plasma ganas akan membentuk sejumlah imunoglobulin6 2. Radiografi- X-rayGambaran klasik osteosarkoma pada plain foto menunjukkan lesi yang agresif pada daerah metafise tulang panjang. Rusaknya gambaran trabekula tulang dengan batas yang tidak tegas tanpa reaksi endoosteal. Terdapat campuran area radioopak dan radiolusen karena proses destruksi dan pembentukan tulang.7 Pembentukan tulang baru pada periosteum, pengangkatan kortek tulang, dengan pembentukan : Codman's triangle, gambaran sunburst, dan massa jaringan lunak merupakan gambaran yang sering terlihat. Selain itu, diperlukan juga plain foto toraks untuk mengetahui apakah ada metastasis ke paru atau tidak. Gambar 1. Foto polos dari osteosarkoma dengan gambaran Codman triangle (white arrow) dan masa jaringan lunak yang luas (black arrow). Gambar 2. Sunburst appearance pada osteosarkoma di femur distal- CT (Computed Tomographic) dan MRI (Magnetic Resonance Imaging)CT dan MRI digunakan untuk mengetahui adanya ekstensi dari tumor ke jaringan disekitarya, termasuk pada jaringan neurovaskuler atau invasinya pada jaringan otot.8 Apabila tumor menembus kortek tulang menuju jaringan otot sekitarnya dan membentuk seolah-olah suatu kapsul (pseudocapsul) yang disebut daerah reaktif atau reactive zone. Kadang-kadang jaringan tumor dapat invasi ke daerah zone reaktif ini dan tumbuh berbetuk nodul yang disebut satellites nodules. Tumor kadang bisa metastase secara regional dalam tulang bersangkutan, dan berbentuk nodul yang berada di luar zone reaktif pada satu tulang yang disebut dengan skip lesions. Bentukan-bentukan ini semua sangat baik dideteksi dengan MRI.9 - Bone scan (Bone Scintigraphy)Bone scan merupakan suatu pemeriksaan pencitraan dengan menggunakan radiasi nuklir (sinar gamma) untuk membantu mendiagnosa berbagai jenis penyakit pada tulang. Pemeriksaan ini terutama untuk mendeteksi penyebaran kanker ke tulang. Osteosarkoma secara umum menunjukkan peningkatan ambilan dari radioisotop pada bone scan yang menggunakan technetium-99m methylene diphosphonate (MDP).9 3. AngiografiAngiografi merupakan pemeriksaan yang lebih invasif yang dapat menentukan diagnose jenis suatu osteosarkoma, misalnya pada High-grade osteosarcoma akan ditemukan adanya neovaskularisasi yang sangat ekstensif. Selain itu bisa juga untuk mengevaluasi keberhasilan pengobatan preoperative chemotheraphy.9 4. BiopsiBiopsi merupakan diagnosis pasti untuk menegakkan osteosarkoma. Biopsi harus dikerjakan dengan benar karena dapat menyebabkan kesalahan diagnosis yang lebih lanjut akan berakibat fatal pada penentuan tindakan.9 Jenis biopsi yang dilakukan akan didasarkan pada ukuran tumor dan letaknya di dalam tubuh. Ada empat jenis biopsi yang dapat digunakan :10 - Fine needle aspiration biopsy (FNA) : pengangkatan jaringan atau cairan menggunakan jarum tipis.- Core biopsy : pengangkatan jaringan atau cairan menggunakan jarum yang lebar.- Excisional biopsy : pengangkatan seluruh benjolan atau area jaringan yang tidak tampak normal.- Incisional biopsy : pengangkatan bagian dari benjolan atau jaringan yang tidak tampak normal.StagingPada tumor muskuloskeletal stagingnya memakai Enneking System, yang telah dipakai oleh Musculoskeletal Tumor Society, begitu juga pada osteosarkoma. Staging ini berdasarkan derajat histologi (low-grade dan high-grade), lokasi anatomi dari tumor (intrakompartmental atau ekstrakomparmental), dan ada tidaknya metastase (Mo atau M1). Staging system ini sangat berguna dalam perencanaan strategi, perencanaan pengobatan dan memperkirakan prognosis dari osteosarkoma tersebut.\Tabel 1. Surgical staging of sarcomas from Enneking 1980 Untuk menjadi intra kompartemen, osteosarkoma harus berada diantara periosteum. Lesi tersebut mempunyai derajat IIA pada sistem Enneking. Jika osteosarkoma telah menyebar keluar dari periosteum maka derajatnya menjadi IIB. Untuk kepentingan secara praktis maka pasien digolongkan menjadi dua yaitu pasien tanpa metastase (localized osteosarkoma) dan pasien dengan metastse (metastatic osteosarkoma).1Gejala KlinisGejala biasanya telah ada selama beberapa minggu atau bulan sebelum pasien didiagnosa. Gejala yang paling sering terdapat adalah nyeri, terutama nyeri pada saat aktivitas dan masa atau pembengkakan. Tidak jarang terdapat riwayat trauma, meskipun peran trauma pada osteosarkoma tidaklah jelas. Nyeri semakin bertambah, dirasakan bahkan saat istirahat atau pada malam hari. Pembengkakan pada atau di atas tulang atau persendian serta pergerakan yang terbatas. Teraba massa tulang dan peningkatan suhu kulit di atas massa serta adanya pelebaran vena. Terjadi patah tulang patologi pada kerangka, gangguan fungsi sendi.7 Berdasarkan atas derajat, lokasi, jumlah dari lesinya, penyebabnya, maka osteosarkoma dibagi atas beberapa klasifikasi atau variasi yaitu: 1. Osteosarkoma klasikOsteosarkoma klasik merupakan tipe yang paling sering dijumpai. Tipe ini disebut juga: osteosarkoma intrameduler derajat tinggi (High-Grade Intramedullary Osteosarcoma). Tipe ini sering terdapat di daerah lutut pada anak-anak dan dewasa muda, terbanyak pada distal dari femur. Sangat jarang ditemukan pada tulang kecil di kaki maupun di tangan, begitu juga pada kolumna vertebralis.11 Apabila terdapat pada kaki biasanya mengenai tulang besar pada kaki bagian belakang (hind foot) yaitu pada tulang talus dan calcaneus, dengan prognosis yang lebih jelek.2. Osteosarkoma hemoragi atau telangektasisTelangiectasis osteosarkoma terjadi pada umur yang sama dengan klasik osteosarkoma. Tumor ini mempunyai derajat keganasan yang sangat tinggi dan sangat agresif. Diagnosis dengan biopsi sangat sulit oleh karena tumor sedikit jaringan yang padat, dan sangat vaskuler. Pengobatannya sama dengan osteosarkoma klasik, dan sangat resposif terhadap adjuvant chemotherapy.7 3. Parosteal osteosarkomaParosteal osteosarkoma yang tipikal ditandai dengan lesi pada permukaan tulang, dengan terjadinya diferensiasi derajat rendah dari fibroblas dan membentuk woven bone atau lamellar bone. Biasanya terjadi pada umur lebih tua dari osteosarkoma klasik, yaitu pada umur 20 sampai 40 tahun. Bagian posterior dari distal femur merupakan daerah predileksi yang paling sering, selain bisa juga mengenai tulang-tulang panjang lainnya. Tumor dimulai dari daerah korteks tulang dengan dasar yang lebar, yang makin lama lesi ini bisa invasi kedalam korteks dan masuk ke endosteal. Pengobatannya adalah dengan cara operasi, melakukan eksisi dari tumor dan survival ratenya bisa mencapai 80 - 90%.74. Periosteal osteosarkomaPeriosteal osteosarkoma merupakan osteosarkoma derajat sedang (moderate-grade) yang merupakan lesi pada permukaan tulang bersifat kondroblastik, dan sering terdapat pada daerah proksimal tibia. Sering juga terdapat pada diafise tulang panjang seperti pada femur dan bahkan bisa pada tulang pipih seperti mandibula. Terjadi pada umur yang sama dengan pada klasik osteosarkoma. Derajat metastasenya lebih rendah dari osteosarkoma klasik yaitu 20%- 35%terutama ke paru-paru. Pengobatannya adalah dilakukan operasi marginal-wide eksisi (wide-margin surgicalresection), dengan didahului preoperatif kemoterapi dan dilanjutkan sampai post-operasi.75. Osteosarkoma sekunderOsteosarkoma dapat terjadi dari lesi jinak pada tulang, yang mengalami mutasi sekunder dan biasanya terjadi pada umur lebih tua, misalnya bisa berasal dari paget disease, osteoblastoma, fibous dysplasia, benign giant cell tumor. Contoh klasik dari osteosarkoma sekuder adalah yang berasal dari paget disease yang disebut pagetic osteosarcomas. Di Eropa merupakan 3% dari seluruh osteosarkoma dan terjadi pada umur tua. Lokasi yang tersering adalah di humerus, kemudian di daerah pelvis dan femur. Perjalanan penyakit sampai mengalami degenerasi ganas memakan waktu cukup lama berkisar 15-25 tahun dengan mengeluh nyeri pada daerah inflamasi dari paget disease. Selanjutnya rasa nyeri bertambah dan disusul oleh terjadinya destruksi tulang. Prognosis dari pagetic osteosarcoma sangat jelek dengan five years survival rate rata-ratahanya 8%. Oleh karena terjadi pada orang tua, maka pengobatan dengan kemoterapi tidak merupakan pilihan karena toleransinya rendah.76. Osteosarkoma intrameduler derajat rendahTipe ini sangat jarang dan merupakan variasi osseofibrous derajat rendah yang terletak intrameduler. Secara mikroskopik gambarannya mirip parosteal osteosarkoma. Lokasinya padadaerah metafise tulang dan terbanyak pada daerah lutut. Penderita biasanya mempunyai umur yang lebih tua yaitu antara 15- 65 tahun, mengenai laki-laki dan wanita hampir sama. Pada pemeriksaan radiografi, tampak gambaran sklerotik pada daerah intrameduler metafise tulang panjang. Seperti pada parosteal osteosarkoma, osteosarkoma tipe ini mempunyai prognosis yang baik dengan hanya melakukan lokal eksisi saja.77. Osteosarkoma akibat radiasiOsteosarkoma bisa terjadi setelah mendapatkan radiasi melebihi dari 30Gy. Onsetnya biasanya sangat lama berkisar antara 3- 35 tahun, dan derajat keganasannya sangat tinggi dengan prognosis jelek dengan angka metastasenya tinggi.12 8. Multisentrik osteosarkomaDisebut juga Multifocal Osteosarcoma. Variasi ini sangat jarang yaitu terdapatnya lesi tumor yang secara bersamaan pada lebih dari satu tempat. Hal ini sangat sulit membedakan apakah sarkoma memang terjadi bersamaan pada lebih dari satu tempat atau lesi tersebut merupakan suatu metastase. Ada dua tipe yaitu: tipe Synchronous dimana terdapatnya lesi secara bersamaan pada lebih dari satu tulang. Tipe ini sering terdapat pada anak-anak dan remaja dengan tingkat keganasannya sangat tinggi. Tipe lainnya adalah tipe Metachronous yang terdapat pada orang dewasa, yaitu terdapat tumor pada tulang lain setelah beberapa waktu atau setelah pengobatan tumor pertama. Pada tipe ini tingkat keganasannya lebih rendah. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan peningkatan alkaline phosphatase dan lacticdehydrogenase, yang mana ini dihubungkan dengan kepastian diagnosis dan prognosis dari osteosarkoma tersebut.7Working Diagnosis Fraktur patologis et causa osteosarkomaFraktur patologis adalah fraktur yang terjadi pada tulang yang memang telah memiliki kelainan, seringkali terjadi setelah trauma trivial, misalnya penyakit Paget, osteoporosis, atau tumor.13 Osteosarkoma disebut juga osteogenik sarkoma adalah suatu neoplasma ganas yang berasal dari sel primitif (poorly differentiated cells) di daerah metafise tulang panjang pada anak-anak. Disebut osteogenik oleh karena perkembangannya berasal dari seri osteoblastik sel mesenkim primitif. Osteosarkoma merupakan neoplasma primer dari tulang yang tersering nomer setelah myeloma multipel.14Differential Diagnosis 1. OsteomielitisOsteomielitis adalah infeksi tulang dan sumsum tulang. 70-80% osteomielitis disebabkan oleh Staphylococcus aureus. Osteomielitis akut terutama ditemukan pada anak-anak. Umumnya infeksi pada tulang panjang dimulai pada metafisis. Tulang yang sering terkena ialah femur bagian distal, tibia bagian proksimal, humerus, radius, dan ulna proksimal dan distal, serta vertebra.15 Osteomielitis terjadi karena penyebaran infeksi dari darah (osteomielitis hematogen) atau yang lebih sering, setelah kontaminasi fraktur terbuka atau reduksi (osteomielitis eksogen atau non-hematogen). Luka tusuk pada jaringan lunak atau tulang akibat gigitan hewan, manusia atau penyuntikan intramuskulus dapat menyebabkan osteomielitis ekosgen. Manifestasi utama yang timbul : nyeri sendi atau tulang, nyeri tekan, kemerahan dengan atau tanpa pembengkakan, demam.162. Sarkoma EwingTumor ganas yang jarang didapat. Disebut juga Small Round Blue Cell. Rentang usia yang sama dan didominasi laki-laki dengan osteosarcoma. Penderita mengeluh sakit dengan disertai adanya benjolan. Kemungkinan ada suhu badan yang meninggi, berkeringat berlebih, leukositosis dan laju endap darah meningkat. Pada diafsisis tulang-tulang panjang, paling sering pada femur, humerus, tibia, ulna dan fibula, dapat juga mengenai tulang-tulang tipis. Pada radiografi menunjukkan metafisis atau diaphyseal tumor dengan penampilan litik, biopsi menegaskan diagnosis karena tidak ada produksi osteoid terlihat dan malah menunjukkan tumor sel biru kecilTampak proses destruksi tulang dengan batas yang tidak jelas. Pembentukan tulang reaktif baru oleh periosteum bisa berlapis-lapis yang memberikan gambaran Onion Skin atau tegak lurus yang nampak sebagai Sunbrust. Pada MRI menunjukkan kerusakan kortek dan gangguan pada jaringan lunak sekitarnya.17 3. Soft tissue hematomaHematomas dari kulit dan jaringan-jaringan lunak seringkali dirawat denga RICE(rest, ice, compression, elevation). Beberapa dokter-dokter mungkin mendukung panas sebagai alternatif perawatan lain. Nyeri dari hematoma biasanya disebabkan oleh peradangan sekitar darah dan mungkin dirawat dengan obat-obat nyeri bebas resep. Pilihan dari obat tergantung pada kesehatan pasien yang mendasarinya. Untuk pasien-pasien yang meminum obat-obat anti-coagulation, ibuprofen adalah relatif contra-indikasi karena risiko dari perdarahan pencernaan. Pasien-pasien dengan penyakit hati harus tidak meminum acetaminophen yang bebas resep. Jika dalam keraguan, adalah bijaksana untuk bertanya pada dokter atau apoteker untuk rekomendasi.Perawatan untuk hematomas yang melibatkan organ-organ lain dalam tubuh tergantung pada sistim organ apa yang terlibat. Pada kasus-kasus ini, perawatan akan disesuaikan pada situasi yang spesifik.Komplikasi-Komplikasi Dari HematomaHematomas menyebabkan pembengkakan dan peradangan. Adalah seringkali dua konsekwensi-konsekwensi ini yang menyebabkan iritasi dari organ-organ dan jaringan-jaringan yang berdekatan dan menyebabkan gejala-gejala dan komplikasi-komplikasi dari hematoma.Satu komplikasi yang umum dari semua hematomas adalah risiko infeksi. Sementara hematoma terbentuk dari darah tua, ia tidak mempunyai pasokan darah sendiri dan oleh karenanya berisiko untuk kolonisasi dengan bakteri-bakteri.Mencegah HematomasKecelakaan-kecelakaan terjadi dan kebanyakan hematomas tidak dapat dielakan sekali trauma telah terjadi.Untuk pasien-pasien yang meminum obat-obat anti-coagulation, adalah bijaksana untuk menghindari partisipasi pada pertandingan-pertandingan dengan risiko tinggi terluka. Untk pasien-pasien yang meminum warfarin (Coumadin), adalah penting untuk memastikan bahwa dosisnya tepat dan darahnya tidak diencerkan secara berlebihanPatofisiologiSarkoma osteogenik (Osteosarkoma) merupakan neoplasma tulang primer yang sangat ganas. Tumor ini tumbuh dibagian metafisis tulang tempat yang paling sering terserang tumor ini adalah bagian ujung tulang panjang, terutama lutut.Penyebab osteosarkoma belum jelas diketahui, adanya hubungan kekeluargaan menjadi suatu predisposisi. Begitu pula adanya herediter. Dikatakan beberapa virus onkogenik dapat menimbulkan osteosarkoma pada hewan percobaan. Radiasi ion dikatakan menjadi 3% penyebab langsung osteosarkoma. Akhir-akhir ini dikatakan ada 2 tumor suppressor gene yang berperan secara signifikan terhadap tumorigenesis pada osteosarkoma yaitu protein P53 ( kromosom 17) dan Rb (kromosom 13).Lokasi tumor dan usia penderita pada pertumbuhan pesat dari tulang memunculkan perkiraan adanya pengaruh dalam patogenesis osteosarkoma. Mulai tumbuh bisa didalam tulang atau pada permukaan tulang dan berlanjut sampai pada jaringan lunak sekitar tulang epifisis dan tulang rawan sendi bertindak sebagai barier pertumbuhan tumor kedalam sendi. Osteosarkoma mengadakan metastase secara hematogen paling sering keparu atau pada tulang lainnya dan didapatkan sekitar 15%-20% telah mengalami metastase pada saat diagnosis ditegakkan.Adanya tumor di tulang menyebabkan reaksi tulang normal dengan respons osteolitik (destruksi tulang) atau respons osteoblastik (pembentukan tulang). Beberapa tumor tulang sering terjadi dan lainnya jarang terjadi, beberapa tidak menimbulkan masalah, sementara lainnya ada yang sangat berbahaya dan mengancam jiwa.Tumor ini tumbuh di bagian metafisis tulang panjang dan biasa ditemukan pada ujung bawah femur, ujung atas humerus dan ujung atas tibia. Secara histolgik, tumor terdiri dari massa sel-sel kumparan atau bulat yang berdifferensiasi jelek dan sring dengan elemen jaringan lunak seperti jaringan fibrosa atau miksomatosa atau kartilaginosa yang berselang seling dengan ruangan darah sinusoid. Sementara tumor ini memecah melalui dinding periosteum dan menyebar ke jaringan lunak sekitarnya; garis epifisis membentuk terhadap gambarannya di dalam tulang.Adanya tumor pada tulang menyebabkan jaringan lunak diinvasi oleh sel tumor. Timbul reaksi dari tulang normal dengan respon osteolitik yaitu proses destruksi atau penghancuran tulang dan respon osteoblastik atau proses pembentukan tulang. Terjadi destruksi tulang lokal. Pada proses osteoblastik, karena adanya sel tumor maka terjadi penimbunan periosteum tulang yang baru dekat lempat lesi terjadi sehingga terjadi pertumbuhan tulang yang abortif.20Etiologi Osteosarkoma berkaitan dengan perubahan multipel yang kompleks dan biasanya melibatkan inaktivtasi gen supresor tumor serta overekspresi onkogen, meliputi sindrom Rothmund-Thomson (mutasi kromosom 8q24.3 yang mengkode sebuah helikasi DNA), sindrom Bloom (mutasi kromosom 15q26.1 yang mengkode sebuah helikase DNA), sindrom Werner (mutasi kromosom 8p11 yang mengkode sebuah helikase DNA), sindrom Li-Fraumeni (mutasi kromosom 17p13 yang mengkode gen p53, sebuah gen supresor tumor), dan mutasi gen retinoblastoma. Pengaruh konstitusional yaitu sebagian besar osteosarkoma terjadi di daerah dengan pertumbuhan tulang yang paling aktif. Radiasi merupakan faktor lingkungan yang terpenting dan dikenal sebagai faktor predisposisi terjadinya osteosarkoma sekunder. Penyakit lain yang mengakibatkan pergantian sel secara kronik di dalam tulang juga meningkatkan peluang terjadinya osteosarkoma.21Epidemiologi? Merupakan tumor tulang kedua paling sering ditemukan setelah multipel mieloma.? Osteosarkoma lebih sering menyerang kelompok usia 15 25 tahun (pada usia pertumbuhan). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Angka kejadian pada anak laki-laki sama dengan anak perempuan. Tetapi pada akhir masa remaja penyakit ini lebih banyak di temukan pada anak laki-laki.? Pada orang dewasa, osteosarkoma dapat timbul sebagai salah satu komplikasi penyakit Paget. Osteosarkoma merupakan 20% dari seluruh kanker tulang ganas yang dapat terjadi di mana-mana dari tulang, biasanya di luar batas yang paling dekat metaphyseal pertumbuhan tulang piring. Sering terjadi di regio metafisis tulang yang sedang tumbuh pesat, seperti : pada tulang paha (42%, 75% dari yang terpencil di tulang paha), tulang kering (19%, 80% dari yang di proximal tulang kering), dan humerus (10%, 90% dari yang di yang proximal humerus). Lokasi lain yang signifikan adalah tengkorak dan rahang (8%) dan panggul (8%). Dan lebih dari 50% kasus terjadi pada daerah lutut.21PrognosisFaktor yang mempengaruhi prognosis termasuk lokasi dan besar dari tumor, adanya metastase, reseksi yang adekuat, dan derajat nekrosis yang dinilai setelah kemoterapi.10 Lokasi tumor Lokasi tumor mempunyai faktor prognostik yang signifikan pada tumor yang terlokalisasi. Diantara tumor yang berada pada ekstrimitas, lokasi yang lebih distal mempunyai nilai prognosa yang lebih baik daripada tumor yang berlokasi lebih proksimal. Tumor yang berada pada tulang belakang mempunyai resiko yang paling besar untuk progresifitas dan kematian. Osteosarkoma yang berada pada pelvis sekitar 7-9% dari semua osteosarkoma, dengan tingkat survival sebesar 20% 47%.10 Ukuran tumorTumor yang berukuran besar menunjukkan prognosa yang lebih buruk dibandingkan tumor yang lebih kecil. Ukuran tumor dihitung berdasarkan ukuran paling panjang yang dapat terukur berdasarkan dari dimensi area cross-sectional.6,10 MetastasePasien dengan tumor yang terlokalisasi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada yang mempunyai metastase. Sekitar 20% pasien akan mempunyai metastase pada saat didiagnosa, dengan paru-paru merupakan tempat tersering lokasi metastase. Prognosa pasien dengan metastase bergantung pada lokasi metastase, jumlah metastase, danresectability dari metasstase. Pasien yang menjalani pengangkatan lengkap dari tumor primer dan metastase setelah kemoterapi mungkin dapat bertahan dalam jangka panjang, meskipun secara keseluruhan prediksi bebas tumor hanya sebesar 20% sampai 30% untuk pasien dengan metastase saat diagnosis. Prognosis juga terlihat lebih baik pada pasien dengan nodul pulmoner yang sedikit dan unilateral, bila dibandingkan dengan nodul yang bilateral, namun bagaimanapun juga adanya nodul yang terdeteksi bukan berarti metastase. Derajat nekrosis dari tumor setelah kemoterapi tetap merupakan faktor prognostik. Pasien dengan skip metastase dan osteosarkoma multifokal terlihat mempunyai prognosa yang lebih buruk.10 Reseksi tumorKemampuan untuk direseksi dari tumor mempunyai faktor prognosa karena osteosarkoma relatif resisten terhadap radioterapi. Reseksi yang lengkap dari tumor sampai batas bebas tumor penting untuk kesembuhan.10 Nekrosis tumor setelah induksi kemoterapiKebanyakan protokol untuk osteosarkoma merupakan penggunaan dari kemoterapi sebelum dilakukan reseksi tumor primer, atau reseksi metastase pada pasien dengan metastase. Derajat nekrosis yang lebih besar atau sama dengan 90% dari tumor primer setelah induksi dari kemoterapi mempunyai prognosa yang lebih baik daripada derajat nekrosis yang kurang dari 90%, dimana pasien ini mempunyai derajat rekurensi 2 tahun yang lebih tinggi. Tingkat kesembuhan pasien dengan nekrosis yang sedikit atau sama sekali tidak ada, lebih tinggi bila dibandingkan dengan tingkat kesembuhan pasien tanpa kemoterapi.6,10 KomplikasiDengan osteosarkoma, tulang yang mengalami dekalsifikasi, dapat lebih mudah terjadi patah tanpa terjadi trauma atau karena terjadi trauma yang kecil (fraktur patologis). Osteosarkoma juga dapat bermetastase ke organ lain dengan organ yang paling sering adalah paru-paru.22 PenatalaksanaanPreoperatif kemoterapi diikuti dengan pembedahan limb-sparing (dapat dilakukan pada 80% pasien) dan diikuti dengan postoperatif kemoterapi merupakan standar manajemen. Osteosarkoma merupakan tumor yang radioresisten, sehingga radioterapi tidak mempunyai peranan dalam manajemen rutin.7 1. MedikamentosaKemoterapi merupakan pengobatan yang sangat vital pada osteosarkoma, terbukti dalam 30 tahun belakangan ini dengan kemoterapi dapat mempermudah melakuan prosedur operasi penyelamatan ekstremitas (limb salvage procedure) dan meningkatkan survival rate dari penderita. Kemoterapi juga mengurangi metastase ke paru-paru dan sekalipun ada, mempermudah melakukan eksisi pada metastase tersebut. Regimen standar kemoterapi yang dipergunakan dalam pengobatan osteosarkoma adalah kemoterapi preoperatif (preoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan induction chemotherapy atau neoadjuvant chemotherapy dan kemoterapi postoperatif (postoperative chemotherapy) yang disebut juga dengan adjuvant chemotherapy.Kemoterapi preoperatif merangsang terjadinya nekrosis pada tumor primernya, sehingga tumor akan mengecil. Selain itu akan memberikan pengobatan secara dini terhadap terjadinya mikro-metastase. Keadaan ini akan membantu mempermudah melakukan operasi reseksi secara luas dari tumor dan sekaligus masih dapat mempertahankan ekstremitasnya. Pemberian kemoterapi postoperatif paling baik dilakukan secepat mungkin sebelum 3 minggu setelah operasi.Obat-obat kemoterapi yang mempunyai hasil cukup efektif untuk osteosarkoma adalah: doxorubicin (Adriamycin), cisplatin (Platinol), ifosfamide (Ifex), mesna (Mesnex), dan methotrexate dosis tinggi (Rheumatrex). Protokol standar yang digunakan adalah doxorubicin dan cisplatin dengan atau tanpa methotrexate dosis tinggi, baik sebagai terapi induksi (neoadjuvant) atau terapi adjuvant. Kadang-kadang dapat ditambah dengan ifosfamide. Dengan menggunakan pengobatan multi-agent ini, dengan dosis yang intensif, terbukti memberikan perbaikan terhadap survival rate sampai 60 - 80%.9Efek samping dari kemoterapi dapat menyebabkan mielosupresi sehingga menimbulkan resiko infeksi (neutropenia) dan perdarahan (trombositopenia). Kerusakan membran mukosa menyebabkan nyeri pada mulut, diare, mual dan muntah. Folikel rambut (alopesia) dan epitel saluran germinal (infertilitas) sangat rentan terhadap efek kemoterapi. Beberapa obat menyebabkan toksisitas yang spesifik terhadap organ, seperti ginjal (cisplatin) dan jantung (doksorubisin).23 2. PembedahanProsedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi suatu osteosarkoma. Maka dari itu melakukan reseksi tumor dan melakukan rekonstrusinya kembali dan mendapatkan fungsi yang memuaskan dari ektermitas merupakan salah satu keberhasilan dalam melakukan operasi. Dengan memberikan kemoterapi preoperatif (induction = neoadjuvant chemotherpy) melakukan operasi mempertahankan ekstremitas (limb-sparing resection) akan sekaligus melakukan rekonstruksi akan lebih aman dan mudah, sehingga amputasi tidak perlu dilakukan pada 90 sampai 95% dari penderita osteosarkoma.Dalam penelitian terbukti tidak terdapat perbedaan survival rate antara operasi amputasi dengan limb-sparing resection. Amputasi terpaksa dikerjakan apabila prosedur limb-salvage tidak dapat atau tidak memungkinkan lagi dikerjakan. Setelah melakukan reseksi tumor, terjadi kehilangan cukup banyak dari tulang dan jaringan lunaknya, sehingga memerlukan kecakapan untuk merekonstruksi kembali dari ekstremitas tersebut.Biasanya untuk rekonstruksi digunakan endo-prostesis dari methal. Prostesis ini memberikan stabilitas fiksasi yang baik sehingga penderita dapat menginjak (weight-bearing) dan mobilisasi secara cepat, memberikan stabilitas sendi yang baik, dan fungsi dari ekstremitas yang baik dan memuaskan. Begitu juga endoprostesis methal meminimalisasi komplikasi postoperasinya dibanding dengan menggunakan bone graft.9PenutupKesimpulanOsteosarkoma merupakan tumor ganas ke dua dari tulang setelah multipel mieloma. Didapatkan pada kelompok usia 15 25 tahun (pada usia pertumbuhan). Rata-rata penyakit ini terdiagnosis pada umur 15 tahun. Terdapat pada metafise tulang panjang yang pertumbuhannya cepat, terbanyak pada daerah lutut. Diagnose ditegakkan dengan gejala klinis, pemeriksaan laboratorium, pemeriksaan radiografi seperti plain foto, CT scan, MRI, bone scan, angiografi dan dengan pemeriksaan histopatologis melalui biopsi. Prognosis osteosarkoma tergantung pada beberap faktor. Penanganan osteosarkoma saat ini dilakukan dengan memberikan kemoterapi, baik pada preoperasi (induction=neoadjuvant chemotherapy, dan pascaoperasi (adjuvant chemotherapy). Pengobatan secara operasi/pembedahan, prosedur Limb Salvage merupakan tujuan yang diharapkan dalam operasi/pembedahan suatu osteosarkoma. Daftar Pustaka1. Patterson FR. Osteosarcoma. In: Timothy AD, editor. Orthopaedic surgery essential. Oncology and basic science. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.p.177-87.2. -. Osteosarkoma, paling sering menyerang lutut. 2009. http://kesehatan.kompas.com/read/2009/01/01/07095387/Osteosarkoma..Paling.Sering.Menyerang.Lutut, 16 Maret 2014.3. Direkx JH. Kamus ringkas kedokteran Stedman. Edisi ke-4. Jakarta : EGC; 2004.h.61,234.4. Supartondo, Setiyohadi B. Anamnesis. Dalam : Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Sumadibrata M, Setiati S, penyunting. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ke-5. Jakarta : Interna Publishing; 2009.h.25-75. Suratun, Heryati, Manurung S, Raenah E. Klien gangguan sistem muskuloskeletal. Jakarta: EGC; 2008.h.15-32.6. Mehlman CT. Osteosarcoma workup. 2012. http://emedicine.medscape.com/article/1256857-workup#a0719, 15 Maret 2014.7. Gebhardt, Mark C, Hornicek, Francis J. Osteosarcoma. Orthopaedic knowledge update musculoskeletal tumors. American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1st ed. New York: McGraw-Hill; 2002.p.175-82.8. Solomon L, Warwick D. Nayagam S. Apley's system of orthopaedics and fractures. 8th ed. NewYork: Oxford University Press Inc; 2001.p.185-218.9. Wittig, James C, Bickels J, Priebat D, et al. Osteosarcoma: a multidisciplinary approach to diagnosis and treatment. A peer reviewed Journal of American Academic of Family Physicians 2002.10. National Cancer Institute. 2014. Osteosarkoma/Malignant Fibrous Histiocytoma of Bone Treatment. http://www.cancer.gov, diakses 15 Maret 201411. Skinner, Harry B. Current diagnosis & treatment in othopaedics. Lange Medical Book. 3rd ed. NewYork: McGraw-Hill; 2003.12. Bechler JR, Robertson WW, Meadows AT, Womer RB. Osteosarcoma as asecond malignant neoplasmin children. J Bone Joint Surg Am 1992. 74:1079-83.13. Patel PR. Lecture notes : radiologi. Edisi ke-2. Jakarta : Erlangga; 2006.h.22214. Salter, Robert B. Textbook of disorders and injuries of the musculoskeletalsystem. 3rd ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 1999.p.400-3. 15. Guyton. Buku ajar fisiologi kedokteran. Edisi ke-9. Jakarta : EGC; 200016. Tambayong J. Patofisiologi untuk keperawatan. Jakarta : EGC; 2000.h.127.17. Behrman RE, Kliegman RM, Arvin AM. Ilmu kesehatan anak Nelson. Edisi ke-15. Jakarta : EGC; 2000.h.1791-218. Mandal BK, Wilkins EGL, Dunbar EM, Mayon RT. Lecture notes penyakit infeksi. Edisi ke-6. Jakarta: Erlangga Medical Series; 2004.h.193-519. Rasad S. Radiologi diagnostik. Edisi ke-2. Jakarta: Fakultas Kedokteran UI; 2005.h.62-8 20. Price SA, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-4. Jakarta: EGC; 1995.21. Mitchell RN. Buku saku dasar patologis penyakit Robbins & Cotran. 7th ed. Jakarta : EGC; 2008.h.735.22. Rosenfeld AJ. The veterinary medical team handbook. 1st ed. Danvers: Blackwell Publishing; 2007.p.86.23. Davey P. At a glance medicine. Jakarta : Erlangga; 2006.h.337.