Sarcoidosis és a vese Sarcoidosis és a vese esetbemutatásokkalesetbemutatásokkal

Debreceni Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika NephrologiaiDebreceni Egyetem I. sz. Belgyógyászati Klinika Nephrologiai Tanszék, DebrecenTanszék, Debrecen

egyetemi docensegyetemi docens

Dr. Mátyus JánosDr. Mátyus János

Sarcoidosis és a vese esetbemutatásokkal

Mátyus János

DE OEC I. Belkl. Nephrol. Tanszék

DNN XVII.

2012.máj.30.

Miért beszélünk DNN-en sarcoidoisról?

• Gyakori betegség világszerte– incid.: 1-40/100.000, prevalencia 10-20/100.000– minden életkorban jelentkezhet, többség 10-40 év

• Minden szervünket, így a vesét is érintheti, nemcsak a tüdőt!– megnyilvánulhat vesebetegség képében– vesetünet jelentkezhet egyéb szerv érintettsége mellett

• A veseérintettség formája és súlyossága változatos– tünetmentes pyuria → acut veseelégtelenség– subklinikus vesetünetek segítik a kórkép felismerését!

• Differenciál diagnosztika sokszor nehéz– izoláltan, ill. nem egyidőben jelentkező szervérintettségek– sarcoidosist utánzó megbetegedések– sarcoidosisban jelentkező vesetünet egyéb eredetű is lehet

• A betegség kimenete változatos– többség spontán gyógyul– kezelés ellenére végst. szervkárosodás, pl. ESRD alakulhat ki

• Ismereteink bővülése (patomechanizmus, kezelés) – (adequat) kezeléssel a súlyos károsodás megelőzhető, – (felesleges) kezelés súlyos következményekkel járhat

UpToDate 2012 -

NEJM 2007Baughman: Am J Respir Crit Care Med 2001 (n=736)

Tüdő 90-95 95

Bőr 25-35 16 +8 eryth. nod.

Szem 20-60 12

Nyirokcsomó 40 15

Máj 10-20 12

Lép 10-25 7

Szív 5 (autopsiában 25) 2

Idegrendszer 10 (autopsiában 25) 5

Vese 20 1

Calcium anyagcsere 5-10 (hypercalciuria 20-50) 4

Csont/izület, izom 10-35 1

Parotis/nyálmirigy, pancreas 4 4

Reproduct. lehet 0

Pajzsmirigy lehet 0

Szervérintettségek gyakorisága (%) sarcoidosisban

Típusos AIN: NN 21é ffi

• 2012.03.30 (péntek du.): átvétel Bp-ről acut veseelégt. miatt

• Előzmény: távolabbi neg.

– 03.27. szülinapon 1l vörösbor, majd fél tbl Algopyrin

– 03.28. 11ó fejfájás 1 tbl Béres Trinell Pro18ó ko. derékfájd. 1 tbl Rubophen

20ó OMSZ 1a Algopyrin-Nospa urológiai: duzzadt vesék

„nephritis”, urina: neg.

– 03.29 SBO: Scr:160, többi neg. RR 140/100, Salsol+Algopyrin

– 03.30 u: 2500 ml, Scr:235, átadás

• Vél.: gyógyszer okozta AIN, terápia: 3x250mg Medrol

• 04.03.: panaszmentesen hazabocsátás, Scr: 86umol/ljav.: paracetamol, Algopyrin kerülése

NSÉ (NN anyja) 46é

• 2012.05.22.: SBO 7 napja hőemelk., izületi fájd., izomgyengeség • Távolabbi an.:

– serdülőkorban struma miatt átm. gyógyszerszedés– 2 éve coeliakia

• 3 hónapja hypertonia (ABPM:144/91 ALP: 299, u-ül: 6-8fvs)pajzsmirigy szakr.: UH: struma nodosa, több 5-11mm-es göb – sTSH, fT3, fT4:norm, aTPO:73, aTG:46, Ca:2,53, P:0,9 – mrtg: trachea kissé jobbra diszlokált, egyébként negatív – tömött, göbmentes tap. (thyreoiditis?)– UH vez. biopsia: follicularis neoplazma gyanú (C3), jav.: opus

• 2 hete torokfájd., köhögés, szeme begyulladt, vél.: episcleritis• 1 hete: boka-térd fájd., j.o.térd felett fájd., piros csomó

• Labor: CRP:13, LDH:278, többi norm. Ca:2,3, ALP:115

NSÉ: típusos acut sarcoidosis megjelenés: Löfgren sy (esetek 10-35%)

05.24. asp. pm. cytológia reviziójaVél.: deg. struma, interstit. thyreoiditis granulomatosis jelleggel (epitheloid többmagvú óriássejtek)

1 heteserythemanodusum

BHL

Izületi fájd.,duzzanat, láz

1 napja jelentkező erupciók

NSÉ (NN anyja) 46é

• 2012.05.22.: SBO 7 napja hőemelk., izületi fájd., gyengeség • Távolabbi an.:

– serdülőkorban struma miatt átm. gyógyszerszedés– 2 éve coeliakia

• 3 hónapja hypertonia (ABPM:144/91, ALP: 299, u-ül: 6-8fvs)pajzsmirigy szakr.: UH: struma nodosa, több 5-11mm-es göb – sTSH, fT3, fT4:norm, aTPO:73, aTG:46, Ca:2,53, P:0,9 – mrtg: trachea kissé jobbra diszlokált, egyébként negatív – tömött, göbmentes tap. (thyreoiditis?)– UH vez. biopsia: follicularis neoplazma gyanú (C3), jav.: opus

• 2 hete torokfájd., köhögés, szeme begyulladt, vél.: episcleritis• 1 hete: boka-térd fájd., j.o.térd felett fájd., piros csomó

• Labor: CRP:13, LDH:278, többi norm. Ca:2,3, ALP:115

Megjelenés vesebetegség képében: B.I. 32é nő

• 2004.03. ho. küldi, hajhullás miatt labor során Scr 350umol/l miatt• Távolabbi anamnézis: neg.

– egy hónapja 40C láz miatt Aveloxot, Algopyrint, Rubophent kapott– azóta szomjas, sokat iszik és vizel, egyénként panaszmentes

• Labor: Scr:498, u-a: 2+, ül: ép vvt-k, Ca:2,92, AP:431, Hb:112 • UH: 11,5cm vesék, parench.:2,2-2,4cm, echodús, apró calcifikációk• Kieg. labor: PTH: 1,4 pmol/l

tubularis PU 945mg/l uCa:13,8 mmol/nap

• Vél.: AIN? Sarcoidosis?• Jav.: 48 mg steroid• 1 hét: scr:378, Ca:2,56, ALP:256

B.I. 2004.ápr-máj. Pulmonalis sarcoidosis ?

• Van-e tüdőérintettség? sarcoidosisban >90% !Mrtg: 50% asympt. BHL, 25% interst./alveol., ritkán noduláris– BI: szabályos hilusok, neg.

Tüdő HRCT: nycs., reticulo-nodularis elv.– BI: kóros nycs nincs, FLB subpleu. néhány 1-2cm densitás↑

Ga-67 scintigrafia: alveolitis igazolás? lehet álpoz. / álnegativ– BI: negatív

Légzésfunk.: poz. 65%, restr.(obstr.) zavar, CO diff.↓, követésben jó– BI: élettani értékek

Bronchoscopia: BAL CD8/CD4>4, ly>16%, biopsia: alveo.-granul.– BI: n.t. (pulm. vél.: pulm. sarcoidosis nem valószínű)

• Kórlefolyás: Scr:243, AP: 236, Ca:2,42, nincs hajhullás, szomjúság• Terápia: Medrol 24mg, 1 hó múlva 16mg

B.I. 2004. aug-dec. Szívérintettség?

• Jun.: Scr:215, Ca:2,16 uCa:9,8mmol/n• Jul.: Scr:211, Ca:2,5• Aug.: fullad, angina, RR:170/110

– echocard.: dilat. CM, EF:41%, MI:III.– Th: 10mg ramipril, bisopr., amlod, doxaz

• Szept.: RR még magas– echoc.: EF:47%, MI:II.– Scr: 197, Ca:2,4– renalis duplex UH: neg. – Th.: +10mg ramipril +80mg valsartan

• Dec.: RR gyógyszer nélkül norm.– echoc.: EF:56%, MI:jelzett– szív MR: sarcoidosisra nem utal

B.I. 2005. jan. Vesebiopsia (16mg Medrol mellett Scr:192, Ca:2,3, ALP: 456)

Epitheloid és Langhans típusú óriássejtekből álló granulomatosus interstitialis nephritis, hegesedés, mononuclearis sejtes infiltratio

Foto: Kovács J - Trinn Cs

BI. További kórlefolyás

• 2005.05.: Scr:199, Ca:2,27, ALP: 383, steroid ex• 2005.08.: OMSZ hypert. enceph., RR 240/120, bigemin VES

– Scr:218, Ca:2,35, ALP:422– Th: 64mg Medrol visszaadása

• 2005.09. pmentes– RR:120/80, Scr:159, Ca:2,39, uCa_4,9, ALP:309

• 2009.03.: Sc:186, GFR: 26, kis vesék, steroid ex• 2011.jan.: Scr:215, GFR:21, Ca:2,26 ALP:233, Coverex AS

• Cardialis sarcoidosis– Tü: av/szár-block, kamrai ES/VT, hirtelen halál, szivelégt.– Dg: szív izotóp (nyug. perf. def. terh.↓), FDG-PET, sziv MR,

ritmuszavar esetén elektrofiziol.!– Th.: pacemer, ICD, steroid (EF<40%)

Lymphomát utánzó megjelenés: P.Z. ffi 44é ffi

• Távolabbi előzményekben: tonsillectomia, hepatitis inf.• 2008.12.17-2009.01.06. belgy.: anaemia, fogyás, RR 160/100

– We:140, CRP:82, Hb:80g/l, fvs:12,5, neu:82%, thr:398– Scr:376, eGFR:18ml/p, u fs:1020, a:+, ül:neg, – TP:91-96, polycl. gamma-glob.↑, ANCA: neg.– 2xUH: vese j:11, b:12cm, p:15mm, mk üregr. jelzett, máj-lép↑ – Mrtg: neg– Th.: 6E vvt transzfúzió, nephrol. gond.

• 2009.02.16-03.05. belgy., 2E vvt– Gastroscopia: reflux oesoph., hiatus hernia– Colonoscopia: colon transv. kp-ig negativ– Koponya rtg: lyticus góc nincs– Urol. és F-O-G: sine morbo– Mrtg: szélesebb hilusok, jo. durva interst. rajzolat– CMV, EBV, adenov., mycopl., toxopl.: neg

Esetismertetés P.Z. sz.1965.

• 03.19-03.25. belgyógy.– UH: máj-lép↑, vese 115-130mm, p:15-22mm, jelzett pyelect.– urol.: mko szab. parench., tágulat/obstr. nincs– rectum biopsia: amyloidosis nincs– csontvelő: myeloma/csv inf. nincs, tox. gran. granulopoesis– kardiol.-szív UH: cardiomyopathia-amyloid nem igazolható– Jav.: EPO-Ferrlecit

• 03.30: vesebiopsia urol.– súlyos idült tubuloint. nephr., reaktív glom. elv., granul. jegyek

• 04.07.: Cimino fistula készítés• 04.03., 05.18. Ritka betegségek amb.

– TP:106, IgG:51g/l polyclon., k/l: 1,16, IC:306, ANF+ – többi részl. immunserol., vírus serol., tumor markerek: negatív– steroid indítás? lássa nephrol.

Labor: CRP:125, Scr:523, alb:27g/l, Ca:2,2, ALP:504Anamn. kieg.: szeme gyakran bepirosodik, szemészet: uveitis nincsNephrol. vél.: Sarcoidosis?Sü mellkas majd has CT: lymphadenop. retroperit., mesent., mediast.

nycs.kongl. kontrasztanyag 3órás

hepato-splenomegalia

2009.máj.21. DOTE Nephrol. szakr.

PZ kórlefolyás

• 2009.05. Medrol 3x0,5g majd 48mg/n

– 2 hét múlva: Scr:326, CRP:0,9, TP:79, alb:35, Ca:1,8

• 2009.07. Medrol 24mg, Imuran 2x50mg

• 2009.09. CT: lép-nycs regresszió, Medrol 16mg, Imuran 1x50mg,

• 2010.05. ↑CRP:15, Scr:339, CT: nycs kissé növekedtek (vél.: lymphoma)

– biopsia: epitheloid és Langhans óriássejtekből álló nem necr. granul.

– Medrol 48mg, Imuran 2x50mg →2 hó Scr:297, CRP:2,5

• 2010.11. urol.: láz, dysuria/haematuria, epididymitis ac. CRP:79

• 2011.03. ↑CRP:27, Scr: 442

– UH: 9cm-es vesék, 1,2cm-es parench., nem nagyobb máj-lép

– gócvizsg.: epididym. chr.

– Th: 3x0,5g Medrol, CRP: 5, Imuran helyett 2x50mg Endoxan

• 2011.11. tensio, oedema Scr:543-776, HD elkezdése– fogászati góctalanítás, transzpl. várólistára helyezés

Láz, pyuria, vesefunkcióromlás tüdőtumor gyanúval: RGy 68é ffi.

• 2009.07.: pulmo küldi láz, pyuria, vesefunkcióromlás miatt• Távolabbi előzmények:

– 18é lichen verrucosa: testszerte 1-2cm összefolyó livid tömött plakkok– 10é hypertonia, diabetes

• 2007.02-03. AMI-PCI, carotis stent majd CABG – 04. láz, epididym., pneumonia– 10. láz, erysipelas Scr:132

• 2008.08. láz, erysipelas, Scr:163– 09: láz, peumonia, CRP:388, Scr:160– 10. ureter zárókő-pyelonephr. CRP:338, Scr:366, Ca:2,25

• 2009.01. diabetes szakr. Scr: 164, • 2009.03. belgy.: savhaem. hányás, NSAID? 3-4n keveset iszik sokat vizel

– gastro: ulcus ventr. és oesoph., csípő rtg: jo. femurfej necrosis? – Scr:329→182, CRP:7→57, u-ül: sok vvt-fvs– UH: mko több vesekő, bo. pyelectasia, norm. veseméretek – mrtg 2x: pangás mellett mko kötegezettség-aprógócos elv.– átm. zavartság, aluszékony hypoxia? miatt, neurol.-koponya CT neg.

RGY Pulmonológiai kezelések

2009.04-07. láz miatt 3x pulm. felvételmrtg 5x: fibronodul. fok. rajz., szél. hilus,04. Scr:158, CRP:92, köpet Koch: 3x neg.,05. Scr:200, CRP:7507. Scr:388-212, CRP:173-81, ül:zsúf. fvs, kongl, vvt, ox., teny:negCT:2x

Medsol leletek lekéréseCa:3,04-3,34-2,9Vél.: Sarcoidosis

Nephrol. konzílium

Láz, pyuria, vesefunkcióromlás tüdőtumor gyanúval: RGy 68é ffi.

• 2009.07.: pulmo küldi láz, pyuria, vesefunkcióromlás miatt• Távolabbi előzmények:

– 18é lichen verrucosa: testszerte 1-2cm összefolyó livid tömött plakkok– 10é hypertonia, diabetes

• 2007.02-03. AMI-PCI, carotis stent majd CABG – 04. láz, epididym., pneumonia– 10. láz, erysipelas Scr:132

• 2008.08. láz, erysipelas, Scr:163– 09: láz, peumonia, CRP:388, Scr:160, ko vesekő– 10. ureter zárókő-pyelonephr. CRP:338, Scr:366, Ca:2,25

• 2009.01. diabetes szakr. Scr: 164, • 2009.03. belgy.: savhaem. hányás, NSAID? 3-4n keveset iszik sokat vizel

– gastro: ulcus ventr. és oesoph., csípő rtg: jo. femurfej necrosis? – Scr:329→182, CRP:7→57, u-ül: sok vvt-fvs– UH: mko több vesekő, bo. pyelectasia, norm. veseméretek – mrtg 2x: pangás mellett mko kötegezettség-aprógócos elv.– átm. zavartság, aluszékony hypoxia? miatt, neurol.-koponya CT neg.

sCa:2,63

Ca:2,76

RGy kórlefolyás (nephrol. vélemények)

• 2009.07. 2 hét steroid jelentős javulás, CRP:2, Scr:145, Ca:2,4

• 09.24. GFR:49, viszont proteinuria, hyperglycaemia

steroid csökkentésre CRP 19,

jav. inzulin visszaadása, kisebb steroid mellé Imuran

• 2011.11. az elmúlt 1 évben 3x próbálták a steroidot kihagyni, mindig 2 héten belül jelentős romlás lépett fel. Steroid 2 éve alatt ts 25kg nőtt. Jav.: Imuran

• 2003.03. 3 hónapja nem szed steroidot, fokozódó izületi panaszok, CRP 12, Scr.154, GFR:36, reumatol. javaslat után Imuran elindul

Veseérintettség típusai sarcoidosisban

• hypercalciuria (20-50%, hypercalcaemia 5-10%)

– köv.: vesekő (2-14% első tünet!), haematuria, pyuria polyuria (diff.dg. centr. sarcoid, diab. insip.!) nephrocalcinosis CVE/ESRD

• tubulointerstit. nephritis hist.elt.: (20%, klin. jelentős ritkább)

– granulomával

– uveitissel (TINU?), eosinophilekkel (Churg-Strauss?)

• obstructiv uropathia ritka

– retroperit. nycs., fibrosis, vesekő, ureter obstr.

• glomerulonephritisek:

– ritka, összefüggés bizonytalan (membranas, IgA, FSGS)

• renalis artéria granulomas vasculitis: hypertonia (igen ritka)

• vesetranszplantáció után graftban visszatérés

sarcoidosis Sjögren syndroma

SLE Churg-Strauss Wegener gran.

TINU

szemtünetek uveitis keratoconj. keratoconj. episcleritis uveitis

bőrtünetek eryth. nod. vasculitis pillangó eryth. vasculitis 0

arthralgia + + + + 0

neuropathia + + + mononeuritis 0

felső légutak köhögés köhögés 0 sinusitis 0

tüdőérintettség BHL, retic-nodularis

fibrosis infiltr. asthma, infiltr. 0

nyirokcsomó + parotitis + 0 0

laboreltérés seCa, ACE aSSA/aSSB C3, aDNA eo, ANCA IgG, Hb

vesetünet u-Ca, vesekőnephrocalc.

K↓, acidosis nephrocalc.

K↓, acidosis proteinuria pyuria

granuloma + -/+ 0 + -/+

Differenciál diagnosztika: immunjellegű interstitialis nephritisek

Sarcoidosis diagnózisa

• Biopsia: mindig, kivéve Löfgren sy– legkönnyebben elérhető érintett szerv (nycs, bőr, conj., könnymirigy)

erythema nodosum nem jó! (panniculitis)– szüks.e. transzbronch. (EBUS?), MSC, máj, vese– PET 18F-FDG?: érintett szervek kijelölése (metastasisban is poz!)– vesebiopsia indokolt lehet igazolt sarcoidosisban (egyéb ok!)– hisztol.: el nem sajtosodó granuloma, festés tbc/gomba

• Egyéb ismerten granulomatosis kizárása– gyógyszer ind., berylliosis, keményfém, egyéb munkah. ártalom– tbc, atipusos mycobakt., brucella, gomba, histoplasma – Wegener, Churg-Straus, lymphoma, CVID

• Labor:– CRP aktivitást jelzi, követésben jó– seCa, uCa mindenkinél nézni– IgG,A,M: mindenkinél nézni (magas vagy hiányzó!)– ALP: májérintettséget jelezheti!– serum ACE szint: 60% poz. (10% álpoz.) nem jav.

Hypercalcaemia-hypercalciuria granulomatosisban

• Kórlépek – leggyakrabban sarcoidosis, ritkábban tbc (Ca-Dvit. status!)– közl.: silicon, coccidiomyc., berylliosis, histopl, histiocyt, Wegener

• Ok:– Akt. macrophag fok. calcitriol képzés (feed-back nem műk., IF-g.?)

• anephriás sarcoidosisos beteg is észlelhető• betegből izolált macrophagokban fok. 1alfaOH-ase mRNS• Ugyanezekben in vitro calcidiol-calcitriol konverzió

– Fok. PTHrP képzés?

• Kezelés– Ca, D vit, napfény, oxalat, thiazid megvonás– 10-30mg steroid– ha steroid kontr.: bisphosphonat, ketoconazol (P450 gátlás)

Tünetmentes sarcoidosis diab.NP-ban T.I. 58é ffi• Anamnézis: dohányzás, 25é hypertonia, 10 é diab. mell., ISZB, card.

decomp., 6é ko. csipőprotézis, 5é hypertriglyc. pacreatitis-lipid aferesis, 2 é carotis műtét, 1 é nephrol. mikroalb.

• 2011.febr.: fejfájás miatt neurol., szemészet, koponya CT: neg. Mrtg:j.o. hilus tömöttebb, felső mediast. szélesebb

Pulm.: Tu pulm.? CT: hilaris és mediast. nycs.-ok, max. 1,7cmhasi, pm UH: steatosis hep., egyébként neg.labor: glu:15, CRP:3,3, Scr:91, tCa:2,33 brochoscopia: nyh gyulladt, duzzadt, laza szerk., vérzékenymediastinosc.: granulomatosus lymphadenitis,

sarcoidosis pulm. jav.: 32mg steroid indításafolyosói találkozás, véleménykérésStatus: Ts:102kg, Tm:170cm, Hk:123cm, gy: Portiron, Isoptin, Talliton, Aspirin, insulin, Meforal,

Atorva• 2012.febr.: mrtg: változatlanul kissé tömettebb j.hilus, pmentes

Renalis sarcoidosis kezelése

• Bázis terápia: steroid (kezdő: 0,5-1 mg/tstg)– komplett, részl. remissio: betegek 65-75%

– hypercalcaemia jelenlétével korrelál a teljes remissio

– hatástalan: ha szövettanban fibrosis >50%

• Relapsus fellépés: gyors steroid csökkentéskor– steroid csökkentés, ha már nincs aktivitás (uCa, ALP, CRP!)

– 10-15mg steroid fenntartó, 1év hosszú kezelés nem biztos hogy elég

– steroid mellékhatások csökkentésére korán kiegészítő kezelés

• Hatástalan steroid (v. nem tolerált)– leginkább Imuran, methotrexat (cave! ha eGFR<30ml/p)

– hatástalan: cyclophosphamid, TNF-antag.