SARCINA ECTOPIC (EXTRAUTERIN)

2.1. DEFINIIE

Sarcina ectopic este constituit prin nidarea i dezvoltarea oului n afara cavitii uterine.Fecundaia producndu-se n treimea extern a trompei, la nceput toate sarcinile sunt extrauterine, salpingiene iar migraia ovulului fecundat spre cavitatea uterin se realizeaz n cteva zile.Fie c migraia nu se produce, fie c oul se oprete pe parcursul acestei migrri, implantndu-se ntr-un loc, se constituie sarcin extrauterin.

2.2 ETIOPATOGENIE

Pentru producerea unei sarcini extrauterine trebuie s existe dou condiii eseniale: tulburri de migrare a oului de-a lungul trompei i posibilitatea de grefare a oului pe un teren nepregtit, cum este mucoasa salpingian. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s se nideze acolo unde se gsete. Dac fecundarea are rol n afara trompei, oul este captat cu ntrziere, ajunge n stadiul de blastocist i nideaz nainte de ptrunderea n cavitatea uterin.

2.3 VARIAII ANATOMICE

Clasic se descriu localizrile extrauterine: abdominal, ovarian, tubar, intramural i cervical. Localizarea tubar poate fi: pavilionar, ampular i interstiial. Localizrile ectopice se mpart n mai multe categorii: 1. Tubar:- istmic, ampular, pavilionar, interstiial i bilateral. 2. Uterin:- cornual- n cornul uterului malformat, -angular nidaia oului la jociunea dintre cavitatea uterin i traiectul interstiial al trompei. -n diverticului uterin, -n saculaie uterin, -n cornul rudimentar, -intramural 3. Cervical. 4. Intraligamentar. 5.Ovarian: -intrafolicular, -extrafolicular. 6.Abdominal:-primar, -secundar -abdomino-ovarian, -tubo-ovarian.

2.4 FIZIOLOGIE

n condiii normale ovulul omolateral este fecundat n treimea extern a trompei, sarcina fiind iniial extrauterin. Ca urmare a activitii kinetice a trompei, oul format migreaz spre cavitatea uterin unde ajunge n 5-6 zile. Dup o perioad de 2-3 zile de pauz, timp n care trece de la stadiul de 8 blastomere la cel de blastocist, are loc nidaia ca urmare a activitii fagocitare i proteolitice a trofoblastului. Pentru c migraia oului s se desfoare normal, trebuie ndeplinite cteva condiii fiziologice: -oul s fie de dimensiuni normale, -lumenul trompei s fie liber, -mucoasa tubar s fie sntoas i echipat cu cili vibratili, -contractilitatea musculaturii tubare s fie pstrat, -kinetica tubar s fie sntoas i echilibrul endocrin i neuro-psihic -de care depinde kinetica tubar -s fie n limite fiziologice. 2.5 ETIOPATOLOGIE

Modificarea fiziologiei tubare (mecanic, dinamic, biochimic) a fecundaiei sau procesului de dezvoltare a oului poate crea permisele nidaii ectopice. Fecundaia n afara trompei, precum i orice factor care mpiedic procesul de migrare oblig oul s nideze acolo unde se gsete. Anomalii ovulare ( ou mare ) ipoteza nc neconfirmat ar explica totui sarcina tubar unilateral multipl. ntrzierea nidrii oului datorit unor cauze locale constituie patogenia cea mai frecvent a sarcinii ectopice. -salpingita cronic: datorit distrugerii pariale sau totale a cililor vibratili ai epiteliului tubar fluxul seros peristaltismului tubar devin insuficient pentru migrarea oului. Aproximativ 50 % din sarcinile ectopice au aceast etiologie. Mai trebuie amintite: chiuretajele repetate (multiplic de 10 ori riscul sarcinii ectopice), steriletul ( crete frecvena sarcinii ectopice ), procesele adereniale peritubare. -endimetrioza tubar sau endosalpingioza (10-20% ). -tuberculoza tubar n cazurile stabilizate, tratate, frecvena sarcinii ectopice este de 80 % comparativ cu sarcina normal. -malformaiile tubare stenoze, diverticuli tubari, hipoplazie. -plastiile tubare traumatismul operator asociat leziunilor iniiale. -spasmul tubar. -tumorile uterine. -influena factorilor hormonali, este cunoscut aciunea progesteronului de accelerare a migrrii oului i cea de frenare a estrogenilor. Mecanismul etio-patogenic al nidrii ectopice (tubare), prezint asocierea a trei factori: -ovulaie sau concepie tardiv ( premenstrual ) -apariia menstruaiei normale -oprirea n tromp a oului nc liber n cavitatea uterin de ctre refluxului tubar al sngelui menstrual.2.6 EVOLUIA SARCINII ECTOPICE

2.6.1 SARCINA TUBAR

Nidaia ectopic tubar poate interesa cele patru segmente ale trompei uterine: interstiial, istmic, ampular i pavilionar. Frecvena nidaiei tubare n diferitele ei segmente crete dinspre extremitatea ei fix (uterin) spre cea liber ( abdominal ), cea mai frecvent localizare rmne cea ampular. Localizarea interstiial. Datorit faptului c n aceast situaie sarcina este nconjurat de esut miometrial evoluia este mai lung dect n celelalte localizri, ruptura survenind de regul n lunile 3 i 4. Aceasta se poate propaga spre cavitatea peritoneal, mai rar n ligamentul larg, urmat de dilacerri ale miometrului. Rareori sarcina poate fi avortat n cavitatea uterin. Datorit vascularizaiei bogate din artera uterin i ovarian, rupturile din aceast zon au un caracter local. Localizarea istmic. Datorit inextensibilitii anatomice a trompei n aceast regiune, sarcina evolueaz frecvent spre ruptur extracapsular cu intersectarea vaselor din arcada tubar i instalarea tabloului clinic. Ruptura survine de obicei ntre sptmnile 8 i 12. Localizarea ampular. Sarcina ectopic situat ampular de obicei are o evoluie scurt, exceptnd cazurile foarte rare, cnd ajunge pn la trimestrul doi sau la termen. Conflictul dintre creterea oului i imposibilitatea trompei de a-l gzdui apare nti sub form de hemoragii intratubare (hematosalpinx), n care tabloul clinic este dominat de dureri. Din acest moment, evoluia poate duce spre avort tubar (ruptur intracapsular) , cu eliminarea oului n cavi-tatea peritoneal i formarea hematocelului peritubar sau al fundului de sac Douglas sau prin erodarea peretelui duce la ruptura intraperitoneal ( ruptura extracapsular ) urmat de inundaie peritoneal, cu tablou clinic al abdomenului acut chirurgical de cauz hemoragic. Ruptura survine ntre sptmnile 8 i 12. Localizarea pavilionar predispune mai rar la ruptura tubar. Frecvent survine avortul tubar.

2.6.2 SARCINA OVARIAN

Sarcina ovarian se dezvolt n plin esut ovarian. Ajunge foarte rar n trimestrul III, cnd placenta evolueaz spre hil sau organele vecine. De regul ruptura survine ntre 10 i 60 de zile de la data ovulaiei, ca urmare a rigiditii esutului ovarian, care nu permite dezvoltarea oului.Terminarea obinuit a sarcinei este ruptura ovarului. Sarcina degenereaz odat cu producerea rupturii, transformndu-se ntr-o tumor de diferite mrimi, constnd dintr-o capsul de esut ovarian incluznd o mas de snge, esut placentar i posibil membrane.Absena unei decidue distincte duce la invazia direct a stromei ovariene de ctre tromboflast.

2.6.3 SARCINA ABDOMINAL

n cazuri excepionale localizrile abdominale pot evolua spre trimestrul II sau la termen. Sacul fetal este format din tunici proprii ale oului, acoperit prin aderene multiple i variate care se aglomereaz n jurul oului. Placenta, n general este difuz inserat pe uter, anexe, ligamente largi, epiplon, intestin etc..Din sarcinile ajunse pn la trimestrul II , 50% evolueaz spre termen iar jumtate din ele cu ft viu, n majoritatea cazurilor cu malformaii sau cu potenial sczut de viabilitate. Majoritatea cazurilor se complic n primul trimestru, prin ruptur n cavitatea peritoneal, n spaiul retroperitoneal, sau n organele cavitare.

2.6.4 SARCINA CERVICAL

Sarcina cervical este nidarea i dezvoltarea oului n canalul cervical, distal de orificiul intern al colului uterin . Endocervixul este erodat de ctre trofoblast, sarcina continund s se dezvolte n peretele fibros cervical. Accidentul hemoragic apare n primele 8-10 sptmni, ca urmare a rupturii n canalul cervical, n interiorul vaginului sau n baza ligamentului larg cu apariia hematomului retroperitoneal.2.6.5 LOCALIZRI RARE ALE SARCINEI ECTOPICE

Sarcina intraligamentar este consecutiv rupturii tubare spre parametru. Sarcini ectopice gemelare pot fi: n aceai tromp; n tromp i ovar; n ambele trompe sau ntr-o tromp i n cavitatea abdominal. Sarcina ntr-un diverticul uterin este excepional. Simptomele seamn cu cele din sarcina abdominal sau dintr-o sarcin sacular. Diagnosticul se pune intraoperator prin histerectomie. Sarcina ntr-o saculaie uterin. Din cauza peretelui subire al saculaiei, semnele sunt similare cu cele din sarcina abdominal, cu excepia localizrii ei mai jos i a lipsei semnelor gastro-intestinale. Sarcina ntr-un corn rudimentar. Diagnosticul este dificil naintea interveniei chirurgicale. Condiiile sunt foarte hazardante pentru viaa pacientei, deoarece sarcina poate evolua pn la termen. Naterea este posibil numai pe cale abdominal. Ruperea sarcinei este frecvent i este acompaniat de hemoragii intraperitoneale grave. La termen, se poate obine un ft viu prin operaie cezarian, situaie n care se recomand rezecia cornului anormal. Uneori este necesar histerectomia. Sarcina ectopic dup o histerectomie. Poate fi tubar, ovarian sau abdominal, n cazul pstrrii anexelor sau a uneia i a prezenei traectelor fistuloase ntre vagin i peritoneul Douglasului. Acelai localizri pot coexista n timpul histerectomiei, dar nedescoperite. Sarcini cu localizri inexplicabile: n vagin, splin sau intrahepatice. 2.7 SIMPTOMATOLOGIE

n sarcina ectopic simtomatologia variaz n funcie de evoluie, vrsta sarcinei i stadiul ei evolutiv. Trebuie s ne gndim totdeauna c printre multiplele cauze care provoac metroragii i dureri poate s fie i o sarcin ectopic. Sarcina ectopic tubar n evoluie. Amenoreea semn clasic, ntlnit n circa 80 % din cazuri. Sngerarea vaginal apare dup cteva zile de ntrziere i este confundat cu menstruaia. Sngerarea vaginal este de obicei redus cantitativ, de aspect brun-ciocolatie nchis, alteori snge roz-rou. Se poate elimina fragmente de caduc n ntregime ca mulaj al uterului. Durerea are caracter de colic. Localizarea n abdomenul inferior. Iradiere spre lombe, organele genitale, coapse i la distan la epigastru i umr. Tensiunea arterial i pulsul sunt nemodificate pn la apariia accidentului hemoragic. Msurarea tensiuni arteriale i a pulsului n poziia eznd i culcat poate evidenia existena hipovolemiei naintea apariiei ocului. Palparea abdominal poate evidenia sensibilitate n fosa iliac corespunztoare localizrii sarcini tubare. Examenul fizic a tractului vaginal, pune n eviden colorarea violacee a vaginului i a colului, orificiul cervical nchis.Tueul vaginal arat modificri de sarcin. Corpul uterin m mrit de volum, globulos dect vrsta cronologic a sarcinei.Avortul tubar const din expulzia oului, viu sau mort, asociat cu o hemoragie, mai mult sau mai puin abundent, att intern i extern. Deseori sngerarea se oprete brusc, dup moartea sarcinii tubare i eliminarea deciduei uterine. Simptomatologia avortului tubar cu hemoperitoneu este reprezentat de Semnele sarcinei tubare n evoluie cu particulariti: -metroragie discontinu sau absent. -durerea poate deveni intens colicativ, alteori surd. -stri de lipotimie. -semne de iritaii peritoneal. La tueul vaginal colul poate fi mpins nainte i n sus, mobilizarea lui fiind dureroas. Uterul uor mrit de volum. Dureri la palparea fundului de sac vaginal . n hematosalpinx, anex mrit, difuz mpstat, dureroas. Tactul rectal permite perceperea bombrii i sensibilitii Douglasului, i puncia Douglasului, deseori pozitiv, se soldeaz cu extragerea de snge i mici cheaguri. Ruptura tubar. Prin producerea hematoperitoneului, uneori masiv, este forma cea mai grav. Durere abdominal violent, intens, debutnd n una din fosele iliace, lipotimii, vertij, pulsul accelerat 120-140 bti/minut, slab btut, anxietate, dispnee i treptat apar semne de oc hemoragic. Puncia Douglasului este relevant, se obine snge lichid care nu coaguleaz, de obicei mai nchis la culoare. Sarcina ovarian. Simptomele i semnele clinice imit sarcina tubar sau un corp galben hemoragic. Diagnosticul n majoritatea cazurilor este intraoperator. Sarcina abdominal. Sngerri vaginale anormale, mici, neregulate. Stare de disconfort uor a gravidei, dar care nu impune investigaii speciale i nu sugereaz o astfel de sarcin. Greuri, vrsturi, balonri. 2.8 EXAMENE PARACLINICE

1. Testul de sarcin se pozitiveaz ncepnd cu sptmna a 6-a.1. Dozarea sangvin a fraciunii B a hCG (dinamic). n sarcina ectopic valori sub 6500 mUI/ml n primele 8 sptmni de sarcin. Lipsa de dublare a concentraiei n cteva zile sau platou lent.1. Teste bazate pe anticorpi mononucleari ce determin BhCG-ul din urin. Sensibil la 50mUI/ml. Pozitivare la 15-20 zile dup concepie.1. Determinarea progesteronului seric: n sarcina ectopic valori sub 28 ng/ml la 8 sptmni de sarcin.1. Ecografia abdominal dar mai ales transvaginal. n funcie de vrsta i starea sarcinei se pot constata: -endometru ngroat ( 5-11 mm ). -strat subire de lichid n cavitatea uterin. -uter mai mic dect vrsta cronologic a sarcinei. -lichid sau cheaguri n Douglas. -durere de partea sarcinei ectopice la presiunea exercitat transvaginal. -evidenierea unei mase anexiale sau hematocel. -evidenierea unui chist ovarian ( corpul galben ).1. Chiuretajul uterin pune n eviden prezena celulelor Arias-Stella i lipsa vilozitilor coriale.1. Puncia Douglasului de unde se extrage snge cu micro-cheaguri, snge negricios.1. Laparoscopia, care nu se poate practica ntotdeauna. n cazul epuizrii tuturor metodelor, dac suspiciunea se menine, se va apela la laparatomia exploratorie. 2.9 DIAGNOSTICUL DIFERENIAL AL SARCINEI ECTOPICE

Diagnosticul diferenial ridic discuii cu multiple circumstane ale patologiei abdomino-pelviene, att cea genital ct i cea extragenital. Aproape 50 de afeciuni pot fi confundate cu sarcina extrauterin, cele mai frecvente fiind ns: apendicita salpingita acut, ruptura de corp galben chistizat sau folicul ovarian, avortul uterin, chistul ovarian torsionat sau colica renal. Forma cu inundaia hemoragic intraperitoneal ( hemoperitoneu scurt ), intr n discuie att n privina durerii ct i a hemoragiei. Durerea vie abdominal, pune problema unei colici abdominale, sau durerea unui sindrom torsional acut, a unui sindrom ocluziv acut, a unei peritonite acute difuze, cea dintr-o pancreatit acut. Hemoragia intern, pune n discuie toate circumstanele etiologice ale abdomenului acut chirurgical prin revrsat intraperitoneal, hemoragic sau nehemoragic. Hemoperitoneul acut, mai aduce n discuie de diagnostic diferenial restul circumstanelor de producere a acestuia, fie gravidice, fie negravidice; perforaii uterine, rupturi de chiste ovariene funcionale, rupturi de chistoame ovariene, de tumor solide ovariene vascularizate periferic. Hemoperitoneul acut negenital mai poate fi produs de rupturi de viscere importante: splin, ficat. Hemoragia extern pune n discuie diagnosticul metroragiilor gravidice, sau negravidice. Forma de sarcin extauterin complicat cu hematocel pelvin, preteaz la discuie de diagnostic diferenial, cu imflamaii ginecologice periuterine, interesnd fie esutul celular sub-peritoneal ( celulite pelvine difuze ), fie pritoneul pelvin. Inundaia peritoneal reprezint posibilitatea evolutiv cea mai grav a unei sarcini extra-uterine tubare, deoarece angajeaz prognosticul vital din primele minute i este ncadrat printre urgentele absolute. 2.10 TRATAMENTUL SARCINEI ECTOPICE

2.10.1 Metode nechirurgicale Metodele nechirurgicale de tratament se recomand n sarcini mici, nerupte sub 3 cm diametru i la sarcini pe cale de absorbie.Methotrexatul, inhib sinteza acizilor nucleici n celulele tromboflastului. Se recomand pentru conservarea funciei tubare.Se administreaz:1. intramuscular n doza de 0,4 mg/kgc zilnic, timp de 5 zile, cu repetarea dup o sptmn. Doza total administrat a variat ntre 60-30 mg;1. intravenos n zilele 1, 3, 5, 7 cte 1 mg/kgc. Se asociaz citovorin n zilele 2, 4, 6, 8 n doz de 0,1 mg/kgc;1. injectare transvaginal direct n sacul ovular ectopic sub ghidare ultra-sonografic sau transuterin prin catetere tubare. 2.10.2 Metode chirurgicale n cele mai multe dintre situaii tratamentul este chirurgical, la care se asociaz tratamentul medical intensiv de reechilibrare volemic i de corectare a anemiei.2.10.3 Metode de exerez1. Histerectomia este indicat n cazurile grave de ruptur a unei sarcini interstiiale, intramurale sau n prezena afeciunilor asociate.1. Anexectomia n sarcina tubo-ovarian, asocierea unei sarcini tubare cu un ovar patologic sau n cazul anexei contralaterale sntoase n scopul creterii fertilizrii i scderi riscului unei noi sarcini ectopice datorate transmigrrii.1. Salpingectomia, cea clasic afecteaz trocifierea ovarului, subseroasa direct sau retrograd, n sarcina istmic. 2.10.4 Metode conservatoareIndicaii pentru tratamentul conservator al sarcinei tubare: -stabilitate hemodinamic -sarcin ectopic necomplicat -localizarea ampular sau infundibular -hemoperitoneu sub 5cm diametru -uor accesibil -vrsta femeii sub 35 ani cu dorina unei sarcini ulterioare.