I-C

MP

U-3

0295

02 Luggage tag numbers

Assurance / Insurance :

Avez-vous souscrit une assurance personnelle pour votre bagage ? Have you taken out any personal insurance for your bag?

Nom et adresse de votre compagnie dassurance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Contact details of your insurance company

Bnficiez-vous dune assurance au titre de votre carte de paiement?Is your insurance covered by a payment card?

Nom et adresse de lorganisme concern : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Contact details of your insurance company

Avez-vous souscrit une dclaration spciale dintrt avant votre dpart ?Did you purchase an Excess Valuation before your

departure?

Valeur assure : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Limit of coverage purchased:

Avez-vous dclar cet incident auprs dune autre compagnie arienne ?

Did you declare this incident to another airline company?

Description extrieure du bagage / Baggage description :

Type / Type : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Matire / Material : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Marque / Brand : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Couleur / Colour : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fermeture code / NumroCombination lock number:

Fermeture cl ?Key lock?

Y a-t-il un nom sur votre bagage ?Does your baggage have your name on it?

Y a-t-il un autre nom sur le bagage

si oui lequel ? . . . . . . . . . . . . .Is there another name on your baggage?If so, please specify whose name.

Y a-t-il des initiales sur le bagage ?

si oui lesquelles ? . . . . . . . . .Are there any initials on your baggage? If so, which ones?

Autres lments distinctifs (autocollants, ruban etc.)Are there any other distinctive characteristics (stickers ,ribbon, etc.)? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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i Ou / Yes :

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Non / No :

Non / No :

Non / No :

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i Ou / Yes : Non / No :

i Ou / Yes : Non / No :

i Ou / Yes : Non / No :

i Ou / Yes : Non / No :

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OBJETArticles

QUANTITQuantity

TAILLE*Size*

MARQUEBrand

COULEURCouleur/Material

VALEUR**Value**

Exemples /Examples :

Manteau / CoatLivre, magazine / bookPendule, rveil / timepieces

111

F W11

Madame BovaryBijoutier /Jeweler

Rouge /Red11

100 Euros /120 USDFree

50 Euros /70 USD

Produits agricoles /Farm products

Alcool /Wine, spirits

Art / Art

Audio / Audio

Livre /Book

Manteau / Coat

Informatique / Computer

Maquillage / Cosmetics

Robe /Dress

Matriel lectrique /Electrical equipement

Nourriture /Food

Chaussures /Footwear, shoes

Articles de dcoration /Household items

Articles bb / Baby items

Linge de maison /Linen

Mcanique /Machinery

Articles mdicaux /Medical

Musique / Music

* Taille article : Vtement Homme / Femme / Enfant* Size of clothing: Man, Woman, Child ** Dans le cas dune perte dfinitive de votre bagage, les justificatifs des articles rpertoris dans la lettre dinventaire vous seront demands afin de procder au traitement de votre dossier.** In case of the definitive loss of your baggage, the customer relations department will request the receipts forthe items listed in the inventory form, in order to handle your claim.

DESCRIPTION DU CONTENU DU BAGAGE (page 1) / Description of contents (page 1)Pour un meilleur traitement de votre dossier, merci de remplir cet inventaire de faon dtaille (voir exemples)Please fill in this detailed inventory form (see examples), so that we can rapidly deal with your claim.

Tournez la page / Please turn over

-3-

R

m337471Texte tap la machine

OBJETArticles

QUANTITQuantity

TAILLESize

MARQUEBrand

COULEURCouleur/Material

VALEUR**Value**

Optique /Optical item

Document /Paper

Photo / Photo

Articles religieux /Religious

Chemise /Shirt

Pyjama /Sleepwear

Articles de sport /Sportswear

Costume / Suit

Robe /Dress

Pull over /Sweater

Pendule, montre /Clock, watch

Tabac /Tobacco

Outils / Tools

Jouets /Toys

Pantalon / Trousers

Uniforme / Uniform

Article video / Video

Autre / Other

Description du contenu du bagage (page 2) / Description of contents (page 2)

Jatteste sur lhonneur lexactitude des renseignements ports ci-dessusThis is to certify the conformity of the above statementDate : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Signature :

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I-C

MP

U-3

0295

02

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Yes: Non No: Ou Yes: Non No_2: Ou Yes_2: Non No_3: Ou Yes_3: Non No_4: Did you declare this incident to another airline company: Ou Yes_4: Non No_5: Ou Yes_5: Non No_6: Ou Yes_6: Non No_7: Ou Yes_7: Non No_8: 1 1 1Produits agricoles Farm products: F W 1 1Produits agricoles Farm products: Madame Bovary Bijoutier JewelerProduits agricoles Farm products: Rouge Red 1 1Produits agricoles Farm products: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDProduits agricoles Farm products: 1 1 1Alcool Wine spirits: F W 1 1Alcool Wine spirits: Madame Bovary Bijoutier JewelerAlcool Wine spirits: Rouge Red 1 1Alcool Wine spirits: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDAlcool Wine spirits: 1 1 1Art Art: F W 1 1Art Art: Madame Bovary Bijoutier JewelerArt Art: Rouge Red 1 1Art Art: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDArt Art: 1 1 1Audio Audio: F W 1 1Audio Audio: Madame Bovary Bijoutier JewelerAudio Audio: Rouge Red 1 1Audio Audio: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDAudio Audio: 1 1 1Livre Book: F W 1 1Livre Book: Madame Bovary Bijoutier JewelerLivre Book: Rouge Red 1 1Livre Book: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDLivre Book: 1 1 1Manteau Coat: F W 1 1Manteau Coat: Madame Bovary Bijoutier JewelerManteau Coat: Rouge Red 1 1Manteau Coat: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDManteau Coat: 1 1 1Informatique Computer: F W 1 1Informatique Computer: Madame Bovary Bijoutier JewelerInformatique Computer: Rouge Red 1 1Informatique Computer: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDInformatique Computer: 1 1 1Maquillage Cosmetics: F W 1 1Maquillage Cosmetics: Madame Bovary Bijoutier JewelerMaquillage Cosmetics: Rouge Red 1 1Maquillage Cosmetics: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDMaquillage Cosmetics: 1 1 1Robe Dress: F W 1 1Robe Dress: Madame Bovary Bijoutier JewelerRobe Dress: Rouge Red 1 1Robe Dress: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDRobe Dress: 1 1 1Matriel lectrique Electrical equipement: F W 1 1Matriel lectrique Electrical equipement: Madame Bovary Bijoutier JewelerMatriel lectrique Electrical equipement: Rouge Red 1 1Matriel lectrique Electrical equipement: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDMatriel lectrique Electrical equipement: 1 1 1Nourriture Food: F W 1 1Nourriture Food: Madame Bovary Bijoutier JewelerNourriture Food: Rouge Red 1 1Nourriture Food: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDNourriture Food: 1 1 1Chaussures Footwear shoes: F W 1 1Chaussures Footwear shoes: Madame Bovary Bijoutier JewelerChaussures Footwear shoes: Rouge Red 1 1Chaussures Footwear shoes: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDChaussures Footwear shoes: 1 1 1Articles de dcoration Household items: F W 1 1Articles de dcoration Household items: Madame Bovary Bijoutier JewelerArticles de dcoration Household items: Rouge Red 1 1Articles de dcoration Household items: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDArticles de dcoration Household items: 1 1 1Articles bb Baby items: F W 1 1Articles bb Baby items: Madame Bovary Bijoutier JewelerArticles bb Baby items: Rouge Red 1 1Articles bb Baby items: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDArticles bb Baby items: 1 1 1Linge de maison Linen: F W 1 1Linge de maison Linen: Madame Bovary Bijoutier JewelerLinge de maison Linen: Rouge Red 1 1Linge de maison Linen: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDLinge de maison Linen: 1 1 1Mcanique Machinery: F W 1 1Mcanique Machinery: Madame Bovary Bijoutier JewelerMcanique Machinery: Rouge Red 1 1Mcanique Machinery: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDMcanique Machinery: 1 1 1Articles mdicaux Medical: F W 1 1Articles mdicaux Medical: Madame Bovary Bijoutier JewelerArticles mdicaux Medical: Rouge Red 1 1Articles mdicaux Medical: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDArticles mdicaux Medical: 1 1 1Musique Music: F W 1 1Musique Music: Madame Bovary Bijoutier JewelerMusique Music: Rouge Red 1 1Musique Music: 100 Euros 120 USD Free 50 Euros 70 USDMusique Music: QUANTIT QuantityOptique Optical item: TAILLE SizeOptique Optical item: MARQUE BrandOptique Optical item: COULEUR CouleurMaterialOptique 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Sportswear: COULEUR CouleurMaterialArticles de sport Sportswear: VALEUR ValueArticles de sport Sportswear: QUANTIT QuantityCostume Suit: TAILLE SizeCostume Suit: MARQUE BrandCostume Suit: COULEUR CouleurMaterialCostume Suit: VALEUR ValueCostume Suit: QUANTIT QuantityRobe Dress: TAILLE SizeRobe Dress: MARQUE BrandRobe Dress: COULEUR CouleurMaterialRobe Dress: VALEUR ValueRobe Dress: QUANTIT QuantityPull over Sweater: TAILLE SizePull over Sweater: MARQUE BrandPull over Sweater: COULEUR CouleurMaterialPull over Sweater: VALEUR ValuePull over Sweater: QUANTIT QuantityPendule montre Clock watch: TAILLE SizePendule montre Clock watch: MARQUE BrandPendule montre Clock watch: COULEUR CouleurMaterialPendule montre Clock watch: VALEUR ValuePendule montre Clock watch: QUANTIT QuantityTabac Tobacco: TAILLE SizeTabac Tobacco: MARQUE BrandTabac Tobacco: COULEUR CouleurMaterialTabac Tobacco: VALEUR ValueTabac Tobacco: QUANTIT QuantityOutils Tools: TAILLE SizeOutils Tools: MARQUE BrandOutils Tools: 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Rfrence Dossier AF: Ref dossier: Nom: Prnom: Adresse: Dpartement: Code Postal: Tlphone: Pays: Bureau: Ville: Portable: Email: Fax: Check Box7: Check Box8: Pice d'identit: Carte: Domicile: N de Vol/Date: Itinraire du Voyage: Numros d"tiquette: NBE: Adresse organisme: Valeur assure: Type: Matire: Marque: Couleur: Fermeture code: Si oui: Autre lments: Adresse 2: Adresse3: carte fidlisation: Adresse4: Si oui2: Date2: