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1
GIORNATE FRENTANE SULLE DIPENDENZE
SITD d’ABRUZZO E MOLISE
CERTIFICAZIONE
DI
ASSENZA DI TOSSICODIPENDENZA
di
Mariagrazia Fasoli
Santa Maria Imbaro
24 Giugno 2011
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Dichiarazione conflitti di interesse
Dichiaro di non ricevere
alcun tipo di finanziamento o regalo
dalle industrie farmaceutiche e di attenermi alle regole del gruppo italiano
www.nograziepagoio.it
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• Cosa si può certificare?
• Chi può e deve certificare?
• Chi è il legislatore/normatore di
riferimento per la certificazione di
“non tossicodipendenza” e cosa
vuole da noi?
• Come possiamo ottemperare a
(tutte) le sue richieste?
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4
Cosa si può certificare?
“testimonianza scritta su
fatti e comportamenti tecnicamente
apprezzabili e valutabili,
la cui dimostrazione può produrre
affermazione di particolari diritti
soggettivi previsti dalla legge ovvero
determinare particolari conseguenze a
carico dell’individuo e della società ,
aventi rilevanza giuridica e/o
amministrativa…” (Barni)
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5
Cosa si può certificare“Il pubblico ufficiale, che, nell'esercizio delle sue
funzioni, attesta falsamente, in certificati o
autorizzazioni amministrative, fatti dei quali l'atto è
destinato a provare la verità…”(art. 480 CP)
“Chiunque , nell’esercizio di una professione sanitaria o
forense o di un altro servizio di pubblica necessità ,
attesta falsamente , in un certificato, fatti dei quali
l’atto è destinato a provare la verità…” (art. 481 CP)
La “non tossicodipendenza” è un fatto?(gfsjtl)
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6
CHI PUO CERTIFICARE?
La certificazione comporta la responsabilità
professionale e penale del redattore che, a
differenza della responsabilità civile , è
sempre personale (artt. 27 e 28 Costituzione)
NIENTE “CONDIVISIONE”
CON REGIONE, DIPARTIMENTO, “CONSENSUS
CONFERENCE” , “EQUIPE” O ALTRI…
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7
Chi può e deve certificare?“Il pubblico ufficiale o l'incaricato del
pubblico servizio, che indebitamente rifiuta un atto dell'ufficio che, per ragioni di giustizia o di sicurezza pubblica, o di ordine pubblico o di igiene e sanità, deve essere compiuto senza ritardo, è punito…” (art.328 CP)
“ Il medico non può rifiutarsi di rilasciare direttamente al cittadino certificati relativi al suo stato di salute” (art. 22 CDM)
Il certificato è dovuto
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Chi può e deve certificare?
Una certificazione di “non tossicodipendenza” può
essere rilasciata da qualsiasi medico salvo nei
casi in cui la legge la riservi ai medici dei SERT
o ad altri medici con particolari funzioni
(diapositiva salvata pro ECM dai tagli pro
brevità)
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CHI E’ IL NORMATORE?
• 1990: art. 125 TU 309/90
• 1990-2001: il decreto non viene emanato
• 2001: riforma costituzionale e passaggio
competenze a conferenza Stato Regioni
• 14-1-2008: Atto Intesa 30-10-2007
(pletora di linee guida regionali non vincolanti )
• Accordo 178/CSR del 18-9-2008
INTESA E ACCORDO SONO LE
NORME DI RIFERIMENTO
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COSA IMPONE L’INTESA
In caso di positività o “in tutti i casi in cui il medico competente ne ravvisa la necessità”(art. 5, comma 3) temporanea inidoneità e invio al SERT dell’ASL in cui risiede la produzione o il lavoratore (art 4, comma 3) per evidenziare “uno stato di tossicodipendenza” e sottoporsi (“dovrà” !) a terapia che “renda possibile un successivo inserimento nell’attività lavorativa a rischio anche nei confronti di terzi” (art.4, comma4)
(Art.1: SERT dell’ASL in cui risiede l’azienda ajhl)
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COSA IMPONE L’INTESA
Il SERT:
“accerta” e comunica l’esito al medico
competente che lo comunica a lavoratore e
imprenditore
ripete l’accertamento, utilizzando gli stessi
campioni biologici (htd) se il lavoratore lo
contesta entro 10 gg
“Esclude” la condizione di TD o “attesta il
positivo recupero” (fulmineo? ) o…
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COSA IMPONE L’INTESA
… “accerta” la tossicodipendenza per cui il
lavoratore:
è sospeso dalla mansione
“può” essere adibito ad altra mansione
può sottoporsi a programma terapeutico
(solo in quel SERT?)
può successivamente chiedere
certificazione di “positivo recupero” al
SERT per essere reintegrato nella
mansione
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COSA PRESUPPONE L’INTESA
assuntori sporadici e tossicodipendenti temporaneamente inidonei indipendentemente da dove e quando assumono sostanze
Diagnosi differenziale con unica visita medica e unico campione tox
TD “positivamente recuperati” entro 30 giorni da campione tox positivo
TD non immediatamente “recuperati” sospesi da mansione ma, se a T.I., conservano posto per 3 anni in caso di programma terapeutico (art. 124 TU 309/90)
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Cosa vuole da noi il legislatore?
individuare “condizioni cliniche che necessitino di terapia o trattamenti specifici (…) in modo da indirizzare la persona ai programmi di cui all’art. 124 del DPR 309/90” Accordo, pag. 3, punto 4)
e consentire il monitoraggio di 6 mesi da parte del MC dopo certificazione di “remissione completa (ajhl) secondo i criteri OMS” (Accordo pag 7, punto 4)
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PROBLEMA! Problema
La “figura 1” allegata all’Accordo
attribuisce al SERT il compito di eseguire
il monitoraggio cautelativo per i non
tossicodipendenti
L’Accordo prevede che i lavoratori pos.
ma non TD possano essere sottoposti a
“monitoraggio cautelativo da parte del
medico competente per almeno 6 mesi”
(pag.7 punto 4)
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ACCERTAMENTI DEL SERT
Una visita medica con esame (Accordo
pag.10):
“medico legale”
“clinico documentale”
“clinico anamnestico”
“psico-comportamentale”
“clinico-obbiettivo”
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ACCERTAMENTI DEL SERT
“medico legale”=
VALUTAZIONE SPECIALISTICA
MEDICO LEGALE?
VALUTAZIONE SPECIALISTICA
A FINI MEDICO LEGALI?
“SERT” E’ UNA SPECIALITA’?
![Page 18: Santa Maria Imbaro 24 Giugno 2011 - info.asl2abruzzo.it · Mariagrazia Fasoli Santa Maria Imbaro 24 Giugno 2011. Dichiarazione conflitti di interesse Dichiaro di non ricevere alcun](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022720/5c660c3c09d3f252168bc517/html5/thumbnails/18.jpg)
ACCERTAMENTI DEL SERT
“clinico documentale”
“uso, abuso dipendenza”
patol. corr. “psich. o internistico infettiv.”
“stati o condiz. cliniche generali giust. terapie farmacol. interferenti con esami tox”
“altre patol. interferenti con funz. neurocognitive”
Certificazioni di altri terapia farmac, psicol, riabilitative
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Riflessione
SE INCAPPO NELLA “RETE” TUTTO QUELLO CHE DICO PUO’ ESSERE
USATO CONTRO DI ME?
A CHE SERVE L’ANONIMATO SE POI MI MANDANO CON NOME E
COGNOME NELLO STESSO SERT DOVE NON POSSONO IGNORARE
QUELLO CHE SANNO?
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ACCERTAMENTI DEL SERT
“clinico anamnestico”
anamnesi “fondata su esperienza clinica specialistica nell’ambito delle dipendenze e/o medico-legale (…)”
Non basta lavorare al SERT occorre esserci da un po’? E da quanto?
![Page 21: Santa Maria Imbaro 24 Giugno 2011 - info.asl2abruzzo.it · Mariagrazia Fasoli Santa Maria Imbaro 24 Giugno 2011. Dichiarazione conflitti di interesse Dichiaro di non ricevere alcun](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022720/5c660c3c09d3f252168bc517/html5/thumbnails/21.jpg)
ACCERTAMENTI DEL SERT
“psico-comportamentale”
“può essere integrato con
applicazione dei criteri DSM-IV”(…)
mediante “serie di domande
standardizzate”
Ma l’esame psico-comportamentale.
non è di competenza degli psicologi?
E cosa c’entra il DSM-IV?
![Page 22: Santa Maria Imbaro 24 Giugno 2011 - info.asl2abruzzo.it · Mariagrazia Fasoli Santa Maria Imbaro 24 Giugno 2011. Dichiarazione conflitti di interesse Dichiaro di non ricevere alcun](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022720/5c660c3c09d3f252168bc517/html5/thumbnails/22.jpg)
ACCERTAMENTI DEL SERT
“clinico-obbiettivo”
rilievo segni e sintomi assunz. o
astinenza
rilievo segni e sintomi di patologie
psichiatriche, neurologiche (?),
intern/infett.
precedenti come esiti traumi o int.
chirurgici
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ACCERTAMENTI DEL SERT
Accertamento chimico tossicologico
su urina e capelli
test di screening con conferma dei pos.
catena di custodia, verbale prelievo
cut-off prestabiliti
sostanze “obbligatorie” compreso metadone e
buprenorfina (non presente nella tab 1)
test di revisione su richiesta e a spese del lavoratore
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LA CERTIFICAZIONE DEL SERT
Dovrebbe rispondere a queste domande
(Accordo pag 10):
c’è stato e c’è uso di sostanze?
quali, per quali vie, e con quale frequenza?
sussistono i criteri per la diagnosi di
tossicodipendenza?
in questo caso il soggetto accetta un
programma terapeutico?
il programma terapeutico richiede l’applic.
art. 124 TU 309/90?
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QUALE CRITERIO DIAGNOSTICO?
L’accordo fa riferimento a “criteri OMS” ma
cita una specificazione DSM ()
Si dovrebbe utilizzare il sistema più adeguato
all’utilizzo che ne viene fatto
Si certifica in contesto che prevede “positivo
recupero” e non “malattia cronica”
Conclusione: l’ICD 10 e non il DSM -IV sembra
il sistema più adeguato
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CRITERI ICD-10
• FORTE DESIDERIO O COMPULSIVITA’ VERSO LA SOSTANZA
• DIFFICOLTA’ A CONTROLLARE INIZIO, FINE O LIVELLO DI USO
• STATO DI ASTINENZA FISIOLOGICA DOPO CESSAZIONE O USO PER EVITARE SINDROME ASTINENZIALE
• TOLLERANZA
• PERDITA INTERESSI IN ATTIVITA’ IMPORTANTI O INTERESSI ALTERNATIVI DERIVATI DALL’USO DELLA SOSTANZA;
• QUANTITA’ DI TEMPO SPESA PER OTTENERE O ASSUMERE LA SOSTANZA O RIPRENDERSI DAI SUOI EFFETTI
• USO PERSISTENTE DELLA SOSTANZA NONOSTANTE L’EVIDENZA DI CONSEGUENZE RITENUTE PERICOLOSE DALL’INTERESSATO
negli ultimi 12 mesi (+ esami tox)
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LA CERTIFICAZIONE DEL SERT
Suggerimenti:
riportare sinteticamente i dati su cui si basa la
certificazione distinguendo ciò che si evince da
anamnesi, da documenti, da osservazione
diretta e da esami tox
indicare il sistema diagnostico utilizzato e
come sono stati verificati i criteri previsti
citare eventuali controdeduz. interessato
esporre le conclusioni
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ATTENTI A COSA SCRIVETE!
“Abuso” per sanzioni amm. anziché penali (75 e 75 bis)
“Uso abituale” per distinguere consumatori da altri detentori (DM 186/90)
“Stato di td o alcoldip” per arresti domic. anziché cust. cautel. (art. 89, c 2), per affidamento dopo condanna (art.94), per sosp pena dopo concluso pos. progr terap (art 90)
Ubriachezza e “comportamento sotto azionestupefacenti” preordinati a reato o a precostuzione scusa per aumento pena (92, 93 CP)
“Dedizione a sostanze stup.” per aumento pena (94 CP)
“Cronica intossicazione” per diminuzione o esclusione imputabilità (95 CP)
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*Certificazioni di svantaggio sociale
Art.4 della legge 381/1991 “Disciplina delle cooperative sociali” considera
“persone svantaggiate gli invalidi fisici, psichici e sensoriali, gli ex degenti di istituti psichiatrici, i soggetti in tratt. Psichiatr., i tossicodipendenti, gli alcoolisti, i minori in età lavorativa in situazioni di difficoltà familiare, i condannati ammessi alle misure alternative alla detenzione previste dagli art. 47, 47 bis, 47 ter e 48 della legge n.354 del 1975 come modificati dalla legge 10 ottobre 1986 n.663”.
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GESTIONE PROGRAMMA TERAPEUTICO
Couselling su diritti e doveri del lavoratore e
dell’imprenditore
Chiarezza sulle percentuali di successo dei
diversi programmi
Chiarezza su ciò che dovrà essere inserito
nella certificazione finale
NOTA: il lavoratore positivo ai test ma che
nega i criteri per la diagnosi NON deve essere
posto in F.U. ma deve essere rinviato al
medico competente come consumatore
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Attestazione “positivo recupero”
Il termine “positivo recupero” non è medico
e non può essere “certificato”
E’ invece certificabile che in un determinato
periodo il paziente non ha presentato i criteri
ICD e l’esito degli esami tox non rilevante
per l’ICD ma rilevante per la normativa
L’attestazione perciò dovrà contenere
entrambe le informazioni.
![Page 32: Santa Maria Imbaro 24 Giugno 2011 - info.asl2abruzzo.it · Mariagrazia Fasoli Santa Maria Imbaro 24 Giugno 2011. Dichiarazione conflitti di interesse Dichiaro di non ricevere alcun](https://reader031.vdocuments.site/reader031/viewer/2022022720/5c660c3c09d3f252168bc517/html5/thumbnails/32.jpg)
E CHI E’ IN TERAPIA SOSTITUTIVA?
In questo contesto il reintegro nella
mansione e’ previsto solo DOPO la
conclusione del programma e DOPO il
monitoraggio cautelativo
A differenza di quanto avviene per altre
“idoneità” pare evidente l’incompatibilità
delle terapie sostitutive con le mansioni
indicate nell’Intesa
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Buona scarpinata!
Se invece d’esser
mulo con gli Alpini
fossi soltanto un
asino da soma
anziché faticare sui
confini… haka(
(Adunata Firenze
1975)
Tira e tasi!