sanitarie in infermieristica · 2016. 5. 1. · insegnamento di infermieristica in area...
TRANSCRIPT
INSEGNAMENTO DI INFERMIERISTICA IN AREA SPECIALISTICA
CORSO DI LAUREA “M” DELLE PROFESSIONI SANITARIE IN INFERMIERISTICA
(Facoltà di Farmacia e Medicina)
GASTROENTEROLOGIA Prof. Carola Severi
UNIVERSITA’ SAPIENZA, ROMA
EMERGENZE IN GASTROENTEROLOGIA
DOLORE ADDOMINALE
ACUTO (presente da meno di 24 ore) E CRONICO
BASI FISIOPATOLOGICHE - visceri addominali e peritoneo viscerale innervati da poche fibre a
conduzione lenta: dolore non ben localizzato, tormentoso e sordo - peritoneo parietale ricco di fibre nervose a rapida conduzione: dolore
acuto e ben localizzato - organi solidi (fegato, rene): fibre localizzate solo alla capsula per cui il
dolore viene avvertito solo in caso di una sua distensione
IL DOLORE ADDOMINALE ACUTO RICHIEDE UNA DIAGNOSI URGENTE PER POTERE RICONOSCERE UN ADDOME ACUTO
DOLORE ADDOMINALE CRONICO
Frequentemente associato ai DISTURBI FUNZIONALI GASTROINTESTINALE per l’instaurarsi dell’iperalgesia viscerale
Se presenti segni di allarme, deve essere inquadrato come sintomo associato alle malattie infiammatorie croniche gastrointestinali (Morbo di Crohn, Rettocolite ulcerosa), pancreatite cronica
DOLORE ADDOMINALE ACUTO: CLASSIFICAZIONE
- Viscerale profondo: - mal localizzato sulla linea mediana delle regioni a) epigatrica: fegato/cistifellea, stomaco, duodeno b) mesogastrica: digiuno, ileo, cieco/appendice, colon ascendente c) ipogastrica: colon trasverso e discendete, sigma - può provocare per via riflessa contrazione muscolare di difesa
che cede sotto la pressione palpatoria della mano - Dolore riflesso: - causato dalla convergenza su neuroni spinali di afferenze
viscerali e somatiche provenienti da siti anatomici diversi ma con la stessa origine metamerica
- Epicritico: - insorge per la stimolazione diretta della sierosa parietale
sovrastante l’organo addominale interessato - aggravato dai movimenti bruschi e/o dai colpi di tosse e non
recede con manovre palpatorie.
DOLORE ADDOMINALE ACUTO CARATTERISTICHE: - inizialmente localizzato ai quadranti centrali e accompagnato da
sintomi aspecifici “viscerali” (es: anoressia, sudorazione, nausea, pallore).
- successivamente localizzato all’area (peritoneo parietale) immediatamente sovrastante la zona infiammata
- aggravato dal movimento (stiramento del peritoneo) con decubito obbligato (posizione antalgica), reazione di difesa alla palpazione per contrattura muscolare e il paziente prova sollievo rimanendo disteso.
- “dolore da rimbalzo” (segno di Blumberg). Il paziente assume una posizione antalgica cioè una posizione che consente di limitare la sensazione di dolore.
- La colica è una caratteristica forma di dolore viscerale causata dalla violenta contrazione della muscolatura liscia con ricorrenti episodi di dolore viscerale intenso, crampiforme Il movimento non aggrava il dolore cosicchè il paziente può contorcersi come reazione.
Esofago distale
Fegato, Vie biliari Pancreas
Stomaco
Intestino tenue
Rene, uretere
Ovaio, utero
Colon ascendente e
trasverso prossimale
Colon trasverso
distale e discendente
Retto-sigma
Vescica
Regione
periombelicale
Ipogastrio
Fosse iliache
Duodeno prossimale
Epigastrio
Ipocondri
Localizzazione del dolore viscerale
QUADRI CLINICI DI DOLORE ADDOMINALE ACUTO
APPENDICITE ACUTA: diagnosi clinica
dolore: 97-100% dei casi viscerale inizia in epigastrio
o periombelicale mal delimitabile di intensità discreta. Si localizza poi in fossa iliaca destra con comparsa dei segni di irritazione peritoneale. Nell’anziano e nell’immunodepresso si può localizzare lateralmente sin dall’insorgenza rendendo più difficile e tardiva una corretta diagnosi
NON somministrare farmaci analgesici che possono mascherare l’evoluzione del quadro clinico ma solo antispastici (d.d. con colica renale)
OCCLUSIONE INTESTINALE
Dolore “colico” ingravescente
Distensione anse intestinali
Vomito
Scomparsa peristalsi
Rx Addome: anse distese, livelli idroaerei
Alvo chiuso a feci e gas
PANCREATITE ACUTA
DEFINIZIONE: Processo infiammatorio acuto a carico del pancreas, con variabile coinvolgimento dei tessuti peripancreatici ed organi a distanza caratterizzato da:
•Sul piano morfologico da uno spettro di lesioni che vanno dal
semplice edema interstiziale alla necrosi parenchimale
•Sul piano clinico da dolore e manifestazioni cliniche diverse, in
stretta correlazione con l’entità del danno anatomico e da
eventuali complicanze locali e sistemiche
• Sul piano evolutivo da completa restitutio ad integrum o da esiti
anatomici e/o funzionali
PATOFISIOLOGIA: attivazione intrapancreatica degli enzimi digestivi con conseguente auto-digestione delle cellule acinari e processo infiammatorio parenchimale
Calcolosi biliare: Ostruzione del dotto pancreatico con spasmo ed edema della papilla per passaggio calcoli
• Alcool: 1. per meccanismo diretto in quanto assorbito per via sistemica viene metabolizzato ed escreto in elevate concentrazioni e può provocare lo spasmo dello sfintere di Oddi , 2. per meccanismo indiretto alterando il metabolismo lipidico, la secrezione enzimatica ed i livelli degli inibitori endogeni delle proteasi
CAUSE - Litiasi biliare 30-70% - Alcool 30% - Idiopatiche 15% - Post CPRE 5% - Ipertrigliceridemia 3% - Farmaci 1% - Alteraz. anatomiche 1 %
QUADRO CLINICO:
- DOLORE: (90-95%)
- Sede epigastrica-periombelicale con irradiazione agli ipocondri (a barra) e posteriormente al dorso e diffusione frequente ai fianchi (a cintura)
- Tipo: trafittivo, continuo poco sensibile agli antispastici
- Decubito obbligato con posizione seduta con tronco flesso e ginocchia rialzate
- VOMITO (60-85%), ILEO PARALITICO (70-85%), IPOVOLEMIA (30-40%) - -Nel 20% dei casi anche : Insufficienza respiratoria, Ittero, Shock Versamento pleurico, Insufficienza renale, Insufficienza cardiaca
PANCREATITE ACUTA
La GRAVITÀ del quadro, che può variare da lieve (solo edema intestiziale) a severa (necrosi) viene valutata considerando indici di gravità che variano a seconda dei parametri scelti (sistema Apache III, Glasgow, Ranson) Le COMPLICANZE possono essere sia LOCALI (pseudocisti, ascite, ittero) che SISTEMICHE
- Cardiovascolari: ipovolemia e insufficienza miocardica con ipotensione, shock
- Polmonari: versamento pleurico, polmonite da shock con insufficienza respiratoria
- Renali: alterazioni perfusione renale, necrosi tubulare acuta con insufficienza renale acuta
- Ematologiche: Discoagulopatia - CID con emorragie
- Metaboliche: encefalopatia pancreatica, iperglicemia (chetoacidosi), i ipocalcemia (tetania), acidosi metabolica
- Gastrointestinali: Gastriti erosive-emorragiche con ematemesi e melena
- Cutanee: Necrosi lipidica e noduli eritematosi
PANCREATITE ACUTA SEVERA- Complicanze
Principi di terapia
1) Idratazione con Ringer Lattato per contrastare acidosi metabolica
2) Bloccare l’azione degli enzimi pancreatici e contrastare l’effetto sistemico dei mediatori dell’infiammazione (farmaci ad attività antiproteasica, inibizione della secrezione esocrina)
3) Sedare il dolore (meperidina, pentazocina, FANS)
3) Rimpiazzare le perdite caloriche (si preferisce nutrizione enterale
4) Prevenire e trattare le complicanze locali e sistemiche
PANCREATITE ACUTA
1-4 h
- Dolore continuo, al fianco destro o in epigastrio, irradiato all’angolo scapolare destro o alla spalla destra, di intensità variabile, può associarsi a nausea e vomito e recede spontaneamente. Compare spesso 2-3 ore dopo cena. - Può associarsi a ittero
COLICA BILIARE
www.unigastro.it
LITIASI BILIARE
CLINICA
•Litiasi silente: 66-80% asintomatico o sindrome dispeptica
•Litiasi sintomatica: colica biliare
•Complicanze
FATTORI DI RISCHIO
•Sesso femminle •Età •BMI >28 •Diete •Ipercolesterolemia •Ipertrigliceridemia •Familiarità •Numero di gravidanze
COMPLICANZE
-Colecistite acuta - Litiasi coledocica -Pancreatite acuta
COMPLICANZE LITIASI BILIARE
COLECISTITE ACUTA Dolore >6h Febbre, tachicardia,e tachipnea Leucocitosi neutrofila Contrattura della parete addominale da flogosi del peritoneo parietale
LITIASI COLEDOCICA Ittero a carattere fluttuante Prurito Colecisti non palpabile Episodi di colangite (Triade di Charcot: dolore, febbre e ittero)
STRUMENTI DIAGNOSTICI ESAMI DI LABORATORIO: 1. Bilirubina 2. Indici di funzionalità epatica: transaminasi 3. Indici di colestasi: γGT, fosfatasi alcalina 4. Emocromo 5. amilasi e lipasi
ESAMI STRUMENTALI: 1. Ecografia (sensibilità >95%, specificità >94%, limite >2 mm) 2. Colangio-RMN 3. Colangiopancreatografia retrograda endoscopica (CPRE)
CHIRURGIA LAPAROSCOPICA
Dopo aver indotto uno pneumoperitoneo vengono posizionati quattro tubi (trocar) di piccolo diametro attraverso i quali si introducono nella cavità addominale gli strumenti operatori ed una telecamera che riproduce su un monitor ad alta definizione le immagini operatorie ingrandite. Il chirurgo può, pertanto, eseguire l'intervento con accuratezza e con il minimo traumatismo. Tale tecnica, grazie alle minime incisioni sulla parete addominale, riduce notevolmente il rischio di laparoceli oltre ad avere importanti risvolti sul piano estetico……..
DOLORE ADDOMINALE
Che cosa cercare all’esame obiettivo? -sede elettiva dolorabilità
-resistenza parete addominale
-delimitazione ottusità epatica
-segno di Murphy (colecistite, colangite)
-segno di Blumberg (peritonite)
-dolorabilità scavo di Douglas (peritonite)
-segno di Giordano (colica renale)
Domande chiave all’anamnesi -DOVE? insorge e si irradia -COME? si manifesta e si modifica -QUANDO? compare e si attenua -QUANTO? dura ed è intenso
DOLORE ADDOMINALE: SEGNI DI ALLARME
Dolore addominale a rapida insorgenza, marcata intensità, con:
Reazione di difesa della parete addominale
Segni di peritonismo (Blumberg positivo)
Vomito, alvo chiuso a feci e gas, assenza peristalsi
Segni bioumorali di flogosi (leucocitosi, VES, PCR)
QUASI SEMPRE È NECESSARIA L’OSSERVAZIONE CHIRURGICA E SPESSO L’INTERVENTO
RX diretta addome: area libera, livelli idroaerei
ADDOME ACUTO
ADDOME ACUTO
E’ una sindrome clinica caratterizzata da un dolore addominale solitamente grave con segni di irritazione peritoneale che richiede solitamente un intervento chirurgico di urgenza.
CAUSE ADDOMINALI - Flogosi acuta (appendiciti, colecistiti, pancreatiti, diverticoliti) - Perforazione visceri cavi (ulcera peptica, diverticoli, neoplasie) - Occlusioni intestinali acute - Affezioni vascolari acute (infarto mesenterico, rottura
aneurismi) - Cause ginecologiche (gravidanza extrauterina, rottura cisti
ovarica,…)
ESSENZIALE E’ DETERMINARE LA NECESSITA’ O MENO DI UN APPROCCIO CHIRURGICO
ADDOME ACUTO
CAUSE EXTRA-ADDOMINALI - Pleurite, polmonite - Ischemia miocardica - Uremia - Cause ematologiche (i.e. porfiria acuta)
E’ ESSENZIALE UN PRECISO INQUADRAMENTO NOSOLOGICO DEL DOLORE ADDOMINALE ACUTO PERCHE’ MENTRE PER CAUSE ADDOMINALI L’APPROCCIO CHIRURGICO RAPPRESENTA SPESSO IL SOLO PRESIDIO TERAPEUTICO PER LE ALTRE PUO’ RILEVARSI ANCHE DANNOSO
PRINCIPALI CAUSE ADDOMINALI: PERITONITE, PERFORAZIONE VISCERALE, OCCLUSIONE
ADDOME ACUTO: Procedimento diagnostico 1) ANAMNESI: Caratteri sintomatologia dolorosa - Modalità d’insorgenza - Localizzazione ed irradiazione - Caratteristiche temporali - Evoluzione - Fattori aggravanti e di sollievo - Sintomi associati 2) ESAME OBIETTIVO - Stato generale ed eventuali conseguenze emodinamiche - Esame fisico - Esplorazione rettale 3) ESAMI DI LABORATORIO E STRUMENTALI - Emocromo, funzionalità epatica, renale, glicemia, amilasi, lipasi,
elettroliti, indici di flogosi - ECG - RX diretta addome e RX torace
LE EMORRAGIE DIGESTIVE
EMORRAGIE DIGESTIVE
• Convenzionalmente, si distinguono le emorragie
digestive in SUPERIORI ed INFERIORI.
Serve un’accurata valutazione del volume di sangue perso e tempestive manovre di rianimazione cardiocircolatoria. Il giudizio clinico riveste quindi importanza fondamentale nella scelta delle strategie terapeutiche
Entità del sanguinamento
Classificazione emorragica I II III IV
Frequenza cardiaca < 100 >100 >120 >140
Pressione arteriosa Norm Norm ridotta ridotta
Flusso urinario (ml/h) > 30 20-30 5-15 < 5
Stato mentale ansia agitazione confusione letargia
Cute Norm umida sudata Fredda-cianotica
Riempim. Capillare Norm Norm ritardato Molto
ritardato
Perdita vol. ematico 15 % 15-30% 30-40% > 40 %
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
APPROCCIO AL PAZIENTE CON EMORRAGIE DIGESTIVE ACUTA
INQUADRAMENTO CLINICO DEL PAZIENTE
• Valutare l’urgenza della situazione controllando i parametri vitali
• shock index: frequenza cardiaca in battiti minuto/ pressione arteriosa sistolica in mmHg – valori di 0,5-0,7 sono normali,
– valori tra 0,7 e 1 richiedono attento monitoraggio
– valore superiore a 1 e indice di instabilità emodinamica.
Eziologia
Ulcera peptica 55 %
Varici esofagee o gastriche 14 %
Esofagiti 10 %
Angiodisplasia 6 %
Lacerazione di Mallory-Weiss 5 %
Neoplasie 4 %
Lesioni di Dieulafoy 1 %
Cause rare: fistola aortoenterica; emobilia; ectasia vascolare antrale gastrica
} 79%
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Modalità di presentazione
Ematemesi: Vomito ematico sia fresco e rosso brillante
che, se meno recente, con le caratteristiche del fondo di caffè
Melena: Passaggio di feci nere, lucide, collose e fortemente
maleodoranti. (spesso possono essere confuse con feci rese nerastre da farmaci (ferro) o alimenti).
Sanguinamento occulto: Evidenziato solo dall’esame delle
feci con reagenti chimici o immunologici
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE
Valutazione accurata della situazione emodinamica ed eventuale stabilizzazione equilibrio emodinamico (liquidi, plasma expander sangue)
Pervietà delle vie aeree e accesso venoso periferico
Posizionamento sondino nasogastrico (lavaggi con SF fredda)
Monitoraggio clinico-laboratoristico (Hb; Hct; PLT; INR; EGA; elettroliti; funzionalità renale;)
Terapia medica: IPP, farmaci vasocostrittori (vasopressina, somatostatina)
Ricerca di comorbilità (utile nella valutazione prognostica)
ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA TERAPEUTICA (in emergenza, urgenza o elezione) (sclerosi/legatura varici, elettrocoagulazione, clips)
ANGIOGRAFIA (embolizzazione)
Sonda di Blackemore
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE Iter nell’urgenza da emorragia digestiva del tratto superiore
RETTORRAGIA
La rettorragia o ematochezia viene definita come perdita di sangue rosso vivo dal retto. Può essere acuta o cronica
CAUSE: 1. Canale anale: emorroidi, ragadi, tumori 2. Retto colon: - coliti (infiammatorie, ischemiche, infettive, da radiazioni, da antibiotici), - tumori benigni e maligni - diverticolosi - angiodisplasie
3. Intestino tenue
Cause di emorragia del tratto digestivo inferiore
• Patologie ano-rettali 60-70%
• Diverticolosi 43%
• Angiodisplasie 20%
• Indeterminata 12%
• Neoplasie 9%
• Coliti 9%
• Miscellanea 7%
COMUNI SEDI DI SANGUINAMENTO DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE IN BASE ALL’ETA’ DEI PAZIENTI
Adolescenti
Adulti < 60 anni Adulti > 60 anni
Diverticolo di Meckel Polipi Diverticoli
Polipi Malattie
infiammatorie
croniche intestinali
Angiodisplasie
Malattie
infiammatorie
croniche intestinali
Coliti infettive
Diverticoli
Neoplasie
Dieulafoy
Angiodisplasie
Neoplasie
Colite ischemica
ITER NELL’URGENZA DELL’EMORRAGGIA DEL TRATTO DIGESTIVO INFERIORE
Proctosigmoidoscopia dopo stabilizzazione delle condizioni generali
Successivamente se
arresto emorragia: - colonscopia con adeguata preparazione
Non completo arresto emorragia ma successiva ripresa: - colonscopia senza preparazione o con lavaggio del colon - scintigrafia o arterografia
arresto massiva e non controllabile: - angiografia e intervento chirurgico di urgenza