sandro scarpelini - coagulopatia no trauma -...
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Sandro ScarpeliniCoordenador da Disciplina de Cirurgia de Urgência e Trauma
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP
� Trauma – 3ª Causa de morte no Brasil� 150 mil mortes/ano
� Sangramento é a principal causa de morte nas primeiras 24 horas
� Sangramento maciço atinge cerca de 4% dos casos que chegam à sala de trauma
Coagulopatia no Trauma
Coagulopatia no Trauma
Sangramento
Choque
Acidose
Reposição volêmica
Hipotermia
Coagulopatia
� Relato de caso
� Relato de caso� A.R.O., 7 anos, vítima de atropelamento por um ônibus
(roda dianteira passou sobre o abdômen e pelve)
� Atendido pelo SAMU, iniciou reposição volêmica e imobilização
� Chegada ao hospital após cerca de 20 min (13:30h)
� ECG = 13
� PAS = 80
� FC = 130
Coagulopatia no Trauma
Coagulopatia no Trauma
Horas após a chegada
mm
Hg
Centro cirúrgico
0
20
40
60
80
100
120
PAM
- Adrenalina
- Noradrenalina
- Dopamina
Coagulopatia no Trauma
31
32
33
34
35
36
37
38
39
Temperatura
Horas após a chegadaCTI pediátricoCentro cirúrgico
Radiologia - arteriografia
C
Coagulopatia no Trauma
6,90
7,00
7,10
7,20
7,30
7,40
7,50
7,60
pH arterial
Horas após a chegadaCentro cirúrgico
Coagulopatia no Trauma
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Hemoglobina
Horas após a chegada
g/d
l
CTI pediátricoCentro cirúrgico
Coagulopatia no Trauma
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
Plaquetas
Horas após a chegadaCTI pediátricoCentro cirúrgico
Produto 4 h e 30’ CC 40 h CTI 80 h CTI
C. Hemácias 1500 2812 770
Plasma fresco 750 1797 300
Plaquetas 40 1440 480
Crioprecipitado - 652 -
Albumina - 200 -
Colóides 1000 - -
Solução fisiológica 2000 2770 386
Ringer lactatato 2000 - -
Outros - 2017 2233
Total 7.290 11.637 4.169
Vel. de infusão 1.620ml/h 291ml/h 104ml/h
Coagulopatia no Trauma
Coagulopatia no Trauma
Coagulograma
17 h 30 h 40 h 45 h 52 h 65 h
TP – INR 1.65 1.43 1.84 1,04 1.18 0,74
TTPa 74.6 44.4 51.1 65,4 66,4 35,3
Fibrinogênio 117.8 - 312.4 - 431 440
Dímeros-D 7.41 - 5.8 - 7,68 6,7
� Fisiopatologia
� Falência da hemostasia
� Condições normais
� Ligação da Fator VII ao Fator Tecidual (exposto na lesão vascular)
� Ativação de plaquetas e fatores de coagulação (produção de fibrina)
� Ativação da fibrinólise que previne a coagulação excessiva
Coagulopatia no Trauma
Coagulopatia no Trauma
Fatores etiológicos Consequências hematológicas
Reação inflamatória Proteína C reativa
Perda sanguínea -Redução de fatores e plaquetas
Ativação da hemostasia -Consumo de fatores e plaquetas
Administração de fluidos - Redução relativa de fatores e plaquetas
- SF0,9% pode piorar a acidose
- Concentrado de hemácias leva a deficiência de plaquetas,
fatores de coagulação
- Hipotermia
Acidose - Redução da atividade dos fatores de coagulaçao e seu
complexos (fator VII, complexo s Fator VII/FT e Fator Xa/Va)
Hipotermia - Redução da atividade de enzimas relacionadas com a
função plaquetária
Traumatismo de crânio - Liberação de tromboplastina e FT iniciam a coagulação e a
fibrinólise
� Sangramento maciço� 3 a 4% dos traumatizados graves tem sangramentos
maciços (> 10 unidades de CH em 24 horas)
� Mortalidade de 45%
Coagulopatia no Trauma
Sangramento
Choque
Acidose
Reposição volêmica
Hipotermia
Coagulopatia
� Diagnóstico da coagulopatia� Avaliação clínica
� Sangramento contínuo de forma difusa� Áreas dissecadas
� Inserção de drenos e cateteres
� Mucosas
� Exames laboratoriais� Tempo de protrombina
� Tempo de tromboplastina parcial ativada
� Contagem de plaquetas
� Nível de fibrinogênio
� Tromboelastografia
Coagulopatia no Trauma
Coagulopatia no Trauma
Autor Parâmetros
Cosgriff et al, 1997 TP ou TTPa duas vezes o normal
Vaslef et al, 2002 TP > 15” ou TTPa > 45” ou Fib < 1,0
Lynn et al, 2002 Sangramento contínuo, difuso em cortes superficiais, cateteres ou
mucosas.
Brohi et al, 2003 TP > 18” ou TTPa > 60” ou TT > 15”
MacLeod et al, 2003 TP > 14” ou TTPa > 34”
Dutton et al, 2004 INR > 1.4 ou Plq < 100.000 ou ambos
Mayo et al, 2004 TP ≥ 1,5 N (0) 1,5-2 N (1) > 2 N (2)
TTPa ≥ 1,5 N (0) 1,5-2 N (1) > 2 N (2)
Plq ≥ 100 (0) 50-100 (1) ≤ 50 (2)
Fib >1,0 (0) 0,5-1,0 (1) ≤ 0,5 (2)
Total: 0 dscreto; 1-3 moderado; 2-8 grave.
Definições de Coagulopatia no Trauma
� Tratamento
� Prevenção
� “Ressuscitative damage controle”
� Controle cirúrgico da hemorragia
� Angiografia com embolização
� Reparo das lesões vasculares
� “Damage control surgery”
Coagulopatia no Trauma
� Tratamento
� Protocolo para transfusão maciça� Gatilho para transfusão em casos com mais de 4 U
hemácias, ou previsão de troca de volemia
� Iniciar transfusão - 1 : 1 : 1
1 Unidade de hemácia
1 Unidade de plasma fresco
1 Unidade de plaqueta
INICIAR NA SALA DE TRAUMA
Coagulopatia no Trauma
Pacote CH PFC Plaquetas Crio
1 2 1
2 4 2
3 4 2 1
4 4 2 10
5 4 2
A partir do 6° pacote, repetir a composição do pacotes 3, 4 e 5,
sucessivamente, enquanto necessário.
Definição das razões aplicadas no HCFMRP-USP•PFC:CH- razão 1:2
•PLT:CH - razão 1:1
•Crioprecipitado:CH - razão 1:1
Coagulopatia no Trauma
� Tratamento
� Antifibrinolíticos� Ácido tranexâmico até3 hs pós-trauma
� 20.000 casos de trauma no mundo
Coagulopatia no Trauma
Tratamento Dose (ácido tranexâmico) Velocidade de infusão
Ataque 1 grama 100 ml em 10 minutos
Manutenção 1 grama 120 mg/h em 8 horas
Coagulopatia no Trauma� Tratamento
� Fator VIIa recombinante
� Após a realização de todo o protocolo apresentado
� Pacientes que receberam pelo menos de 6 a 8 U de CH
� Resultados de laboratório parcialmente corrigidos
� Hb > 7,0 mg/dl
� Plaquetas > 50 x 109/l
� INR < 1,5
� Fibrinogênio > 1 g/l
� pH > 7,1
� Não utilizar como “último recurso”
� FAB, tórax direita, lesão pulmonar.
� Dreno de tórax com 2000ml
� Toracotomia com rafia pulmonar – grampeador.
Coagulopatia no Trauma
16:40 17:38 18:48
PAS 40 120 110
FC 140 - -
Temp 35.5 32.2 34
Sangramento 2000 - 350
Cristalóides 2000 7000
Colóides sintéticos - 2000
Plasma fresco - -Concentrado de hemácias - 3
Plaquetas - -
Crioprecipitado - -
� Coagulograma
Coagulopatia no Trauma
15:00h 16:40h 17:38h 19:42hPT(INR) - - >120
PTT - - >190Fibrinogênio - - < 50Plaquetas - - 28.000Dimeros D - - -
15:00h 16:40h 17:38h 19:42hFator II - - - 7Fator V - - - 5
Fator VII - - - 12Fator VIII - - - 20Fator IX - - - 26Fator X - - - 9Fator XI - - - 27Fator XII - - - 9
Fator de referência para fatores de coagulação – 30%
� Hemoterapia adequada
Coagulopatia no Trauma
21:20h 22:15h 6:23hCristalóides - - -
Colóides sintéticos - - -Plasma fresco 8 2 4
Concentrado de hemácias 4 3 4Plaquetas 10 - -
Crioprecipitado - 10 -
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
19:42 21:20 22:15 6:23
Fator II
Fator V
Fator VII
Fator VIII
Fator IX
Fator X
Fator XI
Fator XII
� Coagulograma
21:20h 22:15h 6:23hPT(INR) 1.67 1.13 1.09
PTT 62.9 34.3 35.6Fibrinogênio - 221.2 249Plaquetas 69000 54000 53000Dimeros D 0.31 - -
Fator II 30 48 49Fator V 14 39 34
Fator VII 32 64 58Fator VIII 28 56 66Fator IX 45 65 65Fator X 33 58 59Fator XI 60 89 94Fator XII 45 59 69
Coagulopatia no Trauma
� Conclusões
� Causa importante de mortalidade precoce no trauma
� Grande desafio para os cirurgiões, anestesistas e intensivista
� Controle pode depender de uma revisão da atual política de uso e controle de hemocomponentes
� Área importante de pesquisa para o conhecimento da fisiopatologia e utilização de novas drogas
� Ausência de boas evidências científicas
Coagulopatia no Trauma