La vivienda: activo en salud o factor de riesgo

ALMA ATA(1)

I. La salud, estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamental y que el logro del grado más alto posible de salud es un objetivo social sumamente importante en todo el mundo, cuya realización exige la intervención de muchos otros sectores sociales y económicos, además del de la salud.

II. La grave desigualdad existente en el estado de salud da la población (…) es política, social y económicamente inaceptable y, por tanto, motivo de preocupación común para todos los países.

III. (…) La promoción y protección de la salud del pueblo es indispensable para un desarrollo económico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad de la vida y a alcanzar la paz mundial.

IV. El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.

V. Los gobiernos tienen la obligación de cuidar la salud de sus pueblos, obligación que sólo puede cumplirse mediante la adopción de medidas sanitarias y sociales adecuadas. (…) La atención primaria de salud es la clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espíritu de la justicia social.

VI. La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación. La atención primaria forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria.

X. Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la humanidad en el año 2000 mediante una utilización mejor y más completa de los recursos mundiales (…)

Atención Primaria Ambiental

De la curación a la atención preventiva

De la atención hospitalaria a la atención de la comunidad

De la atención urbana a la rural

De los factores determinantes dentro del sector salud a los factores fuera del sector

De la responsabilidad única del gobierno por la salud de la población a la responsabilidad de las personas por su salud.

De los servicios centralizados a los descentralizados

“If the major determinants of health are social,

so must be the remedies”

Michael Marmot

Artículo 25 (1) de la Declaración Universal de Derechos Humanos

“Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los

servicios sociales necesarios; tiene asimismo derecho a los seguros en caso de desempleo,

enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por

circunstancias independientes de su voluntad. “

Desigualdad (inequity)

Se refiere a las diferencias en materia de salud que son innecesarias, evitables e injustas, concepto que incluye, por lo tanto, una dimensión moral o ética.

(OMS)

Desigualdades: gradiente social

• Hábitos individuales poco saludables

vs.

• Condiciones sociales, económicas y ambientales (más allá de la voluntad individual)

La ley de los cuidados inversosTudor Hart, 1971 (3)

“Los cuidados médicos recibidos son inversamente proporcionales a los cuidados médicos necesitados”

Se cumple más intensamente donde el sistema sanitario se orienta más al mercado privado.

¿dónde vivimos?

Hábitat (región de residencia donde a partir de condicionamientos, circunstancias e impulsos exteriores ciertos seres vivos cumplen funciones a través de sus acciones)

vs.

Ambiente (subregión homogénea de ese hábitat, que contiene la materia, la energía y los campos de fuerza que interactúan con el organismo directa o indirectamente a cualquier nivel de organización: físico, químico, biológico, psicológico y social)

ADAPTACIÓN – INTERACCIÓN - TRANSFORMACIÓN

¿cómo nos organizamos?

Todo converge en la familia (intangible) y en la vivienda (tangible) = la CÉLULA de la comunidad.

Relajación, funciones vegetativas > mayor labilidad y vulnerabilidad > dependencia de las condiciones ambientales mayor que en otros ambientes > factor de riesgo o agente de salud?

Vecindario

Comunidad

Vivienda

Hogar

La comunidad_________________

• Cohesión social

• Confianza y eficacia colectiva

• Redes sociales como determinante de la calidad de vida

El vecindario__________________(4)

Desigualdades en la Comunidad de Madrid(5)

La línea de la pobreza del municipio de Madrid. Fuente: Enrique Montoliu Martínez. Deptº Datos Estadísticos. Ayuntº Madrid. Basado en documentación revisión Plan General de Madrid 1982.

Mapa de distribución del indicador de privación social utilizado en el proyecto MEDEA (datos del censo de 2001)

Plano sanitario demográfico de Madrid del Dr. Hauser (1900)

La obesidad y el entorno (6)

Vecindarios agresivos yenfermedad cardiovascular (7)

Mayor riesgo de infarto, ictus y enfermedad vascular en las piernas (aproximadamente x3).

Peores pronóstico y supervivencia tras un infarto. *Ajustando por factores de riesgo individual, se mantiene la diferencia.

La vulnerabilidad en los desastres

AMENAZA VS. VULNERABILIDAD

• Infraestructura

• Reservas de recursos

• Capacidad de reacción

¿vivimos en una sociedad inmunodeprimida? http://tinyurl.com/66toyjs

La vivienda saludable___________

• Diseño, microlocalización y construcción:– Territorio geográfico y social

– Materiales usados para la edificación

– Seguridad y calidad de los elementos conformados

– Proceso constructivo

– Conformación del espacio

– Calidad de los acabados

– Contexto periférico global (comunicaciones, energía, vecindario)

• Uso y mantenimiento:– Educación sanitaria de sus moradores sobre estilos y condiciones de vida

saludables.

Evaluación de estresores ambientales en la vivienda

Cuantitativa:

Riesgos de efectos adversos

en la salud

• reversibles

• irreversibles

Cualitativa:

Del ambiente integral, admitiendo una probabilidad en el grado de intención de la comunidad de atender el problema.

El ejemplo de la gripe:

Los determinantes sociales de la gripe aviar http://bit.ly/m2N84V

Los determinantes sociales de la gripe porcina http://bit.ly/mdAxf8

Estresores ambientales

• Físicos

• Químicos

• Biológicos

• Psicosociales

• Estresor de alta intensidad > reacción aguda de latencia corta > causa-efecto

• Exposición de baja intensidad a múltiples estresores de larga latencia > causas atribuibles y efectos crónicos

1. Factores de riesgo FÍSICOS (8).

Accidentes

• Caídas

• Quemaduras

• Ahogamiento

• Ingestión de tóxicos

• Interacción de niños pequeños con entorno hostil

• Violencia

22/100.000 en 2003-2005 (10/100.000 en carretera)

Uno de cada 3 accidentes mortales ocurre en el hogar.

• Detectores de humos

• Vallado de piscinas y estanques

• Cierres de seguridad en las ventanas

• Medidas de seguridad en balcones

• Barandillas en las escaleras

• Detectores de CO

Accesibilidad y usabilidad

Ruido

- Aéreo (desde el exterior) > control de las fuentes e intercepción urbanística o aislamiento acústico en las ventanas.

- Estructural (llega por cubiertas y paredes) > elementos arquitectónicos de aislamiento y absorción

• Pérdida auditiva temporal / permanente

• Efectos psicosomáticos inespecíficos (adaptativos: reacción general de estrés)

• Trastornos del sueño y la memoria

• Digestión, sistema nervioso, endocrino y cardiovascular.

Exposición crónica al ruido del tráfico y riesgo de infarto

30’1 casos de cardiopatía isquémica /100.000 4’8 infartos de miocardio /100.000

Vibraciones

> 5 Hz: efectos generalizados (mayor consumo de O, fatiga y caídas)

Hasta 15 Hz: caderas, hombros y abdomen

20-30 Hz: cráneo, cabeza y hombros.

60-90 Hz: globos oculares

(nerviosismo, lumbalgia, naúseas…)

Microclima

• Frío

• Calor

• Humedad relativa

• Corrientes de aire

• Radiación UV (piel, cataratas)

- Ventilación (circulación de aire, natural o mecánica)

- Climatización (aire acondicionado o calefacción)

Humedad ambiental y mohoy asma infantil

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en la infancia.

• 0.07 muertes/100.000 niños/año

por humedad.

(103 muertes/año en total)

Riesgo x 2’2

11-23% atribuíble a humedad.

• 0.06 muertes/100.000 niños/año

por exposición a moho.

(83 muertes/año en total)

Riesgo x 2’4

6’5-26% atribuíble a moho.

Frío y mortalidad

Exceso de mortalidad invernal:

.50-70% atribuíble a enfermedades cardiovasculares

.15-33% a enfermedades respiratorias.

El mayor factor de riesgo es la edad.

13 muertes /100.000 debidas a bajas temperaturas en el domicilio (30% del exceso).

OMS: temperatura recomendable 18-24ºC

*para grupos vulnerables >20º

Radiaciones ionizantes

Daño genético en las células (ionización). Sobre todo embrión y feto.

• Efectos determinísticos (por encima de un umbral)

• Efectos estocásticos (relación proporcional entre dosis y probabilidad de daño)

Cancer de pulmón, sangre (leucemia), piel, mama, tiroides.

El radónOriginado en el subsuelo de ciertas áreas geográficas > cimientos > paredes > aire >

inhalación

Efecto estocástico:

Niveles 200 Bq/m2 > inducción de riesgo de fallecimiento por cáncer de pulmón del 3%

Sinergia con humo del tabaco ( eleva el riesgo hasta 10%)

Radiaciones no ionizantesUltravioleta (un poco de luz es bactericida –microorg de humedad y polvo)

Visible (iluminación natural)

Infrarrojo

Microonda

Radiofrecuencia

Frecuencias muy bajas

Los campos magnéticos asociados a las líneas de 60 Hz producen:

• cambios en las funciones celulares y tisulares

• disminución de la hormona melatonina

• alteraciones del sistema inmunitario

• crecimiento tumoral acelerado

• cambios de los ritmos biológicos naturales

• cambios de la actividad cerebral y la frecuencia cardíaca en los seres humanos

2. Factores de riesgo QUÍMICOS.

Fumadores pasivos

• Síndrome de muerte súbita del lactante. Infecciones respiratorias y asma en niños

• Enfermedad cardiovascular y cáncer en adultos

• 7’3 muertes /100.0000 en Europa (64.700 anuales)

El síndrome del edificio enfermo

Compuestos orgánicos volátiles (sistemas de aire acondicionado, emisiones químicas…)

- irritación de los ojos, la nariz y la garganta

- síntomas neurológicos o de salud general (dolor de cabeza, fatiga mental, memoria y capacidad de concentración reducida, vértigo, náusea, vómitos y cansancio)

- irritación de la piel

- reacciones hipersensibles no específicas (flujo nasal y lagrimeo, síntomas de tipo asmático entre no asmáticos)

- síntomas del gusto y el olfato (cambios de la sensibilidad olfatoria y gustativa, percepciones desagradables)

- Otros síntomas deberían ser infrecuentes

- Una gran mayoría de los ocupantes reportan los síntomas, especialmente recurrentes en todo el edificio o en parte de él.

- No se identifica causalidad evidente con la exposición ni con la sensibilidad de los ocupantes.

Asbesto y fibras vítreas

Fibras que se desprenden mecánicamente de las superficies y se transforman en aerosoles > tracto respiratorio.

En aislamiento térmico, estructuras a prueba de fuego, tejas, fieltros…

Proporcional a la exposición acumulativa

Sinérgico con hábito de fumar

• Cáncer de pulmón

• Mesotelioma

Benceno

Exposición a productos petroquímicos:

• fumar activa y pasivamente

• uso de solventes (por evaporación) o gasolina en el hogar

• tanques deteriorados subterráneos de almacenamientos

• emisiones del transporte y la evaporación ambiental de la gasolina

Efectos:

• Metabolitos con toxicidad hepática

• Toxicidad selectiva de la médula ósea > cánceres hematológicos

• Alteración del sistema nervioso

• Toxicidad fetal

• Alteración de la inmunidad

Aldehídos

Quema de madera, tabaco, ropa de fibras sintéticas, mobiliario.

Asociado a mala ventilación.

• Deposición en tracto respiratorio superior

• Irritación ocular

• En exposición múltiple: sensibilización de la piel

Otros contaminantes del aire interior

• Quema de combustibles fósiles (estufas mal ventiladas, cocinas de carbón): retraso del crecimiento y neumonía en niños, enfermedades respiratorias, cancer de pulmón.

• Plomo (pinturas y tuberías): daños neurológicos, renales y hematológicos. Infertilidad. A bajos niveles altera metabolismo de la vit. D (alteraciones del crecimiento, HTA).

• Monóxido de carbono (combustión incompleta) > COHb interfiere con oxigenación tisular. Efectos CV y neuroconductuales.

• Hidrocarburos aromáticos policícilicos (hollín): irritación respiratoria/ojos, cefalea, carcinogénesis.

• SO2 (queroseno como combustible): vasoconstricción aguda, enfermedades respiratorias.

3. Factores de riesgo BIOLÓGICOS.

Factores:

• Agua no tratada (GEA, cólera, tifus)

• Alimentos no adecuadamente lavados o cocidos (E.Coli, Salmonella, parásitos)

• Higiene: enfermedades oculares (Tracoma, conjuntivitis)

• Hacinamiento: contagio aéreo de enfermedades respiratorias

• Crecimiento interior de bacterias y hongos

• Bioaerosoles infecciosos: Legionella

• Irritantes y tóxicos: dermatitis por contacto

• Alergenos: rinitis, sinusitis, asma, urticaria

• Animales domésticos (zoonosis: rabia, leptospirosis, toxoplasmosis)

• Plagas: roedores (peste), insectos

Estrategias de control

• Relacionadas con los habitantes: – Inmunización, evitación de la sensibilidad

– Higiene y evitación de irritantes

– Educación sobre riesgos y formas de reducir bioaerosoles

• Relacionadas con el ambiente: – Ventilación adecuada

– Higiene del domicilio

– Mantenimiento y reparación

Hacinamiento y tuberculosis

Hacinamiento = desproporción (diferentes formas de medir)

Eurostat 2002: 14’4% (ppr >1)

Riesgo relativo de tuberculosis x 1’5 (>1 ppr)

4. Factores de riesgo PSICOSOCIALES.(El hogar)

• Refugio, protección• Privacidad, intimidad• Identidad y pertenencia• Necesidades y aspiraciones (independientes del estrato social)

Inmunodepresión biológica y psicológicaTensión por el hacinamiento

Incertidumbre sobre la propiedadRuido

Condiciones de supervivenciaAmenazas a la integridad física

Suciedad, incomodidadesFalta de integración en recursos comunitarios

Soporte extrafamiliar (vecindario)Estrés del cuidador con escasos medios

Trastornos mentales

• Psiquiátricos

• Drogadicción

• Alcohol, tabaco

• Suicidios

¿Tratamientos farmacológicos de problemas psicosociales?

Chabolismo vertical

• Aislamiento social

• Criminalidad

• Reducción de la privacidad

• Menores oportunidades de juego para los niños

• La altura del edificio se relaciona con alteración de la salud mental

Sin hogar

• Síntomas musculo-esqueléticos

• Problemas de visión/ audición

• Heridas y úlceras cutáneas

• Enfermedades respiratorias crónicas

• Problemas digestivos

• Dolores de cabeza

• Incidencia muy elevada de problemas mentales

• Las mujeres sin hogar sufren más anemia, infecciones y tienen más niños de bajo peso

“El carácter específico y terrible de la crisis actual es la expropiación

de la esperanza”

A. Moreano. Citado en La Sociedad, el debate de la modernidad y la nueva epidemiología.

Jaime Breihl.

Bibliografía

1) Declaración de Alma Ata. OMS 1978.

2) A new perspective on the health of canadians. Marc Lalonde. Minister of Supply and ServicesCanada 1974.

3) Hart JT. The inverse care law. Lancet 1971; i:405-12.

4) Health inequalities. The King's Fund's Information and Library Service (web)

5) Serie Las desigualdades sociales en salud en la Comunidad de Madrid. Javier Segura del Pozo. Blog Salud Pública y algo más.

6) Bonnefoy, X. (2007) Inadequate housing and health: an overview. Int. J. Environment and Pollution, Vol. 30, Nos. 3/4, pp.411-429.

7) Augustin et al. Neighborhood psychosocial hazards and cardiovascular disease: The Baltimore Memory Study. Am J Public Health. 2008; 98:1664-1670.

8) Environmental burden of disease associated with inadequate housing (WHO Europe 2011)

9) Housing and public health: a review of reviews of interventions for improving health. NICE. December 2005.

10) Documento de Posición OPS (Organización Panamericana de Salud) sobre políticas de salluden la vivienda. 1999. OMS. Washington D.C. y La Habana, Cuba.

¡GRACIAS!

clarabsu@gmail.com