saltsjöbaden 2012

2

Målsättning/innehåll

Belysa registreringsproblem och tolkningsproblem (bl. a. med utgångspunkt från under året inkomna frågor)

Interaktion med auditoriet med frågor diskussion och mentometrar

3

Vilka är här ?

1. 2. 3. 4. 5. 6.

34

11

2200

1. Läkare

2. Sjuksköterska

3. Sekreterare

4. Undersköterska

5. IT-specialist

6. Annan

4

Varför kan det bli fel ?

Underlåtenhetssynder Dålig följsamhet till riktlinjer

1. Oklara riktlinjer

2. Otillräcklig utbildning på hemmaplan

3. Riktlinjer ej kändaKluriga tolkningsproblem

5

Alla kommer aldrig att alltid göra rätt i alla avseenden men..

målsättningen skall vara att felen skall drunkna i ett hav av korrekt registrering

6

KOMPLIKATIONER

7

Negativa händelser / Komplikationer

SK-000Inga av SIR:s definierade negativa händelser

eller komplikationer har inträffat(ev. med undantag av SK-999)

8

Vad är SK-999 ?

SK-999 är en möjlighet att rapportera (även som fritext) komplikation/negativ händelse utanför SIR-listan

Relevans:– För framtida bruk och för att kunna utveckla och förbättra

redovisningen av negativa händelser eller komplikationer.

– Denna kod behandlas helt fristående från övriga negativa händelser och komplikationer och redovisas inte löpande på SIR:s utdataportal.

9

En patient som efter olycka överföres från sjukhus utomlands sceeningodlas vid ankomst. Efter 2 dagar får man svar att MRSA växer.Hur koda ?

1. 2.

25

16

1. SK-011 Multiresistens känd eller diagnostiserad (odling) vid ankomst

2. SK-012 Ej känd vid ankomst eller diagnostiserad(tidpunkt blir då odlingssvar kommer)

10

Har bakteriell multiresistens med av SIR definierade agens förekommit under det aktuella vårdtillfället ?

1. Nej eller 2. Ja. Om ja – var den bakteriella multi-

resistensen känd eller diagnostiserades den (odling) vid vårdtillfällets start ? Då registreras:

2:1 Ja SK-011 eller

2:2 Nej SK-012

11

Hur gör vi om pat har multi-resistenta acinetobacter ?

1. 2. 3.

1

37

4

1. Ber en bön att detta inte gäller min IVA

2. Inser att Acinetobacter ännu inte är av SIR upptagna multiresistenta bakterier och således gör jag ingenting

3. Som 2 men lägger till U83.9 Antibiotika-resistens UNS till diagnoskodningen

12

Fler frågor angående multiresistens….

Vilka tidsangivelser gäller för patienten i föregående ex? Ankomsten? Då odlingen togs eller då svaret kom?

– För patient som inkommer till IVA och screeningodlas, samt redan från början behandlas som smittad (smittisolering) gäller att om odlingar visar sig vara positiva så skall detta registreras som SK-011, dvs känt från vårdtillfällets start.

Hur gör vi om svaret kommit sedan patienten skrivits ut?– Vårdtillfällen där odlingssvar med bakteriell multiresistens kommer först

efter vårdtillfällets slut exkluderas, då dessa ej var kända under själva vårdtillfället

Hur registrerar vi om patienten har multiresistenta Acinetobacter?

– Acinetobacter är ännu inte en av SIR upptagna multiresistenta bakterier, dvs omfattas ej.

– Lägger till U83.9 Antibiotikaresistens UNS till diagnoskodningen

13

Vad är acceptabel förekomst av reintubation?

Accordingly, while differences in patient populations and clinical practices undoubtedly complicate the choice of a single number, we choose the range of 5% to 10% as our proposed “optimal” rate of failed extubation (FE)

Acceptabel SK-090

14

Man som etylpåverkad ramlar i trappa och inkommer medvetslös med på CT synlig liten subduralblödning. Pat intuberas och ventilatorbehandlas under ett drygt dygn men kan sedan extuberas. Då blödningen fyller på sig beslutar man nästa dag att operera och i efterförloppet ånyo ventilatorbehandling till nästa dag då pat extuberas.Ytterligare något dygn senare 39.5 oC och lungrtg visar nytillkommet infiltrat samt CRP på 135.Har pat misstänkt VAP ?

15

Har pat VAP ?

1. 2.

28

12

1. Ja

2. Nej

16

Har pat VAP?

NEJ !

Uppfyller ej kriteriet för VAP!

• Ej sammanhängande IVB ≥ 48 tim

• Rtg pulm och feber ej under perioden med IVB

Däremot har pat en vårdrelaterad pneumoni

17

Har misstänkt eller verifierad VAP diagnostiserats under det aktuella intensivvårdstillfället?

1. Nej eller 2. Ja. Om ja – var den verifierad eller

misstänkt VAP? Då registreras:

2:1 Verifierad VAP SK-021 eller

2:2 Misstänkt VAP SK-022

18

Skall betraktas som reintuberad ?enl SK 090 ?

Nej !

Reintubation skedde i samband med narkos-induktion

19

En patient som vårdas på IVA efter multitrauma får efter en vecka temp. stegring vars genes är oklar. Då det ser rött och irriterat ut kring CVK kanalen och med pus kring insticksstället avlägsnas patientens CVK. Odling från spetsen visar växt av staph aureus. Blododling negativ.Har pat CVK relaterad infektion enl. SK-050 ?

20

Har pat CVK-relaterad infektion ?

1. 2.

14

20

1. Ja

2. Nej

21

CVK-relaterad infektion

Med CVK-relaterad infektion avses: Alternativ 1:

Positiv odling av blod från perifer ven samtidigt som samma bakterie isolerats från kateterspetsen eller

Alternativ 2: Samma bakterier hittas i blododlingar som tagits samtidigt från perifer ven och central venkateter och där tid till växt för kateterblod är minst 120 min kortare än tid till växt för blod från perifer ven

Pat har ingen positiv blododling!

22

Hur bedöma omslagstid vid positiv blododling?

Alt 1Sannolikheten för CVK-relaterad infektion är hög när tiden till växt är minst 120 min kortare för blod taget via den centrala venkatetern än för blod från perifer ven. Alt 2Om skillnaden i tid till växt är < 120 min är sannolikheten för annat infektionsfokus större.

23

Använder ni denna princip ?

1. 2.

16

22

1. Ja

2. Nej

24

Vid rtg kontroll efter CVK-inläggning på en IVA patient upptäcks en liten apikal pneumothorax. Då patienten är opåverkad och inte respirator-behandlas avvaktar man med åtgärd.Skall SK-061 (stickrelaterad skada vid CVK-inläggning) registreras ?

25

Skall pneumotorax registreras ?

1. 2.

6

31

1. Ja

2. Nej

26

Skall pneumothorax registreras ?

Nej !

Det ska vara symptomgivande pneumotorax som fordrar åtgärd med t.ex. exsufflering av luft eller dränagebehandling.

27

Peroperativt under en bukopertion läggs en högersidig CVK in. Post op vårdas pat några timmar i respirator och blir därmed registrerad som IVA patient redan från ankomsten. På post op lungrtg finner man en högersidig pneumothhorax . Skall detta registreras som SK-061( CVK-relaterad pneumothorax) ??

28

Skall SK-061 registeras ??

1. 2.

11

4

1. Ja

2. Nej

29

Skall SK-061 registeras ??

NEJ !Den är ej uppkommen

under intensivvårdstillfället

30

En ung man inkommer till IVA efter GHB-intoxikation. Efter några timmars sedering med propfol är patienten lugn, klar och somatiskt återställd. Pat vägrar att stanna kvar för den planerade psykiatriska konsultationen utan avviker från IVA 06.30. Skall nattlig utskrivning registreras ?

31

Nattlig utskrivning (SK-080)!

JaPatienten är utskriven från IVA mellan

kl. 22:00 och kl. 06:59Det gäller oavsett veckodag el dokumenterad

behandlingsstrategi under det aktuella vårdtillfället på IVA

Det är en avvikelse att ej erhålla psykiatrisk bedömning när det somatiska är avklarat

33

Daglig reg.In UtIVA

Vårdbegäran/

MIG

2 tim SAPS 3

Op status

Uppföljn.efter IVAvård

Svenska Intensivvårdsregistret 33

34

Feber, kräkningar, diarré sedan 4-5 dagar.

Inkommer via ambulans. Har fått iv-vätska och syrgas i ambulansen.

Kontaktorsak kl 14.12

↓BT, tagen och illamående,

Smärta bak i thorax vid djupandning

Kall perifert

Monitoreras:↓ BT, puls, AF

Man i 30-års åldern


35

V

V

•

14.20

37,2

9010 l

25

5Svenska Intensivvårdsregistret 35

36

Bakgrund

Tidigare frisk man. Tre dagar feber, toppnotering på 39,8 gr. Kräkts och kraftiga diarréer samt smärtor hö thorax. Har ätit och druckit sparsamt och små urinmängder under de

senaste två dygnen. (MEWS ökar till 7 - 8 pga diuresuppgift) Epidemiologi: ett av barnen har haft lättare infektion. Ej varit

utomlands


37

Status

RLS 1 allmänpåverkad. Temp 37,2°AF 25/minSat 93 % på 10 l syrgasLungor: Biljud bilat, mest höger. Dämpade a-

ljud hela hö lungfält. Cirk: BT 90/55 takykard. Kall perifertLab: laktat 4.6, CRP 417, krea 460


38

30 min efter ankomst

MEWS 9, MIG-teamet tillkallas Blododlingar tagna, urin har ej kunnat fås Erhåller Cefotaxim 1 g + Nebcina 240 mg (+ Abboticin 1g planeras) Får Ringeracetat 1000 ml x 2 på akutrummet, svarar dåligt på dettaÖverflyttas till IVA


39

Rapporterar ni vårdbegäran till SIR ?

1. 2. 3. 4.

6

19

13

3

1. Rapporterar idag

2. Planerar börja rapportering

3. Planerar ej för rapportering men har MIG-verksamhet

4. Har ingen MIG-verksamhet

40

När startar IVA-vårdtillfället ?

1. 2.

24

17

1. Tidpunkten för MIG-bedömningen

2. Ankomsttid till IVA

41

Vårdtillfällets start

Vårdtillfället börjar vid den tidpunkten då intensivvårdsavdelningen övertar det medicinska ansvaret för patienten– Viktigt att doktor & syster kommunicerar detta, så

att rätt tidpunkt fås!

42

SAPS 3


45

Intagningsorsak ?

1. 2. 3. 4. 5.

14

2

15

6

1

1. Septisk chock

2. Annan respiratorisk orsak

3. Akut njursvikt

4. 1 och 3

5. 1, 2 och 3


?

?

49

Är det samma sak?

IntagningsorsakOmständigheter vid vårdtillfällets start


51

Blodgaser

kl 16:05 15:19

Mode ASB

l/min 12 L

% 70 %

PEEP 7

ASB 7

pH 7,337 7,370

PCO2 5,43 5,10

PO2 11,0 7,07

Sat 96,2 87,5

BE -3,8 -2,8


52

Vilken blodgas används i SAPS3

1. 2.

39

5

1. A

2. B

54

Egenkontroll av inmatade värden?


55

Initial bedömning: svår sepsis/septisk chockIntermittent NIVHemodynamiskt instabil med MAP < 60

mmHg. Kolloider. Vasopressor. Solucortef. Urinvolym < 10 ml/h trots tillförsel av flera liter

vätskaDobutamin


56

Åtgärder

NIVLIDCOCVKHjärteko


57

Andra dygnet

Klart klinisk försämring Blododling: växt av grampositiv kock, troligen

streptokock. Pneumokockantigen ej påvisat i urin.

Rtg visar högersidig pneumoni med suspekt central smältning

Behandling: Cefotaxim + Abboticin


58

Fortsättning andra dygnet

Bild som vid DIC: TPK 66, PK 1,8, Aptt 54Svikt i flera organsystem. Uppfyller kriterierna för Xigrisbehandling


59

3-7 d efter ankomst

Dygn 3: Intuberas. Odling visar Grupp A strep i blod. Antibiotikaskifte till Cefotaxim

+ Clindamycin. Njursvikt: CRRT (dialys). 4 d efter inkomst. Disk kring behov av ECMO. Laktat

normaliserat. 5-6 d efter inkomst. Klinisk stabilisering och förbättring. Dag 7 Extuberas, fungerar inte. Reintuberas. Bronkoskopi.


60

Dygn 8

Pneumothorax. Kavern som brustit ut mot pleura. Drän. DT. Kontakt Lund.

Klinisk försämring med ökande CRP. Antibiotika: meropenem + clindamycin.


61

Åtgärder

ThoraxdränDT thorax?Konsult regionklinik?


62

Har pneumothoraxen uppkommit sekundärt till medicinska åtgärder under intensivvårdstillfället ?

1. 2.

29

10

1. Ja

2. Nej

63

2.1. Stickrelaterad skada vid CVK-inläggning = SK-061

2.2. Stickrelaterad skada vid pleuratappning = SK-062

2.3. Volym-/tryckskada vid invasiv ventilatorbehandling (IVB) = SK-063

2.4. Annan orsak sekundär till medicinsk åtgärd = SK-064


64

OBS: En registrering skall ske för varje förekomst och med förutsättningen för komplikationen att den har krävt en åtgärd!

Det ska vara symptomgivande pneumotorax som fordrar åtgärd med t.ex. exsufflering av luft eller dränagebehandling.


65

Patienten förbättras och har syrgas på trackkanylen inför dekanylering.

Inom 1 dygn dock sämre blodgaser och intermittent respiratorbehandling påbörjas på nytt.


66

Skall nytt ny respiratorperiod anges ?

1. 2.

24

13

1. Ja

2. Nej

67

Skall nytt resp. tillfälle anges ?

1. Ja om man gjorde en medicinsk bedömning med klar inriktning på att avsluta IVB (kanske tar ut och rengör resp etc )

2. Nej om man utgår från att det bara var ett försiktigt försök ett se om pat klarar sig utan IVB


68

Vid vilken tidpunkt skall IVB anses som avslutat ? Då pat planerat extuberas Då pat senast fick IVB inom aktuell

respiratorperiod

OBS aktuell respiratorperiod begränsas av– 24 timmars regeln– Inom 24 tim av aktivt beslut att avbryta IVB


69

17 - 30 dagar efter ankomst

Avveckling av dialysUrträning ur respiratorDygn 24 från IVA till vårdavdelning Förbättras snabbt på avdelningen. Hem efter 6 d på avd.


70

Vad är syftet med diagnossättning På bästa sätt beskriva varför pat vårdades på

IVA (men inom ramen för en begränsad diagnoslista)

För i första hand utvalda IVA-diagnoser (nyckel o viktiga diagnoser) kunna beskriva– Mortalitet m.m– Resursåtgång– Prevalens– Koppling till andra diagnoser


71

Diagnossättning vid infektionstillståndFöreligger Svår sepsis eller Septisk chock

Ja/Nej – om Ja kodning med R65.1 resp. R57.2

Karakterisera infektionstyp- Pneumoni meningit, peritonit etc – nödlösning B99.9 ”Andra infektionssjukdomar”

Vilket ev. verifierat infektiöst agens ? Se lista diagnosförteckningen

Föreligger specifik antibiotikaresitens ? Använd ” U-koder”


72

Enligt Socialstyrelsen


73

SEPSISDEFINITIONER

SEPSISSIRS till följd av sannolik

infektion

SVÅR SEPSISSEPSIS + hypotension/

hypoperfusion/organdysfunktion


74

Hypotension

systoliskt BT <90 mm Hgmedelartär BT <70 mm Hg


75

Hypoperfusion

Laktat > 3mmol/l eller

>1 mmol/l över normalgränsen


76

Kriterier för organdysfunktion kan vara: Njursvikt: Diures < 0.5 ml/kg/tim i 2 tim trots adekvat

vätsketillförsel Lungsvikt: PaO2/FiO2 < 33 eller om lungan är säte för

infektionen < 27 CNS: Akut konfusion Leversvikt: Stegring av bilirubin från normalvärde till > 45 umol/l Hematologi: Trombocytfall till < 100 x 109/l , APTT> 60s eller

INR> 1.5

76Svenska Intensivvårdsregistret

77

Septisk chock

Svår sepsis som ej svarar på adekvat vätsketillförsel

I praktiken behov av vasopressor

Dvs IVA-fall om det inte föreligger behandlingsbegränsningar


78

Hur differentierar vi mellan Svår sepsis och Septisk chock ? Septisk chockBehov av vasopressor eller inotropt stöd (om

det inte är uppenbart att behovet beror på sedering)

Hypotension trots adekvat vätske-substitutionVäljes alltid före Svår sepsis om definierade

kriterier är uppfylldaUnder ett vårdtillfälle kan Septisk chock och

Svår sepsis aldrig samtidigt registreras


79

Primär IVA-diagnos ?

1. 2. 3.

1

35

5

1. B 95.0 Streptococcer grupp A

2. J15.9 Bakteriell pneumoni

3. R57.2 Septisk chock

82

En ung man inkommer i hypovolem chock efter att som bilförare frontalkockat. Pat misstänks ha mjältruptur och föres snabbt till operation där en söndertrasad mjälte måste extirperas. Under vid några tillfällen cirkulationsinstabil med tryckfall ner till SAP 70 mmHg och HR 130. Postop. överföres pat i stabilt skick till IVA. Rutininkomstprover tages på opavd.

83

Cirkulationsinstabiliteten liksom rutinproverna tagna på opavd. faller inom tidsfönstret 1 timme före ankomsten till IVA.

Vad gäller för SAPS 3 registrering?

84

Vad gäller för SAPS 3 ? Hjärtfrekvens och blodtrycksvärden kan användas

1. 2.

17

24

1. Ja

2. Nej

85

Vad gäller för SAPS 3 ? Värden på kreatinin och bilirubin kan användas

1. 2.

1

37

1. Ja

2. Nej

86

Vid 13-tiden kallas sjukhusets MIG team, bestående av IVA-läkare och IVA-sköterska, till en medicinsk vård avd där en pat med känd levercirros fått blodiga kräkningar. MIG teamet beslutar i samråd med avd.läk på med. avd. om övertagning till IVA och ansvaret för pat övertages av IVA-teamet. Efter vissa nödvändiga plats-omdisponeringar anländer pat till IVA kl 14.00. Artärnål inlägges 16.15 och man tar då kompletta intagning-prover som bl.a visar bilirubin 50 och krea 150. Morgonprover från vårdavd. visar 45 resp. 130

Vilket tidsfönster (+/- 1tim) skall användas för SAPS 3 registrering ?

Kan ovanstående bilirubin o kreatinin-värden användas för SAPS 3 ?

När börjar IVA-vårdtillfället ?

87

Kan tillgängliga värden för bilirubin o kreatinin nyttjas ?

88

NEJ !!! Eftersom labproverna är tagna utanför tidsfönstret

…men detta hindrar ej SAPS registrering

Saknade värden ingår som ”normala”

89

….också en samvetsfråga. Hur noga är Ni med tidsfönstret ?

1. 2. 3.

14

7

23

1. Håller hårt på tiderna och accepterar inga labvärden utanför

2. Pragmatiska och accepterar värden som ligger ”rimligt” nära tidsfönstret

3. Vi är generösa och tillämpar ”sunt förnuft” t.ex tror vi att ett högt bilirubin inte rasar bara för att pat tas in på Iva

90

Vårdtillfällets start

Vårdtillfället börjar vid den tidpunkten då intensivvårdsavdelningen övertar det medicinska ansvaret för patienten– Viktigt att doktor & syster kommunicerar detta, så

att rätt tidpunkt fås!

Prehospital vård är dock aldrig del av ett vårdtillfälle.

91

Ankomsttid IVA

Tidpunkten för passagen genom IVA’s dörrar OBS ! Det är från denna tidpunkt som +/- 1

timme gäller vid SAPS 3 registrering !!!

92

-2 -1 ±0 +1 +2

Vårdtillfällets start Ankomsttid till IVA

Tid Timme

Provtagningsfönster för SAPS 3

Vad gäller för intagningsorsak då patient överföres från IVA till IVA ?

En patient överföres från NIVA till hemorts-IVA efter utrymning av stort subduralhematom. Pat är fortfarande i respirator och med vakenhet motsvarande RLS 2-3. Skall ”intrakraniell volymseffekt” ( 10 poäng) registreras (vilket gjordes då patienten lades in på NIVA) ?

94

Nej !

Vid överföring till annan IVA göres ny bedömning utifrån deförutsättningar som gäller då pat ankommer till mottagande IVA. Om subduralhematomet är utrymt skall det inte längre anges som ”intakraniell volymseffekt”. Däremot skall adderas 7 poäng i Box 1 eftersom patienten kommer från ”annan IVA”

95

Bland kardiovaskulära intagnings-orsaker i SAPS 3 står septisk chock.Skall även patienter med svår sepsis inkluderas ??

96

Ja !


Svår sepsis

Svår sepsis

97

Kan venöst pH användas för Box III värden ?

Ja ! skillnaden i pH är liten mellan arteriellt och venöst blod ( 0.03-0.04 pH enheter)

98

Vilken hjärtfrekvens skall registreras ? – Palpabel puls eller EKG-fångad frekvens ?

” In case of patients with distinct arterial and ventricular rate the number corresponding to the ventricular rate should be entered ”

SAPS 3 supplement

men :

Hjärtfrekvens fångade med övervaknings- EKG är OK

99

Kan Pa02 värden extrapoleras från pulsoxymetri för SAPS 3 registrering ?

Nej !

100

DIAGNOS

ICD-10-SE

101

2010

antal

2010

Mort %

IVA

2011

antal

2011

Mort

30 dag

Sepsis 2903 30 %

19 %

Svår

sepsis

1924 24 %

Septisk

chock

1612

(3536)

38 %

(31 %)

102

30 dagar

Svår sepsis

Septisk chock

103

2010

antal

2010

Mort %

2011

antal

2011

Mort

30 dag

Sepsis 2903 30 % 3536

31 %

ARDS 309 35 %

389 36 %

Hjärt-

Stopp

1197 63 %

1294 62 %

Nyckeldiagnoser

Nya diagnoser

OBS sedan 1/1 2012 har vi två koder för post. op resp. insuff:

J95.1 Efter torakal kirurgi

J95.2 Efter icke torakal kirurgi

105

Var går den tidsmässiga gränsen mellan postop. respinsuff. och resp. insuff. UNS ??

Vare sig SIR eller någon annan har definierad gräns

Rimligt är att ställa frågan om det är kirurgin per se som orsakade andningssvikten – om ja ”post op resp. insuff.”

106

Andra nya diagnoser från 2012

I97.8 Vasoplegi efter operation med användande av hjärt-lungmaskin

K 63.1 Perforation(icke traumatisk) av tarmen

107

Hur skall vi diagnossätta status epileptikus ?

Från 2011 gäller R56.8 Kramper UNS (ca 600 fall 2009) Tidigare fanns även: Status epileptikus (ca 300 fall 2009) och epilepsi UNS (ca 300 fall 2009).

Skall vi återinföra dessa alternativ ?

108

Behöver vi differentiera kramp-diagnostiken ?

1. 2. 3.

9

25

3

1. Ja, återgång till tidigare riktlinjer dvs Kramper UNS men även Ep UNS och status epileptikus

2. Nej R56.8 Kramper UNS räcker.

3. Kramper UNS samt Status epileptikus

109

Andra förslag till nya diagnoser från 2013

J95.8A Ventilatorassocierad pneumoni (VAP)

110

SIR föreslår att J95.8A VAP från 2013 inkluderas i diagnos-förteckningen samt att:

Diagnosen ingår bland ”patientsäkerhetsdiagnoserna” (NIVÅ 4)

Både odlingsverifierad och misstänkt (ej odlingsverifierad) VAP ingår. För definition se komplikationsdokumentet

Diagnosen redan nu börjar användas

saltsjöbaden 2012

Documents