Uzm. Dr. N. Defne ALTINTAŞİç Hastalıkları ve Yoğun Bakım Uzmanı

Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Yoğun bakımda akut böbrek hasarı sıklığı:

Tanı kriterlerindeki farklılıklar nedeni ile net değil:Yoğun bakım hastalarının % 36 - 67’sinde Ciddi hasar % 4 - 25’inde

◦ Akut böbrek hasarlı olguların % 5 - 6’sının renal replasman tedavilerine ihtiyacı olmaktadır.

Am J Respir Crit Care Med 2010; 181:1128–1155

Artmış mortalite (% 60 civarında) Artmış morbidite Artmış maliyet Artmış kaynak kullanımı Uzamış yatış süresi Uzamış mekanik ventilasyon ihtiyacı

...

Renal hipoperfüzyonHipovolemik/ şokDiüretik aşırı kullanımı, yetersiz sıvı desteği

Sepsis/ SIRS Nefrotoksik antibiyotikler/ diğer ilaçlar

Aminoglikozidler, kolistin ... Kontrast maruziyeti

Tomografi, koroner anjiografi, DSA ... Rabdomiyoliz Postrenal nedenler

Yaş > 65 yaş Acil ve yüksek riskli cerrahi Diabetes mellitus Hipertansiyon Kronik böbrek hastalığı Konjestif kalp yetmezliği

Abelha et al. Crit Care, 2009: 13:R79.Joannidis et al. (Working group for nephrology ESICM) Intensive Care Med 2010; 36:392-411.

AKUT BÖBREK HASARI:ÖNLEMEK MÜMKÜN MÜ

yoksa

YOĞUN BAKIM HASTASININ KADERİ Mİ

Sıvı tedavisinin planlanması◦ Kristaloid X kolloid

Diüretikler Vazopressör tedavi Vazodilatör ilaçlar Diğer tedavi seçenekleri Kontrast nefropatiyi azaltacak yaklaşımlar Profilaktik hemofiltrasyon Nefrotoksik ajanların eliminasyonu

Renal hipoperfüzyonun düzeltilmesi için:◦ Gerçek hipovolemi ya da şüphesi durumunda

Kontrast nefropati riski olanlarda izotonik kristaloidler ile profilaktik hacim genişletilmesi için: ◦ İzotonik NaHCO3 infüzyonunun daha etkili olabileceği

bildirilmekte. Miyoglobinüri, tümör lizis sendromu ve bazı

nefrotoksik ajanlar (amfoterisin B, cisplatin, bazı antiviraller ...) ile tedavi sırasında idrar akımını arttırmak amacıyla.

Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1128–1155, 2010Joannidis et al. (Working group for nephrology ESICM) Intensive Care Med 2010; 36:392-411

YBÜ hastalarında neden çoğu zaman multifaktöryel; sıvı tedavisi tek başına akut böbrek hasarını önlemez.

Sıvı durumunun yakın takibi gereklidir: ◦ Yetersiz sıvı - renal hipoperfüzyon◦ Fazla sıvı – pulmoner ödem

Konservatif sıvı tedavisi ile hasta sonuçlarının daha olumlu olabileceği unutulmamalı. ◦ FACCT çalışması

Wiedeman et al. NEJM, 2006;354: 2564-2575.

Septik şokun ilk 6 saatinde ◦ Kardiyak fonksiyonları◦ Mikrodolaşımı düzeltmek için

ulaşılması gereken hedefler ve tedavi önerileri.Rivers, et al. NEJM 2001; 345: 1368-1377

Bilkovski, et al. Curr Opin Crit Care 2004;10:529-538Gutierrez, et al. Critical Care 2004; 8: 373-381

İlk 6 saatte hedeflerin sağlanması sağkalımı arttırmakta:

Santral venöz basınç: 8 – 12 mm Hg*

◦ MV’deki hastalar/ azalmış kardiyak kompliyansı olanlar için daha yüksek değerler hedeflenmeli (12 – 15 mm Hg)

Ortalama arter basıncı ≥ 65 mm Hg İdrar çıkışı ≥ 0.5 mL/ kg/st Santral venöz O2 saturasyonu ≥ %70

(superior vena cava) Mikst venöz O2 saturasyonu ≥ %65

Rivers, et al. NEJM 2001; 345: 1368-1377

Kristaloidler◦ Elektrolit içeren solüsyonlar, onkotik özellikleri yok

Kristaloidler ile verilen hacmin %25’i kadar volüm artmaktadır. ◦ Hücredışı alana dağılım gösterir: doku ödemi

Hiperkloremik metabolik asidoz◦ Renal vazokonstriksiyon &diğer organlarda

dolaşım bozukluğu

Kolloidler◦ Hiperonkotik X hipoonkotik◦ Hiperonkotik kolloidler renal disfonksiyon ile ilişkili◦ SAFE çalışması sonuçları

Sadece kolloid kullanımı ile hipovolemik hastalarda akut böbrek hasarı riski vardır.

Glomerular filtrasyonda hiperonkotik bozulma Ozmotik tubuler hasar (özellikle septik hastalarda)

Albumin: SAFE çalışması %4 albuminin kristaloidler kadar etkili ve güvenli olduğunu göstermiştir.

Jelatinler: Böbreklere etki minimal. Etkileri kısa, prion bulaşı riski, histamin salınımı, koagulasyon problemleri mevcut.

Dekstranlar: >1,5g/kg/gün dozunda anafilaksi, koagulasyon bozukluğu, böbrek hasarı riski var.

HES

HES ucuz, yapısı doğal kolloidlere yakın bir sentetik kolloid

Farklı konsantrasyon, moleküler ağırlık ve hidroksietilasyon paternleri mevcut

Transplant hastalarında transplant sonrasında artmış diyaliz ihtiyacı ve renal disfonksiyon bildirildi. Bu durum hiperonkosite nedeni ile gelişen ozmotik nefroza bağlandı.

Legendre C, et al. Lancet 1993, 342: 248 - 249. Cittanova ML, et al. Lancet 1996, 348: 1620-1622.

Ciddi sepsiste % 6 HES 200 kDa/0.6 akut böbrek hasarı ile ilişkili bulundu.

Schortgen F, et al. Lancet 2001, 357:911-916

Ağır sepsis ve septik şokta %10 HES 200 kDa/0.5 ile Ringer laktat karşılaştırıldı.

18 merkez, 537 hasta, % 49’u HES grubunda HES dozu 70 ml/kg IQR [33 – 144 ml/kg] Septik hastalarda %10 HES 200 kDa/0.5 kullanımı ile doz

bağımlı olarak renal yetmezlik insidansı (%35 vs %23) ve RRT ihtiyacı (%31 vs %19) artmaktaydı. 90 günlük mortalite HES kullanımı ile artmaktaydı.

SOAP çalışmasına katılan hastalarda HES kullanımının renal fonksiyonlara etkisi incelenmiş

198 ünite, 3147 hasta, %34’üne HES verilmiş Median miktar 555 ml/gün IQR [500-1000 ml/gün] RRT ile ilişkili bulunan risk faktörleri:

◦ Hematolojik malignite, sepsis, kardiyovasküler yetmezlik, SOFA skoruna göre renal fonksiyon >1

HES RRT ihtiyacı ile ilişkili bulunmamaış:◦ HES tipi?, verilen miktar az, retrospektif analiz

Sıvı resüsitasyonu uygulanan 1013 septik hasta

Hiperonkotik sıvılar ile artmış renal yetmezlik riski saptanmış. ◦ Dekstran, HES ve %20-25 albumin alanlar

72 saat YBÜ’de yatan 363 hasta, %46’sı HES almış

HES’e randomize olan hastaların daha ciddi pulmoner ve kardiyak hastalıkları varmış

İdrar çıkışları, RIFLE sınıfları, SOFA skorları takip edilmiş

Düşük hacim HES 130kDA/0,4 akut böbrek hasarı ile ilişkili bulunmamış.

Kristaloidler ve hipoonkotik kolloidler (jelatin ve %4 albumin) benzer etkinlik ve güvenlikte kullanılabilir.

Renal disfonksiyon riski nedeni ile rutin sıvı resüsitasyonunda özellikle septik hastalarda hiperonkotik sıvılar (dekstranlar, HES, %20-25 albumin) kullanılmamalıdır. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1128–1155, 2010

%10 HES 250kDa/0.5’in septik hastalarda kullanımından kaçınılmalıdır.

Joannidis et al. (Working group for nephrology ESICM) Intensive Care Med 2010; 36:392-411

Amaç oligürik yetmezliği nonoligürik yetmezliğe çevirmek ve renal hasarın artmasını önlemek: ◦ Tübüler obstrüksiyonu önler, medullar oksijen tüketimi

azalır, idrar çıkışı artar. Ancak yapılan çalışmalarda akut böbrek hasarı

süresine, RRT ihtiyacına ve mortaliteye olumlu etkisi gösterilememiş, hatta zararlı olabileceği bildirilmiştir. Mehta et al. JAMA 2002; 288:2547–2553. Uchino et al. Crit Care Med 2004; 32:1669-1677.

Akut böbrek hasarını önlemek ya da tedavi için kullanılmaları önerilmemekte.

Joannidis et al. (Working group for nephrology ESICM) Intensive Care Med 2010; 36:392-411

Ortalama arter basıncı 60-65 mmHg üzerinde olacak şekilde tedavi planlanmalıdır.

Hastanın hemodinamik özelliklerine göre ajan tercih edilmelidir. ◦ Septik hastalarda norepinefrin/dopamin

Suprafizyolojik değerler hedeflenmemelidir. Am J Respir Crit Care Med Vol 181. pp 1128–1155, 2010Joannidis et al. (Working group for nephrology ESICM) Intensive Care Med 2010; 36:392-411

Yetersiz sıvı desteği altında vazopressör tedavi verilen hastalarda hedef organ perfüzyonu BOZULMAKTADIR.

Vazopressör ve inotrop tedavi sıvı resüsitasyonunun yerine kullanılmamalı

→ Öncelikle sıvı resüsitasyonu yapılmalı

Farklı iki meta-analizde, kritik hastalarda akut böbrek yetmezliğini önlemek ya da tedavisi amacıyla düşük doz dopamin kullanılmasının diyaliz ihtiyacına ya da mortaliteye olumlu etkisi olduğu gösterilememiştir ve eldeki kanıtlarla bunun rutin klinik uygulamadan kaldırılması önerilmiştir.

Kellum, et al. Crit Care Med 2001; 29: 1526-1531Marik. Intensive Care Med 2002; 28: 877-883

Günümüzde böbrek yetmezliği riski altındaki hastalarda ‘böbrek dozu’ dopamin uygulamaları ÖNERİLMEMEKTEDİR.

2008 Sepsis GuidelinesJoannidis et al. (Working group for nephrology ESICM)Intensive Care Med 2010; 36:392-411

Fenoldopam ◦ Renal perfüzyonu arttırır, ancak hipotansiyona yol açarak

böbrek hasarını arttırabilir. ◦ Kardiyovasküler cerrahi hastalarında kullanılabilir.

Natriüretik peptidler diürez ve natriürezi arttırmakla beraber kritik hastalarda akut böbrek hasarını önlemek amacıyla kullanımları için yeterli kanıt yok. ◦ Kardiyovasküler cerrahi sırasında yeri olabilir.

Joannidis et al. (Working group for nephrology ESICM) Intensive Care Med 2010; 36:392-411

Adenozin antagonistleri (Teofilin) ◦ Özellikle hidrasyon için yeterli vakit olmayan durumlarda

kontrast nefropatinin önlenmesinde yeri olabilir. Venkataraman et al. Chest 2007,131:300-308.

IV insülin infüzyonu ile kan şekeri regülasyonu ◦ Akut böbrek hasarını ve RRT ihtiyacını azaltmakta◦ Yaşa göre normal değerler hedeflenmeli

Risk altındaki tüm hastalara tercihan enteral yolla yeterli beslenme desteği verilmeli.

Selenyumun rutin kullanımı önerilmemekte. Joannidis et al. (Working group for

nephrology ESICM) Intensive Care Med 2010; 36:392-411

Tanım: ◦ Kontrast maruziyetinden sonraki 48 saat içinde

serum kreatininde 0,5 mg/dl artış ya da bazalden %25’ten fazla artış.

Patofizyoloji:◦ Artmış renal oksidatif stres, ◦ Azalmış kan akımına ve artmış oksijen ihtiyacına

bağlı intrarenal hipoksi

◦ Kontrast madde miktarı, ◦ yaş>75, ◦ artmış bazal serum

kreatinini, ◦ anemi, ◦ proteinüri, ◦ dehidratasyon, ◦ hipotansiyon, ◦ intra-aortik balon

pompası,

◦ nefrotoksik ilaç kullanımı,

◦ sepsis, ◦ diabetes mellitus, ◦ multiple miyeloma, ◦ nefrotik sendrom, ◦ siroz, ◦ kalp yetmezliği, ◦ pulmoner ödem

Alternatif görüntüleme tetkikleri araştırılmalı İzoozmolar/düşük ozmolariteli nonionik kontrast

madde tercih edilmeli ◦ İşlem için yeterli olacak minimal miktar kullanılmalı

Yeterli sıvı desteği sağlanmalı, hipovolemi düzeltilmeli ◦ İşlemden 12 saat önce başlayıp 24 saat süreyle %0.9

salin 1 ml/kg/st ◦ Salin yerine izotonik bikarbonat infüzyonu daha etkili

olabilir (3ml/kg/st 1 saat önce başlayıp, 6 saat sonrasında kadar devam)

Merten et al. JAMA 2004, 291:2328-233

Yüksek riskli hastalar N-asetil sistein sıvı tedavisi ile kullanılabilir ancak etkinlik ve güvenliği ile ilgili kanıtlar yetersiz. ◦ 600-1200 mg iv puşe sonrasında 2x600-1200 mg oral 48 saat

idame◦ YE: hipotansiyon, anjioödem, bronkospazm, hiponatremi, nöbet,

volüm yükü – doz bağımlı Joannidis et al. (Working group for nephrology ESICM)Intensive Care Med 2010; 36:392-411Venkataraman et al. Chest 2007,131:300-308.

Eş zamanlı diğer nefrotoksik ajanların kullanımından kaçınılmalı.

Fenoldopam, dopamin, mannitol, diüretikler, ANP profilaksi için kullanılmamalı. Weidboar et al. Semin Respir Crit Care Med 2006, 27:262-273.

Joannidis et al. (Working group for nephrology ESICM)Intensive Care Med 2010; 36:392-411

İleri KBY’si olan yüksek riskli hastalarda planlanan koroner girişimlerden önce ve sonra hemofiltrasyon kontrast nefropatiyi önlemede kullanılabilir.

Joannidis et al. (Working group for nephrology ESICM)Intensive Care Med 2010; 36:392-411

◦ Miyoglobine bağlı tübüler hasarın önlenmesinde ?◦ Etilen glikol intoksikasyonunda oksalatı temizlemek için

(sıvı + fomepizole) ◦ Tümör lizis sendromunda profilaktik (sıvı + rasburicase)

Nefrotoksik ajanlara alternatifler aranmalı: ◦ Düzey takibi, dozlama, doz aralıklarına, tedavi

süresine dikkat edilmeli İlaçların nefrotoksik özelliklerine dikkat edilmeli:

◦ Hidrasyon, ilaç etkileşimleri, önleyici medikasyon, çoklu ilaç kullanımı

Hasta ilişkili risk faktörlerine dikkat edilmeli: ◦ Hipovolemi, önceden mevcut renal bozukluk

Aminoglikozidler için günde tek doz uygulama tercih edilmeli

Amfoterisin B’nin lipozomal formları daha az nefrotoksik, ancak eş etkinlikte

Venkataraman et al. Chest 2007,131:300-308.

Akut böbrek hasarının önlenmesi için öncelikle yeterli sıvı sağlanmalı.◦ Kristaloidler ya da hipoonkotik kolloidler

kullanılmalı◦ Aşırı sıvı yüklenmesinden kaçınılmalı.

Ortalama arter basıncı > olacak şekilde vazopressör ve inotropik tedavi planlanmalı.

Nefrotoksik ajanların kullanımından riski en aza indirmek için önerilere uyulmalı.