KRKRİİTTİİK HASTALARDA K HASTALARDA İMMUNNUTRİSYON & İMMUNNUTRİSYON & FARMAKONUTRFARMAKONUTRİİSYONSYON

KRKRİİTTİİK HASTALARDA K HASTALARDA İMMUNNUTRİSYON & İMMUNNUTRİSYON & FARMAKONUTRFARMAKONUTRİİSYONSYON

Dr. Kürşat GündoğanErciyes Universitesi Tip Fakültesi İç

Hastalıkları ABD. Yoğun Bakım BD. Kayseri, 2014

Mevcut rehberler değişmeli mi?

Amaçlar

• İmmunnutrientler ve etki mekanizmaları

• İmmunnutrisyon ile ilgili yapılan randomize kontrollu çalışmaların analizi

• 2015 yılında immünnutrisyonla ilgili neler konuşabiliriz?

İmmunnütrientler• Glutamin• Arjinin• Omega-3 yağ

asitleri• Nükleotidler• Antioksidanlar(selenyum, Vit C, Vit E, çinko, bakır, N-Asetil

sistein)

• Probiyotik, prebiyotik ve sinbiyotikler

İmmunnütrienler için ESPEN Önerileri

• E1. İmmüniteyi artırıcı enteral ürünler (arjinin, glutamin, nükleik asit, ω-3 yağ asitleri ve antioksidanlar vs içeren) uygun hasta gruplarında kullanılmalıdır (ciddi sepsis hastalarindan kacinilmalidir)

• -Major elektif cerrahi • -Travma• -Yanık• -Baş-boyun kanserleri • -Mekanik ventilasyon uygulanan kritik hastalar

Cerrahi YB için Grade AMedikal YB için Grade B

Etki Mekanizmasi

-Curr Opin Crit Care 2003; 9(4): 300-305. -Am J Clin Nutr. 2003; 77(4): 764-770-Intensive Care Med 2008; 34(11):1980-1990-Curr Opin Clin Nutr Metab Care.2009; 12(4): 398-403.

Arginin• Non-esansiyel bir amino asittir ve katabolik

streste esansiyel hale gelebilir

• Üre siklusu yoluyla nitrojenin transportu, depolanması ve atılımında önemli rol oynar

• Büyüme hormonu salınımını ve ornitinden poliamin sentezini stimüle ederek, lenfositler, enterositler ve fibroblastlar gibi hızla bölünen hücrelerin proliferasyonunu artırır

• Enflamatuvar cevapta potent mediatör rolü oynar

• Doz: 0.09-0.2 g/kg/gün

İnsan çalışmaları• GİS cerrahisinde diğer immünbesinlerle

birlikte, infeksiyon ve LOS üzerine pozitif etki

• Ancak, tek başına argininin pozitif etkilerini destekleyecek yeterli kanıt yok

• Ayrıca, yoğun bakım hastalarının bazılarında zararlı sonuçlar doğurduğu da gösterildi.

Intensive Care Med 2003 29:830-40.

Arjinin Onerileri

• Simdiye kadar yapilan calismalarin sonucunda kritik hastalarin diyetlerine arjinin ilave edilmesi onerilmemektedir.

• Sepsis hastalarindaki muhtemel zararlarindan ve maliyeti artirmasindan dolayi onerilmemektedir.

Arjinin Citrulline NO

Anti-inflamatuar mediatörler

Pro-inflamatuar mediatörler

EPA,DHA

ω-3 yağ asitleri

AA

ω-6 yağ asitleri

Sik

looksig

en

az

Lip

ooksig

en

az

Prostanoidlerin

3. serisi

TXA3, PGE3, PGI3

Lökotrienlerin

5. serisi

LTB5, LTC5, LTD5

Prostanoidlerin

2. serisi

TXA2, PGE2 PGI2

Lökotrienlerin

4. serisi

LTB4, LTC4, LTD4

Optimum n-6 / n-3 Nedir ?• Saf LCT veya LCT/MCT 7 : 1• Zeytinyağ bazlı emülsiyonlar 9 : 1• MCT / LCT / FO 3 : 1• MCT / LCT / OO / FO 2.5 : 1

• Gelecek perspektifi 2.5 – 3 : 1

• Doz: 1-2 g/kg/gün (2.6 g/kg/günü geçmemeli)

INTERSEPT Calismasi-Nutrisyonel parametreler

INTERSEPT Calismasi-Sonuclar

JAMA. 2011;306(14):1574-1581

OMEGA Calismasi

OMEGA Calışması- Hastaların özellikleri

JAMA. 2011;306(14):1574-1581

OMEGA Calışmasi-Sonuçlar

JAMA. 2011;306(14):1574-1581

P>0.05 P>0.05

JAMA. 2011;306(14):1574-1581

OMEGA Calışması

• Mortaliteyi değiştirmez

• İnfeksiyonları azaltır

• YB ve hastanede yatış süresini kısaltır

• İnflamasyon belirteçleri azalır

• Gaz alış-verişi, karaciğer fonksiyonları iyileşir

• Böbrek fonksiyonları daha az bozulur

Omega-3 öneriler

• Yeterli sayıda calışma yok• Güvenirliliği kesin değil• Mekanizması tam anlaşılmış değil• Muhtemelen PN için en iyi lipid

solüsyonu

Selenyum• Esansiyel trace element• Antioksidan, endokrin ve

immünfonksiyonlarda rol alan enzimler için kofaktör

• En bilinen antioksidan etkisi glutatyon peraksidaz üzerine

• Sekiz adet glutatyon peroksidaz isoformu• GPx3 eksikliği, sepsis hastalarında artmış

mortalite ile ilişkili• Düşük GPx3; yüksek CRP, prokalsitonin

ve SOFA ile ilişkili bulunmuş.

Valenta J. Intensive Care Med. 2011;37:808-815.

Selenyum

Antioksidanlar ve ICU

Manzaranes. Curr Opin Nutr Metab Care 2013,16:719-725

Antioksidanlar için öneriler

• Antioksidanlar kritik hastalarda kullanılabilir.

• Selenyum yüksek dozda verilmelidir.

Glutamin

Nonesansiyel ama streste esansiyel• Hızlı çoğalan hücrelerin (enterosit,

kolonosit, immün sistem ) en önemli yakıtı

• Pek çok maddenin sentezinde yer alır: – diğer amino asitler – glutation– DNA, RNA

• Vücudun major nitrojen taşıyıcısı• Doz:0.5 g/kg/gün (minimal doz,

farmakolojik etki için)

• 1997-2013 yılları arası• Randomize kontrollü, ozelliklle PN

glutamin alan hastalar• 26 çalışma, 2484 hasta

Bu çalışmaların özellikleri Çalışmaların çoğu (%85) parenteral nutrisyon ile

beslenen hastalar• Glutamin nutrisyon destegine suplement olarak

katılmiş- farmakonutrisyon olarak degil• Glutamin desteği verilen hastalara geç PN baslanmis

(EN kontrendike veya EN ile yeterli kalori verilememiş)• Böbrek ve karaciğer yetmezliği olan hastalar

dışlanmış.• Glutamin düşük doz verilmiş (0.3-0.5 g/kg/gün)• Kombine EN+ PN glutamin verilmemiş

Genel mortalite

ppP=0.1

Hastane mortalitesi

P=0.008

Enfeksiyoz komplikasyonlar

P=0.09

Ventilator ilişkili pnömoni

P=0.09

Yoğun bakımda kalış süresi

P=0.09

Hastanede kalış süresi

P=0.02

REDOX çalışması• RCT,• 40 ICU USA, Canada ve Europe,• 1223 critically ill patients,• Primer outcome: 28-day mortality• EN+PN

Heyland. N Engl J Med 2013;368:1489-97.

Heyland. N Engl J Med 2013;368:1489-97.

Multiorgan yetmezliği (bobrek yetmezligi) glutamin ve antioksidan alanlarda mortalite yüksek

MetaPlus Çalışması

JAMA. 2014;312(5):514-524

MetaPlus Çalışması-Hasta ozellikleri

JAMA. 2014;312(5):514-524

Enfeksiyon oranları

Klinik sonuçlar

Medikal yogun bakim: 6 aylik mortalite IMHP: %54HP:%35p=0.04

JAMA. 2014;312(5):514-524

MetaPlus Çalışması-Sonuç

Glutamin öneriler

Yüksek APACHE II ve SOFA skoru Multiorgan yetmezliği (böbrek-KC) PN ve/veya EN olarak (yüksek

dozda >0.5 gr/kg/gün)

kullanılması önerilmemektedir.

Farmakonütrientlerin birbiri ile etkileşimi Glutamin/arjinin

Dupertius, Meguid and Pichard. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2009, 12:398-403

ArArginaseginaseiNOSiNOS

OTOFAJİ