salin alergologie

Alergia alimentară, o problemă modernă de sănătate 3

Testarea cutanată la pacienţii cu suspiciune de alergie respiratorie 18

Aspecte legate de filtrarea HEPA a aerului de interior 20

Publicaţie adresată

cadrelor medicale

Salin

Revista profesioniștilor din Sănătate 2015

AlergologieAlergologie

Cremă pentru prevenirea herpesului labialDermaForte® Virumed

Adresa: Str. Polonă, nr. 105, sector 1, Bucureşti, Telefon: +04 (31) 415 73 80, Fax: +40 (21) 619 13 09, E-mail: [email protected] • www.revolvepharma.ro

Posologie: AllerMed Active® antialergic pt. COPII este un spray nazal conceput special pentru copiii cu vârsta de peste 5 ani. Sprayul poate fi folosit atât preventiv cât terapeutic, pentru tratamentul zilnic al alergiilor nazale (rinită alergică). S-a dovedit clinic faptul că AllerMed Active® antialergic pt. COPII ameliorează simptomele de rinită alergică (strănut, scurgere nazală abundentă sau nas în-fundat). Alergia este cauzată de alergeni precum polenul (polen de iarbă, flori şi copaci), acarienii şi scuamele de pe pielea animalelor (pisici, câini, iepuri, păsări). Sprayul nazal antialergic AllerMed Active® COPII combină molecula inovativă de protecţie împotriva stresului AMSH-1106® cu efectele dovedite ale sărurilor naturale. Sprayul nazal poate fi folosit de mai multe ori pe zi.

Acţiune: AllerMed Active® COPII acţionează asupra mucoasei nazale. Acesta conţine 1% AMSH-1106®. Acesta este un derivat de aminoacizi care îmbunătăţeşte structura de suprafaţă şi funcţia de barieră a mucoasei nazale. AMSH-1106® formează împreună cu apa un complex de protecţie stabil. Pe mucoasa nazală se formează o barieră impermeabilă care protejează mucoasa nazală împotriva polenului, acarienilor şi altor alergeni. Bariera previne şi reacţiile la stres din mucoasa nazală, care poate cauza reacţia de inflamare alergică. Astfel se diminuează simptomele alergice.

Previne herpesul labial sau erupţiile herpeticeModul de acţionare: DermaForte® Virumed este un dispozitiv medical care are

drept scop prevenirea herpesului şi a erupţiilor cutanate. DermaForte® Virumed se poate utiliza zilnic, în special în momentele în care există un risc sporit de apariţie a herpesului, cum ar fi în urma expunerii la razele solare sau în cazul scăderii imunităţii. În cazul unui herpes deja instalat, DermaForte® Virumed reduce simptomele (cum ar fi senzaţia de mâncărime, ve-ziculele sau crustele) şi durata episodului herpetic deja instalat. Efectul DermaForte® Virumed se ba-zează pe combinaţia dintre un filtru UV şi oxidul de zinc. Filtrul UV este cu factor de protecţie solară 30 şi oferă un grad ridicat de protecţie a buzelor împo-triva razelor UV. Oxidul de zinc are efect de uscare, calmare a pruritului şi răcorire.

DermaForte® Virumed conţine şi Defensine™, extracte şi uleiuri vegetale, care asigură hidrata-rea buzelor.

SOLUŢII MEDICALE de calitate ELVEŢIANĂ

Ajută-ţi copilul să scape de simptomele alergiei AllerMed Active®

3

Articole de specialitate

Alergologiewww.revistamedicalmarket.ro

Alergia alimentară, o problemă modernă de sănătate

Obiectivul cursului

Alergia alimentară este o problemă de sănătate publică de actualitate și o afecțiune cu un impact socio-economic semnificativ. La nivel mondial, peste 220 de milioane de persoane suferă de o for-mă de alergie alimentară, însă numărul raportat reprezintă doar vârful iceberg-ului. În SUA, alergia alimentară își reven-dică anual aproximativ 30.000 de anafi-laxii și cel puțin 200 de decese. Conform estimărilor EAACI, prevalența alergiei alimentare s-a dublat în ultimii zece ani, iar la nivel european, numărul celor care suferă de alergie alimentară depășește ac-tual 17 milioane. Totodată, ultimul dece-niu aduce o incidență de 7 ori mai mare a anafilaxiei alimentare la pacienții de vâr-stă pediatrică. De altfel, vârful prevalenței alergiei alimentare este atins la populația pediatrică (aprox. 6% la copiii sub 3 ani), iar cel al incidenței, în primul an de viață (aproximativ 8% din copii prezintă reacții IgE mediate la alimente). Afecțiuni cu risc crescut de dezvoltare a alergiilor alimen-tare sunt dermatita atopică (35% dintre pacienți dezvoltă alergie alimentară) și astmul bronșic (6-8% dintre copiii cu astm bronșic au și alergie alimentară). În plus, tot mai mulți adulți se adresează me-dicului alergolog relatând că sunt alergici la diverse alimente.

DefiniţieÎncă nu există o definiţie completă,

unanim acceptată a alergiei alimentare. Academia Europeană de Alergologie și

Imunologie Clinică (EAACI) a propus ca definiţie a alergiei alimentare afecţiunea ce grupeazã totalitatea simptomelor me-diate imunologic produse de consumul unui aliment. Definiţia alergiei alimentare încadrează afecţiunea în bolile alergice și o diferenţiază de alte boli induse alimen-tar (reacţii biochimice, toxiinfecţii, intole-ranţe alimentare prin deficite enzimatice, prin mecanism psihic).

Terminologia este adeseori confuză, căci sensul dat alergiei alimentare este va-riat. Se folosesc o serie de termeni a căror suprapunere este doar parţială: intoleran-ţă alimentară, reacţie adversă la alimente. Pentru o interpretarea cât mai corectă a patologiei induse alimentar, EAACI pro-pune utilizarea unei terminologii unice pentru evitarea confuziilor și introduce-rea unei atitudini comune în faţapatologi-ei produse de alimente. Termenul larg este cel de reacţie adversă alimentară.

Prin reacţie adversă alimentară se înte-lege orice reacţie anormală produsă după ingesti aunui aliment sau aditiv alimentar.

Reacţie adversă alimentară include reacţiile mediate imunologic, chimic, in-fecţios sau prin eliberare directă de medi-atori. Pentru simplificare, reacţiile adverse alimetare se clasificăîn:

• Toxice: Reacţiile toxice apar la orice persoană care a ingerat o cantitate su-ficientă de substanţă ce poate produce reacţii nedorite (histamina din pește în cadrul sindromului scombroid).

• Netoxice: Reacţiile netoxice depind de susceptibilitatea individuală și pot fi consecinţa unui mecanism neimunolo-gic (intoleranţă imunologic) sau (aler-gie sau hipersensibilitate).

Termenul de intoleranţăalimentară se referă la reacţiile produse prin deficite en-zimatice: de lactază, de trehalază etc.

Termenulcelmaicorectpentrureacţi-ileproduse de aliment și mediate imu-nologicestecel de alergiealimentară (hi-persensibilitate) (Fig.nr. 1). Termenul de

alergiesau de hipersensibilitate la aliment subliniazăatâtcauza (alergenul: alimentul) câtșimecanismulproducerii (hipersensibi-litate). Acest termen este sinonim cu reac-ţia adversă alimentară alergică.

Se mai folosește termenul de alergie digestivă (este incomplet deoarece nu face referinţă la manifestările cutanate, respi-ratorii sau sistemice induse de alimente).

Istoric

Existenţa alergiei alimentară a fost demonstrată experimental doar relativ recent: prin transferarea pasivă a IgE-lor specifice de la Küstner, alergic la pește, la Prausnitz (1921). Există totuși unele ates-tări documentare ce pot fi interpretate ca dovezi ale alergiei alimentare. În scrierile chineze (circa 4000 î.e.n.), împăratul chi-nez Shen-Nung sfătuia femeile gravide să nu consume carne, pui sau creveţi căci acestea produc ulceraţii ale pielii. Hippo-crate (460-370 î.e.n.) amintește de reacţi-ile la lapte. Lucretiu (95-51 î.e.n.) afirma că „Ce pentru unul este mâncare, otravă amară este pentru alţii”, acestea pot fi in-terpretate azi ca alergeni alimentari. Pe parcursul istoriei există date sporadice re-feritoare la alergia alimentară.

Primul caz de anafilaxie alimentară la laptele de vacă a fost publicat în 1905 de Schlossman, dar afecţiunea era rară an-

Diana Deleanu,Univ Med & Farm Iuliu Hațieganu, Inst Regional de Gastroenterologie

și Hepatologie Octavian Fodor, Alergologie, Cluj-Napoca

http://www.revistamedicalmarket.ro

4


terior anilor 1950. Alergia alimentară a devenit o problemă de sănătate în ultimile decenii fiind numită și boală a civilizaţiei.

Testul de provocare cu aliment, du-blu orb, controlat cu placebo (double blind placebo controlled food chalenge – DBPCFC) a fost introdus în practică în deceniul 8 al secolului nostru de către May CD (1976) și a devenit „standardul de aur” în diagnosticul alergiei alimentare.

EpidemiologieEpidemiologia alergiei alimentare este

greu de apreciat din motive obiective. Afo-rismul lui Ingelfinger (1949) rămâne încă valabil: „Alergia gastrointestinală este un diagnostic frecvent utilizat, rar evaluat și foarte rar certificat”. Aceasta se datorează mai multor cauze obiective, care sunt re-prezentate de:

• Lipsa prezentării la serviciile medicale pentru formele ușoare și clar evidente, care dispar complet la întreruperea con-tactului.

• Dificultatea diagnosticului corect inclu-siv cu efectuarea DBPCFC.

• Raportarea ca alergie alimentară a unor reacţii adverse la aliment fără confirma-rea prin DBPCFC.

• Lipsa standardului pentru diagnostic. • Variabilitatea în timp a fenomenelor. • Asocierea variabilă a unor factori agra-

vanţi, inductori ai simptomatologiei.

Alergia alimentară este mai frecventă la vârstă mică. Prevalenţa estimată a aler-giei alimentare la copii este cuprinsă între 6 - 8% . Cei mai frecvenţi afectaţi sunt co-piii între 3 luni – 2 ani. Nu există o predo-minaţă legată de sex pentru această grupă de vârstă.

Cu vârsta, alergia alimentară scade în prevalenţă, mulţi dintre pacienţi devin toleranţi la alimentul sensibilizant după lipsa contactului pentru o perioadă de 2-3 ani. Acestă regulă este de cele mai multe ori valabilă pentru alergia la lapte de vacă. Pentru alţi alergii alimentari (arahide) persistenţă alergizării se poate întinde pe întreaga viaţă.

Alergia alimentară este mai frecventă la persoanele atopice. O treime din copiii cu dermatită atopică ușoară și moderată prezintă simptome cutanate provocate de alimente demonstrate prin DBPCFC.

În România date sunt sărace referitoa-re la prevalenţa alergie alimentare.

Mecanisme de producere

Mecanismul exact de producere al alergiei alimentare nu se cunoaște încă. Hipersensibilitatea imediată este mediată prin tipul I de hipersensibilitate cu parti-ciparea IgE-specifice și a mastocitelor. In unele forma sunt implicate limfocitele, fără participarea IgE-specifice.

Există studii experimentale ce demon-strează că absorbţia intestinală este mult crescută la subiecţii sensibilizaţi, dar me-canismul absorbţiei digestive este influ-enţat și de factori specifici și nespecifici. Factorii specifici ce influenţează absorbţia sunt imunoglobulinele, iar factorii ne-specifici sunt citokinele. Pe suprafaţa ce-lulelor epiteliale există receptori pentru numeroase citokine: IL-1, IL-2, IL-6, IL-10, IL-12,IL-15, GM-CSF, IFN-γ, a căror acţiune influenţează funcţiile celulelor epiteliale .

Dintre alergenii alimentari consumaţi, 2% sunt absorbiţi nemodificaţi („intacţi imunologici”). La un tract digestiv matur și integru, absorbţia antigenilor alimen-tari este influenţată de prezenţa altor ali-mente și de aciditatea gastrică. Aciditatea gastrică crescută și prezenţa altor alimen-te reduce absorbţia alergenilor, în timp ce scăderea acidităţii gastrice (medicaţia anti-receptori H2) sau ingestia de alcool cresc absorbţia alergenilor .

Toleranţa orală. În asigurarea apor-tului alimentar, un rol important îl joacă inducerea toleranţei orale la alimente. Ali-mentele conţin numeroși antigeni străini organismului încât reacţii de respingere la fiecare dintre aceștia ar trebui să apa-ră și ar constitui o „risipă” imensă pentru economia organismului. Ingestia unui ali-ment duce în mod normal la instalarea to-leranţei orale. Toleranţa orală este definită ca răspun imunologic specific diminuat după expunerea mucoasei intestinale la antigen. Mecanismul realizării toleranţei nu este elucidat. Toleranţa presupune su-presia sintezei IgE specifice și a imunităţii celulare, fără a influenţa însă sinteza IgG specifice. Se consideră ca posibile pentru realizarea toleranţei orală trei mecanisme:

• Supresia mediată prin limfocitele T. • Anergia. • Deleţie clonală.

Deficitul în realizarea toleranţei orale la alimente duce la apariţia patologiei in-

testinale, inclusiv cea alergică.S-a acceptat clasificarea reacţiilor aler-

gice la aliment în 3 tipuri în funcţie de mecanismul producerii lor (Workshop-ulClasificarea Bolilor Gastrointestinale la Sugari și Copii ţinut la Washington în noiembrie 1998) :

• prin mecanism strict IgE. Exemple de afecţiuni mediate stric prin mecanism IgE sunt: hipersensibilitatea gastroin-testinală imediată, sindromul alergic oral, urticarie și angioedem acut și cro-nic, urticarie de contact, bronhosasm indus alimentar, rinită, anafilaxia gene-ralizată și anafilaxia alimentară indusă de efortul fizic),

• parţial mediată de IgE. Se consideră că esofagita eozinofilică alergică, gastrită eozinofilică alergică, gastroenterită eo-zinofilică alergică, dermatită atopică și astm bronșic la alimente sunt parţial mediate prin IgE specifice.

• prin mecanism strict celular. În aceas-tă categorie sunt încadrate enteropatia la proteinele alimentare, enterocolita la proteinele alimentare, proctita la prote-inele alimentare, dermatita herpetifor-mă și hemosideroză pulmonară produ-săde alimente .

Articolul integral poate fi găsit la www.revistamedicalmarket.ro

Articolul integral mai conţine următoarele capitole/abordări:

Mecanismul general al reacţiiloralergice tip IAlergenii alimentariSimptomatologiaExamenul obiectivForme particulareAlergia la laptele de vacăAlergia la arahideSindromul alergic oral (SAO)Şocul anafilactic provocat de alimente. Anafilaxia alimentară indusă de efortul fizic. DiagnosticDiagnostic diferenţialTratamentRegimulalimentarTratamentmedicamentosImunoterapiacu alergenProfilaxieEvoluţie şi Prognostic. BIBLIOGRAFIE

6


Aspecte psiho-sociale în şocul anafilactic (ŞA)

Abordarea psihologică a bolnavilor cu afecţiuni somatice („fizice”), non-psihiatrice, presupune de regulă, un demers efectuat în două sensuri: psihosomatic (rolul factorilor psihologici şi sociali în evoluţia bolii somatice) – agravant sau recuperator - şi somatopsihic (ecoul psiho-social al suferinţei somatice, cu afectarea calităţii vieţii bolnavilor).

În cazul „dramei” șocului anafilac-tic, prima ipostază se rezumă doar la favorizarea instalării și, mai ales, a agravării șocului anafilactic (având

alţi agenţi etiologici decât cei psihogeni) de către stresurile psihice sau stimuli con-diţionali reflecși (1), pe un teren psihologic „receptiv”, vulnerabil la stres (2, 3).

În schimb, cea de-a doua ipostază,

„reculul somato-psihic al bolii” ocupă un loc dominant, determinând tulburări psihice de intensitate variabilă, mergând de la comportamentul fobic și până la veritabile atacuri de panică (4) sau tulbu-rări isteroide cu mimarea unui veritabil șoc anafilactic, în absenţa oricărui con-tact cu alergenul care a cauzat în trecut veritabilul șoc anafilactic (5).

Din această perspectivă psihosoma-tică și somato-psihică a ŞA, vom analiza problemele din cadrul capitolului de faţă în următoarea succesiune de paragrafe:

1. Simptome neuro-psihice în dinamica ŞA

Cei mai mulţi bolnavi descriu urmă-toarea succesiune de simptome: ameţeli, cefalee, urmată de stări lipotimice, mer-gând până la pierderea cunoștinţei (con-știenţei) (6-10). În cursul derulării acestor simptome, bolnavii relatează apariţia unei anxietăţi de grade diferite, culmi-nând cu senzaţia de moarte iminentă.

2. Simptome psihice şi probleme psiho-sociale generate de experienţa psihotraumatizantă a ŞA

2.1. Euforia (nu la toţi bolnavii) - re-zultată din reușita manevrelor de resus-citare, cuplată cu tratamentul de conso-lidare (corticoizi, antihistaminice, etc – vezi capitolul tratament) - se estompează spre sfârșitul etapei rezolvării terapeutice a ŞA. Apar, la orizont, o serie de așteptări anxioase (anxietate anticipativă) care se referă la o serie de probleme ce stau în

faţa bolnavului recuperat: • Pericolul repetării ŞA în cazul reîntâl-

nirii (accidentale) cu agentul declan-șator: medicament, ”camuflat” prin nume comercial diferit sau intrat în componenţa unui preparat medica-mentos ”mixt”;

• Repetarea injecţiilor (obligatorii, în cazul ITS) cu extractul alergenic res-ponsabil de o reacţie anafilactică ini-ţială;

• Reîntâlnirea întâmplătoare cu insecta care, prin înţepătura ei a declanșat ŞA;

• Aliment cauzal conţinut într-un pre-parat culinar (ex. praf de alune într-o prăjitură sau soia în plăcinte);

• Extinderea alergiei la alte medicamen-te, alimente sau insecte ori alte catego-rii de alergeni;

• Posibilitatea apariţiei ŞA în cursul unor tratamente necesitate de boli co-existente sau situaţii cu risc (ex. inter-venţii stomatologice sau chirurgicale).

Un loc aparte îl ocupă ”anafilaxia so-matoformă nediferenţiată” (”undifferen-tiated somatoforme anaphylaxis” – Lie-berman)(7) în care dinamica simptome-lor clinice sugerează un ŞA dar la care nu s-a putut evidenţia agentul cauzal.

2.2. Constituirea unor sindroame psihiatrice

De regulă, la personalităţile cu o pre-dispoziţie pentru apariţia unor simpto-me psihice preexistente după o situaţie stresantă (vulnerabilitate la stres) pot să apară frecvent variate simptome din sfera anxietăţii: obsesii și fobii centrate pe evitarea de regulă a medicamentelor, alimentelor ”necunoscute”, a expunerii la insecte hematofage sau a tratamentelor

Prof. Dr. Ioan Bradu Iamandescu,Asist. univ. Dr. psiholog Ioana Cioca

Catedra de Psihologie Medicală și PsihosomaticăUniversitatea de Medicină și Farmacie

”Carol Davila” București

8


stomatologice, etc. (Iamandescu și co-lab. – date în curs de publicare). Destul de frecvent apar și atacuri de panică(4). În plus, mai pot să apară: iritabilitate, insomnie și, în cazuri de predispoziţie (endogenă, mai rar dobândită), stări de depresie – de la cele ”mascate”, până la cele patente – mai ales, la bolnavii cu co-morbidităţi somatice agravate de simp-tome chinuitoare (ex. reumatici cu into-leranţă la AINS și cu manifestări de ŞA în antecedente).

2.3 Mimarea manifestărilor de ŞA la administrarea unor preparate placebo (simptome isteroide, atacuri de panică)

Pornind de la cazul unor bolnave studiate de unul dintre noi împreună cu Seropian(6) confirmat ulterior de urmări-rea unui grup de bolnavi cu manifestări asemănătoare șocului anafilactic iniţi-al(4), am putut constata că bolnavii având acest comportament isteroid -veritabilă groază - în momentul în care se încearcă administrarea unei mici doze de medi-cament nou, de fapt un preparat Placebo, din altă grupă decât cea responsabilă de ŞA din antecedente – reproduc o mare parte din simptomele episodului anteri-or: neuro-psihice (aproape în totalitatea cazurilor prezente: cefalee, ameţeli, anxi-etate paroxisistică) și o parte din simp-tomele obiective: dispnee inspiratorie, palpitaţii, tenesme vezicale și rectale, scădere tensională (TA ≈20-30 mmHg) dar fără prurit sau erupţii cutanate și fără wheezing.

Pot apărea, de asemenea atacuri de panică(4) dar noi nu am observat aceasta în cele două 21 cazuri analizate.

O menţiune specială merită entita-tea clinico-etiologică ”iminenţă de șoc anafilactic”, concept elaborat de Seropi-an(12) care constă în asocierea mai multor simptome alergice generate de apariţia reacţiei la nivelul mai multor organe de ”șoc”, în cazul introducerii spontane (ex. înţepătură de insecte, medicament) sau iatrogene - a alergenului cauzal în orga-nismul bolnavului alergic.

Tabloul clinic (rinoree, tuse, whe-

ezing, prurit, urticarie, etc.) este cel al unui șoc anafilactic ”în miniatură”, având drept caractere de bază: amploarea mai redusă a simptomelor (unele, de exem-plu tenesmele din ŞA, apar foarte rar sau deloc iar scăderea tensională poate fi doar schiţată și cu reversibilitate totală); în cazul în care totuși se ajunge la adevă-ratul ŞA, se poate spune că IŞA reprezin-tă o etapă facultativă, de regulă reversibi-lă, în evoluţia ŞA.

Desigur, instalarea brutală a unor ŞA nu mai permite sesizarea apariţiei IŞA dar conceptul rămâne valabil, nu numai pentru avertizarea medicului alergolog asupra posibilităţii ca o IŞA să evolue-ze totuși spre un veritabil ŞA ci și pen-tru bolnavul care a trăit drama unui ŞA anterior și care - în absenţa unui tablou clinic autentic de ŞA - poate să dezvolte un atac de panică, în cel mai bun caz să prezinte o anxietate marcată care, însă, se transmite adesea și medicului. Acesta va ”plusa” măsurile terapeutice antișoc, unele (de ex. preparatele simpatomime-tice: adrenalina și efedrina) putând avea consecinţe extrem de negative la bolnavii coronarieini sau hipertensivi.

Este de așteptat ca apariţia ISA la un bolnav – fără antecedente de ŞA – cu o vulnerabilitate marcată la stres să evolu-eze spre tablouri clinice polimorfe, dificil de diagnosticat.

3. Terenul psihologic al bolnavilor cu şoc anafilactic

Întrucât ŞA are prin definiţie o cauză cel mai adesea alergică, rolul factorilor psihici în declanșarea ŞA poate fi inter-pretat doar ca adjuvant (”permisiv”). În schimb, faptul că șocul anafilactic poate să apară pe un teren favorizant, nu nu-mai imunologic, ci și psihologic, este o ipoteză demnă de acceptat.

Cercetări mai vechi ale noastre, efec-tuate pe bolnavii cu alergie medicamen-

toasă – dintre care unii au prezentat și șocuri anafilactice (Iamandescu, 1998)(1) au relevat existenţa unor trăsături psihice (în special anxietate, impulsivitate și de-presie) la sublotul cu ŞA în antecedente, comparativ cu sublotul cu reacţii nonana-filactice la medicamente (ex. urticarie, astm). (vezi tabelul 1).

Deosebirea cea mai flagrantă între bolnavii cu manifestări ”simple” alergice la medicamente și cei cu ŞA medicamen-tos apare în cazul comparaţiei primilor cu bolnavii care – având ŞA autentice în antecedente – mimează aceleași mani-festări clinice de ŞA în cazul în care pri-mesc preparate Placebo.

În urma interpretării cazurilor clini-ce care au ”mimat” ŞA la administrarea de Placebo (4,6) s-a conturat ipoteza existenţei la bolnavii cu ŞA a unei capa-cităţi de condiţionare negativă (în cazul acestor bolnavi administrarea noilor medicamente, în locul celor ”interzise” de fapt un fenomen Nocebo). O astfel de ipoteză a primit ulterior o confirmare experimentală prin lucrarea unor autori (12) care au demonstrat pe animale (șo-bolani) redeclanșarea ŞA (indus iniţial la ovalbumină) în momentul în care apărea stimulul condiţional sonor care a fost asociat cu injecţia de ovalbumină. În cazul relatat încă din 1980 de unul din-tre noi (5) – stimulul condiţional a fost reprezentat de circumstanţele (un set de excitanţi condiţionali) de administrare a medicamentului.Gasiti la www.revistamedicalmarket.ro articolul integral, care se continua cu:4. Calitatea vieţii bolnavilor cu ŞA în an-tecedente5. Abordarea psihologică. Psihoterapie5.1. Psihoterapia individualăa) Diminuarea ”anxietăţii-sechelă” a ŞA anteriorb) Terapia cognitiv-comportamentalăc) Prevenirea atacurilor de panicăd) Terapia somato-psihică 5.2. Psihoterapia de grup5.3. Securizarea pacientului

Tabel 1 Simptome psihologice la bolnavii cu ŞA şi alte reacţii nonanafilactice la medicamente (Iamandescu, 1998)

10


Supravegherea imunologică în cancer

Una dintre întrebările fun-damentale ale imunologiei: „dacă tumorile sunt imu-nogenice, de ce sistemul imun nu iniţiază spontan răspunsuri imune terapeu-tice?” rămâne în actualitate. Interesul în imunologia can-cerului rezidă din percepţia activităţii potenţiale a siste-mului imun ca o armă îm-potriva celulelor canceroase.

În ultima decadă atenţia specialiștilor s-a orientat cu precădere spre tumorile maligne cu localizări multiple indepen-dente pentru identificarea unor strategii de diagnostic și tratament optime având în vedere poziţia în morbiditatea genera-lă deţinută de această patologie. Tumorile maligne primitive multiple au constituit subiectul mai multor metaanalize și eva-luări statistice în vederea identificării ris-cului de apariţie a acestui tip de cancer în cursul vieţii unui individ.

Autorii prezintă un caz de cancer primi-tiv multiplu (o asociere de tumoră stromală gastro-intestinală și un carcinom rinofarin-gian) diagnosticat într-un interval de timp relativ scurt, de doi ani, subliniind modali-tăţile de debut ale fiecărei tumori în parte, algoritmul diagnosticului pozitiv, diversita-tea diagnosticului diferenţial, resursele tera-peutice și particularităţile sale evolutive și de prognostic vital.

Cuvinte cheie: supraveghere imunologi-că, cancer multiplu, tumoră stromală gastro-intestinală, cancer rinofaringian

Pacientul B.I, 59 de ani, profesor, din

mediul urban, fumător cronic (30 ţigări pe zi timp de aproximativ 40 de ani) aflat în evidenţă oncologică cu diagnosticul de tumoră stromală gastro-intestinală se adresează Clinicii a Va Medicală CF Iași pe 15.01.2013 pentru tumefacţie cervicală bi-laterală, obstrucţie nazală parţială și hipo-acuzie stângă. Din antecedentele personale patologice reţinem:

• adenom de prostată- operat (oct. 2011) cu aspect anatomo-patologic de adenofibro-leiomiom chistico-papilifer, zone de pros-tatită, fragmente cu bogată componentă miomatoasă, numeroase glande cu leziuni displazice intraglandulare și recomandări de control periodic și dozare markeri;

• tumoră stromală gastro- intestinală, pen-tru care explorarea CT a evidenţiat o for-maţiune bine delimitată situată în regiu-nea mediogastrică, omogenă, cu densitate de ţesut moale, cu diametre axiale 5,4/3,6 cm, protruzivă din contur și aspect en-doscopic necaracteristic (fig.1). Tumora a fost îndepărtată chirurgical (dec.2011). Buletinul histopatologic a relevat pe frag-mentele analizate, zone de hemoragie în submucoasă, infiltrat inflamator abun-dent, disecant și zone ce pledează pentru malignizare de tip carcinosarcom și fibro-sarcom (fig. 2). Testele imunohistochimice au susţinut diagnosticul histopatologic de tumoră stromală gastro-intestinală, pen-tru care s-a instituit tratament cu Glivec ( Imatinib) 200 mgx2/zi și s-a recomandat evaluare la 6 luni;

• formaţiune tumorală a rinofaringelui (dec. 2012) cu detalii CT privind sediul și extensia (fig.3A, 3B, 3C, 3D) : rinofaringe asimetric printr-o acumulare cu densităţi tisulare, neregulat conturată, cu dimen-siuni axiale maxime de 30/22 mm, dez-voltată la nivelul peretelui postero-lateral stâng al rinofaringelui. Procesul descris are contact către antero-lateral cu muș-chiul pterigoidian medial stâng, cu păs-trarea unui fin plan de clivaj faţă de acesta și înglobează recesul tubar stâng. Mul-tiple adenopatii și blocuri adenopatice tumorale subangulomandibular bilateral și la nivelul planșeului bucal, de maximu 24/22/41 mm de partea stângă, respectiv 46/31/52 de partea dreaptă. Examenul

histopatologic din biopsia practicată la nivelul tumorii rinofaringiene relevă pla-carde carcinomatoase cu aspect epider-moid scuamos moderat diferenţiat, cu arii cu celule clare, invaziv, cu arii de necroză (fig.4). Aspectul histopatologic este diferit de produsul iniţial (GIST), ceea ce pledea-ză pentru a doua neoplazie.

Examenul obiectiv al pacientului la in-ternare relevă o stare generală bună, facies palid și încercănat. Se remarcă adenopatia laterocervicală bilaterală: două blocuri gan-glionare dure, fixate pe planurile superficiale și profunde, nedureroase la palpare, cu di-mensiuni de 45/55 mm laterocervial stâng și 60/65 mm laterocervical drept. Examenul ORL realizat prin fibroscopie optică eviden-ţiază o formaţiune tumorală ce ocupă jumă-tatea stângă a rinofaringelui fără a depăși linia mediană, dar cu extensie către orificiul tubar stâng și coana stângă, deviaţia septului nazal către fosa nazală stângă și hipertrofia compensatorie a cornetului inferior drept. Otomicroscopia pune în evidenţă la urechea stângă un timpan aspirat spre peretele medi-an al urechii medii, cu scurta apofiză proe-minentă și mânerul ciocanului orizontalizat, prin transparenţa căruia se observă bule de aer la nivelul transsudatului din urechea me-die (fig.5). Corespondentul audiometric al hipoacuziei acuzate de pacient se observă pe audiograma tonală liminară (fig.6).

Examenul general pe aparate şi sisteme a fost în limite normale.

Celelalte examinări paraclinice nu au evidenţi-at alte modificări patologice.

Pe baza datelor oferite de anamneză și examenul clinic ce au fost coroborate cu examinările paraclinice s-a formulat dia-gnosticul pozitiv de Neoplasm rinofaringian (carcinom epidermoid scuamos moderat diferenţiat), adenopatie laterocervicală me-tastatică bilaterală (T2N3Mx). Otită cronică seroasă stângă. Tumoră stromală gastro-in-testinală operată (în tratament cu Glivec). Adenom de prostată operat.

Diagnostic diferenţial în acest caz pre-supune excluderea altor formaţiuni tumo-

Conf. Univ. dr. Cornelia Ursu – Universitatea Apollonia din IașiProf. Univ. dr. Rodica Ghiuru, UMF „Gr. T. Popa“

Iași, Şef Clinică Medicală V, Spitalul CF IașiAsist. Univ. dr.Ana Minodora Grozdan- Univ. „Apollonia” din Iași

Şef lucrări dr. Liliana Vereş- UMF „Gr. T. Popa” Iași, Şef Clinică Alergologie și Imunologie Clinică, Spitalul Sf. Spiridon Iași

11



rale cu sediul rinofaringian: un chist care la acest nivel este rar, are o evoluţie lungă cu aceleași simptome clinice dar nu metasta-zează, iar aspectul rinoscopic este sugestiv- tumoră gri, sesilă, pe planșeul rinofaringe-lui, elastică la palpare. Fibromul nazo-farin-gian (clasic cunoscut ca tumora sângerândă a pubertăţii masculine), ce are în plus inser-ţie choanală, nu se ulcerează dar sângerează frecvent și nu dă adenopatie; polipul choa-nal Killian nu pune probleme diagnostice deoarece aspectul macroscopic este net di-ferit- tumoră de regulă rotundă, gri-alburie cu aspect gelatinos și pedicul foarte lung. Tuberculoza, goma luetică și actinomicoza sunt rare la nivelul rinofaringelui și excep-ţionale astăzi. Vegetaţiile adenoide hiper-trofice simple aparţin patologiei unei alte grupe de vârstă, iar alte tumori maligne de tipul limfo-epiteliomului sau limfocitomu-lui sunt identificate pe baza biopsiei.

Evoluţia acestui caz fără tratament este cu extensia tumorii în toate direcţiile: în special spre baza craniului și spre pereţii la-terali, anterior spre fosa nazală și etmoid cu

exoftalmie și strabism, iar inferior spre vă-lul palatin cu tulburări de fonaţie și degluti-ţie. Lateral invadează fosa zigomatică și cea temporală, cu trismus și otalgie intensă. În sus invadează baza craniului simulând o tumoră cerebrală și interesând toate cele 12 perechi de nervi cranieni, dând diferite sin-droame (Gradenigo, Jacod). Metastazele în ganglionii de la baza craniului dau sindro-mul găurii rupte posterioare.

Prognosticul în acest caz este întu-necat din mai multe consierente:

• conform stadializării TNM în sistemul AJCC/UICC (2002) pentru cancerul rin-ofaringian pacientul aparţine stadiului IV B, cu o rată a supravieţuirii după 5 ani în condiţiile unui tratament adecvat în jur de 30-40%;

• invazia ganglionară cervicală prezentă în momentul diagnosticului crește riscul de metastaze la distanţă (os, plămân, ficat) apreciat pentru N3 la 70% și scăderea su-pravieţuirii;

• tipul histologic al tumorii (carcinom epi-dermoid scuamos moderat diferenţiat)

după clasificarea OMS are un potenţial mare de diseminare limfatică;

• pacientul se află deja în tratament antineo-plazic pentru o altă tumoră malignă.

Pe de altă parte, având în vedere faptul că explorarea CT a infirmat invazia bazei craniului, iar clinic nu s-a decelat nicio in-teresare a nervilor cranieni se poate apre-ciat un risc scăzut de recidivă locală după chimioterapie.

În privinţa tratamentului, se apreciază că neoplasmul rinofaringian nu este o afecţiune chirurgicală. De aceea pacientul a fost eva-luat din punct de vedere oncologic unde s-a decis terapia citostatică sistemică cu Cispla-tin concomitentă cu radioterapia. Toleranţa clinică imediată a fost bună, cu remisiunea progresivă a tumorii și adenopatiei cerviale.

Lucrarea integrală o găsiţi în www.revistamedicalmarket.ro şi mai cuprin-de urmatoarele puncte:

• Discuţii • Particularităţile cazului • Concluzii • Bibliografie

Fig. 1: Aspect endoscopic al tumorii stromale gastrice

Fig. 3B

Fig. 4: Aspect histo-patologic din biopsia tumorii rinofaringiene

Fig. 2: Aspect histo-patologic dintr-un fragment al tumorii stromale gastrice

Fig. 3C

Fig. 5: Imagine otoscopică a urechii stângi-otită seroasă stângă

Fig. 3A

Fig.3D Fig. 3A, 3B, 3C, 3D – Localizarea şi extensia tumorii rinofaringiene pe secţiuni axiale CT

Fig. 6: Audiogramă tonală liminară- hipoacuzie mijlocie tip transmisie stângă


12


Sindrom de hipersensibilizare medicamentoasă multiplă asociat statusului hipotiroidian vs sindrom neuroimunologic?

(prezentare de caz)

Lipsa simptomatologiei caracteristice SHM, precum și nivelul ridicat al IgE specifice/totale, dar și al histaminemi-ei, au reorientat diagnosticul iniţial.

Abstract:The challenge of this case was to dis-

tinguish between the Multiple Drug Hypersensitivity Syndrome- a condition that represents an altered non-immune response of the body to several drugs, not necessarily an allergic response, that asso-ciates fever, skin rash adenopathy with lymphocytic infiltration, liver damage and interstitial nephritis and the Multiple An-tibiotics Allergic Syndrome. Differences occurs even în the diagnosis of the two syndromes- for the first is clinical, based on the history of the patient – no other în

vivo or în vitro test used for other drugs can be performed for this syndrome. The only useful one is the cytotoxicity test, re-sulting în the presence of anti-P450 cyto-chrome antibodies.

Introducere: Pacientul nu reprezintă un caz tipic de sensibilizare medicamen-toasă multiplă, cazul asociază reacţii cli-nice tipice, de urticarie și angioedem, ce apar la un interval larg post administrare, cuprins între 1 oră- 36 ore, la o gamă largă de medicamente, ce cuprinde anestezice generale și stomatologice, antiinflamatorii non steroidice (coxibi), chinolone, antibi-otice beta și non beta lactamice, vitamine din grupul B și substanţe de contrast ioda-te folosite în imagistică.

Investigaţii paraclinice efectuate:

• hipotiroidism, diagnosticat prin dozări hormonale și imagistic, cu un TSH DE 0,5 mg/l (limită inferioară la bărbaţi fiind de 0,35), antecedente paterne de

disfuncţie tiroidiană; • IgE totale 235,8 UI/l; • nivelul histaminei de 18 ori > valoarea

normală;(1,2) • testul de degranulare al bazofilelor

(BDT) pozitiv pentru 26 itemi medica-mentoși (fig.1);

• IgE specific la mai multe medicamente prezintă valori neconcordante cu valo-rile testului BDT și reacţia clinică ;

• LTT (testul de transformare limfoblas-tică) pozitiv pentru Famotidină și Eto-ricoxib;

• IgE specific pentru alergenii indoor, outdoor și alimentari;

• Ac anti H.Pylori 3,38 U/ml • Rezultate histopatologice cu analiza mi-

crofragmentelor din biopsia endoscopi-că gastrică arată hipergastrinemie;

• Analiza florei intestinale arată o masiva infestare cu E.Coli, sugerând un status inflamator activ

Interpretarea rezultatelor:

• pentru procedurile chirurgicale ulteri-oare – pacientul are scorul BDT pentru Thiopental 1725, ceea ce îl exclude pe viitor. Nu se poate realiza nici desen-sibilizarea, recomandare: anestezice volatile/ opioidele să fie înlocuite cu pentazocina/fentanyl, care au un efect mai redus asupra celulelor mastocitare, premedicaţie (3)

• scorul de peste 200 pentru trei antibi-otice beta-lactamice- Ospen (Penicilină V), Ampicilină și Amoxicilină - alterna-tiva ar putea fi cefalosporinele de gene-raţia 3 - Ceftazidină, Cefamandol sau macrolidele.

• Scorul de peste 2000 UI la BDT pentru

Provocarea acestui caz a fost diferenţierea între diagnosticul şi etiologia multiplelor reacţii clinice polimorfe şi hetero-gene. Iniţial s-a presupus un sindrom de hipersensibilizare multiplă la medicamente,- condiţie ce reprezintă alterarea răspunsului imun al corpului faţă de multiple medicamente, nu neapărat un raspuns alergic, ce asociază febră, rash, ad-enopatie cu infiltrare limfocitică, afectare hepatică şi nefrită interstiţială. Diagnosticul este clinic, bazat pe istoricul pa-cientului, iar singurul test util este testul de citotoxicitate, re-zultat în prezenţa anticorpilor citocromului P 450(1,2).

Celina Stafieșef de lucrări UMF Iași medic specialist alergologie

și imunologie clinică, primar medicină internă, Departa-mentul de Medicină Preventivă și Interdisciplinaritate

13



Klacid exclude pe viitor antibioticele din clasa macrolidelor- eritromicină, azitromicină, roxitromicină și spirami-cină și telitromicină.

• acest pacient nu are alternativă terape-utică pentru tratamentul cardiopatiei ischemice, întrucât scorul BDT pen-tru nitraţi este > 250, iar inhibitorii de enzimă de conversie vor fi excluși prin efectul de clasă, întrucât scorul BDT la Captopril > 1273!

• chinolonele sunt de asemenea interzise, datorită fenomenelor clinice apărute

la administrarea lor anterioară - edem Quincke, edem glotic, reacţii interne ce au asociat diaree, durere abdominală intensă, stare de slăbiciune, lipotimie și rash al feţei

• În ce privește antiinflamatoriile, toate grupele au reprezentanţi ce sunt inter-ziși, - cele din grupa coxibilor, profeni-lor, Indometacinul, Nimesulidul (Au-lin), precum și xicamii (Piroxicam >50, iar Flamexinul > 120) (fig 1)

• Inclusiv anestezicele locale, stomato-logice sunt cu risc, întrucât BDT > 85, iar Xilina>80. Alternativa terapeutică - Scandonest III, cu premedicaţie de anti-histaminic și prednison.

Particularitatea cazuluiPacientul prezintă un sindrom de hi-

persensibilitate multiplă la medicamente, în care menţionăm cele mai importante ca scor BDT: thiopental (BDT 1725); cele-

brex (BDT 1852), Captopril (BDT 1273), multivitamine (BDT 325), Nexium (BDT 1080), Ibuprofen (BDT 314),- un total de 15 itemi cu scor > 200, cât reprezintă limi-ta maximă admisă ca protecţie faţă de ris-cul de reacţie alergică mediată IgE. Însă, la un număr de alte 31 itemi, prezintă scor BDT între 50- 199, un interval considerat protectiv pentru a relua administrarea acestor medicamente - cu toate acestea, pacientul a dezvoltat reacţie alergică de tip imediat la Arcoxia (rofecoxib) , cu toa-te că scorul era de 50, un scor protective

- pacientul are însă un scor de 1852 la un alt coxib - Celebrex, ceea ce poate explica reacţia alergică încrucișată pornind de la gruparea coxib.

Aceeași problemă o ridică și sensibili-zarea manifestă clinic la 2 profeni - la Ibu-profen obiectivată printr-un scor de 314, iar la ketoprofen doar de 50, dar cu același risc al sensibilizării încrucișate.

De asemenea, tot o particularitate a acestui caz este reacţia clinică cu edem Quincke, edem glotic, erupţii papuloase eritematoase, confluente, intens prurigi-noase ce au apărut la ingestia unei tablete de Famotidină, medicament faţă de care pacientul are scorul de 169- cu alte cuvin-te un scor aparent protectiv.

Concluzii:1. cazul va trebui să fie elucidat diagnostic,

prin teste de toleranţă orală progresivă, pentru a găsi câte un reprezentant pe

clasele de medicamente absolut necesa-re pacientului, aferente patologiei deja existente- hipertensiune arterială, car-diopatie ischemică, hipotiroidie, ulcer gastric complicat, urticarie cronică și angioedem recurent medicamentos;

2. etiologia simptomatologie este probabil neuroimunologică, prin scăderea legării histaminei de receptori, scăderea auto-modulării histaminei de receptorul H3 și în special H4, responsabil de chemo-taxia mastocitelor (argumentat prin ni-velul de 18 ori mai mare al histaminei în sânge);

3. BDT nu are valoare predictivă de si-guranţă pentru toate medicamentele la care a fost efectuat, ceea ce denotă im-plicarea întregului sistem mastocitar, pe lângă cea a bazofilelor;

4. ceea ce a debutat diagnostic ca un sin-drom moderat ca intensitate de hiper-sensibilizare medicametoasă multiplă, pare a fi un sindrom neuroimunologic pe fondul unei hipotiroidii masculine.

Discuţii1. Simptomele și fenomenele clinice re-

latate de pacient sunt de natură alergi-că? Se datorează exclusiv administrării medicamentului incriminat de pacient? Care este mecanismul de producere al acestor reacţii?

2. Pacientul se încadrează în sindromul de hipersensibilitate indusă medicamen-tos? Sau discutăm de o succesiune de reacţii Ig E mediate (rash, urticarie – la tetraciclină, chinolone și derivaţi pira-zolonici), șoc anafilactic la anestezice generale, - reacţii Gell Coombs de tip III (boala serului) - la ciprofloxacină, Arcoxia, vitamine din grupul B și sub-stanţe iodate?

3. Cum verificăm statusul alergic pentru fiecare medicament/clasă de medica-mente din care face parte itemul la care a fost semnalată reacţia alergică?

Bibliografie selectivă1. 1.Immuno Pharmacology, C. E. Lupu-

soru, Editura Alfa, Iași, 2001, 342 pag, ISBN 973-85229-5-1

2. Drug Hypersensitivity, W.J.Pichler, Kar-ger, 438 pag, ISBN 3-8055-8269-8

3. Allergic Reactions to Drugs, Mihai Ale-cu, Silvia Alecu, Editura Medicală, 387 pag, ISBN 973-39-0476-7


Testarea PatchEsenţială în diagnosticul Dermatitelor de Contact

Testele Patch reprezintă un important instrument în investigarea şi diagnosticarea dermatitelor de contact. Acest tip de testare este semnificativ mai relevantă pentru diagnostic deoarece se folosesc substanţe standardizate, de o foarte bună calitate. Substanţele alergenice utilizate au cea mai înaltă puritate. Particule extrem de fine, din aceste substanţe, sunt incorporate în vaselina alba utilizată ca vehicul.

Substanţele alergenice, astfel preparate, sunt prezentate în seringi de polipropilen de 5 ml, pe când cele sub forma de soluţie lichidă sunt prezentate în flacoane de polipropilen de 10 ml cu picurator.

Vaselina utilizată ca vehicul este Penreco Snow White, considerata cea mai pură de pe piaţa conform An Dooms-Goossens (Allergic contact dermatitis to ingredients used in topical applied pharmaceutical products and cosmetics: Katholieke Universiteit, Leuven, 1982; Thesis).

Alergenii produşi de Chemotechnique Diagnostics sunt dintre cei mai puri, mai omogeni, fără contaminare externă.

Aceeaşi firmă furnizează Skin Marker-i speciali, pentru marcarea locurilor patch-testelor pe tegument.

Aceşti markeri conţin Methylrosaniline şi Nitrat de argint (Silver nitrate), pentru persistenţa culorii pe tegument.

Pentru tipurile de piele neagră sau atunci când se impune utilizarea unei cernele necolorate, Chemotechnique Diagnostics ofera UV Skin Marker.

Chemotechnique Diagnostics mai produce un Nickel Spot Test (Dimethylglyoxime) pentru detectarea nickelului liber şi Cobalt Spot Test (Nitroso R sare) pentru detectarea cobaltului liber în obiectele de metal.

Camere de testare IQ Ultra™ sub formă de pătrate inerte oferă uşurinţă în diferenţierea reacţiilor alergice de cele iritative

Spuma polietilenică este inertă şi nu conţine aditivi. Nu prezintă nici un risc de interacţiune chimică între haptene şi camera de testare.

Placa din material plastic protejează camera încarcată cu haptene Strat adeziv

pe marginea camerei pentru a elimina scurgerile haptenelor

Hârtia de filtru din fiecare cameră permite o manevrare uşoara a lichidelor

Subţire, moale, cu spumă polietilenică inertă şi fără aditivi oferă confort maxim pacientului

Banda chirurgicală de calitate superioară, hipoalergenică care nu conţine latex

Distribuitor autorizat:BALMED S.R.L. Tel/fax: +4 021 327 52 69

www.balmed.ro

16

Pentru cei care au probleme respirato-rii, pentru părinţii care au copii cu probleme respiratorii, pentru tot mai

mulţi medici de familie sau specialişti, aparatele Salin au intrat într-un normal al utilizării ca o terapie naturală de mare valoare.

Lista afecţiunilorPe lângă astm, alergii respiratorii,

rini-te, sinuzite, laringite, bronșite, lista cuprinde practic toate problemele legate de buna funcţionare a aparatului respirator. În afecţiuni ORL, SALIN se arată a fi de mare ajutor în rinite, si-nuzite, laringite cu o acţiune generală desensibilizată în pro-bleme alergice. În afecţiuni pneumologice au fost obţinute rezultate favorabile în astm bronșic, bronșite astmatiforme, bronși-te, bronșectazii, silicoze, recuperări în TBC, mucoviscidoză.

Efectele favorabileSunt deosebit de spectaculoase în ca-

zul copiilor.

O aventură a cunoaşterii pentru

sănătate, a realizării unor invenţii - un

domeniu al terapiilor naturale.

Se remarcă și efecte favorabile în di-verse alte cazuri de insuficienţe respirato-rii, ca de exemplu în cele pe fond cardiac sau tiroidian.

Aparatele Salin au fost medaliate cu aur și argint la saloanele de invenţii de la Bruxelles, Geneva, Chișinău. Au primit marca de aur la expoziţiile Natura Vita, sunt menţionate pe internet în Doctor’s Guide.

În mod curent, sunt produse aparate-le SALIN S2 și SALIN PLUS pentru tra-

tarea salină a aerului ambiental, inhalatorul cu mască Salt-

Med și mezinul gamei, miniinhalatorul InSA-

LIN.Aparatele Salin

pentru tratarea am-bientală a aerului sunt foarte eficiente și comode în utiliza-

re, doar prin simpla funcţionare în spaţiul

în care stă mai mult sau doar-me utilizatorul. Apara-

tele asigură purificarea generală a aerului în spaţii diverse: locuinţe, birouri.

Miniinhalatorul InSalinAcesta valorifică ideea unor mici in-

halatoare, care să poată fi permanent la

Aventura numită Salin

îndemâna utilizatorului. Experienţa pe care o avem în ceea ce înseamnă emisia aerosolilor salini de către granulele de sare ne-a permis realizarea unui dispozi-tiv deosebit de performant. Este și foarte plăcut estetic, fiind realizat de un desig-ner tânăr și talentat. Miniinhalatorul InSalin este un dispozitiv destinat uti-lizării la purtător, ceea ce permite folosirea înain-te, după sau pe durata expunerii în medii care activează pro-blemele respirato-rii. La școală, la sala de gimnas-tică, la serviciu, în aglomeraţii sunt multe si-tuaţii în care InSalin este de un mare ajutor.

S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzau, Str.Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238 725 321 email - [email protected] / www.salin.ro

Inhalator InSalin

SalinUnique in preventing and treatment

of respiratory affections

S.C.Tehno Bionic S.R.L. Buzău, Str. Agriculturii nr 55, tel/fax: 0238.725.321email - [email protected] / www.salin.ro

V mărirea rezistenţei generale a organismului la răceli; V scăderea problematicii sforăitului;

V acţiune generală desensibilizantă în probleme alergice; V reducerea problemelor respiratorii ale fumătorilor;

V de mare ajutor în rinite, sinuzite, laringite; V ajutor natural în renunţarea mai uşoară la fumat;

V rezultate favorabile în astm bronşic, bronşite astmati-forme, bronşite, bronşectazii, silicoze, recuperări în TBC, mucoviscidoză;

V calitate deosebită a aerului care devine proaspăt şi plăcut respiraţiei, cu asigurarea unui ambient interior plăcut.

V somn liniştit, odihnitor, stare de confort psihic;

18


Testarea cutanată alergologică la pacienţii cu suspiciune

de alergie respiratorie

Organizaţia Mondială de Alergie (World Allergy Organization, WAO) s-a adresat prin evenimen-tul Săptămâna Mondială a Alergiei

(www.worldallergy.org/worldallergyweek ; www.worldallergyweek.org) necesităţii din ce în ce mai mari pentru o mai amplă conștientizare și înţelegere a temelor lega-te de alergiile respiratorii, precum și pen-tru colaborarea și schimbul de idei cu sco-pul de a abor¬da problemele de tratament și de calitate a vieţii legate de îngrijirea pa-cienţilor cu rinită alergică și astm. Se esti-mează că la nivel mondial rinita alergică

Recent, în perioada 13-19 aprilie 2015, a fost Săptămâna Mondială a Alergiei iniţiată de Organizaţia Mondială de Aler-gie pentru a îmbunătăţi gradul de conştientizare a alergi-ilor respiratorii, afecţiuni cronice cu impact uman şi socio-economic semnificativ. Medicii specialişti alergologi au rolul esenţial în managementul alergiilor respiratorii, fiind medici abilitaţi pentru efectuarea şi interpretarea testelor cutanate alergologice şi pentru evaluarea IgE specifice din sânge, in-vestigarea reactivităţilor încrucişate dintre unele aeroaler-gene şi alergene alimentare, precum şi a inflamaţiei alergice la nivel respirator, stabilirea strategiilor pentru reducerea ex-punerii la alergene aeropurtate, a imunoterapiei alergenice şi / sau a terapiei farmacologice optime.

afectează aproximativ 1,4 miliarde de oa-meni, iar 300 de milioane de persoane su-feră de astm. Alergiile respiratorii apar la toate grupele de vârstă și coexistă frecvent la același individ (Bousquet et al, 2008; Schwindt și Settipane, 2012; Bousquet et al, 2012). Medicii specialiști alergologi au rolul de a evalua etiologic in vivo și/sau in vitro pacienţii cu suspiciune de rinită alergică și/sau astm alergic (Popescu et al, 2007; Pawankar et al, 2011). Rezulta-tele testării cutanate alergologice prick se asociază cu relevanţa clinică (Haahtela et al, 2014).

Conform noilor standarde europene GA2LEN (Global Allergy and Asthma European Network), testarea cutanată alergologică prick se realizează la paci-enţii cu suspiciune de alergie respiratorie (Heinzerling et al, 2009; Heinzerling et al, 2013), cu extracte corespunzătoare din surse alergenice semnificative cu denu-

miri variate în ţările europene (Popescu et al, 2014a).

Extractele alergenice din artropode ale clasei Arachnida, subclasa Acari, ordinul Astigmata, folosite pentru testarea cuta-nată alergologică provin de la cele mai im-portante specii de acarieni din praful de casă din familia Pyroglyphidae, și anume Dermatophagoides pteronyssinus și Der-matophagoides farinae (Heinzerling et al, 2013).

În panelul standard european mai sunt incluse și extracte alergenice prove-nind de la specii domestice (Heinzerling et al, 2013) de insecte și anume gândacul de bucătărie (Blattella germanica) și de mamifere mici din ordinul Carnivora: pisică (Felis domesticus) și câine (Canis familiaris). În anumite cazuri, extracte su-plimentare de alergene de la alte animale de companie mai pot fi utilizate, cum ar fi cele de hamster, cobai sau iepure.

Aeroalergenele de origine fungică in-cluse în panelul standard european sunt mucegaiuri aparţinând încrengăturii As-comycota, clasa Dothideomycetes: Alter-naria alternata, Cladosporium herbarum sau Cladosporium cladosporioides (am-bele specii fiind fungi predominant de ex-terior), precum și clasa Eurothiomycetes: Aspergillus fumigatus (fung predominant de interior) (Heinzerling et al, 2009; Hein-zerling et al, 2013).

Extractele din polenuri de plante ane-mofile (plante polenizate de vânt), incluse în panelul recomandat la nivel european, sunt multiple și provin de la arbori/ar-buști, graminee și buruieni. Extractele po-lenice de arbori/arbuști sunt extracte de polen de mesteacăn (Betula alba, Betula pendula sin. Betula verrucosa), alun (Co-rylus avellana), arin (Alnus glutinosa sau

Conferenţiar universitar Dr. Florin-Dan Popescu

Spitalul Clinic "Nicolae Malaxa" București, Clinica de Alergologie

Tel: 0726502558; 0212555405 interior 3114

19



Alnus incana), măslin (Olea europaea) sau frasin (Fraxinus excelsior), platan (Platanus vulgaris), conifere Cupressaceae sau chiparos (Cupressus sempervirens). Extractele din polen de graminee (fami-lia Poaceae) utilizate în panelul european sunt uzual un amestec provenind de la cinci plante din subfamilia Pooideae (ti-moftică, firuţă-de-livezi, golomăţ, viţelar sin. iarbă-mirositoare, zâzanie sin. iarba de gazon). Extractele din polen de buru-ieni ale panelului sunt extracte individua-le de polen provenind de la plante erbacee din familia Asteraceae: iarba pârloagelor (Ambrosia artemissifolia var. elatior) și pelinariţă (Artemisia vulgaris) și din fa-milia Urticaceae: paracherniţă (Parietaria officinalis). Testarea poate fi extinsă pen-tru regiunile temperate calde/subtropicale sau semi-aride și cu extracte din polen ale altor plante erbacee sau buruieni (Hein-zerling et al, 2009; Heinzerling et al, 2013; Sekerel și Sahiner, 2012; Popescu et al, 2014b; Nony et al, 2015).

Recomandările GA2LEN referitoare la standardele europene pentru testarea cu-tanată alergologică cu extracte alergenice

au fost primite cu mare interes de către specialiști alergologi implicaţi activ în dia-gnosticul modern al alergiilor respiratorii.

References1. Heinzerling LM, Burbach GJ, Edenharter G, et

al. GA2LEN skin test study I: GA2LEN harmo-nization of skin prick testing: novel sensitization patterns for inhalant allergens in Europe. Allergy. 2009; 64(10): 1498-1506.

2. Sekerel BE, Sahiner UM, Bousquet J, Demoly P, Zuberbier T, Carlsen KH, Wickman M. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroaller-gens: some concerns. Allergy. 2012; 67(3):442; author reply 443.

3. Pawankar R, Canonica GW, Holgate ST, Lockey RF eds. World Allergy Organization (WAO) White Book on Allergy. Printed in the United Kingdom, 2011, pp. 1-153.

4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, et al; World Health Organization; GA2LEN; AllerGen. Aller-gic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA2LEN and AllerGen) Allergy. 2008; 63 Suppl 86: 8-160.

5. Bousquet J, Schünemann HJ, Samolinski B, et al; World Health Organization Collaborating Cen-ter for Asthma and Rhinitis. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA): achievements in 10 years and future needs. J Allergy Clin Immu-

nol.2012; 130: 1049-1062. 6. Schwindt CD, Settipane R. Allergic rhinitis (AR)

is now estimated to affect some 1.4 billion people globally and continues to be on the rise. Editorial. Am J Rhinol Allergy. 2012; 26 Suppl 1: S1.

7. Popescu FD, Dincă EM. Testarea cutanată în alergiile respiratorii. In: Pneumologie, Dincă EM ed, Editura Sitech, 2006; 89-98.

8. Haahtela T, Burbach GJ, Bachert C, et al. Clini-cal relevance is associated with allergen-specific wheal size in skin prick testing. Clin Exp Allergy. 2014; 44(3): 407-416.

9. Heinzerling L, Mari A, Bergmann KC, Bresciani M, Burbach G, Darsow U, Durham S, Fokkens W, Gjomarkaj M, Haahtela T, Bom AT, Wöhrl S, Maibach H, Lockey R. The skin prick test - Euro-pean standards. Clin Transl Allergy. 2013; 3(1):3.

10. Popescu FD, Tamiian M, Albert K. Multilingual approach to the panel of aeroallergens suggested for skin prick testing in European Union pati-ents. Romanian Journal of Rhinology. 2014a; 14(4): 93-98.

11. Nony E, Timbrell V, Hrabina M, Boutron M, Solley G, Moingeon P, Davies JM. Specific IgE recognition of pollen allergens from subtropic grasses in patients from the subtropics. Ann Al-lergy Asthma Immunol. 2015; 114(3):214-220.

12. Popescu FD. Molecular biomarkers for grass pol-len immunotherapy. World J Methodol. 2014b; 4(1): 26-45.

13. www.worldallergy.org/worldallergyweek14. www.worldallergyweek.org


20


Aspecte legate de filtrarea HEPA a aerului de interior

Calitatea aerului de interior din locuinţe și spitale este din acest punct de vedere foarte importantă. Intervenţiile multifaţetate comple-

xe sunt utile pentru reducerea expunerii la aeroalergene de interior (Custovic și Simpson, 2012). Mai mult, menţinerea unui aer curat corespunzător în sălile de operaţie presupune utilizarea de sisteme de ventilaţie de înaltă eficienţă și filtre co-

respunzătoare, pe lângă protocoale stric-te de pregătire a pacienţilor, echipament adecvat, și disciplină strictă din partea chirurgilor și a altor membri ai persona-lului medical (Dharan și Pittet, 2002; Is-hihama et al, 2010; Krogulski et al, 2011; Peláez et al, 2012; Markowicz și Larsson, 2012; Chauveaux, 2015).

Filtrele HEPA (high efficiency parti-culate air filter) înlătură cel puţin 99,97% din particulele de 0,3 µm, iar filtrele ULPA (ultra low penetration air filter) reţin din aer cel puţin 99,999% din particulele mai mari de 0,12 µm (Bernstein, 2007).

Filtrarea HEPA a aerului poate re-duce expunerea locală la alergenele ae-ropurtate din acarienii prafului de casă, fungi, și unii iritanţi. Dacă este utilizată,

se recomandă ca filtrele HEPA să fie pla-sate în ariile de contaminare cu acarieni unde perturbările aerului sunt de natură să suspende particule în aer, astfel încât să fie disponibile pentru îndepărtarea lor prin filtrare. Eficacitatea filtrării aerului ca metodă de a reduce expunerea la aler-gene din acarieni depinde de măsura în care alergenele acestora sunt conţinute în materialul particulelor care se pre-tează la filtrare și eficienţa îndepărtării particulelor prin dispozitivul de filtrare. Expunerea la particule cu conţinut aler-genic și capacitatea de a le filtra din aer depinde de diametrul aerodinamic și rata de decantare a particulelor din aer și a concentraţiilor acestora. Purificatoa-re de aer portabile cu filtre HEPA pot fi și ele recomandate, având în vedere că cele non-HEPA nu elimină suficiente particule pentru a oferi beneficii clinice. O alternativă la curăţarea aerului dintr-o cameră întreagă este abordarea unei regiuni mai mici din jurul pacientului, în special în timpul somnului ("zona de respiraţie"). Acest aspect necesită flux de aer neturbulent, laminar, via dispozitiv (Portnoy et al, 2013).

Înlăturarea rezervoarelor de alergene de animale de companie, restricţionarea accesului lor în dormitor, curăţarea aeru-lui cu filtre HEPA și îmbunătăţirea ven-tilaţiei pot fi utile. Purificarea continuă a aerului de interior HEPA poate redu-ce expunerea la concentraţii crescute de alergene de pisică și câine, dar beneficiile clinice pot fi contradictorii (Portnoy et al, 2012). Măsurile educaţionale pentru do-miciliu, exterminarea gândacilor de casă și filtrararea HEPA a aerului sunt utile pentru reducerea expunerii la alergene de insecte în spaţiile urbane (Portnoy et al, 2013).

În final, merită subliniat faptul că expunerea la alergene de interior și po-

Intervenţiile multifaţetate asupra mediului din interiorul spaţiilor de locuit sau muncă pot avea beneficii în gestionarea afecţiunilor respiratorii, dacă sunt integrate într-un manage-ment medical complex (Matsui, 2013). Principalele alergene aeropurtate de interiorul clădirilor, cum ar fi locuinţe, spitale sau alte centre de îngrijire, încăperi din clădiri de birouri sau spaţii publice, provin în special din acarienii prafului de casă, mucegaiuri de interior şi animale de companie. Concentraţii detectabile de alergene apar în toate spaţiile locuite, dar valo-rile acestora peste anumite concentraţii se corelează cu ris-cul de sensibilizare alergică şi de producere a simptomelor alergiilor respiratorii. Poluanţi de interior pot fi particule fine în suspensie (organice sau anorganice), poluanţi gazoşi (gaze de combustie sau din alte surse) sau poluanţi biologici (bacterii, virusuri, fungi). Unii poluanţi gazoşi pot creşte alergenicitatea moleculelor de alergene şi pot stimula sinteza de IgE alergen-specifice (Sabbah, 2000; Secureanu şi Popescu, 2007).

Conferenţiar universitar Dr. Florin-Adrian Secureanu

Spitalul Clinic "Nicolae Malaxa" București • www.spitalmalaxa.ro

Un aer curat, prima condiție pentru un mediu sănătos

Dacă acum câțiva ani, aparatele de uz comercial pentru purificarea aerului însemnau în general tre-cerea acestuia prin filtre cât mai fine, astăzi putem vorbi de aparatură în domeniul purificării aerului cu adevărat uimitoare. Este şi cazul produselor Bioxigen sau Airvax comercializate de Aleco Air în România.

Bioxigen este de fapt un proces de sterilizare bacteriană ce se bazează pe ionizarea bipolară prin activarea moleculelor de

oxigen. Se reușește astfel o eliminare cu până la 95% a bacteriilor, virusu-rilor, mucegaiurilor și implicit a fac-torilor alergogeni și a mirosurilor neplăcute. Efectele pozitive sunt re-marcate imediat de persoanele care suferă de alergii cauzate de particu-lele de praf, mucegaiuri sau polen.

Sistemul Bioxigen acționează eficient în spații închise fiind ex-trem de util în medii care trebuie să fie sterile ca de exemplu cabinetele medicale, sălile de operații, saloa-nele pacienților dintr-un spital.

Echipamentele care folosesc sistemul Bioxigen sunt comerciali-zate în România de către compania Aleco Air și sunt disponibile într-o gamă completă, de la aparate de mici dimensiuni și un design excepțional, destinate utilizării în spații mici pre-cum locuințe sau birouri și până la aparate industriale, ce se pot mon-ta pe perete, în plafon sau chiar în gurile de ventilare. De exemplu, echipamentele din gama BXMO permit sterilizarea canalelor de ae-risire limitând apariția biofilmului și a altor patogeni din cele mai critice porțiuni ale instalației de aerisire. Un astfel de sistem poate asigura un aer steril într-un spațiu foarte mare.

Efectele pozitive ale sistemului Bioxigen au fost recunoscute de instituții de prestigiu precum Uni-versitatea din Padua sau Universi-tatea din Udine dar și de organisme de certificare precum TUV Hessen din Germania.

O altă gamă de produse desti-nate eliminării impurităților din aer este Airvax, de la Meaco, unul din liderii mondiali în crearea de apara-te destinate purificării aerului. Apa-ratele Airvax elimină impuritățile din aer, bacterii, alergeni dar con-tribuie semnificativ și la neutraliza-rea monoxidului de carbon, a miro-sului de tutun sau a altor mirosuri neplăcute și de cele mai multe ori, foarte pregnante. Testele realizate cu aceste aparate au demonstrate abilitatea lor de a capta micropar-ticule de până la 0,1 microni. Şi, dincolo de eficiența lor în a curăța aerul, echipamentele Airvax sunt foarte economice cu un consum de mai puțin de 5 wați pentru o încă-pere de până la 25 m2.

Nevoia de aer curat devine tot mai acută într-un mediu tot mai afectat de industriile moderne. Din fericire, există companii care au ales să investească în tehnologii și echi-pamente moderne care să ne ajute să respirăm un aer mai curat. Im-portant este să le cunoaștem și să le folosim cât mai eficient.

DEPARTAMENT VANZARI: Tel: 0758 090 141 / 0758 090 142web: www.alecoair.ro • [email protected]

Comanda direct pe Magazin OnlineLivrari rapide in toata tara!

DEPARTAMENT INCHIRIERI ECHIPAMENTE SI MASURATORI UMIDITATE:

Program: L-V: 09:00-18:00 • S: 09:00-14:00 Tel: 0748 883 161 • web: www.uscaredeconstructii.ro

22


luarea aerului din interiorul locuinţelor reprezintă probleme de interes major, în condiţiile în patologia respiratorie este în creștere și determină spitalizări și limitări ale activităţilor zilnice (Secureanu și Po-pescu, 2007; Accordini et al, 2015).

Bibliografie1. Accordini S, Corsico AG, Calciano L,

Bono R, Cerveri I, Fois A, Pirina P, Tas-sinari R, Verlato G, de Marco R. The impact of asthma, chronic bronchitis and allergic rhinitis on all-cause ho-spitalizations and limitations in daily activities: a population-based obser-vational study. BMC Pulm Med. 2015; 15(1): 10.

2. Bernstein DM. Special-purpose fiber type 475--toxicological assessment. Inhal Toxicol. 2007; 19(2):149-159.

3. Chauveaux D. Preventing surgical-si-

te infections: measures other than an-tibiotics. Orthop Traumatol Surg Res. 2015; 101(1 Suppl): S77-83.

4. Custovic A, Simpson A. The role of inhalant allergens in allergic airways disease. J Investig Allergol Clin Immunol. 2012; 22(6): 393-401.

5. Dharan S, Pittet D. Environmental controls in operating theatres. J Hosp Infect. 2002; 51(2): 79-84.

6. Ishihama K, Sumioka S, Sakurada K, Kogo M. Floating aerial blood mists in the operating room. J Hazard Ma-ter. 2010 Sep 15;181(1-3):1179-81.

7. Krogulski A, Szczotko M. Microbi-ological quality of hospital indoor air. Determinant factors for micro-bial concentration in air of operating theatres. Rocz Panstw Zakl Hig. 2011; 62(1):109-13.

8. Markowicz P, Larsson L. The surface emissions trap: a new approach in

indoor air purification. J Microbiol Methods. 2012; 91(2): 290-294.

9. Matsui EC. Environmental control for asthma: recent evidence. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2013; 13(4): 417-425.

10. Muller-Wening D, Koschel D, Stark W, Sennekamp HJ. Humidifier-asso-ciated disease in the general popula-tion. Dtsch Med Wochenschr. 2006; 131(10):491-496.

11. Peláez T, Muñoz P, Guinea J, Valerio M, Giannella M, Klaassen CH, Bouza E. Outbreak of invasive aspergillosis af-ter major heart surgery caused by spo-res in the air of the intensive care unit. Clin Infect Dis. 2012; 54(3): 24-31.

12. Popescu FD. Evaluarea alergologică în pneumonitele de hipersensibilita-te, In: Imunologie și imunopatologie, sub redacţia Ierima AG, Ed. Zigotto, 2012; pag. 429-446.

13. Portnoy J, Chew GL, Phipatanakul W, Williams PB, Grimes C, Kennedy K, Matsui EC, Miller JD, Bernstein D, Blessing-Moore J, Cox L, Khan D, Lang D, Nicklas R, Oppenheimer J, Randolph C, Schuller D, Spector S, Tilles SA, Wallace D, Seltzer J, Sublett J; Joint Task Force on Practice Para-meters. Environmental assessment and exposure reduction of cockroa-ches: a practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2013; 132(4): 802-808.

14. Portnoy J, Kennedy K, Sublett J, Phi-patanakul W, Matsui E, Barnes C, Gri-mes C, Miller JD, Seltzer JM, Willi-ams PB, Bernstein JA, Bernstein DI, Blessing-Moore J,Cox L, Khan DA, Lang DM, Nicklas RA, Oppenheimer J. Environmental assessment and ex-posure control: a practice parameter--furry animals. Ann Allergy Asthma Immunol. 2012;108(4):223.e1-15.

15. Portnoy J, Miller JD, Williams PB, et al; Joint Taskforce on Practice Parame-ters; Practice Parameter Workgroup. Environmental assessment and ex-posure control of dust mites: a prac-tice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol. 2013; 111(6): 465-507.

16. Sabbah A. Importance of air purifiers in the prevention of respiratory al-lergy. Allerg Immunol (Paris). 2000; 32(6):242-245.

17. Secureanu FA, Popescu FD. Actuali-tăţi despre purificatoarele de aer, Jur-nalul SRAIC. 2007; 2: 80-81.

salin alergologie

Documents