saĞlik ve emeklİlİk sİgortalari ders notlari · sağlık ve emeklilik sigortaları ders...

İSTANBUL GELİŞİM ÜNİVERSİTESİ

UYGULAMALI BİLİMLER YÜKSEKOKULU

BANKACILIK VE SİGORTACILIK BÖLÜMÜ

SAĞLIK VE EMEKLİLİK SİGORTALARI DERS NOTLARI

Dr. Abdülnaim Temur

EKİM 2018

NOT: Özgün bir çalışma olup, izinsiz basılamaz.

Sağlık ve Emeklilik Sigortaları Ders Notları Dr. A. Naim Temur Sayfa 1

BÖLÜM 1: SAĞLIK SİGORTACILIĞI

Sosyal güvenlik, özünde, insanların yaşamlarında karşılaşacakları muhtemel ekonomik ve

sosyal risklere karşı önceden gerekli önlemlerin alınarak kendilerine gelir sağlamak üzere

oluşturulmuş kamu harcama programlarıdır. Sosyal güvenlik yoksulluk, işsizlik, gelecekle ilgili

ekonomik belirsizlik, yaşlılık ve hastalık gibi sosyal tehlikelerin ortaya çıkaracağı olumsuzlukları

hafifletmeyi ya da yok etmeyi sağlayan önlemleri içerir. 1948 yılında Birleşmiş Milletler tarafından

temel insan hakkı olarak ilan edilen, asgari çerçevesi Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO)

sözleşmesi ile çizilmiş olan ve Avrupa Sosyal Şartı ile standartları belirlenen sosyal güvenliğin

kapsamında, kısa ve uzun vadeli ekonomik ve sosyal risklere karşı sigorta oluşturulmakta ve

belirlenen koşulları sağlayan hak sahiplerine aylık bağlanmakta ya da diğer ödemeler

yapılmaktadır. Uzun vadeli sigorta kolları bir bütün olarak ele alınıp incelenmekte ve bu bütün,

emeklilik sigortası sistemi olarak adlandırılmaktadır. Uzun vadeli sigorta kapsamına yaşlılık, ölüm

ve malullük sigortaları girmekte ve kamuoyunda tartışılan sosyal güvenlik sisteminin asıl

unsurlarını bunlar teşkil etmektedir. Kısa vadeli sigorta kolları ise hastalık, analık, iş kazaları,

meslek hastalıkları, aile yardımları ve işsizlik gibi doğası gereği daha çok sağlık ile ilgili sosyal

güvenlik alanını içermektedir. Bunların dışında sosyal hizmetler ve sosyal yardımlar da geniş

anlamda sosyal güvenlik ya da sosyal koruma sistemi içinde yer almaktadır. Sosyal hizmetler ve

yardımların finansmanı, genel vergi gelirleri ile karşılanmaktadır. Sosyal hizmetler daha ziyade

bakıma muhtaç olanları ve onların onurlu bir yaşam için gerekli görülen tüm ihtiyaçlarının

karşılanmasını kapsarken, sosyal yardımlar yoksulluk ile mücadele amacı gütmektedir. Bir ülkenin

sosyal güvenlik sisteminin yeterliliği değerlendirilirken bazı göstergelere bakmak gerekir. Bu

göstergeleri şöyle sıralamak mümkündür:

• Sosyal güvenliğin kapsadığı nüfusun toplam nüfus içindeki oranının yüksekliği,

• Emeklilere ve diğer hak sahiplerine ödenen aylıkların yeterli seviyede olması,

• Sistemin gelir kaynakları ile giderleri arasında uygun bir dengenin tesis edilmesi ve bu dengenin

sürdürülebilirliğinin sağlanması,

• Sistemin yönetim açısından şeffaf olması,

• Hak ve yükümlülüklerin herkes tarafından anlaşılabilir basitlikte olması,

• Prim oranlarının ödenebilir bir seviyede olması,

• Sağlık hizmetlerine erişimin kolay ve sağlanan hizmetlerin nitelikli olması,

• Sistemin kendi içinde geliri yeniden dağıtabilmesinin sağlaması,

• Yoksullukla mücadele edebilmesi.

Sosyal güvenlik kapsamında prim ya da vergiler ile finanse edilen ve çalışma yaşamında

ortaya çıkan pek çok riskleri sosyal sigorta anlayışı ile sigortalarken, sosyal yardımlar ve sosyal

hizmetler kapsamında prim ya da vergi ödenmeksizin toplumun bir üyesi olunmasından dolayı

insanların bazı temel hak ve hizmetlerden yararlanmaları sağlanmaktadır. Bunlar yoksullukla

mücadele, kimsesiz, bakıma muhtaç, bedensel ve zihinsel engelliler için devletin yürüttüğü

faaliyetler demeti olup, sosyal refah devleti olmanın bir gereği olarak görülmektedir.


GEÇMİŞTEN GÜNÜMÜZE SOSYAL GÜVENLİK VE SOSYAL

GÜVENLİK SİSTEMLERİ: MEVCUT DURUM

Sosyal güvenlik sistemi, sosyal güvenliğin finansman ve harcama esaslarını bir bütün

olarak ifade eder. Uzun ve kısa vadeli sosyal sigortalar, sosyal hizmetler, sosyal yardımlar,

bunların birbirleri ile olan ilişkileri, finansman şekilleri bir bütün olarak sosyal güvenlik sistemini

oluşturur. Genellikle bir sosyal güvenlik sisteminin niteliğini finansman yöntemi belirler. Bu

yaklaşıma bağlı olarak dört sistemden söz edilebilir.

• 1880’li yıllarda geliştirilen ve prim esasına göre finansmanı sağlanan Bismarkçı sosyal güvenlik

sistemi,

• 1942 yılında geliştirilen ve vergi gelirleri ile finanse edilen Beveridge tipi sosyal güvenlik

sistemi,

• Prim ve vergilerle karma finansmanı öngören karma sosyal güvenlik sistemi,

• 1981 yılında Şili’de uygulanmaya başlanan, devletin gözetim ve denetiminde finansmanı

tamamen bireysel primlerle sağlanan özel zorunlu bireysel sigortacılık sistemi.

Sosyal güvenlik sistemleri ya da sosyal güvenlik ile sağlanan sosyal koruma kurumları,

insanlık tarihi ile birlikte gelişim göstermiştir. Aile yapıları, üretim tarzları, çalışılan kurum gibi

çeşitli faktörlere bağlı olarak ortaya çıkan farklı sosyal risklere karşı, savunma ya da korunma

mekanizmaları sanayi toplumu öncesinde geleneksel yöntemlerle geliştirilmiştir. Sanayi toplumu

ile kitlesel üretim sürecine geçilmesi ile birlikte geleneksel korunma yöntemlerinin ortaya çıkan

yeni risklere karşı yetersizliği nedeniyle yeni korunma arayışları başlamış ve bu süreçte devletin bu

alanda görev üstlenmesi gerektiği ortaya çıkmıştır. 19. yüzyılın sonlarına doğru başlayan ve 20.

yüzyılda şekillenen sosyal güvenlik sistemleri bir yönüyle iktisadi sistemlerden ve bir yönüyle de

siyasal gelişmelerden etkilenmiştir. Ekonomik ya da sosyal krizler sosyal güvenlik sistemlerinin

oluşmasının gerekçeleri olmuşlardır. Bismarkçı sistemin gelişiminde 1848’de yaşanan ekonomik,

sosyal ve siyasal içerikli krizlerin etkileri vardır. Bu dönem, Endüstri Devriminin yaşandığı, tren

raylarının geliştiği ve raylı sistemlerin ulaşımı kolaylaştırdığı, işçi hareketleri ve sosyal

hareketlerin yoğunlaştığı, çeşitli savaşların patlak verdiği bir dönemdir. Bismark, böyle bir iklimde

prim ile finansmanı sağlanan sosyal sigorta sistemi geliştirmiş, 1883 yılında hastalık sigortası

kanununu, 1884 yılında iş kazası sigortası kanununu ve 1889 yılında yaşlılık ve malullük sigortası

kanununu çıkarmıştır.

Takip eden dönemde vuku bulan I. Dünya Savaşı, 1929 Büyük Ekonomik Buhranı ve

nihayet II. Dünya Savaşı, Avrupa’da kitlelerin yok olmasına, geriye kalan yakınların çalışma

gücünü yitirmesine ve bunun sonucunda sosyal ve ekonomik sorunların artmasına yol açmıştır.

1941 yılında İngiliz Hükümeti, William Henry Beveridge’e II. Dünya Savaşı’ndan sonra

İngiltere’nin yeniden inşası hususunda, bir rapor hazırlamasını talep etmiştir. 1942 tarihli “Sosyal

Sigorta ve İlgili Hizmetler” adlı rapor ile herkesi kapsayan zorunlu sosyal sigorta sisteminin

temelleri atılmıştır.

Bu sistem refah devletinin oluşumuna da önemli katkı sağlamıştır. Sistemin finansmanının

ise sabit bir oranla alınan vergiden oluşması ve sosyal sigorta ile tüm vatandaşlara hitap etmesi

öngörülmüştür. Bu dönemde Osmanlı Devleti’ndeki sosyal güvenlik ile ilgili gelişmelere

bakıldığında sosyal güvenliğin esas itibariyle aile içi yardımlaşma, meslek örgütlerinin yardımları

ve diğer sosyal yardımlar çerçevesinde yürütüldüğü görülmektedir.


Aile içi yardımlaşmada, ailenin tüm fertleri birbirlerini sosyal ve ekonomik risklere karşı

korumakta, hastalanan, iş kazası sonucu çalışma yeteneğini kaybeden ya da ölenin eş ve

çocuklarına ailenin diğer fertleri bakmaktadır. Özellikle tarıma dayalı üretim tarzının egemen

olduğu toplum kesiminde bu tür yardımlaşma yoğun olarak işlemiştir.

Modern anlamda, Türk sosyal güvenlik sistemi II. Dünya Savaşı sonrasında

oluşturulmuştur. Bu sistem ülkemizdeki en büyük kamu harcama programlarından birini

oluşturmaktadır. Maliye Bakanlığı Bütçe ve Mali Kontrol Genel Müdürlüğü verileri dikkate

alındığında Sosyal Güvenlik Kuruluşları’nın giderleri GSMH’nin %9’unu oluşturmaktadır.

Her ülkede olduğu gibi ülkemizde de bu sistemin şekillenmesi, kendi ekonomik gelişmişlik

düzeyine, üretim yapısına, siyasal faktörlere, finansman metotlarına göre değişiklik göstermektedir.

Ülkemizde 2006 yılına kadar sosyal sigorta hizmetlerini sunan üç kurum vardı. Bunlar, 1949

yılında 5434 sayılı Kanun ile kurulmuş T.C. Emekli Sandığı, 1945 yılında 4792 sayılı Kanun ile

kurulmuş Sosyal Sigortalar Kurumu, 1971 yılında 1479 sayılı Kanun ile kurulmuş Esnaf ve

Sanatkârlar ve Diğer Bağımsız Çalışanlar Sosyal Sigortalar Kurumu idi. Bu kurumlar

kuruluşlarında çalışanların mesleki faaliyet esasına göre örgütlenmişti. Bu üç kurum 2006 yılında

çıkarılan 5502 sayılı Kanun ile kurulan yeni bir kuruma, tek çatı olarak da bilinen, Sosyal Güvenlik

Kurumu’na (SGK) devredilmiştir. 5510 sayılı kanun 1.10.2008 tarihinde yürürlüğe girmiş

bulunmaktadır.

Özel sağlık Sigortası

Devletin sosyal güvenlik sistemi çerçevesinde sunduğu sağlık sigortasından ayırt etmek için

genellikle ‘’özel’’ vurgusu yapılır. Özel sağlık sigortasının, sosyal sağlık sigortasından temel

olarak ayrıldığı nokta kişilerin özel sağlık sigortasını isteklerine göre yaptırıp yaptırmamalarıdır.

Yani, özel sağlık sigortası isteğe bağlı bir sigortadır. Ayrıca özel sağlık sigortasında sosyal sağlık

sigortasında olduğu gibi önceden belirlenmiş olan teminatlar değil, değiştirilebilir ve kişinin

istediği teminatlar yer almaktadır. Özel sağlık sigortası, sigortalılarına istedikleri doktor veya

hastanede tedavi olma özgürlüğü sağlar.

Özel sağlık sigortası; bir sosyal güvenlik kurumuna kayıtlı olsun ya da olmasın sosyal sigorta

şartlarına veya poliçe genel şartlarına göre sigortalının, özel veya iş hayatında karşılaşacağı

hastalık ve/veya kaza sonunda ihtiyaç duyacağı hizmetlerin (hekim muayene ücretleri, ruhsatlı

hastane masrafları, röntgen, laboratuvar, doğum, diş tedavi masrafları gibi masraflar ile hekimin

göreceği lüzum üzerine yazmış olduğu reçetedeki ilaç) masraflarını karşılayan bir sigorta türüdür.

Özel sağlık sigortaları, gelir kaybı ve gider artışı olmak üzere iki iktisadi faktörü güvence

altına alırlar. Özel sağlık sigortası, münferit kişilerin özel çıkarlarının çeşitli risklere karşı güvence

altına alınması için kendi hür iradeleriyle sigorta sözleşmesi denilen akitle meydana getirdikleri

iradi bir riziko teminatıdır. Ayrıca özel sağlık sigortasında sosyal sağlık sigortasında olduğu gibi

önceden belirlenmiş olan teminatlar değil, değiştirilebilir ve kişinin istediği teminatlar yer

almaktadır. Özel sağlık sigortası, sigortalıların istedikleri doktor veya hastanede tedavi olma

özgürlüğü sağlar.

Sağlık harcamalarının, ülke ekonomilerinden daha hızlı artması ve sonuçta kamunun sosyal

güvenlik yükünü arttırması, bu artışın toplumun sağlık düzeyini aynı oranda iyileştirmediği

görüşünün yaygınlaşması; ekonomik ve siyasal tercihlerin değişmesi yönetimlerin kamu sağlık

finansmanını özel sektöre ve bireylere kaydırmak amacıyla çeşitli yollar aramasına yol açmıştır.


Özel sağlık sigortaları bu arayışın sonucu olarak ortaya çıkan ve yaygınlaşan bir finansman

modelidir.

ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI YAPTIRMA İHTİYACI

1. Kişilerin herhangi bir hastalık ya da kaza sonucu tedavi görmeleri gerektiğinde özel sağlık

kuruluşlarına ödedikleri masrafların çok altında bir bedelle her türlü sağlık hizmetinden poliçe süresi (1 yıl)

boyunca yararlanırsınız.

2. Kişiler, diledikleri doktor veya sağlık kurumunu seçebilir.

3. Kişiler özel sağlık kuruluşlarının otelcilik hizmetlerinden yararlanabilir ve kendilerini ayrıcalıklı

hissedebilirler.

3. Kişiler, özel sağlık sigortası ile hastalık geçirmeleri durumunda satın aldıkları poliçe türüne göre

yurt içi veya yurt dışında tedavi olabilirler.

HAZİNE MÜSTEŞARLIĞI VE SİGORTA SEKTÖRÜ İLİŞKİSİ

• 03/06/2007 tarihli ve 5684 sayılı Sigortacılık Kanunu ile 13/11/2011 tarihli ve 6102 sayılı Türk

Ticaret Kanununun, 18/10/1983 tarihli ve 2918 sayılı Karayolları Trafik Kanununun,

19/10/1983 tarihli ve 2920 sayılı Sivil Havacılık Kanununun sigortacılıkla ilgili bölümlerinin;

diğer kanunların sigortacılıkla ilgili hükümlerinin ve bunların ek ve değişikliklerinin verdiği

görevleri yürütmek

• Sigortacılıkla ilgili konularda mevzuatı hazırlamak, uygulamak ve ilgililer tarafından

uygulanmasını izlemek, yönlendirmek ve bu mevzuatın Avrupa Birliği ile uyumlandırılması

çalışmalarını yürütmek

• Ülke sigortacılığının gelişmesi ve sigortalıların korunması için tedbirler almak, bu tedbirleri

bizzat uygulamak veya ilgili kuruluşlarda uygulanmasını izlemek

• 28/03/2001 tarihli ve 4632 sayılı Bireysel Emeklilik Tasarruf ve Yatırım Sistemi Kanunu

kapsamında kurulan bireysel emeklilik sistemine ilişkin Hazine Müsteşarlığına verilen

görevleri yerine getirmek

• Sigorta, reasürans, emeklilik şirketleri, sigorta aracıları, eksperler, aktüerler ve sigortacılıkla

ilgili diğer gerçek ve tüzel kişilerin piyasaya girişleri, faaliyetleri ve piyasadan çıkışları ile ilgili

düzenlemeleri hazırlamak, uygulamak ve izlemek

• Sektörde faaliyet gösteren gerçek ve tüzel kişilere yönelik denetim raporlarına ilişkin işlemleri

yürütmek

• Bireysel Emeklilik Sisteminin etkin bir şekilde işlemesini teminen gerekli çalışmaları yapmak

• Emeklilik taahhüdünde bulunan vakıf ve sandıklar ile diğer kuruluşların aktüeryal denetimini

yapmak

• Zorunlu Deprem Sigortası uygulamasını yürütmek

• Tarım Sigortası uygulamasını T.C. Gıda, Tarım ve Hayvancılık Bakanlığı ile koordineli olarak

yürütmek

• Sigortalara ilişkin genel şart, tarife ve talimatları hazırlamak

• Sigortalıların şikâyet ve taleplerini değerlendirmek


SAĞLIK SİGORTASI GENEL ŞARTLARI

Madde 1- İşbu sigorta, sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza

sonucu yaralanmaları halinde tedavileri için gerekli masrafları ile varsa gündelik tazminatları, bu

genel şartlarla varsa özel şartlar çerçevesinde, poliçede yazılı meblağlara kadar temin eder.

Teminat Dışı Kalan Haller

Madde 2- Aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde hastalanmaları ve/veya

herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları teminat dışında kalır.

a) Harp veya harp niteliğindeki harekat, ihtilal, isyan, ayaklanma ve bunlardan doğan iç

kargaşalıklar,

b) Cürüm işlemek veya cürme teşebbüs,

c) Tehlikede bulunan kişileri ve malları kurtarmak hali müstesna, sigortalının kendisini bile bile

ağır bir tehlikeye maruz bırakacak hareketlerde bulunması,

d) Esrar, eroin gibi uyuşturucuların kullanımı,

e) Nükleer rizikolar veya nükleer, biyolojik ve kimyasal silah kullanımı veya nükleer, biyolojik ve

kimyasal maddelerin açığa çıkmasına neden olacak her türlü saldırı ve sabotaj,

f) 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanununda belirtilen terör eylemleri ve bu eylemlerden doğan

sabotaj sonucunda oluşan veya bu eylemleri önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla yetkili

organlar tarafından yapılan müdahaleler sonucu meydana gelen biyolojik ve/veya kimyasal

kirlenme, bulaşma veya zehirlenmeler nedeniyle oluşacak bütün zararlar.

g) Sigortalının intihara teşebbüsü nedeniyle meydana gelebilecek hastalık veya yaralanma halleri

ile,

h) Poliçe özel şartlarında düzenlenecek sair teminat dışı haller.

Aksine Sözleşme Yoksa Teminat Dışında Kalan Haller

Madde 3 – Aksine sözleşme yoksa, aşağıdaki haller nedeniyle sigortalıların sigorta süresi içinde

hastalanmaları ve/veya herhangi bir kaza sonucu yaralanmaları sigorta teminatı dışındadır:

a) Deprem, sel, yanardağ püskürmesi ve yer kayması.

b) 2 nci maddenin (f) bendinde belirtilen zararlar hariç olmak üzere, 3713 sayılı Terörle Mücadele

Kanununda belirtilen terör eylemleri ve sabotaj ile bunları önlemek ve etkilerini azaltmak amacıyla

yetkili organlar tarafından yapılan müdahaleler.

Sigortanın Coğrafi Sınırı

Madde 4- Sigortanın coğrafi sınırları poliçede belirtilecektir .

Sigortanın Başlangıcı ve Sonu

Madde 5- Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde, aksi

kararlaştırılmadıkça, Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00'de başlar ve öğleyin saat 12.00'de sona

erer.


Sigorta Ettirenin Sözleşme Yapılırken Beyan Yükümlülüğü

Madde 6- Sigortacı bu sigortayı sigorta ettirenin teklifname, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde

yazılı beyanına dayanarak kabul etmiştir. Sigorta ettiren/sigortalı teklifname ve bunu tamam1ayıcı

belgelerde kendisine sorulan sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden,

rizikonun takdirine etkili olacak hususlardan kendisince bilinenleri de beyan etmekle yükümlüdür.

Sigorta ettirenin/sigortalının beyanı gerçeğe aykırı veya eksikse, sigortacının sözleşmeyi

yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek hallerde;

a) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı varsa, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir ay

içinde sözleşmeden cayabilir ve riziko gerçekleşmiş ise sigortalıya tazminatı ödemez.

Cayma halinde sigortacı prime hak kazanır.

b) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmaz ise, sigortacı durumu öğrendiği tarihten itibaren bir

ay içinde sözleşmeyi fesheder veya prim farkını almak suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.

Sigorta ettiren/sigortalı talep edilen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde

sözleşme feshedilmiş olur. Sigortacı tarafında iadeli tahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile

yapılan fesih ihbarı sigorta ettirenin/sigortalının tebelluğ tarihin takip eden beşinci iş günü saat

12.00'de hüküm ifade eder. Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin primi gün esası

üzerinden hesap edilir ve fazlası geri verilir.

c) Cayma, fesih veya prim farkını isteme hakkı, süresinde kullanılmadığı takdirde düşer.

d) Sigorta ettirenin/sigortalının kasdı bulunmadığı takdirde riziko:

1- Sigortacı durumu öğrenmeden önce veya,

2- Sigortacının fesih ihbarında bulunabileceği süre içinde veyahut,

3- Bu ihbarın hüküm ifade etmesi için geçecek süre içinde gerçekleşirse, sigortacı tahakkuk

ettirilen prim ile tahakkuk ettirilmesi gereken prim arasındaki oran dairesinde tazminattan indirim

yapar.

Sigorta Süresi İçinde İhbar Yükümlülüğü

Madde 7- Sözleşmenin yapılmasından sonra teklifnamede, teklifname yoksa poliçe ve eklerinde

beyan olunan hususlar değiştiği takdirde sigorta ettiren en geç 8 gün içinde durumu sigortacıya

ihbarla yükümlüdür. Sigortacı, değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi

yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde;

1- sözleşmeyi fesheder veya,

2- prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.

Sigorta ettiren istenen prim farkını kabul etmediğini 8 gün içinde bildirdiği takdirde, sözleşme

feshedilmiş olur.

Sigortacı tarafından iadeli taahhütlü mektupla veya noter vasıtası ile yapılan fesih ihbarı sigorta

ettirenin tebellüğ tarihini takip eden beşinci iş günü saat 12.00'de hüküm ifade eder.

Feshin hüküm ifade ettiği tarihe kadar geçen sürenin gün esası üzerinden hesap edilir ve fazlası

geri verilir.


Süresinde kullanılmayan fesih veya prim farkını isteme hakkı düşer.

Değişikliği öğrenen sigortacı, sekiz gün içinde sözleşmeyi feshetmez veya sigorta primini tahsil

etmek gibi sigorta sözleşmesinin aynen devamına razı olduğunu gösteren bir harekette bulunursa,

fesih veya prim farkını talep etme hakkı düşer.

Primin Ödenmesi ve Sigortacının Sorumluluğunun Başlaması

Madde 8*- Primin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit en geç poliçenin

tesliminde ve kalan taksitler poliçede belirtilen tarihlerde ödenir.

Primin tamamı veya taksitle ödenmesi kararlaştırılmış ise ilk taksit ödenmeden sigortacının

sorumluluğu başlamaz.

İlk taksidi veya tamamı bir defada ödenmesi gereken prim, zamanında ödenmemişse, sigortacı,

ödeme yapılmadığı sürece, sözleşmeden üç ay içinde cayabilir. Bu süre, vadeden başlar. Prim

alacağının, muacceliyet gününden itibaren üç ay içinde dava veya takip yoluyla istenmemiş olması

hâlinde, sözleşmeden cayılmış olunur.

İzleyen primlerden herhangi biri zamanında ödenmez ise, sigortacı sigorta ettirene, noter aracılığı

veya iadeli taahhütlü mektupla on günlük süre vererek borcunu yerine getirmesini, aksi hâlde, süre

sonunda, sözleşmenin feshedilmiş sayılacağını ihtar eder. Bu sürenin bitiminde borç ödenmemiş

ise sigorta sözleşmesi feshedilmiş olur. Sigortacının, sigorta ettirenin temerrüdü nedeniyle Türk

Borçlar Kanunundan doğan diğer hakları saklıdır.

Bir sigorta dönemi içinde sigorta ettirene iki defa ihtar gönderilmişse sigortacı, sigorta döneminin

sonunda hüküm doğurmak üzere sözleşmeyi feshedebilir. Can sigortalarında indirime ilişkin

hükümler saklıdır.

Prim ödeme zamanı, miktarı ve primin ödenmemesinin sonuçları, poliçenin ön yüzüne yazılır.

Sigorta ücretinin kambiyo senetlerine bağlanması borcun niteliğini değiştirmediği gibi Ticaret

Kanunu ile tanınmış hak ve ayrıcalıklara da halel getirmez. (*:15.06.2016 tarih ve 2016/12 sayılı

Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)

Rizikonun Gerçekleşmesi Halinde Sigortalının Yükümlülükleri

Madde 9-

A) Rizikonun gerçekleştiğinin ihbarı:

- Sigorta ettiren/sigortalı rizikonun gerçekleştiğini öğrendiği veya her halükarda haber vermeye

muktedir oldukları tarihten itibaren sekiz gün içinde sigortacıya yazı ile bildirmeye mecburdur.

- Sigorta ettiren/sigortalı söz konusu ihbarda kazanın veya hastalığın yerini, tarihini, nedenlerini

bildirmek ve ayrıca tedaviyi yapan hekimden kaza veya hastalığın durumu ile bunun muhtemel

sonuçlarını gösteren bir rapor alarak sigortacıya göndermekle yükümlüdür.

B) Tedaviye başlama ve gerekli önlemleri alma:

Kaza veya hastalığı müteakip derhal tedaviye başlanması, yaralı veya hastanın iyileşmesi için

gereken önlemlerin alınması şarttır.


Sigortacı her zaman kazazedeyi veya hastayı muayene ve sağlık durumunu kontrol ettirmek

hakkını haiz olup, bu muayene ve kontrollerin yapılmasına izin verilmesi zorunludur.

Kazazedenin veya hastanın iyileşmesi hakkında sigortacının hekimi tarafından yapılacak kaza veya

hastalık sonuçlarını doğrudan etkileyecek tavsiyelere uyulması da şarttır.

Yukarıda (A) ve (B) paragraflarında belirtilen yükümlülükler;

a) Kasten yerine getirilmediği takdirde poliçeden doğan haklar kaybolur.

b) Kusur sonucunda yerine getirilmediği ve bu nedenle kaza ve hastalık sonuçları ağırlaştığı

takdirde sigortacı ağırlaşan kısımdan sorumlu olmaz.

c) Gerekli belgelerin teslimi

Sigorta ettiren veya sigortalı kaza veya hastalık sonucu ödenmesi gereken muayene, tedavi, ilaç ve

hastane masraflarını gösteren belgelerin asıllarını, veya asıllarından şüpheyi davet etmeyecek

suretlerini tedaviyi yapan hekim veya hastanece doldurulacak şirket ihbar ve tedavi formları ekinde

teslim etmekle yükümlüdür.

Masrafların Tespiti

Madde 10- İşbu sigorta, teminat altına alınan rizikoların gerçekleşmesi nedeniyle sigorta ettirenin

varsa gündelik tazminat ile yapmış bulunduğu masrafları da poliçede yazılı limitlere kadar temin

eder.

Sigortacı aşağıda yazılı durumlarda yapılan masraflarla ilgili istekleri karşılamaz.

a) İşin gereği yapılmaması gereken masraflar ile özel bir anlaşmaya dayanarak ve makul miktarı

aşan talepler,

b) Sigorta özel şartlarına aykırı masraf talepleri,

Taraflar masraf miktarı üzerinde uyuşamadıkları takdirde, masraf miktarı varsa hekimlerin meslek

kuruluşları tarafından belirlenecek yoksa uzman kişiler arasından seçilecek ve hakem-bilirkişi diye

adlandırılan kişiler tarafından aşağıdaki hükümlere tabi olmak üzere tespit edilir. a) İki taraf (b)

fıkrasına göre tek hakem-bilirkişi seçiminde anlaşamadıkları takdirde, taraflardan her biri kendi

hakem-bilirkişisini tayin eder ve bu hususu noter eliyle diğer tarafa bildirir. Taraflar hakem-

bilirkişileri tayinlerinden itibaren yedi gün içerisinde ve incelemeye geçmeden önce, bir üçüncü

tarafsız hakem-bilirkişi seçerek bunu bir tutanakla tespit ederler. Üçüncü hakem-bilirkişi ancak

taraf hakem-bilirkişilerinin anlaşamadıkları hususlarda sınırlar içerisinde kalmak ve bu kapsam

içinde olmak kaydıyla karar vermeye yetkilidir. Üçüncü hakem-bilirkişi kararını ayrı bir rapor

halinde verebileceği gibi, diğer hakem-bilirkişilerle birlikte bir rapor halinde de verebilir. Hakem-

bilirkişi raporları taraflara aynı zamanda tebliğ edilir.

c) Taraflardan herhangi biri diğer tarafça yapılan tebliğden itibaren 15 gün içerisinde hakem-

bilirkişisini tayin etmez, yahut taraf hakem-bilirkişileri üçüncü hakem-bilirkişisinin seçimi

hususunda yedi gün içerisinde anlaşamazlar ise, taraf hakem-bilirkişisi veya üçüncü hakem-

bilirkişi, taraflardan birinin talebi üzerine tedavi yerindeki ticaret davalarına bakmaya yetkili

mahkeme başkanı tarafından tarafsız ve uzman kişiler arasından seçilir.

d) Her iki taraf, üçüncü hakem-bilirkişinin bu kişi ister taraf hakem-bilirkişilerince, ister yetkili

mahkeme başkanı tarafından seçilecek olsun sigortacının veya sigortalının ikamet ettiği veya


tedavinin yapıldığı yer dışından seçilmesini isteme hakkını haizdirler ve bu isteğin yerine

getirilmesi gereklidir.

e) Hakem-bilirkişi ölür, görevden çekilir veya reddedilir ise, ayrılan hakem-bilirkişi yerine yenisi

aynı usule göre seçilir ve tespit işlemine kaldığı yerden devam edilir. Sigortalının ölümü, tayin

edilmiş bulunan hakem-bilirkişinin görevini sona erdirmez. İhtisas yokluğu nedeniyle hakem-

bilirkişilere yapılacak itiraz, bu kişilerin öğrenildiği tarihten itibaren yedi gün içinde yapılmadığı

takdirde itiraz hakkı düşer.

f) Hakem-bilirkişiler, masraf miktarının tespiti bakımından gerekli görecekleri delilleri; kayıt ve

belgeleri isteyebilir ve tedavi yerinde incelemede bulunabilirler.

g) Hakem-bilirkişi veya hakem-bilirkişiler, ya da üçüncü hakem-bilirkişinin masraf miktarı

hususunda verecekleri kararlar kesindir, tarafları bağlar. Bir hakem-bilirkişi kararına dayanmadan

sigortacıdan tazminat istenemez ve sigortacıya dava edilemez.

Hakem-bilirkişi ve kararlarına ancak, kararların açıkça gerçek durumdan önemli şekilde farklı

olduğu anlaşılır ise itiraz edilebilir ve bunların iptali raporun tebliğ tarihinden itibaren bir hafta

içinde, tedavi yerinde ticaret davalarına bakmaya yetkili mahkemeden istenebilir.

h) Taraflar tazminat miktarı hususunda anlaşmadıkça, alacak ancak hakem-bilirkişi kararı ile

muaccel olur ve zaman aşımı kesin raporun taraflara tebliği tarihinden evvel işlemeye başlamaz.

Meğer ki, hakem-bilirkişilerin tayini ile Türk Ticaret Kanunu'nun 1292. maddesindeki ihbar süresi

arasında iki yıllık süre geçmiş olsun.

ı) Taraflar kendi hakem-bilirkişilerinin ücret ve masraflarını öderler. Üçüncü hakem-bilirkişinin

ücret ve masrafları taraflarca yarı yarıya ödenir.

i) Masraf miktarının tespiti, teminat verilen rizikolar, sigorta bedeli, sigorta değeri sorumluluğunun

başlangıcı, hak düşürücü ve hak azaltıcı nedenler hususunda bu poliçede ve mevzuatta mevcut

hüküm ve şartları ve bunların ileri sürülmesini etkilemez.

Tazminatın Sonuçları ve Sigortacının Halefiyet Hakkı

Madde 11- Sigortacı ödediği tazminat tutarınca sigortalının sosyal güvenlik hukuku kapsamında

olanlar dâhil tüm haklarına halef olur. Sigortacı ödediği tutar için rücu hakkını, yükümlülere karşı

kullanabilir.

Sigorta ettiren ve sigortalı, sigortacının açabileceği davaya veya takibe yararlı ve elde edilmesi

mümkün belge ve bilgileri vermeye zorunludur. (2015/22 sayılı Sağlık Sigortası Genel Şartlarında

Yapılan Değişikliğe İlişkin Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)

Müşterek Sigorta

Madde 12- Tedavi masraflarının birden fazla sigortacı tarafından temin edilmiş olunması halinde,

bu masraflar sigortacılar arasında teminatları oranında paylaşılır.

Sırların Saklı Tutulması

Madde 13- Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk

değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla, sağlık

bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerinin 5684 sayılı Sigortacılık Kanunun 31/A ve


31/B maddeleri hükmü çerçevesinde paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır. Keyfiyet, bilgilendirme

formunda ve poliçe veya katılım sertifikasında belirtilir.

Bu maddenin birinci fıkrası kapsamında risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat

başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla talep edilen bilgi ve belgelerin ihtiyaç ile uyumlu

olması ve dorudan bağının bulunması gerekmektedir.

Şirket; sağlık bilgileri, sigortalılık kayıtları ve diğer bilgileri, ilgili mevzuat ile yetkilendirilen

merciler haricinde, sigortalının rızası olmadıkça hiçbir gerçek ve tüzel kişiye veremez.

Sigortalı hakkındaki sırlara vakıf olan tüm gerçek ve tüzel kişiler, bu sırların saklı tutulmasından

sorumludur. (2015/22 sayılı Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)

Tebliğ ve İhbarlar

Madde 14- Sigorta ettirenin ihbar ve tebliğleri sigorta şirketinin merkezine veya sigorta

sözleşmesine aracılık yapan acenteye, noter aracılığıyla veya yazılı olarak yapılır.

Sigorta şirketinin ihbar ve tebliğleri de sigorta ettirenin poliçede gösterilen adresine, bu adreslerin

değişmiş olması halinde ise sigorta şirketinin merkezine veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan

acenteye bildirilen son adresine aynı suretle yapılır.

Yetkili Mahkeme

Madde 15- Bu poliçeden doğan uyuşmazlıklar nedeniyle sigorta şirketi aleyhine açılacak

davalarda yetkili mahkeme, sigorta şirketi merkezinin veya sigorta sözleşmesine aracılık yapan

acentenin ikametgâhının bulunduğu veya hasarın ortaya çıktığı, sigorta şirketi tarafından açılacak

davalarda ise, davalının ikametgahının bulunduğu yerin ticaret davalarına bakmakla görevli

mahkemesidir.

Zaman Aşımı

Madde 16- Sigorta sözleşmesinden doğan bütün istemler iki yıllık zaman aşımına tabidir.

Özel Şartlar

Madde 17- Poliçelere, bu genel şartlara ve varsa bunlara ilişkin klozlara aykırı düşmeyen özel

şartlar konulabilir.

Bilgilendirme Formu, Poliçe ve Katılım Sertifikası Verme Yükümlülüğü

Madde 18* – A. Genel Hususlar

Sigortalılara bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası verilmesi şarttır.

Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası imza karşılığı verilir ve imzalı bir örneği

şirkette saklanır.

Ancak; sigortacı ile sigortalıların fiziki olarak karşı karşıya gelmesinin söz konusu olmadığı

hallerde veya işin mahiyetinin gerektirdiği durumlarda elektronik ortamda veya sigortalının

erişimini mümkün kılan benzeri araçlarla bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikası

verilebilir.


Sigortalıların bilgi paylaşımına ilişkin yazılı onayı, imza karşılığı verilen bilgilendirme formu ve

poliçe veya katılım sertifikası aracılığı ile temin edilemez ise teklifname veya izni gösterir bir

muvafakatname veya benzeri başka bir yöntemle temin edilir.

Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikasının verildiğinin ve bilgi paylaşımına ilişkin

onayın alındığının ispat yükümlülüğü sigortacıya aittir.

Bilgilendirme formu ve poliçe veya katılım sertifikasının birer örneği sigortacının internet

sayfası üzerinden sigortalının ulaşabildiği kişisel sayfasına konulur.

B. Grup Sigortaları

En az on kişiden oluşan, sigorta ettiren tarafından, belirli kıstaslara göre kimlerden oluştuğunun

belirlenebilmesi imkânı bulunan bir gruba dâhil kişiler lehine, tek bir sözleşme ile sigorta

yapılabilir. Sözleşmenin devamı sırasında gruba dâhil herkes sigortadan, grup sigortası

sözleşmesi sonuna kadar yararlanır. Sözleşmenin yapılmasından sonra grubun on kişinin altına

düşmesi sözleşmenin geçerliliğini etkilemez.

Bilgilendirme formu, sigortalının grup sözleşmesine dâhil olmasından önce; katılım sertifikası,

sigortalının grup sözleşmesine dâhil olmasından itibaren on beş gün içinde verilir.

Bilgilendirme formu ve katılım sertifikasının verilebilmesi için sigortacı tarafından sigorta

ettirenden sigortalılara ait iletişim bilgileri talep edilir. Sigorta ettiren, sigortacının bilgilendirme

ve katılım sertifikası verme yükümlülüğünü gereği gibi yerine getirmesini teminen her türlü

kolaylığı gösterir.

Ancak; sigortalıya ait iletişim bilgilerinin sigorta ettiren tarafından sigortacıya bildirilmemesi

nedeniyle bu maddede bahsi geçen yükümlülüğün gereği gibi yerine getirilememesi durumunda

sigortacı sorumlu tutulamaz.

Sigortalıya ait iletişim bilgilerinin sigortacı ile paylaşılmaması durumunda; sigortacı,

sigortalılara ait bilgilendirme formu ve katılım sertifikalarını sigortalılara verilmesini teminen bu

maddede belirlenen usule uygun şekilde sigorta ettirene teslim eder. Bilgilendirme formu ve

katılım sertifikasının birer örneği sigortacının internet sayfası üzerinden sigortalının ulaşabildiği

kişisel sayfasına konulur. Sigortacı, sigortalılara ait kişisel sayfaya erişim yöntemi hakkında

sigorta ettireni bilgilendirir.

C. Aile Sigortaları

Aile bireylerinin dâhil olduğu sözleşmelerde bağımlılar (eş, 18 yaşından küçük çocuklar ve

bakmakla yükümlü olduğu diğer kişiler) için, aksi talep edilmedikçe, ayrı bir bilgilendirme formu

ve poliçe veya katılım sertifikası verilmesi şartı aranmaz. (*:15.06.2016 tarih ve 2016/12 sayılı

Sektör Duyurusu ile değiştirilmiştir.)


Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik

Yayımlandığı Resmi Gazete: 28.10.2007 – 26684

Yayımlayan Kurum: Başbakanlık (Hazine Müsteşarlığı)

BİRİNCİ BÖLÜM

Amaç, Kapsam, Dayanak ve Tanımlar

Amaç

MADDE 1

(1) Bu Yönetmeliğin amacı, belli bir sigorta ilişkisine girmek isteyen kişilerin, gerek sözleşmenin

müzakeresi gerekse kurulması sırasında sözleşmenin konusu, teminatları ve diğer özellikleri

hakkında oluşabilecek bilgi eksikliklerinin giderilmesi ile sözleşmenin devamı sırasında ortaya

çıkabilecek ve sözleşmenin işleyişi ile ilgili olarak sigorta ettireni, sigortalı veya lehdarı

etkileyebilecek nitelikteki değişiklik ve gelişmelerden ilgililerin haberdar edilebilmesini teminen

sigortacı tarafından yerine getirilmesi gereken görev ve yükümlülüklere dair usul ve esasları

düzenlemektir.

Kapsam

MADDE 2

(1) Bu Yönetmelik, 29.6.1956 tarihli ve 6762 sayılı Türk Ticaret Kanunu ve özel sigortacılık

mevzuatı kapsamında risk üstlenen tüm kurum ve kuruluşlar ile acenteleri kapsar.

Dayanak

MADDE 3

(1) Bu Yönetmelik, 3.6.2007 tarihli ve 5684 sayılı Sigortacılık Kanununun 11 inci maddesinin

üçüncü fıkrasına dayanılarak hazırlanmıştır.

Tanımlar

MADDE 4

(1) Bu Yönetmelikte yer alan;

a) Acente: Ticari mümessil, ticari vekil, satış memuru veya müstahdem gibi tabi bir sıfatı

olmaksızın bir sözleşmeye dayanarak muayyen bir yer veya bölge içinde daimi bir surette

sigortacının nam ve hesabına sigorta sözleşmelerine aracılık etmeyi veya bunları sigortacı adına

yapmayı meslek edinen kişileri,

b) Bilgilendirme Formu: Sözleşme kurulmadan önce sözleşmeye taraf olmak isteyen ve talep

edilmesi hâlinde sigortadan faydalanacak diğer kişilere sigortacı tarafından verilen ve sigortanın

kapsamı, işleyişi ve tazminat ödeme kurallarına ilişkin özet bilgileri içeren belgeyi,


c) Lehdar: Can sigortalarında, sigorta sözleşmesine taraf olmamakla birlikte lehine sigorta

sözleşmesi akdedilen ve rizikonun gerçekleşmesi hâlinde kural olarak sigorta tazminatını

sigortacıdan isteme hakkına sahip olan kişiyi,

ç) Müsteşarlık: Hazine Müsteşarlığını,

d) Sigorta ettiren: Sigortacı ile sigorta sözleşmesi akdederek sigortalının menfaatini sigortacı

nezdinde prim ödemek suretiyle teminat altına alan kişiyi,

e) Sigortacı: Belli bir prim karşılığında sigorta sözleşmesi ile risk üstlenen kişiyi,

f) Sigortalı: Zarar sigortalarında menfaati teminat altına alınan, can sigortalarında ise üzerinde

riziko gerçekleşme ihtimali olan kişiyi,

ifade eder.

İKİNCİ BÖLÜM

Bilgilendirme Yükümlülüğü

Bilgilendirmeye ilişkin genel ilkeler

MADDE 5

(1) Sigortacının bilgilendirme yükümlülüğü, sigortacı tarafından sigorta ettirene ve sigorta

sözleşmesine taraf olmak isteyen kişilere karşı sözlü ve yazılı şekilde yerine getirilir.

Bilgilendirmenin yazılı olarak yapılması esastır. Ancak, telefon, çağrı merkezi, internet ve benzeri

iletişim araçları kullanılarak uzaktan pazarlama yöntemleriyle yapılan sigorta sözleşmelerinde

olduğu gibi sözleşme taraflarının fizikî olarak karşı karşıya gelmesinin ve işin gereği olarak yazılı

bilgilendirme yapılmasının söz konusu olmadığı hâllerde yazılı bilgilendirme şartı aranmayabilir.

Ancak, sigortacı asgari bilgilendirmenin yapıldığını ispatla yükümlüdür. Bu kapsamda yer alan

işlemlerin niteliği ile yapılacak bilgilendirmenin şekline ilişkin usul ve esaslar Müsteşarlıkça

belirlenir.

(2) Bilgilendirme yükümlülüğü, sigorta sözleşmesinin kurulmasından önce başlar ve sözleşmenin

geçerli olduğu süre içinde de devam eder.

(3) Sigortacı, dürüstlük ilkeleri çerçevesinde; sözleşmenin müzakeresi, kurulması ve devamı

sırasında sigorta ettirene, sigortayla ilgili teknik konularda yardımcı olmak, yapılacak veya

yapılmış sigortacılık işleminin özellikleri ve sözleşmeye konu sigorta teminatı ile sigortanın işleyişi

hakkında gerekli her türlü bilgiyi sözlü ve yazılı olarak sağlamak ve sigorta ettireni yanıltıcı her

türlü hâl ve davranıştan kaçınmak zorundadır.

Bilgilendirme ile yükümlü olanlar ve bilgilendirmeyi talep edebilecek diğer kişiler

MADDE 6

(1) Sözleşme kurulmadan önce veya sözleşmenin müzakeresi yahut devamı sırasında, 12 nci ve 13

üncü madde hükümleri hariç olmak üzere, sigortacı için bu Yönetmelikte öngörülen yükümlülükler

sigortacının acenteleri için de geçerlidir.

(2) Talep hâlinde sigortacı, sigorta ettirene karşı bilgilendirme konusundaki tüm yükümlülüklerini

sigortadan faydalanacak kişilere karşı da yerine getirmek zorundadır.


Bilgilendirme yükümlülüğünün gereği gibi yerine getirilmemesi

MADDE 7

(1) Sigorta sözleşmesinin müzakeresi, kurulması ve devamı sırasında, bilgilendirme yükümlülüğü

gereği gibi yerine getirilmemiş veya sigortacı hakkında yanıltıcı bilgi verilmiş ya da bu

Yönetmeliğin 8 inci maddesinde düzenlenen Bilgilendirme Formu gereği gibi teslim edilmemiş

yahut Bilgilendirme Formunda yer alan bilgiler gerçeğe aykırı şekilde düzenlenmiş ve bu hâllerden

herhangi biri sigorta ettirenin kararına etkili olmuş ise, sigorta ettiren sigorta sözleşmesini

feshedebileceği gibi, varsa uğradığı zararın tazminini de talep edebilir.

ÜÇÜNCÜ BÖLÜM

Sözleşmenin Müzakeresi ve Kurulması Sırasındaki Bilgilendirme Yükümlülüğü

Bilgilendirme Formu ve içeriği

MADDE 8

(1) Sigortacı, sigorta sözleşmesinin kurulmasından önceki müzakere safhasında sözleşmeye taraf

olmak isteyen kişilere Bilgilendirme Formunun bir suretini verir.

(2) Bilgilendirme Formunun şekil ve içeriği Müsteşarlıkça tespit edilir. Ancak, bu Yönetmeliğin

yürürlüğe girmesini müteakip, Bilgilendirme Formu hâlihazırda mevcut bulunmayan sigorta türleri

için, sigortacı tarafından asgari olarak;

a) Sigortacı ile acenteye ilişkin unvan ve iletişim bilgilerini,

b) Akdedilecek sözleşmeye ilişkin genel uyarıları,

c) Sözleşme ile verilen teminatları,

ç) Sigorta teminatının istisnaları ile her bir sigorta türü için teminat kapsamı dışında olup da,

poliçede ayrıca belirtilmesi kaydıyla ek sözleşme ile teminat kapsamına alınabilecek kıymetleri,

rizikoları veya sözleşmeye eklenebilecek özel hükümler ve klozlara ilişkin bilgileri,

d) Tazminata ilişkin genel bilgiler ile tazminat ödeme kurallarını,

e) Şikayet ve bilgi talepleri ile tahkim üyeliğine ilişkin bilgileri,

içerecek şekilde hazırlanacak geçici Bilgilendirme Formları kullanılır. Müsteşarlık, Bilgilendirme

Formlarının kapsam ve içeriğini değiştirmeye yetkilidir.

Bilgilendirme Formu ve diğer belgelerin verilmesi

MADDE 9

(1) Bilgilendirme Formunun ilgili bölümleri sigortacı tarafından gerçeğe ve mevzuata uygun

şekilde doldurulur. Sigortacı, Bilgilendirme Formlarının basımını yapmak veya formları elektronik

ortamda hazırlamak ve bulundurmak zorundadır. Formların basılması durumunda basım ve

dağıtıma ilişkin tüm giderler kendisine ait olan sigortacı, formları acentelerine zamanında ve yeterli

sayıda tevdi etmek zorundadır. Formların elektronik ortamda bulundurulması hâlinde sigortacı,

acentelerinin formlara tam ve kesintisiz erişiminin sağlanması için gerekli altyapıyı oluşturmak ve

bu konuda her türlü tedbiri almakla yükümlüdür. Elektronik ortamda üretilen Bilgilendirme

Formlarının bilgisayar yazıcısı veya benzeri cihazlarla basımının yapılması hâlinde, bu fıkrada

belirtilen yükümlülük yerine getirilmiş sayılır.

(2) En az iki nüsha düzenlenecek Bilgilendirme Formu, sözleşmenin kurulmasından önce sigortacı

tarafından kaşelenip imzalandıktan sonra, sözleşmeye taraf olmak isteyen kişiye imza karşılığı


verilir. Sigortacı formun bir nüshasını saklamak zorundadır. İmza, sigorta ettirenin, sigorta

sözleşmesi ve işleyişi hakkında bilgi sahibi olduğu hususunda aksi ispat edilebilir karine teşkil

eder.

(3) Sigortacının bilgilendirme yükümlülüğünü mevzuata ve usulüne göre ifa etmiş sayılabilmesi

için sözlü veya yazılı olarak sağlanan bilgilerin eksik, yanlış veya yanıltıcı olmaması gerekir.

(4) Sigortacı, akdin müzakeresi sırasında Bilgilendirme Formunu sigorta sözleşmesine taraf olmak

isteyen kişilere vermek zorundadır. Talebe bağlı olarak, gerek akdin müzakeresi gerekse devamı

sırasında, sözleşmeye konu sigortaya ait Sigorta Genel Şartları ile rizikonun gerçekleşmesi hâlinde

tazminat başvurusunda talep edilebilecek bilgi ve belgelere ilişkin liste sigortacı tarafından

ilgililere verilir.

(5) Müsteşarlık, bazı sigorta branşlarını veya riziko türlerini ya da sigorta sözleşmelerini

bilgilendirme yükümlülüğü kapsamı dışında tutmaya yetkilidir.

DÖRDÜNCÜ BÖLÜM

Sözleşme Kurulduktan Sonra Sigortacının Yükümlülükleri ve Sigorta Ettirenin

Bilgilendirilmesi

Sigortacının genel bilgilendirme yükümlülüğü

MADDE 10

(1) Sigortacı, sözleşmeye konu sigortaya ilişkin mevzuatta meydana gelen değişiklikler başta

olmak üzere; iflâs veya tasfiyesini, ilgili branşlarda yapılan ruhsat iptallerini, tüm branşlarda

sözleşme yapma yetkisinin kaldırıldığını ve sigorta sözleşmesinin devamı sırasında ortaya

çıkabilecek, sigorta ettiren ile sigorta sözleşmesinden yararlanacak kimselerin hak, borç ve

yükümlülüklerini doğrudan etkileyebilecek nitelikteki her türlü değişiklik ve gelişmeyi, sigorta

ettirene veya sözleşmeden menfaat sağlayacak kişilere, en geç on iş günü içinde bildirir.

Bilgilendirmenin şekli

MADDE 11

(1) Sigortacı, sözleşmenin yürürlükte olduğu süre içindeki bildirim yükümlülüğünü taahhütlü

mektup, faks, telgraf, elektronik posta, güvenli elektronik imza veya Müsteşarlıkça uygun görülen

benzeri araçlarla yerine getirir.

(2) Sigortacının, çağrı merkezi veya telefon aracılığıyla yapacağı bilgilendirme, görüşmenin

manyetik veya dijital ortamda kayıt altına alınmış olması ve bu durumun da sigortacı tarafından

ispat edilmesi hâlinde gereği gibi yerine getirilmiş sayılır.

(3) Bildirim yükümlülüğünün bu maddede yazılı şekillerde yerine getirilebilmesinin mümkün

bulunmadığının tespiti hâlinde, gerekli bildirimler, Müsteşarlığın uygun görüşü alınarak ve

Müsteşarlıkça uygun görülecek usulde basın ve yayın kuruluşları yoluyla da yapılabilir.

Bilgi talepleri ve şikayetlerin cevaplandırılması

MADDE 12

(1) Sigortacı, sigorta ettiren veya sigorta sözleşmesinden menfaat sağlayanlar tarafından yazılı

veya elektronik iletişim araçlarıyla kendisine yöneltilen sigortaya ilişkin şikayetlerle, sözleşmeye


bağlı olarak yapılacak ödemeler de dâhil olmak üzere sözleşmeye ilişkin her türlü bilgi taleplerini,

başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren onbeş iş günü içinde cevaplandırmak zorundadır.

(2) Sigortacı, birinci fıkradaki yükümlülükleri yerine getirebilmek amacıyla asgari iki kişiden

oluşan, şikâyet ve bilgi taleplerini değerlendirip sonuçlandırmakla görevli bir şikayet birimi kurar.

Söz konusu şikâyet birimi, sigortacıya ulaşan tüm şikâyetlere ilişkin kayıt ve istatistikleri tutar ve

üçer aylık dönemler itibarıyla, Müsteşarlıkça tespit edilecek usul ve esaslara uygun olarak,

Müsteşarlığa rapor gönderir.

BEŞİNCİ BÖLÜM

Kamuoyunun Bilgilendirilmesi

İnternet sitesi kurma zorunluluğu

MADDE 13

(1) Sigorta ettiren, sigortalı ve lehdarların, sigortacılığa ve mevzuata ilişkin gelişmelerden sürekli

olarak bilgilendirilmelerini teminen sigortacı, gerekli bilgi işlem altyapısı çalışmalarını yapmak ve

bu çerçevede Müsteşarlıkça belirlenecek şartları yerine getirmek üzere idari ve teknik tedbirleri

almakla yükümlüdür.

(2) Sigortacı, genel hükümler ile bu Yönetmelik hükümleri çerçevesinde bilgilendirme faaliyetini

etkin olarak yürütebilmek amacıyla kurumsal internet sitesi oluşturur.

(3) Sigortacı, bilgilendirme faaliyetinin etkin olarak yürütülebilmesi ve ilgililerin ihtiyaç

duyacakları bilgiye en kısa ve kolay yoldan ulaşabilmesi amacıyla, aşağıdaki bilgi veya belgelerin

yer alacağı sayfa ve formları kolaylıkla okunabilir bir puntoda, ayrı ayrı ve ana sayfadan doğrudan

bağlantı vermek suretiyle oluşturarak kurumsal internet sitesi aracılığıyla kamuoyunun bilgisine

sunar.

a) Sigortacıya ilişkin genel bilgiler başta olmak üzere sigortacının ortaklık yapısı, idari yapısı ve

sermayesine ilişkin bilgiler,

b) Faaliyet gösterilen branşlar ile bu çerçevede sunulan sigortacılık hizmetleri ve ürünler ile ilgili

bilgiler,

c) Sigorta ürünleri çerçevesinde teminat kapsamında olmamasına rağmen ek sözleşme ile teminat

kapsamına alınabilecek kıymetler, rizikolar veya sözleşmeye konulabilecek özel hükümlere ilişkin

bilgiler,

ç) Sözleşmeye konu rizikonun gerçekleşmesi hâlinde, sigorta ettirenin, sigortalının ya da lehdarın

hak ve yükümlülükleri ile bunların izlemesi gereken prosedüre ilişkin bilgiler,

d) Vergi uygulamalarına ilişkin bilgiler,

e) Genel Müdürlük ve Bölge Müdürlükleri başta olmak üzere adres, elektronik posta, telefon ve

faks numaraları,

f) Acentelere ilişkin irtibat adresleri, telefon ve faks numaraları,

g) Şikayet ve başvuruların yapılma şekli ve usulleri,

ğ) Sigorta ettirenlerin, sigortalıların veya sigortadan menfaat sağlayan kişilerin internet üzerinden

bilgi talep edebilmesi ve şikayette bulunabilmesine olanak sağlanmasını teminen oluşturulacak

elektronik formlar,

h) İstatistiki veriler ve diğer bilgiler.

(4) Üçüncü fıkrada yazılı yükümlülüklere ek olarak sigortacı; sigorta ettirenlerin, sigortalıların

veya sigortadan faydalanacak diğer kişilerin;

a) Poliçe bilgileri ile tazminat ödemelerine ilişkin işlemlerin güncel hâline,


b) (a) bendine ek olarak hayat sigortası sözleşmelerinde; tahakkuk eden ve tahsil edilen primlere,

verilen teminatlara ve her bir teminata ilişkin tutarlara, kesintilere (komisyonlar, idari ve tahsil

masrafları ile diğer giderler), varsa birikim ve kâr payı tutarına, kâr payı oranlarına, iştira, ikraz ve

tenzil değerlerine, ikraz ve tenzildeki sözleşmelerin durumuna,

c) Müsteşarlıkça uygun görülecek diğer konulara ve verilere,

internet aracılığıyla günlük olarak erişimini sağlamak amacıyla gerekli bilgi işlem altyapısını

kurar. Oluşturulacak sisteme, poliçe numarası, hasar dosya numarası veya sigortacı tarafından

sağlanacak kullanıcı adı, şifre ya da benzeri kişisel bilgiler ile giriş yapılabilir.

ALTINCI BÖLÜM

Çeşitli ve Son Hükümler

Yürürlükten kaldırılan yönetmelik

MADDE

(1) 28.11.2006 tarihli ve 26360 sayılı Resmî Gazete ’de yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde

Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmelik yürürlükten kaldırılmıştır.

Yürürlük

MADDE

(1) Bu Yönetmeliğin 14 üncü maddesi yayımı tarihinde diğer maddeleri ise 1.3.2008 tarihinde

yürürlüğe girer.

Yürütme

MADDE

Bu Yönetmelik hükümlerini Hazine Müsteşarlığının bağlı olduğu Bakan yürütür.

SAĞLIK SİGORTASI ÖZEL ŞARTLARI ( X SİG. ŞİRKETİNİN)

Bu özel şartlar 23.04.2014 itibariyle 3S Ferdi Sağlık Sigorta Poliçesi bulunan Sigortalılar için

geçerlidir.

Sigortacı ve Sigorta Ettiren/Sigortalı’nın üzerinde mutabık kaldığı şartlar doğrultusunda

hazırlanan Sigorta Poliçesi; Sigorta Ettiren/Sigortalı’nın doldurup imzaladığı ve Sigortacının

kabul ettiği Başvuru Formu ve Sigortalı Bilgilendirme Formu ile poliçenin ayrılmaz parçaları


olan Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Şartları, Sertifika, Sigortalı Tanıtım Kartı,

Kullanım Rehberi ile Anlaşmalı Kuruluş Kitapçığı ve varsa Ek Protokol’den meydana

gelmektedir.

MADDE 1- SİGORTANIN KONUSU

Sağlık Sigortası Genel Şartlarına ek olarak sigortalının bir hastalık ve/veya kaza halinde, Sağlık

Bakanlığı’nca ruhsat verilmiş her tür özel veya resmi sağlık kuruluşunda yatarak ve/veya

ayakta tedavisi için gerekli olan giderleri poliçeye ekli sertifikada belirtilen teminat, limit ve

katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlar dâhilinde karşılanır.

Sigorta teminatı sadece Sigorta Poliçesinde yer alan kişiler için geçerli olup bunun dışındaki

kişiler teminattan yararlanamazlar.

MADDE 2- TANIMLAMALAR

Sigorta Poliçesi kapsamında kullanılan tanımlamalara ilişkin açıklamalar ektedir.

ACİL DURUM: Ani gelişen hastalık, kaza, yaralanma ve benzeri durumlarda olayın meydana

gelmesini takip eden ilk 24 saat içinde tıbbi müdahale gerektiren durumlar ile ivedilikle tıbbi

müdahale yapılmadığı veya başka bir sağlık kuruluşuna nakli halinde hayatın ve / veya sağlık

bütünlüğünün kaybedilme riskinin doğacağı kabul edilen durumlardır.

ADLİ KAZA: Poliçe geçerlilik süresinde Sigortalının bedensel yaralanmasıyla sonuçlanan ve

adli makamlarca takip ve tahkikat yapılması gereken ve/veya yapılmış olan, beklenmedik ani

olaydır. Tahkikatı yapan kurumlarca belgelendirilir.

ANLAŞMALI KURULUŞ: Sigortacının, poliçe şartlarına uygun olarak, sigortalının sağlık

hizmetlerinden ücretsiz yararlanması için anlaştığı, poliçe ekindeki Anlaşmalı Kuruluş

listesindeki hastane, klinik, laboratuvar, teşhis ve tedavi merkezi, eczane ve doktorlardır.

Sertifikada Anlaşmalı Kuruluşlarda geçerli olan limit ve teminat yüzdesi tanımlanmıştır. Bu

liste sürekli güncelleştirildiğinden, hizmet alınmadan önce, Sigorta Şirketinden kuruluşla

anlaşmanın devam edip etmediği sorulmalıdır.

ANLAŞMALI KURULUŞ TİPİ: Poliçe ekinde verilmiş olan anlaşmalı kuruluş listesinde her

kuruluş için belirlenmiş kategoriyi belirtir. Seçilen planın geçerli olduğu ve sertifikada

belirtilen Anlaşmalı Kuruluş tipinin geçerli olduğu kurumlar dışındaki kurumlar sigorta şirketi

anlaşmalı kurumları olsalar dahi ilgili poliçe için anlaşmasız Kurum işlemi görür.

Anlaşmalı kuruluş listesinde yer alan tüm kurumlar sigorta şirketinin Genel Networkünü oluşturur.

ANLAŞMASIZ KURULUŞ: Sigorta Şirketi ile sözleşmesi olmayan hastane, klinik,

laboratuvar, teşhis ve tedavi merkezi, eczane ve doktorlardır. Anlaşmalı bir hastanede çalışan

ancak kendi ücretleri üzerinden fatura kesen Doktorların, Sigortacı ile özel anlaşması yoksa bu

doktorlara ait faturalar, anlaşmasız kuruma ait fatura olarak değerlendirilir. . AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI: Bu Poliçenin kapsamı dâhilinde olan, Hastane’ ye


yatırılmayı veya Hastane ´de tedavi edilmeyi, gözlem altında tutulmayı gerektirmeyen

durumlardaki hizmetleri kapsayan Teminatlardır.

BAŞLANGIÇ TARİHİ: Poliçenin ilk kez veya varsa müteakip her yinelenmesinde yürürlüğe

girdiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.

BEKLEME SÜRESİ: Sigortalının Kayıt Tarihi ile başlayan ve Poliçenin bekleme süreli

rahatsızlıklar kısmında belirtilen ve varsa Sigortacının Sigortalı adayının sağlık durumuna göre

uyguladığı, belirli tıbbi durumların teminat altında olmadığı süre.

BEYAN EDİLMEMİŞ ÖNCEDEN VAROLAN SAĞLIK PROBLEMİ: Bu Poliçe için

yapılan başvuru sırasında veya öncesinde, var olan ve bilinen herhangi bir şikayet, belirti veya

hastalığın başvuru formunda Sigortacı ’ya beyan edilmemesi.

BİTİŞ TARİHİ: Bu Poliçenin süresinin bittiği gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve

yıl. İş bu tarihten sonra yapılacak tüm harcamalar nedenine bakılmaksızın teminat dışı

tutulmuştur. Ancak hastanede tedavi görmekte olan bir Sigortalının poliçe bitiş tarihinden

itibaren hastaneden hiç çıkmamış olması şartıyla 10 güne kadar masrafları karşılanır.

ÇIKARMA TARİHİ: Birden fazla kişinin Sigortalı olarak teminat kapsamında olduğu bir

Poliçeden, Sigorta Ettiren ´in talebi sonucunda ve/veya Sigortalının Sigortalanacak Kişiler

tanımında belirtilen duruma uygun olmaması halinde Sigortalının Sigortacı tarafından diğer

Sigortalılar için devam eden Poliçeden çıkarıldığı gün (Türkiye saati ile öğlen saat 12.00), ay

ve yıl. Sigortalının cayma ve fesih nedeniyle çıkarılması halinde Genel Şartlar madde 8’de

belirtilen hususlar ve süreler uygulanır.

DOKTOR: T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş, Sağlık hizmetinin

verildiği Coğrafi Bölge'de geçerli olan yasalar çerçevesinde resmi olarak tıp doktoru unvanı ve

belgesi verilmiş olan kişi.

GENEL ŞARTLAR: T.C. Başbakanlık Hazine Müsteşarlığı tarafından belirlenen ve tüm

sigorta şirketleri tarafından sağlık sigortalarında uygulanması zorunlu olan yazılı kurallar.

GEREKSİZ TEDAVİ İŞLEMLERİ: Sigortalının sağlığını tehlikeye sokmaksızın Hastaneye

yatırılmadan da yürütülebileceği tarafsız bir Doktor tarafından da kabul edilen tedaviler,

incelemeler ve işlemlerin Hastaneye yatırılarak yapılması.

HASTALIK / TEMİNAT BAŞINA TOPLAM LİMİT: Sigortacının bu poliçe şartları

dâhilinde hastalık ve/veya teminat başına belirleyeceği ve sigortalının sertifikasında belirtilmiş

özel ve genel şartlara uygun olarak kullanabileceği sağlık harcamalarının azami tutarı.

HASTANE: Faaliyet alanı ile ilgili resmi olarak Hastane ruhsatı bulunan, hasta ve yaralı

kişilere tıbbi hizmet veren, kamu veya özel kuruluş. Ayakta tedavi hizmeti veren klinikler,

sanatoryumlar, fizik tedavi merkezleri, sağlık kulüpleri, bakımevleri, huzurevleri vb. ile madde

(uyuşturucu, alkol ) bağımlılığı konularında uzman olan kuruluşlar Hastane kapsamına girmez.

HASTANEYE YATIŞ: Hastane dışında tedavi edilmesi mümkün olmayan ve bu Sigorta

Poliçesinin Teminat Kapsamındaki herhangi bir durum nedeniyle en az 24 saat Hastanede


yatılmasını gerektiren durum

İPTAL TARİHİ: Sigorta Ettirenin yazılı olarak talep etmesi veya Sigortacı tarafından Genel

Şartlarda belirtilen hususlardan dolayı cayma veya fesih nedeniyle Poliçenin iptal edildiği gün.

(Türkiye saati ile saat00:01), ay ve yıl.

KABUL EDİLEBİLİR TAZMİNAT: Sigortalı’nın Sağlık Sigortası Genel Şartları ile bu

Sigorta Poliçesi’nin Özel Şartlar’ında belirtilen Teminat’ların kapsamında yer alan sağlık

harcamalarının teminat yüzdesi, limit ve muafiyetler dikkate alınarak belirlenen ve Sigortacı

tarafından ödenecek olan kısmı.

KAYIT TARİHİ: Sigortalıńın Sigorta Poliçesi ile Teminat altına alındığı veya yenileme

tanımında belirtilen koşullarda tekrarladığı ilk Sözleşme ile Teminat altına alındığı gün (Türkiye

saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.

KAZA: Sigortalıńın tıbbi olarak kanıtlanabilecek bedensel yara almasına neden olan

beklenmedik, ani olay.

KONJENİTAL HASTALIK: Doğumdan itibaren var olan bedensel ve/veya metabolik

kusurlar ve/veya bozukluklar.

KRONİK HASTALIK: Ani başlangıçlı olmayan, yavaş gelişen ve/veya ilerleyen, zaman

zaman tekrarlayan ya da sürekli bir sağlık sorununa neden olan hastalık.

KÜÇÜK MÜDAHALE TEMİNATI: Bu teminat TTB’nin yayınladığı Asgari Ücret

Tarifesinde belirtilen ve 149 birime kadar (149 birim dahil) olan küçük müdahaleleri ve

müşahedeleri kapsar.

ÖZEL ŞARTLAR: Sigorta Şirketi tarafından Sağlık Sigortası Genel Şartları’na ilave olarak

hazırlanan, karşılıklı hak ve yükümlülükler ile Teminat’ları ve geçerlilik koşullarını belirten ve

bu Poliçe’nin Bitiş Tarihi’ne kadar geçerli olan şartlar.

PERSONEL: Tüzel kişiliğe sahip bir iş yerinde, sürekli ve tam gün esasına göre (haftada en az

35 saat) fiili olarak çalışan, sigortalanabilecek şartlara uygun olan kişi.

RİZIKO EKPRİMİ: Bu Poliçe ekinde verilen Poliçe’de belirtilen ve sadece ilgili sigortalı için

uygulanacak olan ilave prim uygulamasıdır. Uygulanan ek primler İlgili sigortalı sertifikasında

sebebi ve oranı ile beraber belirtilir.

SERTİFİKA: Sigorta Ettirenín başvuru formunda seçmiş ve Sigortacı ile üzerinde mutabık

kalmış oldukları yurt içi ve yurt dışı teminatlar grubunu, Anlaşmalı Kurum tipini, katılım

oranlarını, varsa teminat limitlerini, varsa muafiyet tutarlarını gösteren ve Poliçe’nin ayrılmaz

eki olan tablo.

MERİYET: Sigorta poliçesinin geçerliliği ve yürürlükte olma durumudur.

SİGORTA ETTİREN: Sigorta Poliçesi için başvuran, başvurusu Sigortacı tarafından kabul

edilen ve bu Sigorta Poliçesi’nin kapsamı içerisinde sorumlu taraf olup, kendisi ve


Sigortalanacak Kişiler’in lehine hareket eden kişi veya tüzel kişilik.

SİGORTA ETTİREN/SİGORTALI KATILIM PAYI: Sigorta Poliçesi ekinde verilen

Sertifika’da belirtildiği oranda Sigorta Ettiren/Sigortalıńın Kabul Edilebilir Harcamalar’ından

üstleneceği katılım yüzdesi.

SİGORTACI KATILIM PAYI : Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da belirtildiği

oranda Sigortacı’nın Kabul Edilebilir Harcamalar ’dan ödeyeceği katılım yüzdesi.

SİGORTA POLİÇESİ: Sigortacı tarafından özel bir format çerçevesinde düzenlenmiş olup,

poliçesine ilişkin vade, özel ve genel şartlar, limitler, istisnalar gibi hususlar ile uygulama

bilgileri ve ödeme koşullarını içeren; eğer koşullar gerçekleşmişse teminatların belirlenen

limitler dahiline ödenmesini garanti altına alan, şirket kaşe ve yetkili imzalarını taşıyan sigorta

sertifikaları dahil belgelerin tümüdür.

SİGORTACI: Sigorta Poliçesi’nin tanzim edildiği ülkede tescil edilip işletme ruhsatı almış

Sigorta Şirketi.

SİGORTALANACAK KİŞİLER: Sigorta Ettiren’in kendisi veya Personel’i, eşi, 18 yaşından

küçük evlenmemiş veya tam gün üniversitede okuyan ve serbest ya da ücretli olarak

çalışmayan 25 yaşından küçük çocukları.

SİGORTALI: Sigorta Ettirenín ve Sigortalanacak Kişilerìn sağlık sigortası başvurusunda

belirtilen veya sonradan ilave edilen ve Sigortacı tarafından kabul edilip, Poliçe´de veya

sonradan yapılan zeyilname ile poliçe kapsamına alınan kişi ve/veya kişiler.

SİGORTALI BAŞINA TOPLAM MUAFİYET: Kabul Edilebilir Harcamalar’dan Sigorta

Poliçesi’nin geçerlilik süresi boyunca Sigorta Ettirenín üstleneceği poliçe kapsamında yer alan

üst teminat ve/veya alt teminatlar için uygulanan ve Sertifika´da belirtilen limit dahilinde

Sigortalı nın muaf olduğu kısım


SİGORTALIYA ÖZEL İSTİSNALAR: Sigorta Poliçesinde sigortacı tarafından uygulanması

karara bağlanmış Sigortalıya özel şartlı kabuller (ek prim, istisna, katılım vb.) ilgili Sigortalı

için uygulanacak olan istisnalar. Sigorta poliçesi ekinde verilen sertifika üzerinde belirtilir

STANDART İSTİSNALAR: Bütün teminat’lar ve sigortalılar için geçerli olan ve özel

şartlarda belirtilmiş genel istisnalar.

T.T.B.A.Ü.T: Türk Tabipler Birliği tarafından yayınlanarak Türkiye Cumhuriyeti sınırları

içerisinde mesleğini icra eden doktorların ücretlerini ve uygulama ilkelerini gösterir tarifedir.

Tarifede ücret “TTB Asgari Ücret Tarifesi” adlı kitapta her bir tıbbi işlem için belirlenen “birim

değer” in her il için ayrı olmak üzere genellikle yılda iki kez belirlediği genel katsayının

çarpımı ile bulunur.

TANITIM KARTI: Sigortalıńın adına tanzim edilerek Sigorta Poliçesińin ekinde sunulan ve

Anlaşmalı Kuruluş´larda ibraz edilmesi zorunlu olan kişiye özel kart.

TARAFSIZ DOKTOR: Objektif tıp kurallarına göre karar veren ve görüş bildiren Tıp

Doktorudur.

SAĞLIK SİGORTASI HASTA BİLGİ FORMU: Sigortalı’nın Poliçesi’nin geçerlilik

döneminde poliçe teminatlarından yararlanabilmesi için Kullanım Rehberi içinde verilen ve

sigortalının müracaat ettiği doktor tarafından doldurulan form. Anlaşmasız kurumlarda form

bulunmadığından sigortalı poliçe setinde kendisine verilmiş olan formu yanında

bulundurmalıdır. Bu form sağlık giderlerinin değerlendirilmesi için gereklidir. Fotokopi ile

çoğaltılabilir.

TEMİNAT: Sigortacıńın, Sigorta Poliçesińin özel ve genel şartları çerçevesinde

sertifikasında belirtilen limit istisna, bekleme süresi ve muafiyet dışında ödemeyi üstleneceği

sağlık harcamalarının kapsamı.

YENİLEME: Sigorta Ettiren’in mevcut olan Sigorta Poliçesi’nin Bitiş Tarihi’nden 30 gün

önce veya Bitiş Tarihi’nden 30 gün sonra yeniden sözleşme yaptırmak için Sigortacı’ya

başvurması ve Sigortacı ile Sigorta Ettiren’in yeni Sigorta Poliçe’nin koşullarında mutabık

kalarak yeni sözleşmenin kesintisiz olarak devam ettirilmesi.

YENİLEME TARİHİ: Daha önce mevcut olan Sigorta Poliçesi’nin Bitiş Tarihi ile aynı olan

yeni Sigorta Poliçesi’nin Başlangıç Tarihi (Türkiye saati ile öğlen saat 12:00), ay ve yıl.

YILLIK TOPLAM LİMİT: Sigortacı’nın bu Sigorta Poliçesi ‘nin şartları içerisinde yıllık

olarak belirtilen Sigorta Poliçesi dönemi süresince kullanabileceği yıllık azami tutar.

MADDE 3. TEMİNATLAR

3.1. YATARAK TEDAVİ TEMİNATI

Yatarak Tedavi Teminatı, tıbben gerekli olması ve doktorun bu nedeni ayrıntılı olarak raporunda

belirtmesi şartıyla; dâhili ve/veya cerrahi yatışları, Sigortalı’nın hayati bir tehlikeye neden


olabilecek acil sağlık durum giderleri, küçük müdahaleleri özel ve genel şartlara uygun olarak

karşılanır. Sigortalının 24 saati aşan hastaneye yatış gerektiren tedavileri bu teminat

kapsamında değerlendirilir.

Acil durumlar dışında, planlı bir yatış ve/veya ameliyat gerektiren durumlarda ; yatıştan asgari

48 saat önce ameliyatı gerçekleştirecek doktor tarafından doldurulmuş “özel sağlık sigortası

hasta bilgi formu”nun (tüm anlaşmalı kurumlarda bulunan) ilgili kurum tarafından Medikal

İşlem Merkezi’ ne iletilmesi gerekmektir. Sigorta şirketi gerekli incelemeyi yaptıktan sonra

yatışın ve/veya ameliyat giderlerinin poliçe kapsamında ödenip ödenmeyeceğini geri bildirimde

bulunacaktır.

• Günlük oda ( standart tek yataklı oda ücreti ile sınırlıdır), yemek, refakatçi, • Doktor, ilaç, ameliyathane, operatör, anestezist, hemşire (standart hemşirelik ücreti ile

sınırlıdır), yoğun bakım, • Her türlü sarf malzeme giderleri, • Kemoterapi (Hepatit C tedavisinde kullanılan "interferon ve peginterferon alpha" etken

maddeli ilaçlar dahil), Radyoterapi, Diyaliz, Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığa

ilişkin yatış sırasında gerçekleştirilen fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri

bu teminat kapsamında değerlendirilir ve sertifikada belirtilen teminat limit ve katılım oranları

doğrultusunda Özel ve Genel Şartlara uygun olarak karşılanır.

Trafik kazası sonucu oluşan diş/çene cerrahisi ile ilgili diş hekimlerince yapılan tedavi giderleri

ve dişlerin yerine konulması (resmi kurumlarca düzenlenmiş kaza raporunun ibraz edilmesi

şartı ile) yatarak tedavi teminatından ödenir.

Koroner anjiografi, böbrek taşı kırma(ESWL), böbrek, beyin, kemik iliği ve karaciğer

biyopsileri, dış gebelik, molhidatiform, fototerapi bu teminat limit ve katılım oranlarında

değerlendirilir.

Sigortalının tedavisi sırasında vefatı durumunda morg masraflarıbu teminat limit ve katılım

oranlarında değerlendirilir.

Ameliyat sırasında zorunlu kullanılan protezler(kalp kapağı, kalp pili, kalça protezleri vb)bu

teminat limit ve katılım oranlarında değerlendirilir.

Yatarak Tedavide yoğun bakım yatış süresi poliçede aksi belirtilmedikçe 90 gün ile sınırlı olup

poliçe süresince toplam 180 günlük yatış süresi içinde değerlendirilir. Bu sürelerin dolması

durumunda poliçede ana teminat poliçe vade bitimine kadar durur. Söz konusu yoğun bakım

yatış süresi ve günlük yatış süresi için belirtilen gün limitleri her yenilenen poliçe döneminde

yeniden başlayarak değerlendirilir.

Ayrıca Sigortalının sağlık sigortasına sahip olduğu ilk tarihten itibaren ömür boyu hastanede

yatış süresi 720 gün ile sınırlıdır. Bu süreyi aşması durumunda eğer poliçede ömür boyu

yenileme garantisi yok ise poliçedeki teminatlar durur. Ömür Boyu yenileme garantisi mevcut

olan sigortalılarda ömür boyu hastanede yatış limiti uygulanmaz.


Anlaşmalı Sağlık Kuruluşlarında gerçekleştirilecek tedaviler için alınmış provizyon onayları 7

gün içerisinde gerçekleşmesi durumunda geçerlidir. Bu süre içerisinde gerçekleşmeyen işlemler

için yeniden provizyon alınması şarttır. 7 gün içinde işlemi yapılmayan ve yeniden provizyon

onayı alınmayan işlemler için sigorta şirketinin ret etme hakkı saklıdır.

Sigorta süresi içinde Sigortacı ’ya bildirilen ve kabul edilmiş sağlık durumları ile ilgili, hastane

tedavileri devam ederken poliçenin sona ermesi ve yenilenmemesi durumunda, poliçenin sona

ermesinden sonraki 10 günlük tedavi giderleri Sigortacı tarafından ödenir.

Aynı seansta aynı veya ayrı kesi ile birden fazla cerrahi işlem yapılması ve aralarında TEMİNAT

dışı kalan bir tedavinin bulunması durumunda toplam fatura (DOKTOR ücreti dahil), TTB

TARİFE'ye göre oranlanarak ödenecek miktar bulunur.

3.1.a. Operatör Doktor Ücreti

Sigorta poliçesinin geçerli olduğu sigorta şirketinin anlaşmalı sağlık kurumları’nda gerçekleşen

yatarak tedavi giderleri sertifikada belirtilen teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda

özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

Tedaviyi gerçekleştiren doktor (anestezi ve asistan doktorları da bu kapsam içinde

değerlendirilecektir) anlaşmalı kurumun kadrolu veya kadro dışı geçici zamanlı çalışan doktoru

değilse tedavi ücreti her halükarda Sigortalı tarafından ödenecek ve değerlendirilmek üzere

Sigortacı’ya gönderilecektir. İlgili faturalar mutlak surette serbest meslek makbuzu ve/veya

VUK’a( Vergi Usul Kanunu) uygun olarak düzenlenen POS slibi şeklinde olmalıdır.

Anestezist ve asistan ücretleri aynı serbest meslek makbuzu / VUK’a uygun düzenlenen POS

slibi içinde yer alamaz; aksi şekilde düzenlenmiş belgeler Sigortacı tarafından işleme

alınmayacaktır.

Tedavinin Anlaşmalı Kurumda anlaşmasız doktor (kadrolu veya kadro dışı geçici zamanlı

çalışmayan) tarafından yapılması halinde doktor ücreti için TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde

belirtilen asgari ücret kadar düzenlenmiş olması halinde katılım payı uygulanmayacak, TTB

Asgari Ücret Tarifesi’nde belirtilen asgari ücret tutarını aşması halinde ise sertifikada belirtilen

limit ve katılım oranları uygulanacaktır.

Tedavinin Anlaşmalı veya Anlaşmasız kurumda olmasına bakılmaksızın anlaşmasız doktor

(kadrolu veya kadro dışı geçici zamanlı çalışmayan) tarafından yapılacak işlemler için doktor

ücreti, hizmetin sunulduğu bölgede yürürlükte olan genel seviyeyi ve her durumda TTB Asgari

Fiyat Tarifesi’nin 2 katını aşamaz.

Doktor ücreti sertifikada belirtilen limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara

uygun olarak karşılanır. TTB Asgari Fiyat Tarifesi’nde belirtilmeyen veya anlaşmazlığa düşülen

işlemlerin Doktor ücretleri için TTB’nin görüşü alınır.

3.1.b. Küçük Müdahale Teminatı

Türk Tabipler Birliği (TTB) ’nin yayınladığı Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen ve 149 birime


kadar (149 birim dahil) olan küçük müdahaleler ile pansuman, enjeksiyon, serum takılması,

kulak yıkama, her türlü alçı uygulaması (149 birimin üzerinde olanlar dahil), oksijen verilmesi,

apse drenajı, mide yıkama, lavman, sonda takma, tırnak çekme, her türlü koterizasyon probe

küretaj, fraksiyone küretaj ve tedavi amaçlı olsa da dilatasyonlu küretaj, krioterapi uygulaması,

her türlü ağrı tedavisine yönelik girişimler, eklem içi enjeksiyon uygulaması ve derinin tüm iyi

huylu tümörlerinin, büyüklüğüne ve sayısına bakılmaksızın çıkarılması gibi lokal anestezi veya

genel anestezi ile yapılan tüm küçük müdahaleler tedavinin gerekli olduğunu gösterir doktor

raporu ile belgelenmesi ve sigorta şirketi tarafından onaylanması kaydıyla sertifikada belirtilen

teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu

teminattan karşılanır.

3.1.c. Suni Uzuv/ Protezler

Sigorta başlangıç tarihinden sonra geçirilmiş bir operasyon ve/ veya adli kaza sonucu kullanma

zorunluluğu doktor tarafından belgelenen sigorta şirketi tarafından onaylanan destek protezleri,

suni uzuv (göz, el, kol, bacak) giderleri sertifikada belirtilen teminat, limit ve katılım oranları

doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.

Kanser tedavileri sonrası ortaya çıkabilecek meme protezi masrafları suni uzuv teminatından

poliçede belirtilen limit, özel ve genel şartlar doğrultusunda ödenir.

3.1. d. Evde Bakım

Sigortalı’nın Evde Bakım teminatından yararlanabilmesi için, trakeostomili, sık

orotrekealaspirasyon gereksinimi, enteral beslenme ihtiyacı, TPN / IV sıvı desteği ihtiyacı,

vantilatör’e bağımlı olması ve solunum yetmezliği, ileri dönem onkoloji hastaları ve ağrı

protokolünün uygulanıyor olması gereklidir.

Sigortalı’yı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi halinde ve Sigortacı’nın onaylaması şartıyla,

Sigortalı’nın Evde Bakım Tedavi organizasyonu ve oluşan masraflar sertifikada belirtilen

teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda aksi belirtilmedikçe poliçe süresince 90 günle

sınırlı olacak şekilde özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.


3.1. e. Ambulans

Sigortalı’nın teminat kapsamındaki bir hastalık veya kaza nedeniyle bulunduğu yerden yerel

ruhsatlı bir kara ambulansı ile en yakın tam teşekküllü hastaneye, hastaneden eve, evden

hastaneye taşınması veya Sigortalıyı tedavi eden doktorun zorunlu görmesi ve sigorta

şirketi’nin onaylanması halinde; bulunduğu il ve hastaneden bir diğer il ve hastaneye, kara

ve/veya hava ambulansı ile taşınması için yapılan masraflar sertifikada belirtilen ilgili teminat,

limit ve katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

Hava ambulansı Sigortacı tarafından onaylaması şartı ile Türkiye Cumhuriyeti sınırları

içerisinde geçerlidir.

Ambulans hizmetleri için acil durumlar esas alınır.

3.1.f. Yardımcı Tıbbi Malzeme

Sigorta başlangıç tarihinden sonra meydana gelen bir kaza veya hastalık sonucu sigortalıya

uygulanan tedavinin bir parçası olarak, vücuda dışarıdan destek olacak şekilde ve sadece tıbbi

amaçlarla kullanılan, taşınabilir, kişiye özel atel (orthez, brace, aktif ankle, bon spur ped),

walker, elastik bandaj, kol askısı, korse, varis çorabı, boyunluk, dizlik, bileklik,oturma simidi,

koltuk değneğinden ibaret tıbbi malzemeler, aerochamber ile yanık veya yara tedavisinde

kullanılan örtücü malzemeler bu teminat kapsamında poliçede belirtilen yıllık limit ve ödeme

yüzdesi dahilinde karşılanır.

3.1.g. Yatış Sonrası Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon

Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığa ilişkin yatış sonrasında 3 ay içinde yapılması şartıyla

gerçekleştirilen fizik tedavi ve rehabilitasyon giderlerini kapsar. 3.aydan sonra devam eden

fizik tedavi ve rehabilitasyon giderleri ayakta tedavi teminatı kapsamında değerlendirilecektir.

3.1.h. Kontrol Mamografi / PSA

40 yaş ve üstü yaşlardaki kadın sigortalıların kontrol amaçlı olarak çektirdikleri mamografi

masrafları, 40 yaş ve üstü yaşlardaki erkek sigortalıların kontrol amaçlı olarak yaptırdıkları

PSA tetkik masrafları, şirketimizin check up anlaşmalı kurumlarında yaptırmaları koşulu ile

policede aksi belirtilmedikçe yatarak tedavi ve / veya ayakta tedavi planına sahip sigortalılar

için yılda birkez ve %100 olarak ödenir.

Diğer anlaşmalı / anlaşmasız sağlık kuruluşlarında yaptırılan kontrol amaçlı mamografi

/ PSA ve gerekirse meme ultrasonografi masrafları police kapsamında ödenmeyecektir.


3.1.ı. Acil Tanı Teminatı

Sigortalının hastaneye başvurmasına neden olan acil sağlık durumunun muayenesi ve ilk

teşhisine yönelik giderler %80 li olarak bu teminat kapsamındadır.

Sağlık kurumlarının acil servislerinde yapılsa dahi, müdahale gerektirmeyen tanı ve muayene

işlemleri ayakta tedavi teminatı kapsamında değerlendirilir.

3.2. AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI

Sigortalı başlangıç tarihinden sonra gerçekleşen rahatsızlıklara ilişkin doktor muayene, tanı /

ileri tanı amaçlı incelemeler, reçeteli ilaç ve seanslı ayakta tedavi giderleri ayakta tedavi

kapsamında değerlendirilir.

Ayakta Tedavi Teminatı alınan durumlarda, tedavi giderleri sertifikada belirtilen limit ve

katılım oranları doğrultusunda özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.

Poliçelerde, Ayakta Tedavi üst limitini aşan tedavi giderleri ödenmez. Poliçe geçerlilik dönemi

içerisinde yapılan ve Ayakta Tedavi üst limitini aşan tedavi giderlerinin sertifikada belirtilen

muafiyet tutarını aşan kısmı sigorta şirketi tarafından %100’lü olarak karşılanır ancak Sigortalı

tarafından karşılanmış olan ayakta tedavi limiti ile muafiyet tutarı arasındaki giderlerin

Sigortacı’ya belgelenmesi şarttır.

Ayakta Tedavi Teminatları tek başına verilemez, ancak Yatarak Tedavi Teminatı ile birlikte

alınabilir.

3.2.a. Doktor Muayene

T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından çalışma ruhsatı verilmiş hastane ve kliniklerde görevli veya

özel muayenehane açmaya ehliyetli doktorlarca yapılan Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu ile

belgelenen Ayakta Tedavi kapsamındaki muayene giderleri poliçede belirtilen limit, katılım

payı, muafiyet ve teminat yüzdeleri ile özel ve genel şartlar dahilinde karşılanır.

İlk muayenedeki tanı ile ilişkili olarak 10. güne kadar aynı hekim tarafından yapılan

muayeneler, kontrol muayenesi olduğundan bu şekilde fatura edilmiş tedavi giderleri ödenmez.

Sigorta şirketi anlaşmalı doktor listesi’nde yer alan doktorlarda gerçekleşen tazminat

taleplerine ait tutarlar sertifikada belirtilen teminat tutarı ve özel şartlar dahilinde %100’lü

olarak karşılanacaktır.

Anlaşmalı kurumlarda kadrolu / kadro dışı geçici zamanlı çalışmayan doktorları tarafından

yapılan muayeneye ait giderler her halükarda Sigortalı tarafından ödenecek ve Sigortacı’ya

değerlendirilmek üzere gönderilecektir. İlgili faturalar mutlak surette serbest meslek makbuzu

ve/veya VUK’a (Vergi Usul Kanunu) uygun olarak düzenlenen POS slibi şeklinde olmalıdır.

3.2.b. Reçeteli İlaç


Ayakta tedavi kapsamında doktor reçetesi ile belgelenen ilaçlar, koruyucu aşı giderleri (kuduz,

tetanoz, grip ile 0-6 yaş çocuklar için; Sağlık Bakanlığı aşı takvimine ek olarak rotavirüs,

meningokok), bu teminat kapsamında değerlendirilir, poliçede belirtilen limit, teminat yüzdesi

ile özel ve genel şartlar çerçevesinde karşılanır.

T.C. Sağlık Bakanlığı tarafından onaylı ilaçlara ait giderler reçete aslı ile fatura ve/veya kasa fişi

olmadan ödenmez.

İlaç alımında doz sınırlaması için uygulamamız 1 aylık doz olacak şekilde düzenlenmiştir.

Ancak reçete yazıldıktan sonra 7 iş gününde ilaç alımının yapılması gerekmektedir. 7 iş

gününden sonra alınan ilaçlar sigorta şirketi tarafından ödenmeyecektir .

Kronik hastalıklar için ilaç kullanımı gerektiğinde, sigortalının rahatsızlığının, rahatsızlığın

öyküsünün ve planlanan tedavisinin yer aldığı hekim raporu ile birlikte sigortacıya başvurması

gerekir. Kronik ilaç kullanımının onaylanması halinde sigortalının poliçe dönemi içerisindeki

tedavi süresince, gerekli ilaçlar için anlaşmalı eczaneye “ilk doktor raporu ve/veya reçete

fotokopisi’’ ile başvurması yeterli olacaktır. Tedavi süresince talep edilen onaylanan ilaçlar

kasa fişi/fatura ibraz edilmesi halinde poliçede belirtilen iştirak oranı ve limit dâhilinde ödenir.

3.2.c. Tanı Amaçlı İncelemeler

Tıp doktorunun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve Sağlık Sigortası Hasta Bilgi

Formu’nda belirttiği, poliçenin geçerlilik süresi içerisinde gerçekleşen, teminat kapsamındaki

durumlar için yapılan tahlil, röntgen, işitme testi, USG, Doppler, EEG, EMG EKG, EKO,

holter giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının gerektirdiği ilaç, anestezi ve doktor

ücretleri poliçede belirtilen limit, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlar çerçevesinde

karşılanır.

Tanıya yönelik işlemlerde Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu'nun Doktor tarafından eksiksiz

olarak doldurulması ve Doktor tarafından yapılması gerekli görülen her tanı işleminin bu

formda belirtilmesi gerekir. Sigortalının hastalığının tanısı konulana kadar yapılacak tetkikler

bir kullanım hakkı olarak değerlendirilir.

3.2.d. İleri Tanı Amaçlı İncelemeler

Tıp doktorunun teşhis ve tedavi için tıbben gerekli gördüğü ve Sağlık Sigortası Hasta Bilgi

Formu’nda belirttiği BT, MR, PET-CT, nükleer tıp ve sintigrafiler (talyum vb), endoskopik

işlemler [gastroskopi, kolonoskopi (biopsi dahil), bronkoskopi vb.], anjiografiler (koroner

anjiografi hariç), biopsiler, ürodinami giderleri ile bu teşhis yöntemlerinin uygulanmasının

gerektirdiği ilaç, anestezi ve doktor ücretleri poliçede belirtilen limit, teminat yüzdesi ile özel ve

genel şartlar çerçevesinde karşılanır.

Tanıya yönelik işlemlerde Sağlık Sigortası Hasta Formu’nun Doktor tarafından eksiksiz olarak

doldurulması ve Doktor tarafından yapılmasına gerek görülen her tanı işleminin bu formda

belirtilmesi gerekir.


3.2.e. Seanslı Ayakta Tedavi İşlemleri

Teminat kapsamındaki bir rahatsızlığın tedavisi için Doktor tarafından gerekli görülen ve

sigorta şirketi tarafından seans / gün olarak onaylanan Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon, PUVA

(UVA), Hiperbarik O2, ESWT, PRP (Platelet Rich Plasma) vb. giderleri poliçede belirtilen

limit, teminat yüzdesi ile özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

3.3. DESTEK AYAKTA TEDAVİ TEMİNATI

Ameliyat ile sonuçlanmış yatarak tedavilerde ve/veya adli bir kaza sonucu oluşan yatarak

tedavilerde yatış tarihinden itibaren 30 gün öncesi ve 30 gün sonrasında aynı vaka ile ilgili tüm

Ayakta Tedavi giderleri Sertifikada belirtilen teminat, limit ve katılım oranları doğrultusunda

özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır. Destek Ayakta Tedavi Teminatı tek başına verilemez, ancak Yatarak Tedavi Teminatı ile birlikte alınabilir.

3.4. ANNELİK TEMİNATI

3.4.a. Standart Annelik Teminatı

Doğum eylemi ve doğum sonrası anne için oluşan hastane masrafı, tıbbi abortus, tıbbi

zorunluluk nedeniyle yapılan küretaj veya düşük ve/veya gebeliğin sebep olduğu her türlü

komplikasyonlar, rutin yeni doğan masrafları (komplikasyonlar, konjenital hastalıklar hariç) ve

ayrıca sigortalı, şirketin belirlediği planlar dahilinde ayakta tedavi teminatına sahip ise;

gebeliğin tespiti ve sonrasında gebelikle ilgili oluşabilecek her türlü hastalık, rutin kontroller ve

tetkikler (amniosentez, TORCH paneli, vb…), annelik teminatı kapsamında teminatın yıllık

limit, katılım ve teminat yüzdesi dâhilinde özel ve genel şartlara uygun olarak karşılanır.

Annelik Teminatı tek başına verilemez, ancak Yatarak Tedavi Teminatı ile birlikte alınabilir.

Hamilelik ile ilgili yurt dışında gerçekleşecek olan tüm giderler bu teminat limit ve

koasüransları dahilinde değerlendirilecektir.

3.4.b. Doğum Anlaşmalı Kurumlarında Geçerli Limitsiz Doğum Teminatı;

Şirketin belirlediği yatarak tedavi teminatları çerçevesinde; sigorta şirketi’nin limitsiz doğum

anlaşmasının bulunduğu kuruluşlarda (Anlaşmalı Kuruluş kitapçığında belirtilmiştir)

gerçekleşecek sadece doğum eylemine (normal- sezaryen doğum) ait masraflar söz konusu

alınacak standart ek prim ile ferdi poliçelerde limitsiz ve %100 ödenecektir.

İlgili ekprim sadece bir doğum için alınacak olup, doğum gerçekleşene kadar sigortalının

kesintisiz devam eden poliçesinde limitsiz doğum hakkı devam edecektir. Bu ekprim her doğum

eylemi için sadece bir kez alınacaktır.

Belirlenen bu kuruluşlarda doğum eylemini gerçekleştiren doktorun ilgili kuruluşun kadrolu

hekimi olmaması durumunda (sigorta şirketi ile anlaşmalı doktor / kurum olsa dahi) ödenecek

doktor ücreti, azami TTB Asgari Ücret Tarifesinde belirtilen ücret kadar ödenecektir. Bu tutarı

aşan kısım ödenmeyecektir.


Doğum belirlenen bu kuruluşlarda gerçekleşecek olsa dahi, doğum eyleminden önce ve sonra

oluşabilecek hamilelik ile ilgili her türlü durum ve yeni doğan bebek masrafları Standart

Annelik Teminat limiti dâhilinde karşılanacaktır.

İlgili teminat, poliçe başladıktan sonra ilave edilemez.

3.4.c. Aile Planlaması

Sık tekrarlanmayan aile planlaması yöntemleri (kısırlaştırma, tüp ligasyonu, vasektomi, spiral

uygulaması, vb.) poliçe ve sertifikada belirtilen şartlar ve teminat kapsamında Annelik

Teminatı limitinin % 20’sine kadar (annelik teminatı limiti dâhilinde) ödenebilecektir.

Sık tekrarlanan (doğum kontrol hapı, kondom, vb. ) aile planlaması yöntemleri kapsam

dışındadır.

Aile planlaması yöntemlerinden faydalanabilmek için Annelik Teminatı için bekleme sürelerini

aşması gerekmektedir.

3.4.d. Preterm-Postterm Bebek Ek Teminatı

Bu ek teminat ile 37. haftadan önce veya 42. haftadan sonra doğan bebeklerin; miadında

gerçekleşmeyen doğumları ile ilgili ortaya çıkabilecek hastalıklarının (respiratuardistress

sendromu, tüm kanama bozuklukları ve apneler, hipoglisemi ve hiperglisemi, konvülsiyonlar,

prematüre retinopatisi, asfiksi ve sepsis tedavileri vb. ile belirtilen hastalıklar nedeniyle

oluşacak kuvöz masraflar) tedavi masrafları poliçe sertifikasında belirtilen limit, katılım ve

teminat yüzdesi dahilinde ödenmektedir.

Bu ek teminat ekprim ile poliçeye eklenebilecek olup, sigortalının teminatı aldığı tarihte gebe

olmaması şartı vardır.

İlgili ekprim bir poliçe dönemi için alınacak olup, doğum gerçekleşene kadar bu teminat hakkı

prim alınmaksızın yenilenen poliçe yıllarında devam edecektir.

3.5. YURT DIŞI TEDAVİ TEMİNATLARI

Sigortalının sigorta başlangıç tarihinden sonra, yurt dışında gerçekleşen, dâhili /cerrahi yatış

gerektiren ve teminat kapsamında yer alan yatarak tedavi harcamaları (Yurt içi Yatarak Tedavi

teminatında tanımlanan durumlar geçerli olacak şekilde) Sertifikada belirtilen limit, katılım ve

teminat yüzdesi doğrultusunda, özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.

Sigortalı’nın sigorta başlangıç tarihinden sonra yurt dışında gerçekleşen rahatsızlıklarına ilişkin

doktor muayene, ilaç, tanı amaçlı, ileri tanı amaçlı incelemeler ve fizik tedavi giderleri ayakta

tedavi kapsamında (Yurtiçi Ayakta Tedavi teminatında tanımlanan durumlar geçerli olacak

şekilde) değerlendirilen tedavi harcamaları, Sertifikada belirtilen limit, katılım ve teminat

yüzdesi doğrultusunda, özel ve genel şartlara uygun olarak bu teminattan karşılanır.


Poliçe dönemi içerisinde sürekli Yatarak Tedavi görme hali hariç yurt dışında kesintisiz olarak

3 aydan fazla ikamet eden Sigortalı’ ların Teminat’ları poliçede özel bir anlaşma yoksa yurt

dışında kaldığı üçüncü aydan itibaren durur. Teminatların durduğu dönem içerisinde yurt

dışında oluşacak tedavi masrafları için Sigortacı tazminat ödemez.

Sigortalı’nın Sigorta Poliçesinin Bitiş Tarihi’nden önce Türkiye gümrüğünden giriş yapmasının

ardından Teminat’ları yeniden başlar. Bu sebeple Sigorta Ettiren’in 3 aydan fazla yurt dışında

konaklaması gereken durumları Sigortacıya bildirmesi gerekir. Sigortacının, gidilecek ülkeye

göre teminatı durdurma veya özel şartlarla devam ettirme hakkı saklıdır.

Yurt dışı ve yurt içi teminatları için de aynı özel ve genel şartlar geçerlidir.

Yurt dışı yatarak ve /veya ayakta tedavi kapsamında yer alan sağlık harcamalarına ait faturalar,

fatura tarihindeki T.C. Merkez Bankası Efektif Satış Kuru üzerinden Türk Lirası olarak (ilgili

ülke para biriminin T.C. M.B. karşılığının olmaması durumunda ABD / USD karşılığı çapraz kuru üzerinden karşılığı

TLolarak ) hesaplanır ve sertifikada belirtilen limit, katılım ve teminat yüzdesi doğrultusunda, özel ve

genel şartlara uygun olarak Sigortalıya ödenir.

Sigortacı’nın; söz konusu yurt dışı giderlerinin değerlendirilebilmesi ve ilgili fatura

ödemelerinin yapılabilmesi için, Sigortalı’ dan söz konusu giderlerin gerçekleştiği tarihte yurt

dışında, ilgili ülkede bulunduğunu belgelemesini isteme hakkı saklıdır.

Teminat kapsamındaki ilgili ödemenin yapılabilmesi için ilgili her türlü belgelerin noter

tasdikli tercümesinin Sigortacı’ ya iletilmesi şarttır.

MADDE 3.6 GENEL LİMİTLER

Yıllık Toplam Limit: Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da, hastalık başına ve/veya

teminata göre değişebilen limitler belirtilmiş olup, bu limitler üzerinden ilgili teminata ait varsa

katılım payı düşülerek işlem yapılmaktadır.

Yıllık Muafiyet Limiti: Sigorta Poliçesi ekinde verilen Sertifika’da teminata göre değişebilen,

Sigortacı’ nın ödemekle yükümlü olmadığı yıllık toplam limit tutarıdır.

Sadece Yatarak veya Yatarak ve Ayakta Tedavi alınmış bir Poliçede, sağlık harcamalarına

ilişkin ödemenin başlayabilmesi için; faturanın değerlendirileceği teminattan (Yatarak, Ayakta

ve/veya Annelik) öncelikle muafiyet tutarı düşülür ve muafiyet tutarını aşan kısmı poliçede

belirtilen limit, katılım, özel ve genel şartlara uygun olarak ödenir.

Yatarak Tedavi Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti: Sigortalı'nın yaşamı boyunca

yararlanabileceği toplam Yatarak Tedavi, gün sayısı 720 gün olup, sigortalının poliçesini

kesintisiz olarak yenilediği yıllar için geçerli olacaktır. Bu amaçla, Hastane' de yatılan her gün

bir gün olarak sayılacaktır. Yatarak Tedavi Yaşam Boyu Toplam Gün Limiti dolarsa, limiti

dolan Sigortalının Teminat'ları, limitin dolduğu gün kendiliğinden sona erer. Yaşam boyu gün

limitinin (720 gün) aşılması durumunda, sigortacının poliçeyi yenilememe hakkı vardır.


Ömür boyu yenileme garantisine sahip sigortalılarda yatarak tedavi yaşam boyu toplam gün

limiti uygulanmaz .

Yıllık Yatarak Tedavi Toplam Gün Limiti: Sigortalı’nın bir poliçe döneminde Hastane’ de

yatacağı toplam gün sayısı 180 gün olup, bu limitin maksimum 90 günü yoğun bakım için

kullanılmaktadır. Bu amaçla, Hastane'de yatılan her gün bir gün olarak sayılacaktır. Yenilenen

her poliçe dönemi ilgili limitler yeniden başlayarak değerlendirilecektir.

Yurt Dışı Teminat Süresi: Sigortalı’nın Sigorta poliçesi dönemi içerisinde sürekli Yatarak

Tedavi görme hali hariç yurt dışında kesintisiz olarak 3 aydan fazla ikamet eden Sigortalı’ların

Teminat’ları poliçede özel bir anlaşma yoksa yurt dışında kaldığı üçüncü aydan itibaren durur.

Teminatların durduğu dönem içerisinde yurt dışında oluşacak tedavi masrafları için Sigortacı

tazminat ödemez.

Poliçe Bitiş Tarihinden Sonra Devam eden Yatış Limiti: Sigorta poliçesi yürürlükteyken

başlayan ve kesintisiz olarak Sigorta Poliçesinin Bitiş Tarihi'nden sonraki bir tarihe kadar süren

hastane tedavilerinin masrafları, sigorta süresinin sona ermesi ve yeni bir sözleşme

yapılmaması durumunda, Sigorta poliçesinin Bitiş Tarihi’nden itibaren 10. güne kadar Teminat

altındadır. Sigorta poliçesinin iptali veya Sigortalı'nın Sigorta poliçesi Teminat'larından

çıkartılması ya da Teminat planının değiştirmesi halinde iptal, çıkartılma veya plan değişikliği

tarihinden sonraki hastane tedavilerinin masrafları hiç bir koşul aranmaksızın karşılanmaz.

MADDE 4. STANDART BEKLEME SÜRELERİ

Aşağıda belirtilen durumlar Sigortalı’ nın Kayıt Tarihi’nden itibaren tüm teminatlarda adli bir

kaza sonu cu oluşmadığı takdirde ilgili bekleme süreleri boyunca Teminat Kapsamı dışında

tutulmuştur. Sigorta Poliçesi’nin yenileme koşullarına göre tekrarlanarak sürdürülmesi ve

Sigortacı tarafından aşağıda sayılan durumlardan biri için özel istisna konulmaması halinde 12

aylık sigortalılık süresini kesintisiz olarak tamamlayan ve Sigortacı tarafından ayrıca bir

Bekleme Süresi konulmuş ise bu Bekleme Süresi’ni tamamlamış olan Sigortalı'lar için aşağıda

sayılan standart Bekleme Süreleri uygulanmaz ve Teminat'a dâhil olur.

Adli bir kaza sonucu oluşmadıkça 12 Ay Bekleme Süresi Olan Durumlar

1. Tüm herniler,

2. Anorektal hastalıklar (hemoroid,anal fistül ve fissür, anal apse vb) pilonidal sinüs (kist

dermoid sakral),

3. Tonsillektomi, adenoid vegetasyon cerrahisi, uvuloplasti, uyku apne cerrahisi, kulak

zarı cerrahisi ve tüp uygulaması, sinüs cerrahisi,

4. Kanser, her türlü tümör, yer kaplayan lezyon, nevüs biyopsi ve eksizyonları,

polipler ve hiperplaziler vb.

5. Tiroid ve paratiroid hastalıkları,

6. Rahim ağzı, rahim, yumurtalık ve tüplerle ilgili hastalıklar ve operasyonlar,

endometriozis, sistorektosel 7. Hidrosel, spermatosel, kordon kisti ve epididim kisti, 8. Omurga ve disk hastalıkları, her türlü eklem rahatsızlıkları (diz, omuz vb) trigger

finger, bağ ve tendon rahatsızlıkları, karpal tünel, tarsal tünel


9. İskemik kalp hastalıkları, hiperlipidemi, hipertansiyon ve komplikasyonları, (akut

miyokard enfarktüs nedeniyle başlayan yıl içerisindeki acil tedaviler bu kapsamda

değerlendirilmez), varis ve ven trombozu 10. Üriner sistemin taşlı hastalıkları, prostat biyopsi ve cerrahileri 11. Bütün endoskopik, laparoskopik işlemler ve anjiografiler (tanı amaçlı yapılan işlemler

hariç)

12. Katarakt, glokom, keratoplasti, 13. Safra kesesi ve safra yolları hastalıkları, 14. Tüm kronik hastalık tedavileri ve kronik hastalıklar için yapılacak evde bakım

hizmetleri (hipertansiyon, ülser, reflü, inflamatuar barsak hastalıkları (ülseratif kolit,

crohn vb) KOAH, astım, şeker(diyabet) hastalığı, demiyelinizan hastalıklar,

sarkoidoz, nefrit ve tüm romatizmal hastalıklar, bağ dokusu hastalıkları,

15. Annelik Teminatı kapsamındaki tüm durumlar (Hamilelik rutin kontrolleri, normal

veya sezaryen doğum, düşük ve/veya bunlardan kaynaklanan her türlü

komplikasyon vb.)

MADDE 5. STANDART İSTİSNALAR

Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 2'de belirtilen Teminat Dışı hallerden başka, aşağıda

belirtilen durumlar bu Poliçe’nin tüm Teminatları için kapsam dışı tutulmuştur.

1. Aşağıda belirtilen maddeler için, Sigortalı’nın şirketimizdeki sigortalılık döneminin

kesintisiz en az 3 yılını tamamlamış olması ve Ömür Boyu Yenileme Garantisi’ne hak

kazanmış olması halinde istisna uygulanmayacaktır;

a. Poliçe başlangıç tarihinden sonra belirlenmiş, ileri yaşta ortaya çıksa dahi

doğumsal (Konjenital) ve genetik hastalıklar, aksine bir sözleşme

belirlenmedikçe (Bebek doğuştan itibaren sigortalanmış olsa dahi ) prematüre

bebek masrafları (Prematüre bebek masrafları ek teminat olarak alınmadıysa

istisnadır.)

b. Skolyoz, pes planus, halluks valgus/rijitus için yapılacak tetkik ve tedaviler ile

ilgili harcamalar,

c. Nazal septum ve konka için yapılacak operasyonlar [Sigortacının bu

operasyonlar için belirlemiş olduğu kurumlarda geçerlidir; Sigortalı’nın tedavisi

Anlaşmalı Kurumda anlaşmasız doktor(kadrolu veya kadro dışı geçici zamanlı

çalışmayan (sigorta şirketi Genel Sigorta ile anlaşmalı doktor / kurum olsa dahi)

tarafından yapılması halinde doktor ücreti azami TTB Asgari Ücret Tarifesi’nde

belirtilen ücret kadar ödenecektir]

d. Yaşlılıktan ileri gelen bunama ile Alzheimmer, Parkinson, Sara (Epilepsi) ve bu

rahatsızlıkların tedavisinde kullanılan Antipsikotik, Anksiyolitik, Antikonvülzan

ve tüm Psikotrop ilaçlar

2. Ek teminat olarak alınmadıkça prematüre bebek masrafları 3. Poliçe başlangıç tarihinden önce var olan ve beyan edilmeyen mevcut rahatsızlık /

hastalıklar ve bu hastalıkların nüks ve komplikasyonları dâhil ( tanı ve/veya tedavi

yapılmış olsun olmasın ) her türlü sağlık gideri

4. Her türlü genetik hastalık/durum araştırılması, taranması ile ilgili tetkikler, yapı

bozuklukları, motor mental gelişim ve büyüme bozukluğu,, (büyüme ve gelişme geriliği

/ ileriliği, erken / geç puberte vb) ile ilgili rutin ve spesifik her türlü tetkik ve tedavi

giderleri 5. Psikiyatrik tedavi gerektiren ruh hastalıkları ve psikolojik rahatsızlıklar, her türlü

psikoterapiler,


6. Ehliyetsiz araç kullanımı, alkolizm, alkol, uyuşturucu, uyarıcı, halusinojen ve diğer

madde bağımlılığı ve bu maddelerin kullanımı sonrası oluşabilecek her türlü rahatsızlık

ve oluşan kazalara ait giderler,

7. Amatör veya hobi amaçlı olsun olmasın tüm tehlikeli spor faaliyetleri ve/veya bunlarla

sınırlı olmayan tehlikeli faaliyetlerden (dağcılık, solunum cihazıyla dalma, uçak ve

planör pilotluğu, paraşütçülük, parapant, delta kanatla uçma, ata binme, kayak, ulaşım

amaçlı olsa dahi motosiklet kullanma vb.) doğan masraflar ile profesyonel ve / veya

lisanslı her türlü spor faaliyetlerinden kaynaklanan masraflar 5.000 TL ile limitlidir.

Bu faaliyetlerden sadece kayak, ulaşım amaçlı ve ehliyetli olması şartı ile motosiklet ve

atv kullanımı ile ilgili tüm masraflar risk gerçekleşmedikçe ek prim ile poliçe limit ve

koasürans oranları dahilinde teminat kapsamına alınabilecektir.

8. Alternatif tedavi yöntemleri (akupunktur, homeopati, hipnoz, yoga, mezoterapi,

ayurveda, kaplıca ve içmece tedavileri vs.) ve Sağlık Bakanlığı ruhsatı olmaksızın çalışan

merkezler ile senatoryum, preventoryum ve rehabilitasyon merkezlerince yapılan

tedaviler,

9. Bilimselliği kanıtlanmamış tedaviler, deneysel tedaviler ve Amerikan FDA (Food and

Drug Administration) kurumu tarafından onaylanmamış ilaç ve malzemeler ile ilgili

tüm giderler 10. TTBAUT (Türk Tabibler Birliği Asgari Ücret Tarifesi )’nde karşılığı olmayan işlem/

tedaviler, 11. Estetik ve güzellik merkezlerinde yapılan tüm muayene, tetkik ve tedavi giderleri, lens

ve optik merkezlerinde yapılan göz muayene, tetkik ve tedavi giderleri, Tıp Doktoru

olmayan kişiler, diş hekimleri veya Sağlık Bakanlığı çalışma ruhsatı bulunmayan

merkezlerce yapılan tüm işlemler 12. Sigortalının 1.derece akrabaları tarafından kesilen faturalar, 13. Tanımlamalar kısmında belirtilen Gereksiz Yatarak Tedavi işlemleri ve belirli bir

şikâyet ve/veya hastalığa bağlı olmayan, şikâyetle ilgisiz yapılan tanı ve tedaviler ile

ilgili harcamalar ( Checkup, rutin kontrol vb ),

14. Poliçenin geçerlilik süresinde meydana gelen adli bir kaza ve hastalık (kanser, yanık ve

vb.) sonucu meydana gelmedikçe; plastik ve rekonstüriktif cerrahi, her türlü estetik ve

kozmetik amaçlı girişimler, telenjiektazi, cilt hemangiomlarına yönelik tedaviler,

jinekomasti, terlemeyi önleyen ve bunlarla ilgili yapılan tetkik ve tedavi işlemleri,

sivilce (akne), saç dökülmesi (tanı ve tedavisi), her türlü meme küçültme ve büyütme

ameliyatı ile ilgili giderler, kilo, iştah bozukluklarına ilişkin zayıflama ve kilo alma

programları, tanı veya tedavileri ile ilgili harcamalar, horlama (uyku apnesi hariç)

tedavisi

15. İşitme kusuru cerrahisi (tüp takılması, timpanoplasti, kronik otit sekeli vb.hariç) ve tüm

bunlarla ilgili yapılan tetkik ve tedavi işlemleri, ses ve konuşma terapileri,

16. 7 yaş altındaki çocukların kordon kisti, hidrosel, her türlü fıtık işlemleri ile ilgili

giderleri

17. Diş-diş eti, pitozis, keratokonus, göz kaymaları, şaşılık ve gözde kırılma kusurları için

yapılan tedavi giderleri, görme tembelliği, toric ve multifocal lensler için yapılan her

türlü teşhis, tetkik ve tedavi masrafları

18. İlaç olarak kabul edilmeyen ürünler, Tarım Bakanlığı tarafından ruhsatlandırılmış her

türlü madde ve kimyasallar, resmi ithal edilmemiş tüm ilaçlar (Türkiye’de bulunmayan

ve muadili olmayan, Sağlık Bakanlığı’nın izniyle ithal edilen ilaçlar hariç), vücudun

günlük ihtiyacını karşılamak ve/veya genel sağlığı korumak amacıyla kullanılan vitamin

mineral kombinasyonları ve/veya beslenme düzenleyici preparatlar,

19. Madde 3.1’de tanımlanan yardımcı tıbbi malzemeler teminatı kapsamında


değerlendirilmeyen tıbbi malzemeler, CPAP cihazı, kalibrasyonu ve monitorizasyonu,

evde kullanılan nemlendiriciler, vücuda dışardan takılan cihazlar (işitme cihazı, koklear

implantvb), ilaçla alınmayan enjektörler, bantlar, gözlük-lens, lens solüsyonu, diş

macunu ağız ve diş bakım preperatları, vb. ait masraflar ile telefon, TV, kafeterya, idari

hizmet paramedikal hizmet ve servis ücreti gibi tedavi için gerekli olmayan sair giderler,

ile her türlü external protezler ve destek protezleri (Yatarak Tedavi Teminatı bünyesinde

değerlendirilemeyecek olanlar)

20. Alerji için yapılacak aşılar, alerji testleri, deri prick testi, gıda intolerans testleri, her

türlü immünoterapiler (metabolik ve oto-immun hastalıkların tedavisi için yapılanlar

hariç),

21. İsteğe bağlı küretaj, infertilite (kısırlık), sterilite düşük araştırması ve hamileliğin

gerçekleşmesinin sağlanması ile ilgili tüm tetkik, tedavi ve komplikasyon giderleri (tüp

bebek, folikül takibi, mikroenjeksiyon, tuboplasti vb) histero salpingografi (HSG),

spermiogram, adezyolizis, iktidarsızlık, peyroni, vajinismus, cinsel işlev bozuklukları

ile ilgili tüm tetkik ve tedaviler(penil protez dahil) ve Madde 3.4.c kapsamına girmeyen

doğum kontrol yöntemleri (hap, kondom vb) giderleri, kısırlıkla ilgili olsun yada

olmasın varikosel, cinsiyet değiştirme operasyonları, bulaşma yoluna bakılmaksızın

sifiliz, anogenital kondilomlar, HIV, AIDS, ve bunlarla ilgili tüm tetkik ve tedavi

giderleri ile tıbbi gereği olsa dahi sünnet ile ilgili tüm harcamalar

22. Yüzeyel varis tedavisi (skleroterapi, lazer, ışın, masaj, çorap vs gibi),

23. Organ ve kan naklinde verici ile ilgili masraflar, 24. Resmen ilan edilmiş salgın hastalıklar ve kötü niyetle başlatılmış salgın hastalıklar 25. Hastalığa karşı koruyucu her türlü işlem ile kuduz, tetanoz, grip ile 0-6 yaş çocuklar

için Sağlık Bakanlığı aşı takvimine ek olarak rotavirüs, meningokok haricindeki tüm

aşılar (aşı öncesi veya sonrası yapılan tetkikler ile aşı uygulama bedelleri dahil) ,

26. Medikal İşlem Merkezi (MİM) tarafından onaylanmayan özel hemşirelik giderleri (evde

bakım teminatı dışında) ve acil durumlar (Madde 2 Tanımlamalar’da açıklanmıştır)

dışındaki ambulans giderleri,

MADDE 6. COĞRAFİ KAPSAM

Türkiye sınırlarında ikamet eden kişiler için geçerlidir. Poliçede yurt içi teminatlar tüm

Türkiye’de, yurt dışı teminatlar ise Türkiye dışında tüm dünyada geçerlidir. Yurtdışı uyruklu

olup, Türkiye de oturma izni almış yerleşik yabancılar için verilecek yurtdışı teminatı sadece

acil durumları kapsamaktadır İlgili yurtdışı teminatı sigortalının kendi ülkesinde hariç diğer dünya ülkelerinde geçerli olacaktır.

MADDE 7. TEMİNAT UYGULAMA ESASLARI

Teminatların uygulanmasına ilişkin esaslar işbu özel şartların 3. Maddesinin “Teminatlar”

bölümünde açıklanmıştır.

MADDE 8. TAZMİNAT ÖDEMESİ

Anlaşmalı Kurumlarda yapılmış giderler dışında anlaşmasız kurumlarda Sigortalı tarafından


yapılmış ödemeler ile ilgili sağlık giderlerini gösterir fatura asılları ve gerekli diğer evrakın (

doktor raporu, tetkik sonuçları vb. ) eksiksiz Sigortacı’ ya ulaştırılması karşılığında 5 işgünü

içinde ödenir.

Sigorta priminin taksitle ödendiği poliçelerde rizikonun gerçekleşmesi halinde, kalan taksitler

muaccel hale gelir ve sigortalıya ödenecek tazminattan mahsup edilir.

Sadece Yatarak veya Yatarak ve Ayakta Tedavi alınmış bir Poliçede, sağlık harcamalarına

ilişkin ödemenin başlayabilmesi için; faturanın hangi teminattan (yatarak, ayakta ve/veya

Annelik) geldiğine bakılmaksızın öncelikle muafiyet tutarı düşülür ve muafiyet tutarını aşan

kısmı poliçede belirtilen limit, katılım, özel ve genel şartlara uygun olarak ödenir.

Yurt dışında gerçekleştirilmiş sağlık giderlerine ait yabancı dilde düzenlenmiş ödemelerde gerekli

her türlü belgenin noter tasdikli tercümesi Sigortacıya iletilmelidir.

Uygulanan her türlü sağlık tedavisi sonrasında oluşan faturanızı görmeniz ve kendiniz adına

maliyet kontrolünün yapılması, özellikle tüm hastane yatışları sonrasında oluşan hastane çıkış

faturalarının incelenerek imzalanması gerekmektedir.

Yatarak Tedavi teminat kapsamındaki ödemelerin yapılabilmesi için aşağıdaki belgelerin

Sigortacı’ya iletilmesi gereklidir.

1- Sigortalı tarafından imzalanmış dökümlü hastane faturaları, yatış nedenini gösterir rapor,

2- Cerrahi girişimlerde ayrıntılı ameliyat raporu ( parça alınmışsa patoloji sonuç raporu dahil) ,

3- Gerekli görüldüğünde müşahede dosyası, trafik kazası tespit tutanağı, adli rapor, adli

tutanak, alkol raporu, sigortalı beyanı, 4- Epikiriz ( akış özeti) raporu, 5- Gerekli görüldüğünde laparoskopik / artroskopik / endoskopik ameliyat kasetleri.

Ayakta Tedaviler giderlerinin belgelenmesinde de teminat kapsamındaki ödemelerin

yapılabilmesi için Sağlık Sigortası Hasta Bilgi Formu ekinde aşağıdaki belgelerin sigortacı’ya

iletilmesi gereklidir.

Doktor muayenelerinde;

1- Doktor ücretini gösterir (Dr.Kaşesi ve branşı mutlaka belirtilmelidir) fatura veya

serbest meslek makbuzu (Kasa fişleri geçersizdir) 2- Muayene sırasında Ultrason yapılmış ise çıktı aslı veya raporu (gerektiğinde tıbbi kayıt)

İlaç giderlerinde;

1- İlgili doktor reçetesi aslı (ve gerektiğinde doktor

raporu), 2- Kasa fişi veya fatura,

3- Gerek görüldüğü durumda; ilaç smi ve fiyatlarının bulunduğu ilaç küpür ve

barkodları, 4- Sürekli kulanılan ilaçlar için doktor raporu


Tanı ve İleri Tanı Amaçlı İncelemerde;

1- Doktor istek yazısı / sevk pusulası veya

raporu,

2- 2- İlgili harcamaları gösterir faturalar, 3- İnceleme sonuçları, raporlar, gerektiğinde tıbbi kayıt.

Fizik Tedavilerde;

1- Tedaviyi gerektiren görüntüleme sonuçları (MR, Ultrason vb.) , 2- Doktor istek yazısı, düzenlediği tedaviyi gösterir detaylı rapor (her seans için gerekli

tedavi ve toplam seansın belirtilmesi şarttır).

Annelik Teminatında;

1- İlgili doğum ve doktor

raporu,

2- 2- Dökümlü hastane

faturası,

3- Gerektiğinde müşahede dosyası ,

4- Zorunlu küretajda Jinekolojik USG raporu, patoloji sonucu veya Beta HCG sonucu,

MADDE 9. SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ VE ÖMÜR BOYU

YENİLEME GARANTİSİ MADDE 9.1 SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ

İş bu sigorta en çok 1 yıl süre ile geçerlidir. Ancak, sigorta bitiş tarihini takiben sigortalı /

sigorta ettirenin talebi ile sigortacının belirleyeceği esaslar dahilinde yeni poliçe düzenlenebilir.

Yenileme döneminde plan değişikliği talebinde bulunulması halinde, sağlık beyan formu

istenebilir.

Sigortacı, Ömür Boyu Yenileme Garantisi mevcut olmayan sigortalıların sigortalı olduğu

dönem içerisindeki sağlık durumunu ve/veya Hasar/Prim oranını inceleyerek poliçe yenileme

şartlarına karar verir.

Sigortacının yeni sözleşmede geçerli olacak bir önceki dönemde ve/veya süre gelen

rahatsızlıkları için Ömür Boyu Yenileme Garantisi hükümleri saklı kalmak kaydı ile şartlı

kabullerde bulunması durumunda poliçe yenilendiği ve taraflarca hükümsüzlüğüne karar

verilmediği sürece bu şartlı kabuller geçerli olacaktır.

Sigorta Ettiren yenileme sırasında Sigorta Poliçesindeki Teminat Kapsamı'nı genişletmek

ve/veya farklı teminat eklenmesi amacıyla Sigortacı' ya başvurabilir. Sigortacı bu değişiklik

talebi ile ilgili olarak yeni başvuru formu isteme, başvuruyu reddetme, şartlı kabul etme (ek

prim, limit, katılım v.b.) hakkı saklıdır. Yeni eklenen teminatlar için bekleme süresi yeniden


başlar. Ayrıca , poliçeler güncel olan prim, tarife ve özel şartlar ile yenilenir.

Sigortalı mevcut poliçenin bitiş tarihinden 30 gün önce veya 30 gün sonrasına kadar yeni

sözleşme (poliçe) için Sigortacıya başvurabilir.

Yenileme tarihinin üzerinden 30 gün veya daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni bir

sigortalı gibi yeniden başvuru formu düzenlenecek, yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır.

Kazanılmış hakları ve kazanmış olduğu Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı geçerli

olmayacak, var olan hastalıkları için risk analizi yapılacaktır. Sigortalının Hasar/Prim

oranından kaynaklanan vb. geçmiş poliçede kazanılmış indirimleri geçerli olmayacaktır.

Sigortacının yeni poliçe tanzim edilene kadar geçen sürede oluşan risklerinin teminat altına

alınmaması, Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca şartlı kabuller ile (limit, ek prim, katılım,

bekleme süresi, vb.) teminat altına alınması ve yenileme haklarının geçerliliğinin kaldırılması

hakları saklıdır.

Sigortalının yenileme sırasında Sağlık Sigortası Genel Şartları Madde 6 ve Türk Ticaret

Kanununun 1435. maddesinde düzenlenen beyan yükümlülüğüne uyması şarttır.

MADDE 9.2 BAŞVURULAR

Sigorta Ettiren / Sigortalı adaylarının ilk ve sonradan yapacakları bütün başvuruların, Sigortacı

tarafından temin edilen başvuru formları ile yapılması, Sigortalanacak Kişiler’ le ilgili beyan

kısımlarının eksiksiz ve doğru olarak doldurulması gerekir. Sigorta Poliçesi için yapılacak her

türlü başvuru ve/veya değişiklik taleplerinin yazılı ve ıslak imzalı olması şarttır.

Sigortacı Sigortalı’nın yazılı onayını alarak Sigortalı’yı tedavi eden kişi ve kurumlardan bilgi

alma ve belge isteme hakkına sahiptir.

Sigortalı’nın Sigortacı’ya sağlık geçmiş bilgilerine erişim yetkisi verdiği durumlarda

Sigortalı’nın sağlık durumunun tespiti için Sigortacı tarafından gerekli görülürse hekim görüşü

, tetkik v.s talep edilebilir. Bu durumda bahse konu işlemlere ilişkin masraflar Sigortacı

tarafından karşılanır. Ancak Sigortalı’nın sağlık bilgilerine erişim yetkisi vermesine rağmen

ilgili kurumlardan gerekli belgelerin temin edilememesi durumunda ihtiyaç duyulabilecek

hekim görüşü, tetkik vs. masraflar Sigortalı ve/ veya Sigorta Ettiren tarafından karşılanacaktır.

Sigortalı’nın sağlık geçmiş bilgilerine erişim yetkisi vermediği durumlarda ise ihtiyaç

duyulabilecek hekim görüşü, tetkik vs. masraflar Sigortalı ve/ veya Sigorta Ettiren tarafından

karşılanacaktır.

Sigortalı, her poliçe yenileme döneminde, Yenileme Taahhüdü almış olsa dahi Sigortacı’ ya

başvuruda bulunmalıdır.

Sağlık durumu ve/veya yürürlükteki risk kabul yönetmeliği doğrultusunda Sigortacı’ nın

yenileme garantisi almamış sigortalılarda başvuruyu ret etme, şartlı kabuller (limit, ek prim,

katılım, bekleme süresi, vb.) uygulayarak kabul etme hakkı saklıdır.

Grup poliçe kapsamında sigortalı olan yenileme garantisi almamış olan personelin, sözleşme

kapsamından çıktığı tarihten itibaren en geç 30 gün içerisinde, en son Sigorta Poliçesi'ndeki

aynı veya daha düşük Teminat'lı bir plan seçmesi şartı ile bireysel olarak (Ferdi poliçe)


başvuruda bulunması durumunda Sigortacı'nın başvuruyu ret etme ve yapılan risk analizi

değerlendirmesine göre standart şartlarla kabul etme veya şartlı kabul (ek prim, limit, katılım

vb.) etme hakkı saklıdır. Şirketimizdeki grup poliçe kapsamında kesintisiz en az 6 ay süre

sigortalılığı devam etmiş olan yenileme garantisi mevcut Sigortalı personelin sözleşme

kapsamından çıkması durumunda en geç 30 gün içinde ferdi poliçe için başvurması durumunda

Şirketin aynı planı içerir, yoksa en yakın plana haiz bireysel tarifelerden biri ile poliçesini

devam ettirecektir.

Yeni doğan bebeklerin poliçe kapsamına alınabilmesi için en geç 2 ay içinde başvuru formu

doldurulması gerekmektedir. Yeni doğan bebekler doğumdan 14 gün sonra sigorta kapsamına

alınırlar.(Madde 11 de tanımlanan sigorta şirketi bebeği hariç)

Başvuru formunun doğumdan itibaren 2 ay içinde doldurulmaması durumunda ise; başvuru

tarihinden itibaren teminat kapsamına alınabileceklerdir.

MADDE 9.3. SAGMER (SİGORTA GÖZETİM MERKEZİ ) BİLGİLENDİRME

İşbu Sigorta poliçesindeki Sigortalı’lara ait poliçe ve sağlık bilgileri Sagmer’e (Sigorta

Gözetim Merkezi) transfer edilecek olup, Sagmer ve diğer kamu kuruşlarından Sigortalı’ların

poliçe ve sağlık bilgileri temin edilebilecektir.

MADDE 9.4 ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ

Sigortalının kesintisiz sigorta şirketinde, 3 yıl boyunca aynı teminatlarla sigortaya devam

etmesi, 55 yaşından önce sigorta kapsamına alınmış olması ve son üç yıl Hasar/Prim oranı

ortalamasının %80’in altında olması şartıyla Sağlık poliçesi sahibi olan sigortalılara yapılacak

risk analizi değerlendirmesi sonucunda medikal açıdan uygun olanlarına belirlenecek şartlar

dahilinde “ Ömür Boyu Yenileme Garantisi ” verilebilecektir.

Sigortacı “Ömür Boyu Yenileme Garantisi ” başvurusu yapan sigortalının sağlık riskini

değerlendirmek için tıbbi incelemeler isteyebilir. Sağlık koşullarına göre yürürlükteki risk kabul

yönetmeliği doğrultusunda Sigortacı’ nın başvuruyu ret etme, şartlı kabuller (limit, ek prim,

katılım, bekleme süresi, vb) uygulayarak kabul etme veya herhangi bir şart uygulamaksızın

“Ömür Boyu Yenileme Garantisi “ verme hakkı saklıdır.

Yenileme garantisi kişiye özeldir ve bu hakkı kazanmış Sigortalılara aittir. Sigortacı tarafından

Sigortalıya verilen “Ömür Boyu Yenileme Garantisi ” ifadesi her bir sigortalının sertifikasında

belirtir.

Başka bir sigorta şirketinden başka bir sigorta şirketine geçiş yapılacak poliçelerde yenileme

garantisi olsun olmasın sigortalılara risk analizi yapılacak, limit, katılım payı, istisna, ek prim

v.b uygulamalar söz konusu olabilecektir. Ancak alınabilecek ek prim % 200'ü aşmayacaktır.

Önceki şirketteki kazanılmış olan Yenileme Garantisi hakkı sigorta şirketinin kriterlerine göre

yeniden değerlendirilecek olup, yapılacak risk analizi çerçevesinde sigortalının yenileme

garantisi hakkı Sigortacının mevcut özel şartları ile devam ettirilebilecektir.


“Ömür Boyu Yenileme Garantisi ” verilmiş bir Sigortalı için yenileme garantisinin verildiği

tarihten sonra ortaya çıkan hastalık durumları nedeniyle Sigortacı’ nın, Sağlık Sigortası Genel

Şartları madde 6 ve 7 de belirtilen durumlar dışında risk analizi değerlendirmesi yapma ve

ekprim, istisna, limit,katılım payı gibi yeni bir ek şart uygulama, tazminat/prim oranına göre

ekprim uygulama hakkı bulunmamaktadır.

Bu dönemde sigortalı teminat kapsamını genişletmek istediği takdirde Sigortacı mevcut “Ömür

Boyu Yenileme Garantisi”ni yeniden değerlendirme hakkına sahiptir.

Sigortacının yenileme garantisi taahhüdünde bulunduğu Sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi,

poliçenin ömür boyu yenileme garantisi hakkını kazandığı tarihteki Özel Şartlara tabidir. Ömür

Boyu Yenileme Garantisi mevcut olmayan sigortalılar için her poliçe döneminde yürürlükteki

poliçe özel şartları geçerli olacaktır.

Ancak 23.04.2014 tarihinden önce ilk defa sigortalanmış , yenileme garantisine hak kazanmış

veya henüz kazanmamış sigortalıların yenileme garantisi “Yeniden Risk Değerlendirmesi

Yapılmaksızın Yenileme Taahhüdü verilmiştir ” adı altında verilmeye devam edecektir. Bu

sigortalılar için yenileme garantisinin verildiği tarihten sonra ortaya çıkan hastalık durumları

nedeniyle Sigortacı’ nın, Sağlık Sigortası Genel Şartları madde 6 ve 7 de belirtilen durumlar

dışında risk analizi değerlendirmesi yapma ve ekprim, istisna, limit,katılım payı gibi yeni bir ek

şart uygulama hakkı bulunmamaktadır. Ancak bu sigortalılar için tazminat/prim oranına göre

bilgilendirme formu ve özel şartlarda belirtilen ekprim uygulaması devam edecektir.

İlgili maddede açıklanan yenileme garantisi değerlendirme kriterleri bu sigortalılar içinde aynı

şekilde uygulanacaktır.

MADDE 9.5. BEBEKLER

Sigortalı olan annenin doğan bebekleri; hastaneden taburcu olduktan sonra 2 ay içinde yeni doğan

bebek başvuru formu ve bebeğin hastane epikriz raporu ile birlikte şirketimize başvurulması

durumunda risk analizi yapılarak doğum tarihi itibariyle poliçe kapsamına dahil edilecektir.

Yapılacak risk değerlendirilmesi sonrası doğuştan sigorta kapsamına alınan bu bebekler “bu

bebeklere yenileme taahhüdü değerlendirilmesi yapılacaktır. Değerlendirme sonucu Yenileme

Taahhüdü almaya hak kazanan bu bebeklere “konjenital (doğumsal) hastalıklar için geçerli olan 3

yıl bekleme süresi şartı’’ uygulanmayacaktır.

Bu şart bebeğin sağlıklı ve mevcut konjenital (doğumsal) hastalıkları olmaması halinde geçerli

olacaktır. Doğuştan itibaren sağlık sigorta kapsamına alınan bebeğin yeni doğan hastane

masrafları ise annelik teminatından karşılanacaktır.

Farklı şirketlerden geçişlerde, ‘’şirket bebeği’’ olan, doğum tarihi itibariyle sigortalanmış,

yenileme taahhüdü mevcut ve bu durumda konjenital rahatsızlıkları teminat kapsamında olan,

sigorta şirketine bu şartlarla geçen (kazanılmış haklarıyla geçen) bebekler için, mevcut

‘’konjenital hastalıklar için standart istisna" uygulanmayacaktır. (Söz konusu durum için

bebeğin sağlıklı ve mevcut konjenital rahatsızlığı bulunmama ön koşulu vardır.)

MADDE 10 PRİM TESPİTİ


MADDE 10.1 PRİM TESPİTİNE İLİŞKİN KRİTERLER

Sigortacının Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca sağlık riski seçilen plan, teminatlar, Sigortalı’

nın yaşı ve cinsiyeti, sağlık enflasyonu, tazminat prim oranı dikkate alınarak Sigortalı adayının

primleri hesaplanır. Sigorta başlangıç tarihinden sonra aile kapsamında eş, çocuk eklemesi ya da

Sigortalının plan değişikliği talebinde bulunması durumunda Sigortacının ilgili talebi kabul

etmeme hakkı saklı kalmak kaydıyla talep tarihinde yürürlükte olan primler üzerinden işleme

alınır. Poliçe kapsamındaki Sigortalıların primleri ve vadeleri poliçe ön yüzünde; teminatları,

limit, katılım vb. plan bilgileri sertifika tablosunda belirtilmiştir.

Poliçe primi sigorta başlangıç tarihindeki yaş (başlangıç tarihi ile doğum tarihi farkının

gün/ay/yıl olarak hesaplanması) baz alınarak hesaplanır.

23.04.2014 tarihinden sonra ilk defa sigortalanmış ömür boyu yenileme garantisi sahibi

sigortalılarımızın aktüeryal olarak hesaplayacağımız tarife baz primleri, poliçelerinin yenileme

döneminde azami %50 oranında artacaktır. Azami artış oranı olan %50, Türk Tabibler Birliği

Ücret Tarifesi , enflasyon ve sağlık kurumlarının şirketimize uygulayacağı cari fiyat artışına

göre değişiklik gösterecektir.

Teminat kapsamında olması şartlı ile sigorta şirketinden talep edilmeyen ya da sevk ile SGK

tarafından ödenen tutarın %25 ‘i yenileme döneminde poliçe priminden düşülecektir. (Ayakta

tedavi için geçerli değildir.) Ancak, sigortalı tarife primine yapılan tüm indirimler toplamı

sigortalının priminin %50’sini aşmamalıdır.

MADDE 10.2 PRİME İLİŞKİN DÜZENLEMELER

Tazminat / Prim oranına göre uygulanacak indirim ve ekprimler;

Sigortalı için “ödenen tazminat / net prim oranı” Toplam sigortalı primine

uygulanacak olan indirim oranı %0 %30

%1-25 %20

%26-50 %15

%51-100 % 0

Sigortalı için “ödenen tazminat / net prim oranı” Toplam sigortalı primine uygulanacak

ek prim oranı

%101- %150 %50 ye kadar

%151- %200 %75 e kadar

%201 -%300 %100 e kadar

%301 ve üstü %200 e kadar


MADDE 10.3 PRİM ÖDEMELERİ

Sigorta priminin ne şekilde, hangi vade ve tutarlarda ödeneceği, başvuru üzerinde ve/veya prim

ödeme formunda belirtilmektedir. Sigortalı, prim ödemelerinin tamamını Sigortacı’ nın

onayladığı ödeme planı doğrultusunda, aşağıda belirtilen tahsilât seçeneklerinden birini tercih

ederek peşin ve/veya taksitli olarak yapabilir.

Poliçe üzerinde yazılı primlerin ilgili vadelerde ödenmesi yükümlülüğü Sigorta Ettiren veya

varsa Sigortalı ya aittir.

a) Kredi Kartı ile Ödeme

Sigortalı, başvuru formunda belirtmiş olduğu ödeme planı bilgilerini Ödeme Bildirim Onay Formu

üzerinde tam ve eksiksiz doldurmakla yükümlüdür.

Poliçe üzerindeki primler, ilgili vadelerde kredi kartından tahsil edilir. Hesabın uygun

olmaması durumunda Genel Şartlar Madde 8 ve ek madde hükümleri uygulanır.

b) Çek ile Ödeme

Sigortalı / Sigorta Ettiren poliçe üzerinde belirtilen prim tutarını ödeme planına göre çek ile

yapabilir. Çekin karşılıksız çıkması durumunda Madde 7 ve ek madde hükümleri uygulanır.

c) Banka Havalesi ile Ödeme

Sigortalı, poliçe ödeme planında belirtilen prim tutarını (Peşinat için banka dekontunun

başvuru ile gönderilmesi şarttır) havale ile yapabilir.

Havale işleminde Sigortalı adı poliçe numarası mutlaka açıklama bölümüne yazdırılmalıdır. Bu

bilgilerin yer almadığı ödemlerin ilgili Sigortalı hesabına aktarılmamasından Sigortacı sorumlu

değildir.

MADDE 11. YENİ GİRİŞ İŞLEMLERİ

Madde 11.1 SİGORTA SÜRESİ VE SİGORTAYA KABUL

Sigorta süresi 1 yıldır ve poliçede belirtilen başlangıç ve bitiş tarihleri arasında yürürlükte kalır.

Sigorta teminatları başvurunun Sigortacı tarafından kabul edilip poliçenin düzenlenmesi ve

peşinatın ödenmesi ile yürürlüğe girer.

Sigorta poliçesi, şirketimize ilk girişte 14 günden büyük bebekler ve 60 yaşından küçük

kişileri sigorta teminatı altına alır. Sigorta Ettirenin 18 yaşından büyük olması şarttır.

Ömür Boyu Yenileme Garantisi almış sigortalıların şirketimizdeki yenilemelerinde yaş limiti

yoktur.


0-18 yaş arası çocuklar ise aile kapsamında ve/veya kanunen bakmakla yükümlü en az bir kişi ile

teminat kapsamına alınabilir. Talep edilmesi durumunda, Sigortalının bakmakla yükümlü

olduğu evlenmemiş, öğrenim gören (belgelenmesi şartı ile) çocukları 24 yaşına kadar poliçe

kapsamında teminat altına alınabilir.

Ayrıca sadece yatarak tedavi teminatı içeren planlarda geçerli olmak üzere 12-18 yaş arası

çocuklar sigorta ettirenin 18 yaşından büyük olması şartı ile tek başına sigortalanabilecektir.

Sigortacı tarafından aksi belirtilmedikçe T.C. sınırları dâhilinde ikamet edenler sigortaya kabul

edilir. Poliçe başlangıcından sonraki sürekli ikamet edilen ülke değişiklikleri en geç bir ay

içinde yazılı olarak Sigortacıya bildirilmelidir. Sigortacı’nın böyle bir durumun tespiti için

pasaport talep etme ve yurtdışında gerçekleşen giderleri ödememe hakkı saklıdır.

MADDE 11.2 SİGORTA ETTİRENİN SORUMLULUĞU

Poliçenin iptal edilmesi veya Sigortalı 'nın poliçe kapsamından çıkması halinde, poliçe kapsamı

dışında kalan bu kişiler adına düzenlenmiş evrakların ve Sigortalı tanıtım kartının Sigortacı 'ya

iade edilmesi sorumluluğu Sigorta Ettiren 'e aittir. Evrakların tam olarak teslim

edilmemesinden doğacak kayıplar Sigorta Ettirene rücu edilir.

Sigorta Ettiren /Sigortalı başvuru formu ve bunu tamamlayıcı belgelerde kendisine sorulan

sorulara doğru cevap vermek ve rizikonun konusunu teşkil eden ve/veya değerlendirilmesinde

etkili olacak bilgileri beyan etmekle yükümlüdür.

Sigortalı’ nın / Sigorta Ettiren’in beyanı gerçeğe aykırı, eksik veya yanlış ise Sağlık Sigortası Genel

Şartları Madde 6 hükümleri uygulanır. Madde 6’ya göre Sigortacının hakları saklı kalmak

kaydıyla.

Sigortalı/Sigorta Ettirenin beyan etmediği hastalıklarını değerlendirme ve şartlı kabulle (kapsam

dışı, ek prim v.b) teminat kapsamına alma hakkına sahiptir.

Sigortacı, poliçenin Sağlık Sigortası Genel ve Özel Şartlarına aykırı olan giderleri ile teminat

kapsamı dışında yapılan ödemeleri Sigortalıdan ve/veya Sigorta Ettiren’den tahsil etme hakkına

sahiptir.

MADDE 12. GEÇİŞ İŞLEMLERİ VE KAZANILMIŞ HAKLAR

Kazanılmış haklar, özel şartlardaki bekleme sürelerinin kaldırılması ve önceki poliçesinde

sahip olduğu hakları kastetmektedir. Sigortalının, önceki poliçesinin özel

şartlarında/teminatlarında yer alan ama yeni sigorta dönemi için geçerli olan özel

şartlarda/teminatlarda olmayan haklar kazanılmış hak olarak değerlendirilmeyecektir. Ancak,

yeni dönem için geçerli özel şartlarda mevcut olan ama bir önceki dönem özel şartlarda yer

almayan haklar sigortalı için de geçerli olacaktır.

Sigortacının başka bir şirketten geçiş olarak poliçe yenilemesini yaparken; var ise Ömür Boyu

Yenileme Garantisi hükümleri saklı kalmak kaydı ile Sigortalıdan sağlık bildirimi, ek tetkikler


isteme, gerekli gördüğünde doktor muayenesi isteme, teminatlarda kısıtlama ve/veya şartlı

kabullerde bulunma (limit, ek prim, katılım payı, bekleme süresi, vb uygulama) hakkı vardır.

Kazanılmış hakların verilebilmesi için, sigortalının ilk sigorta kayıt tarihi esas alınacaktır.

Sigortalının ilk kayıt tarihinin korunması için sigorta bitiş tarihinden itibaren 30 gün içinde

başvurması gerekmektedir.

Kişinin diğer sigorta şirketi/şirketlerindeki rahatsızlıklar ve/veya ilk sigortalanma tarihinden de

önceye dayandığı tespit edilen rahatsızlıkları önceki sigorta şirketinde ödenmiş olsa dahi

başvuru formunda beyan edilmemiş ise kazanılmış hak kapsamına girmez. Bu rahatsızlıklar

teminat haricidir.

MADDE 13. SİGORTA SÖZLEŞMESİNİN SONA ERME

ESASLARI

MADDE 13.1 İPTALLER

Sigorta Ettiren / Sigortalı’nın poliçenin tanzim tarihinden sonra 30 gün içinde iptal talebinde

bulunması halinde; rizikonun gerçekleşmediği durumlarda poliçe başlangıç tarihi itibariyle iptal

edilir ve ödenen primler kesintisiz sigortalıya iade edilir.

Sigortacı’nın onayladığı ve 30 günü aşan taleplerde poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen

süreye bağlı olarak Sigortacı prime hak kazanır. İptal nedeniyle Sigortalı /Sigorta Ettirene iade

edilecek tutar ödenen tazminat dikkate alınarak gün üzerinden hesaplanır.

Sigortalı’ya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı

tahsil ettiği primlerden almaya hak kazandığı primleri düşerek kalan primleri sigortalıya iade

eder. Sigortalı’ya ödenen tazminatlar, Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını aşıyor ancak

Sigortacı’nın tahsil ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı ilgili tazminat tutarını tahsil ettiği

prim tutarından düşerek kalan primi Sigortalı’ya iade eder.

Sigortalı’ya ödenen tazminat tutarı, hem Sigortacı’nın hak ettiği prim tutarını hem de

Sigortalı’nın ödediği primleri aşıyorsa prim iadesiz iptal yapılır. Riziko gerçekleştiğinde

primlerin henüz vadesi gelmemiş dahi olsa Sigortacı’nın ödemekle yükümlü olduğu tazminat

tutarı kadar olan kısmı, muaccel hale gelir.

Sigorta Ettiren, kesin vadeleri ve tutarları poliçe üzerinde belirtilen primlerinden herhangi

birini vade bitimine kadar ödemediği takdirde temerrüde düşer. Prim borcunun zamanında

ödenmemesi durumunda Türk Ticaret Kanunu Madde 1434 madde hükümleri uygulanır.

Sigortacı’ nın Sigortalı/ Sigorta ettirenin kötü niyetli hareketlerini tespit ettiği durumlarda

(Sigortalı olmayan kişilerin sigorta teminatlarından yararlandırılması ve sağlık giderlerinin

diğer sigortalılar adına düzenlettirilmesi, Sigortalının bildiği ve/veya belirtilerinin sigorta

başlangıç tarihinden önce başladığı halde Sigortacı’ ya beyan etmediği mevcut beyansız

rahatsızlıkların tespiti v.b.) Sigortacı ödemiş olduğu sağlık giderlerini alma ve/veya poliçeyi


prim iadesiz iptal etme hakkına sahiptir.

FARK YOK SAĞLIK SİGORTASI

BAŞVURU FORMU

SAĞLIK VE EMEKLİLİK SİGORTALARI DERS NOTLARI Dr. A. Naim Temur Sayfa 46

MADDE 13.2 SİGORTA ETTİREN VEYA SİGORTALININ VEFAT DURUMU

Sigorta Ettiren ve/veya Sigortalının vefatı durumda ise Sigortacı aşağıda belirtilen durumlara göre işlem

yapar.

Sigorta ettirenin vefatı durumunda; Sigorta Ettiren ile poliçede yer alan sigortalı/sigortalıların farklı olması ve

sigortalıların sigorta ettireni değiştirerek poliçeyi devam ettirmek istemeleri halinde, Sigorta ettirenin kanuni

varislerinin yazılı onayının Sigortacı’ya iletilmesi gereklidir. Bu durumunda sigorta ettiren değiştirilerek

poliçeye devam ettirilir. Kanuni varislerin onayının alınmadığı durumlarda yukarıda belirtilen iptal kriterleri

doğrultusunda işlemle alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır.

Sigorta Ettirenin sigortalı ile aynı olduğu ve tek kişilik bir Poliçede, Sigorta ettirenin vefatı durumunda

poliçe hükümsüz kalır. Sigorta ettiren kanuni varislerinin yazılı talebi halinde yukarıda belirtilen iptal

kriterleri doğrultusunda işlemle alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır.

Birden fazla kişinin sigortalı olduğu Poliçelerde, Sigortalılardan birinin vefat etmesi durumunda, vefat eden

sigortalının poliçeden vefat tarihi itibariyle çıkışı yapılır. Yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda

varsa prim iadesi poliçedeki Sigorta Ettirene yapılır.

SAĞLIK SİGORTASI BAŞVURU FORMU

ACENTE UNVANI: ............................................................................................................. ACENTE KODU: ........................... ELEMAN

KODU: ..........................

SİGORTA ETTİREN

ADI SOYADI

:................................................................................

İŞ TELEFONU

:................................................................................

EV

TELEFONU:........................................................................

........

GSM

:.............................................................................

... POLİÇE BAŞLANGIÇ TARİHİ

............../............../...............

ADRESİ

:..........................................................................................................

....

:..........................................................................................................

....

:..........................................................................................................

....

E-POSTA

:.........................................................@..............................................

....

VERGİ KİMLİK

NO:..............................................................................................................

T.C. KİMLİK NO

:..............................................................................................................

SAĞLIK SİGORTA KAPSAMINA ALINACAK FERT İÇİN


BAŞVURU FORMU


SİGORTALI ADI SOYADI

:................................................................................

EV TELEFONU

:..............................................................................

..

DOĞUM

TARİHİ

......../......../.......

.

CİNSİYETİ

☐ K ☐ E

İŞ TELEFONU

:..............................................................................

..

GSM

:..............................................................................

..

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU KAPSAMINDA

AKTİF ÇALIŞAN MISINIZ?

☐ EVET ☐ HAYIR

E-POSTA :................................................................................ T.C. KİMLİK NO

:................................................................................

SEÇİLEN PLAN RİSK ANALİZİ*

YATARAK ☐ ....................................................................................

AYAKTA ☐

....................................................................................

*Risk analizi bölümleri MAPFRE SİGORTA A.Ş. tarafından

doldurulacaktır.

Herhangi bir hastalıktan dolayı tıbbi takibi/tedavisi devam eden teşhisiniz/rahatsızlığınız/sakatlığınız var mı? Herhangi bir ameliyat geçirdiniz mi? Hastanede yatış yaptınız mı? (Cevabınız EVET ise lütfen aşağıdaki detaylarda bilgi veriniz). ☐ EVET ☐ HAYIR

HASTALI

K ADI

TANI/TEDAVİ

TARİHİ

TAKİP/TEDAVİ

YÖNTEMİ

TEDAVİ UYGULANAN

SAĞLIK KURULUŞU/DOKTOR

KULLANIL

AN İLAÇ

SON DURUM

BİLGİSİ

..................................

..

..................................

..

..................................

..

................................

..

................................

..

................................

..

.......................................

..

.......................................

..

.......................................

..

.........................................................

....................................

.........................................................

....................................

.........................................................

....................................

...................................

.

...................................

.

...................................

.

ÖDEME BİLGİLERİ VE ONAY FORMU

KREDİ KART HAMİLİNİN ADI / SOYADI :........................................................................................... TOPLAM PRİM (TL):

...........................................

SAĞLIK BEYANI


BAŞVURU FORMU


KART TÜRÜ : VİSA ☐ MASTER ☐ TROY ☐

KART NUMARASI

:........................................................................................

...

BANKA ADI

:........................................................................................

...

GEÇERLİLİK TARİHİ

:........................................................................................

...

CVV NO.

:........................................................................................

...

ÖDEME ŞEKLİ : KREDİ

KARTI ☐

HAVAL

E ☐

ÖDEME TÜRÜ : PEŞİN ☐ 3

TAKSİT

☐

6 TAKSİT ☐ 9

TAKSİT

☐

VADE

TARİHİ

......./......./20.

..

......./......./20.

..

......./......./20.

..

......./......./20.

..

......./......./20.

..

......./......./20.

..

......./......./20.

..

......./......./20.

..

......./......./20.

..

VADE TUTARI

...................................T

L

...................................T

L

...................................T

L

...................................T

L

...................................T

L

...................................T

L

...................................T

L

...................................T

L

...................................T

L

Ben aşağıdaki imza sahibi; poliçenin MAPFRE SİGORTA A.Ş. tarafından kabulü ile ve sigorta priminin ödenmesinden sonra yürürlüğe gireceğini, başvurumun şirketçe kabul edilip poliçeleşmesi halinde kararlaştırılan ödeme planına uyacağımı, bu giriş formu nedeniyle MAPFRE SİGORTA A.Ş.’nin herhangi bir taahhüt altına girmediğini, sağlık sigortası teminatlarına kabul edilip edilmememi etkileyecek MAPFRE SİGORTA A.Ş.’nin bilmesi gereken herhangi bir hususu gizlemediğimi, yanlış veya eksik beyanda bulunmadığımı, aksi takdirde ortaya çıkabilecek anlaşmazlıklarda Sigorta Şirketi’nin herhangi bir sorumluluk altına girmeyeceğini, bu Başvuru Formu’nda belirtilen kişiler için tüm hususlar hakkında doktor, sağlık kurumları, diğer sigorta şirketleri, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi (SAGMER) ve diğer ilgililerden bilgi alma konusunda MAPFRE SİGORTA A.Ş’ nin yetkili kıldığımı, Başvuru Formu’nda işaretlenmeyen sorunun yanıtının “hayır” olarak işleme alınmasını beyan, kabul ve tasdik ederim. Bu başvuru formu ile birlikte verilen bilgilendirme formunda belirtilen sigorta şartlarını kabul ettiğimi beyan ederim.

SİGORTA

ETTİREN /

SİGORTALI

Adı Soyadı /

Tarih / İmza /

Kaşe*

ACENTE

Acente Adı / Tarih /

Yetkili İmzaları / Kaşe

*Sigorta Ettiren tüzel kişi ise, kaşe ve temsile yetkili kişi imzası bulunmalıdır.

Lütfen arka sayfayı da eksiksiz

olarak doldurunuz.

I. ŞİR

KET N

ÜSH

ASI

II. S

İGO

RTA

LI N

ÜSH

ASI

III.

SATI

Ş KA

NA

LI N

ÜSH

ASI

Büyük M

ükellefl

er V.D

.: 8

79 0

01 8

869 S

icil N

o: 38676


BİLGİLENDİRME FORMU


Üç nüsha olarak düzenlenen bu form, sigorta ettirene ve sigortadan menfaat sağlayacak diğer kişilere, gerek yapılacak sigorta sözleşmesinin müzakeresi sırasında gerekse sigortanın devamı sırasındaki hakları, yükümlülükleri, sözleşmenin konusu, işleyişi ve önemli nitelikteki bazı değişiklik ve gelişmeler konusunda genel bilgi vermek amacıyla 28/10/2007 tarihinde yayımlanan Sigorta Sözleşmelerinde Bilgilendirmeye İlişkin Yönetmeliğe istinaden hazırlanmıştır.

A - TEMİNAT KONUSU VE KAPSAMI

İşbu sigorta; Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kapsama alınan genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü oldukları kişilerin, MAPFRE SİGORTA A.Ş.’nin belirlemiş olduğu Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmeli/protokollü sağlık hizmet sunucularından sağlık hizmeti alması sırasında oluşabilecek ilave ücretleri (Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kısmen karşılanacak tedavi masrafının artan kısmını) Sağlık Sigortası Genel Şartları ve işbu özel şartlar dahilinde ödemeyi taahhüt eder. İşbu poliçe teminatı; Özel Şartlar madde 2’de sayılı haller dışında Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından kapsama alınan tüm durumlar için geçerlidir.

Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu hükümlerine göre sağlık hizmetlerinden yararlananların ödemekle yükümlü oldukları katılım payları işbu poliçenin kapsamında olmayacaktır. Poliçede belirtilen teminatlar, yalnızca poliçede ismi yer alan kişiler için geçerli olup, bunun dışındaki kimseleri kapsamayacaktır

B- POLİÇE PRİM HESABI

Sigortacının Risk Kabul Yönetmeliği uyarınca sağlık riski seçilen plan, teminatlar, sigortalının yaşı ve cinsiyeti, sağlık enflasyonu, ilgili yaşın portföydeki hasar/prim oranı dikkate alınarak şirket tarafından belirlenen ve tüm satış kanallarına duyurusu yapılan, tarife satış primleri üzerinden sigortalı adayının primleri hesaplanır.

Poliçe primi sigorta başlangıç tarihindeki yaş (başlangıç tarihi ile doğum tarihi farkının gün / ay/ yıl olarak hesaplanması) baz alınarak hesaplanır. Sigortacı aşağıda belirtilen şartlara uyan poliçeler için indirim ve/veya ek prim uygulayabilmektedir.

Poliçe Ödeme Planı peşin ya da taksitli olarak uygulanabilmektedir. Peşin ödemede herhangi bir indirim

uygulanmamaktadır.

Poliçe başlangıcında, Sosyal Güvenlik Kurumu kapsamında aktif olarak çalışmayanların çalışan primi ile sigortalanması durumu poliçe döneminde tespit edildiğinde gerekli prim farkı zeyilname ile tahakkuk ettirilecektir

Tazminat / Prim Oranına Göre Uygulanacak İndirimler / Ek Primler

MAPFRE SİGORTA A.Ş. yenilemelerde aşağıda belirtilen şartlarda indirim ve ek prim oranlarını hesaplayarak sigorta

poliçesini düzenler.

a) Tazminatsızlık indirimi; tazminatsızlık indirimi hesabında poliçede yer alan her bir sigortalı için toplam ödenen tazminatın sigortalının gün esaslı toplam net primine oranı esas alınır. Uygulanacak indirim oranları poliçe özel şartlarında belirtilmiştir. Tazminatsızlık indiriminden yararlanan Sigortalının, tazminatsızlık indirimine hak kazandığı poliçe dönemi için daha sonradan tazminat alması halinde ise tazminatsızlık indirimi geçersiz kalır ya da oranı değişir ve uygulanmış bulunan indirim tutarı/fark primi zeyilname olarak prime ilave edilir.

b) Tazminat ek primi; Tazminat ek primi hesabında poliçede yer alan her bir sigortalı için toplam ödenen tazminatın toplam net primine oranı esas alınır. Uygulanacak ek prim oranları poliçe özel şartlarında belirtilmiştir.

Ürün değişikliği yapan sigortalılar, mevcut ürününde hak etmiş oldukları indirim ya da ek prim oranı üzerinden değil, yeni aldığı üründeki hasarsızlık indirim ve ek prim uygulamasına tabi olurlar.




C- GENEL BİLGİ VE UYARILAR

1. Sigorta ettiren/sigortalıların; sigortalanma taleplerini Başvuru Formunu eksiksiz ve doğru doldurmak suretiyle yapmaları gerekir. Başvuru Formlarının eksiksiz doldurulması ve ıslak imzalı olması gerekmektedir. Ayrıca Başvuru Formu’nda sorulmamış olsa bile sözleşme konusu rizikonun takdirine etkili olan ve tarafınızca bilinen diğer hususlarında başvuru sırasında beyan etme mükellefiyetiniz bulunmaktadır. Sözleşmenin yapılmasından sonra meydana gelen değişiklikleri süresi içinde sigortacıya bildirmek zorunludur. Yanlış ya da eksik bilgi vermenin tazminat hakkınızı ortadan kaldıracağı veya aleyhinize sonuç doğuracağını nazara alarak lütfen sözleşmenin her aşamasında sigortacıya eksik ya da yanlış bilgi vermekten kaçınınız. Başvuru Formu’nda eksik bırakılan soru yanıtları HAYIR olarak işleme alınacaktır. 2. Sigortacı sigortalının sağlık riskini değerlendirebilmek için tıbbi incelemeler isteyebilir. Sağlık durumu ve/veya Risk Kabul Yönetmeliği doğrultusunda şirketin başvuruyu reddetme veya şartlı kabul etme hakkı saklıdır. Başvurunun reddi durumunda Başvuru ve Bilgilendirme Formu hükmünü kaybetmektedir 3. Poliçe iptali işlemleri sigorta ettirenin yazılı beyanına istinaden işleme alınmaktadır. İlgili işlemin tamamlanması sonucunda Başvuru Formu ekinde yer alan bilgilendirme formu ek belgenin başlangıç tarihi itibariyle hükmünü kaybetmektedir. 4. Sağlık sigortası Genel Şartları 8. maddesi gereğince sağlık sigortalarında prim ödeme borcunda temerrüde düşülmesi halinde Borçlar Kanunu Hükümleri uygulanır. 5. Sigorta için ödenen primler vergiden düşülebilir. Bu konuda sigortacınıza danışınız. 6. Ferdi poliçe kapsamında bulunan sigortalılardan herhangi birinin, poliçe genel şartlarına ve uygulama esaslarına ters düşen, kasıtlı olarak yarar sağlama amacı güden bir girişimde bulunması durumunda poliçe kapsamında bulunan tüm sigortalıların poliçesi derhal iptal edilecektir. 7. Sigorta şirketi, sigorta süresi öncesi ve sonrasında sigortalıyı tedavi eden tüm doktorlar, sağlık kuruluşları ve üçüncü şahıslardan sigortalının sağlık özgeçmişi hakkında bilgi ve kayıt kopyalarını isteme hakkına sahiptir. Sigortalı iyi niyet kuralları çerçevesinde, bunu yerine getirmeyi kabul etmezse, sigortacı tazminatı ödememe veya anlaşmayı iptal etme yoluna gidebilir.

I. ŞİR

KET N

ÜSH

ASI

II. S

İGO

RTA

LI N

ÜSH

ASI

III.

SATI

Ş KA

NA

LI N

ÜSH

ASI

Büyük M

ükellefl

er V.D

.: 8

79 0

01 8

869 S

icil N

o: 38676




8. Sigortacı, yenileme dönemlerinde teminatlar, teminat limitleri ve teminatlara bağlı primleri makul ölçüler içinde belirler ve poliçe özel şartlarında değişiklik yapma hakkına sahiptir. Bu değişiklik her bir sigortalı için yenileme dönemi itibariyle geçerli olacaktır. 9. Sigorta hakkında daha ayrıntılı bilgi için lütfen poliçe klozu ile birlikte tarafınıza verilen CD içinde yer alan Fark Yok Sağlık Sigortası Özel Şartlarını ve Sağlık Sigortatası Genel Şartlarını dikkatlice okuyunuz. 10. Sigorta, poliçede başlama ve sona erme tarihleri olarak yazılan günlerde aksi kararlaştırılmadıkça Türkiye saati ile öğleyin saat 12.00’de başlar ve öğleyin saat 12.00’de ve her halükarda rizikonun gerçekleşmesiyle sona erer. 11. Sigorta ettiren, sigortalı kendisine sorulan sorulara doğru ve eksiksiz cevap vermek kendisince bilinen ve şirketin sözleşmeyi yapmaması veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektirecek bütün halleri bildirmekle yükümlüdür. Şirket sigortalının başvuru kabul aşamasında veya sigortalılık süresi içinde gerekli görülen durumlarda sağlık durumunun tespiti için hekim görüşü alınması ve/veya rahatsızlığa ilişkin istenebilecek tetkiklerin masrafları sigorta ettiren ve/veya sigortalı tarafından karşılanır. 12. Sistemimizde mevcut olan kimlik, adres telefon vb. bilgilerinizin değişikliğinde size daha rahat ulaşabilmemiz için lütfen, [email protected] web adresine ya da 0212 334 90 19 no’lu faksımıza bildiriniz. 13. Poliçede yazılı Anlaşmalı Sağlık Kuruluşlarından birinin veya bir kaçının Sosyal Güvenlik Kurumu ile olan sözleşmesi poliçe vadesi içinde sona erer ise ve sigortalının ikamet ettiği bölgede Sosyal Güvenlik Kurumu ile anlaşmalı ve poliçede yazılı başka bir kurum kalmaz ise işbu poliçe kendiliğinden münfesih olur. Fesih olan poliçe başlangıç tarihinden iptal tarihine kadar geçen süreye bağlı olarak sigortacı prime hak kazanacaktır.

D- İSTİSNALAR

Teminat dışında olan haller için Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Fark Yok Sağlık Sigortası Özel Şartlarında yer alan

istisnalara bakınız.

E- ÖMÜR BOYU YENİLEME GARANTİSİ

Sigortalının kesintisiz MAPFRE SİGORTA A.Ş.’de, 3 yıl boyunca Fark Yok Sağlık Sigortası ürünü ile sigortaya devam etmesi, 55 yaşından önce sigorta kapsamına alınmış olması ve son üç yıl H/P ortalamasının %80’in altında olması şartıyla sağlık poliçesi sahibi olan sigortalılara yapılacak risk analizi değerlendirmesi sonucunda belirlenecek şartlar dahilinde “Ömür Boyu Yenileme Garantisi” verilir.

Başka bir sigorta şirketinden MAPFRE SİGORTA A.Ş. Fark Yok Sağlık Sigortası ürününe geçiş yapılacak poliçelerde yenileme garantisi olsun olmasın sigortalılara risk analizi yapılacak, limit, katılım payı, ek prim, muafiyet vb. uygulamalar söz konusu olabilecektir. Önceki şirketteki kazanılmış olan Yenileme Garantisi hakkı MAPFRE SİGORTA A.Ş. kriterlerine göre değerlendirilecek olup, belirlenecek şartlar çerçevesinde sigortalının yenileme garantisi hakkı Sigortacının mevcut özel şartları ile devam ettirilir.

Şirketimizdeki diğer ürünlerden Fark Yok Sağlık Sigortası ürününe geçiş yapılması durumunda Sigortalının mevcut olan Ömür Boyu Yenileme Garantisi hakkı saklı kalacaktır. Ancak Fark Yok Sağlık Sigortası ürününden farklı bir ürüne geçiş talebi olması halinde Sigortacı tarafından yeniden risk analizi yapılır. Sigortacı “Ömür Boyu Yenileme Garantisi” başvurusu yapan sigortalının sağlık riskini değerlendirmek için tıbbi incelemeler isteyebilir. Sağlık koşullarına göre yürürlükteki risk kabul yönetmeliği doğrultusunda Sigortacı’nın başvuruyu red etme, şartlı kabuller (limit, ek prim, katılım, bekleme süresi, vb.) uygulayarak kabul etme veya herhangi bir şart uygulamaksızın “Ömür Boyu Yenileme Garantisi“ verme hakkı saklıdır. Ömür Boyu Yenileme Garantisi’ne hak kazanan sigortalının son kullandığı ürün, yenileme sırasında yasal mevzuat değişikliği, mücbir bir sebeple ve/veya şirket tarafından yürürlükten kaldırılmış ise önceki poliçedeki teminatlar ve anlaşmalı kurum ağı ile paralel veya ona en yakın başka bir ürün ile yenilemesi yapılır. Böyle bir durumda Sigortalının mevcutta var olan Ömür Boyu Yenileme Garantisi haklı saklı kalacaktır.

Yenileme taahhüdü kişiye özeldir ve bu hakkı kazanmış Sigortalılara aittir. Sigortacı tarafından Sigortalıya verilen “Ömür Boyu Yenileme Garantisi verilmiştir” ifadesi her bir sigortalının sertifikasında belirtir.

mailto:[email protected]




“Ömür Boyu Yenileme Garantisi” verilmiş bir Sigortalı için yenileme taahhüdünün verildiği tarihten sonra ortaya çıkan hastalık durumları nedeniyle Sigortacının, Sağlık Sigortası Genel Şartları madde 6 ve 7’de belirtilen durumlar dışında risk analizi değerlendirmesi yapma ve ek prim, istisna, limit gibi yeni bir ek şart uygulama hakkı bulunmamaktadır. Bu dönemde sigortalı teminat kapsamını genişletmek istediği takdirde Sigortacı mevcut “Ömür Boyu Yenileme Garantisi” yeniden değerlendirme hakkına sahiptir. Sigortacının yenileme taahhüdünde bulunduğu Sigortalılarına sunduğu sağlık poliçesi, poliçenin yenileme garantisi hakkını kazandığı tarihteki Özel Şartlara tabidir. Sigortacı anlaşmalı kurum ağında değişiklik yapma hakkına sahiptir.

Ancak 23.04.2014 tarihinden önce ilk defa sigortalanmış, yenileme garantisine hak kazanmış veya henüz kazanmamış sigortalıların yenileme garantisi “Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Yenileme Taahhüdü verilmiştir” adı altında verilmeye devam edecektir. Bu sigortalılar için yenileme garantisinin verildiği tarihten sonra ortaya çıkan hastalık durumları nedeniyle Sigortacının, Sağlık Sigortası Genel Şartları madde 6 ve 7’de belirtilen durumlar dışında risk analizi değerlendirmesi yapma ve ek prim, istisna, limit, katılım payı gibi yeni bir ek şart uygulama hakkı bulunmamaktadır. Ancak bu sigortalılar için tazminat / prim oranına göre bilgilendirme formu ve özel şartlarda belirtilen ek prim uygulaması devam edecektir. İlgili maddede açıklanan yenileme garantisi değerlendirme kriterleri bu sigortalılar içinde aynı şekilde uygulanacaktır.

F- İPTALLER

Sigortacının onayladığı taleplerde poliçe gün üzerinden iptal edilebilecek, poliçe başlangıç tarihinden itibaren geçen süreye bağlı olarak Sigortacı prime hak kazanacaktır. İptal nedeniyle Sigortalı / Sigorta Ettirene iade edilecek tutar ödenen tazminat dikkate alınarak gün esasıyla hesaplanır. Sigortalıya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı tahsil ettiği primlerden almaya hak kazandığı primleri düşerek kalan primleri sigortalıya iade eder. Sigortalı’ya ödenen tazminatlar, Sigortacının hak ettiği prim tutarını aşıyor ancak Sigortacının tahsil

I. ŞİR

KET N

ÜSH

ASI

II. S

İGO

RTA

LI N

ÜSH

ASI

III.

SATI

Ş KA

NA

LI N

ÜSH

ASI

Büyük M

ükellefl

er V.D

.: 8

79 0

01 8

869 S

icil N

o: 38676




ettiği prim tutarını aşmıyorsa, Sigortacı ilgili tazminat tutarını tahsil ettiği prim tutarından düşerek kalan primi Sigortalıya iade eder. Sigortalıya ödenen tazminat tutarı, hem Sigortacının hak ettiği prim tutarını hem de Sigortalının ödediği primleri aşıyorsa prim iadesiz iptal yapılır. Riziko gerçekleştiğinde primlerin henüz vadesi gelmemiş dahi olsa Sigortacının ödemekle yükümlü olduğu tazminat tutarı kadar olan kısmı, muaccel hale gelir.

Poliçe iptalinden sonra poliçenin yeniden aktif edilmesi taleplerinde yeniden başvuru formu doldurulacak ve yeniden risk analizi

yapılacaktır.

Sigortacının Sigortalı / Sigorta Ettirenin kötü niyetli hareketlerini tespit ettiği durumlarda (Sigortalı olmayan kişilerin sigorta teminatlarından yararlandırılması ve sağlık giderlerinin diğer sigortalılar adına düzenlettirilmesi, Sigortalının bildiği ve / veya belirtilerinin sigorta başlangıç tarihinden önce başladığı halde Sigortacıya beyan etmediği mevcut beyansız rahatsızlıkların tespiti vb.) Sigortacı ödemiş olduğu sağlık giderlerini faiz ve masrafları ile alma ve / veya poliçeyi prim iadesiz iptal etme hakkına sahiptir.

Poliçede yazılı Anlasmalı Sağlık Kuruluşlarından birinin veya bir kaçının Sosyal Güvenlik Kurumu ile olan sözleşmesi poliçe vadesi içinde sona erer ise ve Sigortalının ikamet ettiği bölgede Sosyal Güvenlik Kurumu ile anlaşmalı ve poliçede yazılı başka bir kurum kalmaz ise işbu poliçe kendiliğinden münfesih olur. Ancak Sigortalının yatış gerektiren tedavisi devam ederken sağlık kurumunun herhangi bir sebeple Sosyal Güvenlik Kurumu ile sözleşmesinin sona ermesi durumunda tedavinin tamamlanmasına kadar olacak masraflar poliçe teminat kapsamı içinde olacaktır. Fesih olan poliçe başlangıç tarihinden iptal tarihine kadar geçen süreye bağlı olarak Sigortacı prime hak kazanacaktır. Sigortalının vefatı durumunda poliçe hükümsüz kalır. Poliçedeki Sigortalı ile Sigorta Ettiren’in farklı olması durumunda Sigorta Ettirenin vefatı halinde Sigortalılar Sigorta Ettireni değiştirerek poliçeyi devam ettirebilirler. Sigorta Ettirenin kanuni varislerinin bu durumla ilgili yazılı onayının Sigortacıya iletilmesi gereklidir. Bu durumunda Sigorta Ettiren değiştirilerek poliçeye devam ettirilir. Kanuni varislerin onayının alınmadığı durumlarda yukarıda belirtilen iptal kriterleri doğrultusunda işleme alınır ve varsa prim iadesi kanuni varislerine yapılır.

G- SÖZLEŞMENİN YENİLENMESİ

Sigortalı mevcut poliçenin bitiş tarihinden en geç 30 gün sonrasına kadar yeni sözleşme (poliçe) için Sigortacıya başvurabilir. Yenileme tarihinin üzerinden 30 gün veya daha fazla süre geçmişse; sigortalı için yeni bir sigortalı gibi yeniden başvuru formu düzenlenecek, yeni bir sigortalı gibi sigortaya katılacaktır.

Sigortacının poliçe yenileme döneminde, Ömür Boyu Yenileme Garantisi almamış Sigortalıya hasar / prim oranına göre ek prim veya indirim uygulama, hasar prim oranına ve/veya risk kabul kriterlerine göre poliçeyi yenilememe, muafiyet, katılım payı, limit, ek prim vb. şartlı kabul uygulamaları yapma hakkı saklıdır.

H- SAGMER (SİGORTA GÖZETİM MERKEZİ) BİLGİLENDİRME

Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta şirketlerinden edinilmesi ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.

I -TAZMİNAT ÖDEMESİ

Sigortalının poliçe üzerinde yazılı anlaşmalı kurum ve / veya kurumlardan sağlık hizmeti alması sırasında oluşabilecek masraflar; poliçe teminat kapsamı dahilinde değerlendirildiğinde kuruma verilecek provizyon sonrası doğrudan anlaşmalı kuruma ödenecektir. Provizyona ilişkin fatura ve evraklar anlaşmalı kurum tarafından Sigortacıya gönderilecektir. Provizyon alınmamış işlemlerde Sigortalının kendi yaptığı harcamalara ait faturalar ise poliçe kapsamı dahilinde değerlendirilmeyecektir. Poliçe teminat kapsamı

I. ŞİR

KET N

ÜSH

ASI

II. S

İGO

RTA

LI N

ÜSH

ASI

III.

SATI

Ş KA

NA

LI N

ÜSH

ASI

Büyük M

ükellefl

er V.D

.: 8

79 0

01 8

869 S

icil N

o: 38676




dışındaki masrafların tamamı Sigortalı tarafından ödenecektir.

J- DİĞER BİLGİLER

Sigortacı Tahkim Sistemi’ne üye değildir.

K- ŞİKAYET VE BİLGİ TALEPLERİ

1- Gerek sigorta sözleşmesinin müzakeresi ve kurulması sırasında gerekse sözleşmenin geçerli olduğu süre içinde sigortayla ilgili teknik konularda, yapılacak veya yapılmış sigortacılık işlemlerinin özellikleri ve sözleşmeye konu sigorta teminatı ile sigortanın işleyişi ile ilgili tarafınıza sözlü olarak verilen bilgiler yanında sigortaya ilişkin her türlü bilgi talebi ile şikayetler için aşağıda yazılı adres ve telefonlara da başvuruda bulunabilirsiniz. Sigortacı, başvurunun kendisine ulaşmasından itibaren 15 iş günü içinde talepleri cevaplamak zorundadır. 2- Poliçenizin veya ret mektubunuzun başvuru tarihinden itibaren 30 gün içinde tarafınıza ulaşmaması durumunda 0850 755 0 755 no’lu telefondan Müşteri Hizmetleri Merkezimize ulaşabilirsiniz.

MAPFRE KİŞİSEL VERİ

GİZLİLİĞİ MUVAFAKATNAMESİ


MAPFRE KİŞİSEL VERİ GİZLİLİĞİ MUVAFAKATNAMESİ

MAPFRE SİGORTA A.Ş. (MAPFRE) müşterilerimize ait kişisel verilerin gizliliğini sağlamak amacıyla aşağıda belirtilen kuralları

benimsemiştir. Bu kapsamda, 6698 sayılı Kişisel Verilerin Korunması Kanunu (KVKK) ve Kişisel Sağlık Verilerinin İşlenmesi ve

Mahremiyetinin Sağlanması Hakkında Yönetmelik (Yönetmelik) hakkında tarafınızı bilgilendirmek ve onayınızı almak

isteriz.

MAPFRE SİGORTA A.Ş.

Torun Center, Fulya Mah. Büyükdere Cad. No: 74/D, 34381 Şişli / İstanbul

www.mapfre.com.tr

Tel: 0212 334 90

00 Faks: 0212 334

90 19

Aydınlatma Yükümlülüğü

MAPFRE ile paylaşılan kişisel veriler, MAPFRE’nin gözetimi ve kontrolü altındadır. MAPFRE, yürürlükteki ilgili mevzuat

hükümleri gereğince kişisel bilginin gizliliğinin ve bütünlüğünün korunması amacıyla gerekli organizasyonu kurmak ve

teknik önlemleri almak ve uyarlamak konusunda veri sorumlusu sıfatıyla sorumluluğu üstlenmiştir.

Bu kapsamda, üçüncü kişilere veri aktarımı sırasında meydana gelebilecek hak ihlallerini önlemek için gerekli teknik ve

hukuki önlemler alınmaktadır. Ancak kişisel verileri alan üçüncü kişinin veri koruma politikalarından dolayı MAPFRE

sorumlu olmayacağını beyan eder.

Kişisel Verilerin Toplanmasının Yasal Dayanağı

Müşterilerimizin kişisel verilerinin kullanılması konusunda çeşitli kanunlarda düzenlemeler bulunmaktadır. En başta Türkiye

Cumhuriyeti Anayasası ve KVKK ile kişisel verilerin işlenmesinin ve aktarılmasının esasları belirlenmektedir. Ayrıca 5684

Sayılı Sigortacılık Kanunu da kişisel verilerin korunmasına ilişkin önemli bazı yükümlülükler öngörmektedir. 5237 Sayılı Türk

Ceza Kanunu hükümleri yoluyla da kişisel verilerin korunması için bazı hallerde cezai yaptırımlar öngörülmektedir. Diğer

yandan, Sigorta Acenteleri Yönetmeliği, Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezi Yönetmeliği ve sigortacılık alanındaki diğer yasal

düzenlemeler, sigortacılık faaliyetlerinin yürütülmesi için kişisel verilerin toplanmasına ve kullanılmasına izin veren bazı

düzenlemeler getirmektedir.

Kişisel Verilerin Toplanma Yöntemleri

Kişisel verileriniz, Genel Müdürlük, Bölge Müdürlükleri, acenteler, brokerler, çağrı merkezi, anlaşmalı sağlık kuruluşları

gibi kanallar ile temasa geçen yahut elektronik ortamda işlem yapan müşterilerimizin verdikleri veriler, grup sigortası

müşterilerimizin çalışanları ile ilgili ilettikleri veriler, müşterilerimizin rızaları ve mevzuat hükümleri uyarınca

işlenmektedir.

http://www.mapfre.com.tr/

MAPFRE KİŞİSEL VERİ

GİZLİLİĞİ MUVAFAKATNAMESİ


Kişisel Verilerin Kullanıldığı Alanlar

Veri sorumlusu sıfatı ile MAPFRE kişisel bilgilerinizi kaydedecek, saklayacak, sigortacılık hizmetlerini devam ettirebilmek için

güncelleyecek, sigortacılık faaliyetlerini yürütebilmek için işbirliği yaptığımız kurum ve kuruşlarla, yurtiçi/yurtdışı reasürans

şirketleriyle, verilerin bulut ortamında saklanması hizmeti aldığımız yurtiçi/yurtdışı kişi ve kurumlarla, müşterilerimize

gönderdiğimiz ticari elektronik iletilerin iletilmesi konusunda anlaşmalı olduğumuz yurtiçi/yurtdışı kurumlarla, bankalararası

kart merkeziyle, anlaşmalı olduğumuz bankalarla, mevzuatın izin verdiği durumlarda ve sizlere daha iyi hizmet sunabilmek,

müşteri memnuniyetini ve müşteri sadakatini sağlayabilmek için çeşitli pazarlama faaliyetleri kapsamında MAPFRE Grubu

(MAPFRE S.A.’yı ve/veya bağlı kuruluşlarını, iştiraklerini, ortak teşebbüslerini ve bunların tüm şubeleri ile ofislerini ve çağrı

merkezi hizmeti aldığımız Tur Assist Yardım ve Servis Ltd. Şti.’yi ifade eder) dahil yine yurt içinde ve dışında bulunan üçüncü

kişi konumundaki anlaşmalı kuruluşlar ve iş ortakları ile paylaşabilecek, sınıflandırabilecek ve KVKK ve Yönetmelik’te

belirtilen şekilde işleyebilecektir. Müşterilerimize ait kişisel verilerin üçüncü kişiler ile paylaşımı, müşterilerin izni çerçevesinde

gerçekleşmekte ve kural olarak müşterimizin onayı veya mevzuatın gereği olmaksızın kişisel verileri üçüncü kişilere

aktarılmamaktadır.

Bununla birlikte, yasal yükümlülüklerimiz kapsamında ve bunlarla sınırlı olmak üzere mahkemeler ve kamu kurumlarıyla

kişisel veriler paylaşılmaktadır. Ayrıca, taahhüt ettiğimiz hizmetleri sağlayabilmek ve verilen hizmetlerin kalite kontrolünü

yapabilmek için anlaşmalı üçüncü kişilere kişisel veri aktarımı yapılmaktadır.

I. ŞİR

KET N

ÜSH

ASI

II. S

İGO

RTA

LI N

ÜSH

ASI

III.

SATI

Ş KA

NA

LI N

ÜSH

ASI

Büyük M

ükellefl

er V.D

.: 8

79 0

01 8

869 S

icil N

o: 38676


Kişisel verileriniz şu amaçlarla kullanılmaktadır:

• İşlem yapanın/yaptıranın kimlik bilgilerini teyit etmek,

• İletişim için adres ve diğer gerekli bilgileri kaydetmek,

• Sigorta sözleşmenizin koşulları veya güncel durumu ile ilgili hususlarda müşterilerimiz ile iletişime

geçmek,

• Sözleşmenizde gerçekleşen değişiklikler hakkında müşterilerimizi bilgilendirebilmek,

• Elektronik (internet / mobil vs.) veya kağıt ortamında işleme dayanak olacak tüm kayıt ve belgeleri

düzenlemek,

• Sigorta sözleşmesi uyarınca üstlenilen yükümlülükleri yerine getirebilmek,

• Çalışanlarına (sağlık) sigortası yaptıran kuruluşlara çalışanlarının sigorta kullanım bilgilerini

iletebilmek,

• Açık rızası bulunan müşterilerimize özel reklam, kampanya ve diğer faydaların sunulması, her türlü

ticari elektronik ve yazılı ileti gönderilebilmesi, elde edilen veriler doğrultusunda müşteri segmentasyonu

yapmak, anket ve tele satış uygulamaları ile veri madenciliği ve diğer istatistiksel analizleri

gerçekleştirmek, müşteri veri kalitesini iyileştirmek, müşteri yönetimine yönelik sadakat aksiyonları ile

çapraz satış ve kaybedilen müşteriyi tekrar kazanma aksiyonları tasarlamak ve yönetimini

gerçekleştirmek ve müşterilerimizin bilgileri (demografik, özlük, alışveriş, ziyaret, teklif, anket cevapları,

sosyal medyada var olan bilgileri, sitelerde gezinme, mobil uygulamalardaki hareket ve konum bilgileri ve

burada belirtilenle sınırlı olmaksızın tüm kanallar aracılığıyla toplanacak diğer bilgileri) kullanılarak ürün

ve hizmetlerimizle ilgili fayda ve satış teklifleri sunmak için müşterilerimizle telefon, kısa mesaj, multi

mesaj (MMS), e-posta, mektup, faks, çerezler aracılığıyla web sayfalarında gösterilen mesajlar, mobil

uygulamalardaki konum bilgisi ve gönderilen anlık bildirimler ve otomatik arama makineleri gibi her

türlü araç ile iletişime geçebilmek,

• Anlaşmalı hastanelerimiz, tamirhanelerimiz, eksperlerimiz ve diğer anlaşmalı kişilerimiz ve

kurumlarımız, acentelerimiz, brokerlar ve diğer çözüm ortaklarımız tarafından müşterilerimize önerilen

hizmetlerle ilgili müşterilerimizi bilgilendirebilmek ve sigorta sözleşmesinin ifasından kaynaklanan

diğer hizmetleri sunabilmek • Ürün ve hizmetlerimiz ile ilgili müşteri şikayet ve önerilerini değerlendirebilmek,

• KVKK’dan doğan yükümlülüklerimizi yerine getirebilmek ve mevzuattan doğan haklarımızı

kullanabilmek.

KVKK’nın 11. maddesi uyarınca müşterilerimizin hakları:

KVKK uyarınca müşterilerimiz kişisel verilerinin; a) işlenip işlenmediğini öğrenme, b) işlenmişse

bilgi talep etme, c) işlenme amacını ve amacına uygun kullanılıp kullanılmadığını öğrenme, ç) yurt

içinde/yurt dışında aktarıldığı 3. kişileri bilme, d) eksik / yanlış işlenmişse düzeltilmesini isteme, e)

Kanunun 7. maddesinde öngörülen şartlar çerçevesinde silinmesini / yok edilmesini isteme, f) aktarıldığı 3.

kişilere yukarıda sayılan (d) ve (e) bentleri uyarınca yapılan işlemlerin bildirilmesini isteme, g)

münhasıran otomatik sistemler ile analiz edilmesi nedeniyle aleyhinize bir sonucun ortaya çıkmasına itiraz

etme, ğ) kanuna aykırı olarak işlenmesi sebebiyle zarara uğramanız hâlinde zararın giderilmesini talep

etme haklarına sahiptir.

Sorularınızı web sitemizde yer alan iletişim formumuzu doldurarak ya da 0850 7550755 no’lu telefon numarasını


arayarak bize yöneltebilirsiniz.

Avantajlarımız ve kampanyalarımız hakkında bilgilendirme

Kişisel Verilerin Korunması Kanunu ve Elektronik Ticareti Düzenleme Kanunu uyarınca, Şirketimiz ve

Grup Şirketlerimizin ve acenteler başta olmak üzere anlaşmalı iş ortaklarımızın ürün ve hizmetlerinden

faydalanmak için gerekli çalışmaların iş birimlerimiz veya anlaşmalı tedarikçilerimiz tarafından

yapılmasına ve avantajlarımız ve kampanyalarımız hakkında e-posta, SMS ve her türlü ticari elektronik

ileti yolu ile bilgilendirilebilmek amacıyla verilerinizin Şirketimiz, Grup Şirketlerimiz ve acenteler başta

olmak üzere anlaşmalı iş ortaklarımız tarafından işlenmesine ve yurt içine, yurt dışına aktarılmasına

izin verip vermediğinizi lütfen aşağıda belirtiniz.

☐ Evet, izin veriyorum.

☐ Hayır, izin vermiyorum.

Yukarıdaki maddelerde yapılan açıklamalar çerçevesinde, KVKK’ya uygun olarak MAPFRE

SİGORTA A.Ş. tarafından kişisel verilerimin toplanmasına, işlenmesine, güncellenmesine, periyodik

olarak kontrol edilmesine, veri tabanında tutulmasına ve saklanmasına ve gerektirdiği takdirde ilgili

kamu kurum ve kuruluşlarıyla, acente ve brokerlarımız da dahil olmak üzere tüm iş ortaklarımızla ve

Türkiye’de veya yurtdışında bulunan hizmet sağlayıcı firmalarla ve MAPFRE Grubu’yla

paylaşılmasına ve kişisel verilerimin bunlar tarafından da tutulmasına ve saklanmasına muvafakat

ediyorum.

SİGORTA

ETTİREN /

SİGORTALI

Adı Soyadı /

Tarih / İmza /

Kaşe*

ACENTE

Acente Adı / Tarih /

Yetkili İmzaları / Kaşe

*Sigorta Ettiren tüzel kişi ise, kaşe ve temsile yetkili kişi imzası bulunmalıdır.

ÜRÜ

N K

OD

U: M

A15

5 I. Ş

İRKE

T NÜ

SHA

SI I

I. SİG

ORT

ALI

NÜ

SHA

SI II

I. SA

TIŞ K

AN

ALI

NÜ

SHA

SI

Büyük M

ükellefl

er V.D

.: 8

79 0

01 8

869 S

icil N

o: 38676


İSTATİSTİKLER

Tablo 1: 2012-2017 YILLARI İÇİN SAĞLIK BRANŞINDA ALINAN PRİM, ÖDENEN

HASAR, TEKNİK KAR VE HASAR-PRİM ORANI

Yıllar

Brüt Yazılan

Prim (TL)

Artış

(%)

Net Yazılan

Prim (TL)

Artış

(%)

Net

Kazanılmış

Prim (TL)

Artış

(%)

Net

Gerçekleşen

Hasar (TL)

Artış

(%)

Teknik

Kâr (TL)

Artış

(%)

2012 2.169.818.835 10,5 2.085.382.172 16,6 1.976.477.719 17,6 1.450.769.666 7,9 170.531.240 1.260,7

2013 2.398.077.778 10,5 2.285.974.614 9,6 2.188.823.308 10,7 1.681.530.198 15,9 88.112.130 -48,3

2014 2.847.809.073 18,8 2.705.473.695 18,4 2.490.766.952 13,8 1.968.156.456 17,0 94.873.134 7,7

2015 3.321.928.306 16,6 3.166.401.520 17,0 2.975.574.466 19,5 2.324.820.498 18,1 147.560.164 55,5

2016 4.082.408.624 22,9 3.782.793.107 19,5 3.485.743.300 17,1 2.759.278.758 18,7 81.336.994 -44,9

2017 4.825.757.464 18,2 4.474.232.798 18,3 4.116.690.369 18,1 2.759.435.872 0,0 355.105.916 336,6

Tablo 2: 2012-2017 YILLARI İÇİN SAĞLIK BRANŞINDA VE DİĞER HAYAT DIŞI

BRANŞLARDA ARTIŞ ORANLARI

Yıl Sağlık Branşı Prim

Üretimi

Artış

Oranı

(%)

Hayat Dışı Prim

(Sağlık Branşı Hariç)

Artış

Oranı

(%)

Hayat Dışı Prim

(Sağlık Dahil)

Artış

Oranı

(%)

2012 2.169.818.835 10,5 14.948.844.515 19,4 17.118.663.351 18,2

2013 2.398.077.778 10,5 18.434.327.386 23,3 20.832.405.164 21,7

2014 2.847.809.073 18,8 19.864.020.627 7,8 22.711.829.699 9,0

2015 3.321.928.306 16,6 23.746.257.760 19,5 27.068.186.066 19,2

2016 4.082.408.624 22,9 31.367.567.692 57,9 35.449.976.317 56,1

2017 4.825.757.464 18,2 34.909.230.790 11,3 39.734.988.254 12,1


TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI

1. GİRİŞ

Teknolojinin gelişmesiyle birlikte insanların karşı karşıya kaldıkları riskler de günden

güne artmaktadır. Bireyler bu riskleri ya kendileri üstlenecek ya da bir kurum veya kuruluşla

paylaşım ilişkisine gireceklerdir. Kişilerin başka bir kurum veya kuruluşla belirli bir prim

karşılığında riskleri paylaşım ilişkisine girmelerine sigorta güvencesi satın almak demek

mümkündür. Başka bir deyişle sigorta, aynı veya benzer tehlikelere maruz bulunan kişiler

topluluğunda rizikonun gerçekleşmesi sonucunda ortaya çıkacak ihtiyacın belirli bir para

(prim) karşılığında giderilmesine yönelik olarak bağımsız bir hukuki talep hakkına sahip

olunmasıdır. Kişilerin paylaşımda bulunduğu çok sayıdaki riskler arasında sağlık riskleri de

bulunmaktadır. Bu türden sağlık problemleri insanlarda hem fiziki hem de maddi açıdan

sıkıntı yaratabilmektedir. Sağlık sigortası ise insanların bu durumda riski paylaşmak için

başvurabileceği bir sigorta türüdür. Sağlık sigortası, kişiyi hastalık nedeniyle uğrayacağı

maddi zararlara karşı koruyan özel ya da kamusal sigorta sistemidir. Türkiye’de sağlık

sigortacılığı 1920’li yılların başından bu yana uygulanmakta olup, sağlık alanındaki

teknolojilerin gelişmesiyle beraber 1990 yılından itibaren özel sigorta şirketlerinin de ilgi

odağı olmaya başlamıştır. Günümüzde bu ilgi giderek hız kazanmıştır.

Dünya’da nüfus yapısındaki değişimin hız kazanmasıyla birlikte kişilerin yaşamlarının

farklılaşması ve beklentilerinin artması, ülke nüfuslarının yaşlanması, teknolojideki

gelişmelerin tıbbi alana uyarlanması ile sağlık hizmetlerinin kapsamının gelişmesiyle birlikte

gerek kişisel gerekse devletlerin kamusal alandaki sağlık harcamalarında sürekli artışlar

meydana getirmiştir.

Ülkeler, sağlık harcamalarını karşılayabilecekleri bir düzeyde tutmak ve mali

sürdürülebilirliklerini sağlamak amacıyla prim oranlarının ve/veya vergilerin artırılması,

sunulan sağlık hizmetleri kapsamının daraltılması, önleyici ve koruyucu sağlık hizmetlerine

daha fazla önem verilmesi, fiyat tarifelerinin düşürülmesi, özel sigorta sektöründen

yararlanılması gibi çeşitli araçlara ihtiyaç duymaktadır. Ülkelerin sağlık harcamalarına destek

olunması, risklerin ve maliyetlerin paylaşılması ve kamunun üzerinde oluşan sağlık

hizmetlerinin mali baskısını azaltan ve kişilerin istedikleri doktor ve hastaneleri tercih

edebilmelerini sağlayan ve böylece kişisel memnuniyetlerini artıran özel sağlık sigortaları,

sigorta sektöründe mühim bir yer tutmaktadır.

2. SAĞLIK SİGORTASININ YASAL DAYANAĞI

Türkiye Cumhuriyeti’nin kuruluşundan bu yana sağlık konusu devlet faaliyetleri içinde

geniş bir yer tutmuştur. İlk sağlık sigortası kanunu, 1921 yılında kabul edilen 151 Sayılı

‘’Ereğli Havza-i Fahmiyesi Maden Amelesinin Hukukuna Müteallik Kanun’’ ile Zonguldak

ilinin kömür madenlerinde çalışan işçiler için çıkarılmıştır. Daha sonra 17.11.1949 yılına

gelindiğinde İş Kanunu’nda yapılan düzenlemelerle birlikte sağlık sigortası uygulamasına

ilişkin düzenlemeler yapılmıştır. Yapılan düzenlemelerin amacı tasarının gerekçesinde şöyle

belirtilmiş idi; “Bu tasarı ile İş Kanununa tabi işyerlerinde çalışanlardan sigortalı sayılanların

hastalıkları halinde, gerekli her türlü sağlık yardımlarını görmeleri derpiş edilmiş olduğu gibi,

bu yüzden işten kalacakları müddetler için de, günlük ödenekleri almaları sağlanmaktadır. Her


bakımdan çok lüzumlu ve faydalı bulunan hastalık sigortasının büyük bir ihtiyacı

karşılayacağı tabii ve bedihidir. Aslında hastalık sigortasının bir cüz’ünü teşkil eden analık

sigortası, henüz hastalık sigortasının kurulmamış olması dolayısıyla iş kazalarıyla meslek

hastalıkları sigortasıyla birlikte ve 4772 sayılı kanunla tesis edilmiş idi. Hastalık sigortasının

kurulmakta olması sebebiyle analık sigortası da bünyesinin gerektirdiği gibi hastalık

sigortasının içine alınmaktadır.’’

4.1.1950 tarihinde kabul edilen 5502 sayılı “Hastalık ve Analık Sigortası” ile tüm

sigortalılar kapsama alınmıştır; ancak bu kanunda uzun süreli hastalıklarda sigortalının aile

çevresi sağlık sigortası kapsamı dışında tutulmuştu.

1961 yılında yasal olarak kabul edilen 224 sayılı Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi

Hakkındaki Kanun ile yapılan sağlık hizmetleri devlet görevi olarak benimsenmiştir.

Türkiye’de sağlık hakkı 1961 ve 1982 Anayasalarında tanınan yasal haklardandır.

3. ÖZEL SAĞLIK SİGORTASI VE SOSYAL SAĞLIK SİGORTASI

3.1. Sosyal Sigorta

Sosyal sigorta kavramı 1936 yılında çıkarılan 3008 sayılı ilk İş Kanununda

zikredilmiştir. Bu kanunla beraber ilk kez işçilerin iş kazası, meslek hastalığı, analık,

ihtiyarlık ve ölüm hallerini kapsayan sigortaların kurulması öngörülmüştür. Fakat gerekli

kanun ve yönetmeliklerin çıkarılmamış olması nedeniyle bir süre uygulamaya geçmemiştir.

1946 yılında 4772 sayılı İş Kazalarıyla Meslek Hastalıkları ve Analık Sigortası Kanunu,

1950 yılında 5417 sayılı _ihtiyarlık Sigortası Kanunu (5752, 5937, 6391, 6708 ve 6900 sayılı

kanunlarla değişikliğe uğrayarak maluliyet, ihtiyarlık ve Ölüm Sigortaları adıyla uzun vadeli

riskleri de kapsama almıştır) 1951 yılında 5502 sayılı Hastalık ve Analık Sigortası Kanunu

çıkartılmıştır.

Sosyal Sigortalar, kâr amacı gütmeyen, kaydı tutulan çalışanların maaşından kesilen

tutarlar ve işverenler tarafından ödenen primlerle finanse edilen ve devlet desteğinin de içinde

bulunduğu sigortalardır. Sağlık açısından sosyal sigortalar, kamu kurum ve kuruluşların

hastaneleri, personelleri aracılığı ile sağlık hizmetleri sunmaktadır(SGK gibi). Sosyal sigorta

teminatları, insanlara temel düzeyde ekonomik güvence sağlar.

Sosyal sigortalarda, sağlık sigortası sözleşmesinin karşı tarafını kamu tüzel kişisi olan

SGK oluşturur. Sözleşmenin içeriği devlet tarafından belirlenmiştir. Belirli bir statüye sahip

olanların (işçi, memur, esnaf gibi) katılması zorunludur.

3.2. Özel sağlık Sigortası

Devletin sosyal güvenlik sistemi çerçevesinde sunduğu sağlık sigortasından ayırt etmek

için genellikle ‘’özel’’ vurgusu yapılır. Özel sağlık sigortasının, sosyal sağlık sigortasından

temel olarak ayrıldığı nokta kişilerin özel sağlık sigortasını isteklerine göre yaptırıp

yaptırmamalarıdır. Yani, özel sağlık sigortası isteğe bağlı bir sigortadır. Ayrıca özel sağlık

sigortasında sosyal sağlık sigortasında olduğu gibi önceden belirlenmiş olan teminatlar değil,

değiştirilebilir ve kişinin istediği teminatlar yer almaktadır. Özel sağlık sigortası,

sigortalılarına istedikleri doktor veya hastanede tedavi olma özgürlüğü sağlar.


4. SAĞLIK TANIMI

Sağlık, her bir canlının yaşamını sürdürebilmesi için önemli olmakla beraber insanlar

açısından temel haklardan biridir. Vatandaşların sağlıklarının korunabilmesi hem kişiler hem

de devlet açısından önem arz eder.

Uluslararası Sağlık Örgütü’nün (WHO) Anayasasında sağlık, “sosyal, zihinsel ve

fiziksel açıdan iyi durumda olma’’ hali olarak belirtilmiştir. Birleşmiş Milletler Teşkilatı

tarafından oluşturulan ve Türkiye’nin 6 Nisan 1949 tarihinde imzaladığı İnsan Hakları

Evrensel Beyannamesi’nin 25. maddesinde de ‘’Herkesin kendisi ve ailesinin sağlık ve refahı

için beslenme, giyim, barınma, tıbbi bakım hakkı vardır. Herkes, işsizlik, hastalık, sakatlık,

dulluk, yaşlılık ve kendi denetiminin dışındaki koşullardan doğan geçim sıkıntısı durumunda

sosyal güvenlik hakkına sahiptir. Analar ve çocukların özel bakım ve yardıma hakları vardır.

Tüm çocuklar, evlilik içi ya da evlilik dışı doğmuş olmalarına bakılmaksızın aynı toplumsal

korumadan yararlanırlar’’ ifadesi yer almaktadır.

4.1. Sosyal Sağlık Sigortası

Sağlık sigortaları; denince akıllara devletin tüm vatandaşları için belirli şartlar dâhilinde

sağladığı sağlık hizmetleri ile bu hizmetlerden daha fazlasını belirli bir prim karşılığında özel

sağlık şirketlerinden satın alınan hizmetler gelmektedir. Devlet, herhangi bir işte çalışırken

vatandaşın gelirinden belirli bir kısmını zorunlu olarak tahsil etmekte ve herhangi bir

rahatsızlık halinde kendisine ve bakmakla yükümlü olduğu yakınlarına genel olarak da belirli

bir yaşa kadar olan bireylerin tamamına sağlık hizmetleri sunmaktadır.

4.2. Özel Sağlık Sigortası

Özel sağlık sigortası; bir sosyal güvenlik kurumuna kayıtlı olsun ya da olmasın sosyal

sigorta şartlarına veya poliçe genel şartlarına göre sigortalının, özel veya iş hayatında

karşılaşacağı hastalık ve/veya kaza sonunda ihtiyaç duyacağı hizmetlerin (hekim muayene

ücretleri, ruhsatlı hastane masrafları, röntgen, laboratuvar, doğum, diş tedavi masrafları gibi

masraflar ile hekimin göreceği lüzum üzerine yazmış olduğu reçetedeki ilaç) masraflarını

karşılayan bir sigorta türüdür.

Özel sağlık sigortaları, gelir kaybı ve gider artışı olmak üzere iki iktisadi faktörü

güvence altına alırlar. Özel sağlık sigortası, münferit kişilerin özel çıkarlarının çeşitli risklere

karşı güvence altına alınması için kendi hür iradeleriyle sigorta sözleşmesi denilen akitle

meydana getirdikleri iradi bir riziko teminatıdır. Ayrıca özel sağlık sigortasında sosyal sağlık

sigortasında olduğu gibi önceden belirlenmiş olan teminatlar değil, değiştirilebilir ve kişinin

istediği teminatlar yer almaktadır. Özel sağlık sigortası, sigortalıların istedikleri doktor veya

hastanede tedavi olma özgürlüğü sağlar.

Sağlık harcamalarının, ülke ekonomilerinden daha hızlı artması ve sonuçta kamunun

sosyal güvenlik yükünü arttırması, bu artışın toplumun sağlık düzeyini aynı oranda

iyileştirmediği görüşünün yaygınlaşması; ekonomik ve siyasal tercihlerin değişmesi

yönetimlerin kamu sağlık finansmanını özel sektöre ve bireylere kaydırmak amacıyla çeşitli

yollar aramasına yol açmıştır. Özel sağlık sigortaları bu arayışın sonucu olarak ortaya çıkan

ve yaygınlaşan bir finansman modelidir.

BÖLÜM 2: TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI


Türkiye’de tamamlayıcı sağlık sigortasına yönelik ilk çalışmalar 2000 yılında

başlatılmış ve 28 Haziran 2012 tarihinde SGK tarafından yayınlanan genelge ile bu sigortanın

tanımı yapılmıştır. Kamu otoritesi, kişilerin hayatlarında sağlık sorunu oluşturacak risklerin

sadece bir kısmını teminat altına alabilmektedir. Bu durumda, kişilerin sağlık hizmetlerinden

istedikleri şekilde yararlanmaları engellenmiş ve kişilerin söz konusu sağlık riskine karşılık

kendi bütçelerinden ödeme yapmalarını ya da özel sigorta yoluyla riski paylaşarak bu

isteklerinin gerçekleşmesi gerekmektedir. Yapılan bilimsel çalışmalarda tamamlayıcı sağlık

sigortası ile ilgili birden fazla tanıma rastlamak mümkündür. Bunlar;

Tamamlayıcı sağlık sigortası, sağlık hizmetini alan kişilerin üzerlerinde kalan sağlık

riskini, çeşitli paketler ile teminat dâhilinde üzerine alan özel bir sağlık sigortası türüdür.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS), hizmet alan kişinin üzerinde kalan sağlık harcama

risklerini, gerek teminat kapsamı ve gerekse teminat yüzdeleri açısından çeşitli paketlerle

üzerine alan bir sağlık sigortası türü olarak tanımlanmaktadır.

Kamu tarafından sunulan hizmetlerin, kamu tarafından ödenmeyen rakamlarını (katkı

payı, katılım) tamamen veya kısmen karşılayarak tamamlayan sigorta türüdür.

Tamamlayıcı sağlık sigortası, sağlık hizmeti alan kişinin, kendi üzerinde kalan sağlık

finansı riskini teminat altına alan bir sağlık sigortası türüdür.

Özel bir sağlık sigortası türü olan tamamlayıcı ve destekleyici sağlık sigortası (TDSS)

sağlık hizmetlerinin finansmanındaki sorunları gidermek ya da en azından azaltabilmek

amacıyla birçok ülkede yaygın olarak kullanılmaktadır. Türkiye’de de kısa zaman önce

uygulaması başlayan bu özel sigorta türü henüz yeterince yaygınlaşmamış olmakla beraber

dünyada sağlık hizmetlerinin finansmanının genel gidişatına bakılınca zaman içinde daha da

yaygınlaşacak gibi görünmektedir.

Amaç

Tamamlayıcı sağlık sigortasının amacına bakıldığında, Genel Sağlık Sigortası tarafından

karşılanmayan sağlık hizmetleri ile fark ücretlerini tamamlamak, riskleri şirketler ile

paylaşarak finansal sürdürebilirliğini sağlamak, kişilerde oluşabilecek herhangi bir sağlık riski

neticesinde kişilerin sağlık harcamalarının yıkıcı etkisini azaltmak ve bu harcamaları kontrol

eden bir sistem kurmaktır.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ile ilgili çalışma grubunun raporunda da amaç ile ilgili;

“Sektörün tüm taraflarınca oluşturulan tartışma ve üretim platformlarında, ülkemiz

sağlık sektörünün sorunlarına tutarlı, kalıcı ve uzun soluklu çözümler bulabilmek amacıyla,

dünyadaki gelişmeleri de izleyerek, katılımcı bir sürece girmiştir.” Denilmektedir.

Hedef

Türkiye’de Tamamlayıcı Sağlık Sigortalarının uygulanmasının getireceği faydalar

konusunda yapılan çok sayıda çalışmalardan biri olan TÜSİAD’ın 2017 tarihli çalışma grubu

raporunda hedefler sıralanmıştır. Buna göre kamu otoritesinin bu sistemi hayata geçirmesiyle

olması gereken bazı hedefleri şöyle sıralanmıştır;

-Bireysel Emeklilik kapsamındaki kişileri tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamına

almak,


-Yeni gelişen teknoloji, yeni tedavi yöntemleri, otelcilik hizmetleri vb. gibi mali

sürdürülebilirliğini riske edebilecek talepleri karşılamak,

-Özel sağlık sigortaları provizyon sistemlerinin hizmete girmesiyle sağlanabilecek ikinci

kontrol mekanizmasını devreye sokmak,

-Çeşitlendirilmiş geri ödeme modeli yoluyla hizmet alan kişilerin hekim ve hastane

seçme konusundaki haklarının uygulanmasını sağlamak,

-İlgili bakanlık, meslek örgütleri ve sivil toplum kuruluşları desteğiyle TSS tanıtımını

yapmak.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile bireyler sağlık hizmeti alırlarken, genel sağlık

sigortasının karşılamadığı hizmetlerin fark ücretini cepten ödemek zorunda kalmadan

sigortayı satın aldıkları şirketlerin hastanelere ödeme yapmalarını talep edeceklerdir. Sigorta

şirketleri de katılımcıların risklerini paylaşacak, prim gelirleriyle ekonomiye kaynak

sağlayacaklardır.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile GSS’nin üzerindeki harcama baskısını dengeleme ve

kontrol etmede tüm araçların uygulama esnekliğini artıran ve bir anlamda sistemin sigortası

konumunda bulunan bir yapıya sahiptir. Özel sigortacılığın geliştirilebilmesi ve ekonomiye

yaratacağı katma değerin artırılarak milli gelir seviyesinin yükseltilebilmesi ve ihtiyaç

duyanlar için de özel sağlık sigortalarının yanı sıra TSS’de belli bir düzenlemeye tabi olarak

sunulması yoluyla toplumsal gereksinimler de karşılanmış olacaktır.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının getirdiği fırsatlar

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının uygulanmasıyla birlikte sistemden yararlanan

sigortalıların konfor alanlarının genişlemesiyle beraber mevcut sağlık sisteminin tam

kapasiteyle çalışmasını temin etmenin yanı sıra mali yapı içerisinde vergi kaçağının

önlenmesi bakımından da önemli bir kontrol aracı olmaktadır. Bu konu hakkında yapılan

çalışmalarda maddeler halinde fırsatları aşağıdaki gibi sıralamak mümkündür;

• Genel sağlık sigortasının mali riskini paylaşma,

• Ödemelerin tümü, provizyon sürecine dayalı olarak yapılacağından prospektif

kontrol,

• Sağlık hizmetinin kalitesi üzerinde fiyat nedeniyle oluşacak baskıların azalması,

• Hizmet alan kişilerin hekimini ve hastanesini seçme konusundaki sınırlarının

genişlemesi,

• Genel sağlık sigortasından oluşabilecek aşırı taleplerin bu sisteme kanalize

edilebilmesi,

• Provizyon sisteminin genel sağlık sigortası tarafından ek yatırım yapılmadan

paylaşılabileceği,

• Kapasite kullanımını arttırarak maliyet avantajı sağlama,

• Özel sağlık sigortalarının daha ekonomik ve daha geniş bir yelpazede alternatif

planları kapsayan özel anlaşmalarla ürün çeşitleri yoluyla daha geniş bir kitlelere

ulaşması,

• Kurumsal poliçelerde daha geniş kapsamlı ürünlere ve daha ekonomik fiyatlara

yönelerek işverenlerin çalışan memnuniyeti ile bağımlılığı arttırabilmesi,

• Artan rekabet, hizmet kalitesini yükseltecek.


• Sağlık sektörü pazarının büyüme olasılığı olabilecek.

• Kamu finansmanı üzerindeki baskı hafifleyecek, özel sigorta sektörü için büyüme

alanı doğacak ve kamu ile özel sağlık alanında faaliyet gösteren sağlık sunucuları

daha etkin bir şekilde faaliyet gösterebileceklerdir.

• Sağlık harcamalarında yapılan cepten ödemelerin takibi de, vergilendirilmeleri

sayesinde sağlanabilecektir.

Bir başka çalışmada TSS ile beklenen avantajlar aşağıdaki gibi sıralanmıştır;

• Mevcut sosyal güvenlik kurumlarının tek çatı altında toplanması ve tüm

vatandaşların temel teminat paketinin güvencesine sahip olması, devlet için bir

mali risk oluşturacaktır. Tamamlayıcı sağlık sigortası ile bu riskin bir bölümü özel

sektör ile paylaşılacaktır.

• Temel teminat paketinin kapsamının çok geniş tutulmayışı, GSS’den oluşabilecek

aşırı taleplerin TSS’ye kanalize olmasını getirecektir.

• Sağlık hizmetinin kalitesi üzerinde fiyat nedeniyle oluşacak baskılar azalacaktır.

• Hizmet alan kişilerin hekimini ve hastanesini seçme konusundaki sınırları

genişleyecektir.

• Ödemelerin tümü, provizyon süresine dayalı olarak yapılacağından çift kademeli

kontrol sağlanacaktır.

• Genel sağlık sigortasının provizyon süreci ve diğer harcama kontrol

sistemlerinde, ek yatırım yapmadan özel sağlık sigortası sistemlerinin

deneyimlerinin paylaşımı söz konusu olabilecektir.

• Hizmet sunucu kurumlarda kapasite kullanımını artırarak, maliyet avantajı

sağlayacaktır.

• Tamamlayıcı sağlık sigortasının devreye girmesi ile kurumsal poliçelerde daha

geniş kapsamlı ürünler ve daha ekonomik fiyatlar daha geniş bir çalışan kitlesine

ulaşılacaktır. Sonucunda, daha büyük bir kesimde çalışan memnuniyetinin ve

kuruma bağlılığının artması sağlanarak çalışma hayatına olumlu etki yaratacaktır.

• Provizyon sistemi, GSS ve TSS tarafından paylaşılabilecektir.

Tamamlayıcı Sağlık Sigortasının Tercih edilme nedenleri

Genel sağlık sigortasından yararlanan bireylerin devletin sunduğu hizmetleri yetersiz

bulduğu noktada farkı cebinden ödeyerek temin edebileceği sağlık hizmetlerini bu kez

özel sağlık sigortası priminden daha az primle aşağıda sıralanan avantajları elde etmesi

mümkün olabilmektedir. Bunlar;

• Genel Sağlık Sigortası dışında kalan maliyetin tamamlanması

• Yardımcı tıbbi cihazlar ve hizmetlerde sosyal sigorta kapsamının dar olması

• Kamu sağlık hizmetlerinde yaşanan uzun bekleme sürelerinin önüne geçilmesi

• Özel oda ve otelcilik hizmetleri

• Hizmet kalitesi

• İşverenler tarafından sunulan özel sağlık sigortasının değerli bir hak olarak

görülmesi


• Kişiye özel ihtiyaçlar ile ürün çeşitliliğinin sağlanması ve sosyal güvenlik

mevzuatı kapsamında sunulan sağlık sigortasının kapsamının tamamlanması.

ÇEŞİTLİ ÜLKELERDEKİ SAĞLIK SİGORTASI VE TAMAMLAYICI SAĞLIK

SİGORTASI UYGULAMALARI

Avrupa’da uygulanan bir model olan tamamlayıcı sağlık sigortası, tüm sağlık risklerinde

asgari meblağların karşılandığı genel sağlık sigortasının üzerine ödenen ek primler ile sağlık

riskinin özel sigorta kurumları ile önceden paylaşıldığı bir modeldir. Fransa, Belçika,

Almanya, Hollanda, Danimarka ve İsveç gibi ülkelerde, sağlık harcamaları kapsamında

kamunun karşılamadığı tutarı kısmen veya tamamen karşılayan ‘’Tamamlayıcı Sağlık

Sigortası’’ modeli kullanılmaktadır.

Lister’ın Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ile ilgili yapmış olduğu çalışmada şu ifadelere yer

vermiştir; Avrupa Birliği’nde hemen hemen her ülkede, özel sektörün sağlık konusunda daha

fazla role sahip olmasını sağlayıcı uygulamalar yürütülmekte ve yeni reform tedbirleri

alınmaktadır. Bazı ülkelerde ise, devlet sigortasının yerini almakta ve halkın bir kısmının ilk

tedavi teminatlarını üstlenmektedir. Tamamlayıcı sağlık sigortası uygulanan ülkelerin başında

ABD, Almanya ve Hollanda gelmektedir. Avrupa’daki özel sağlık sigortalarının çoğu

tamamlayıcı sağlık sigortası şeklindedir ve kamu sektörü tarafından hariç tutulan (ya da

tamamen dahil edilmeyen) hizmetleri kapsar. Sağlık sistemlerinin performansları hakkında

hazırlanmış olan Dünya Sağlık Raporu 2000’de, sağlık fonlarını cepten ödemelerde, sağlık

riskine değil de gelire bağlı olan (vergilendirmeye ya da sigortaya dayanan) ön ödeme

şekillerine kaydırılması için tamamlayıcı sağlık sigortası iyi bir örnek olarak gösterilmektedir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası Belçika, Danimarka (özellikle ilaçlar ve diş tedavisi),

Fransa (poliklinik hizmetleri), İrlanda ve Lüksemburg (hastane ödemeleri), Hollanda (diş

tedavisi) ve İsveç’te (çoğunlukla diş tedavisi) gibi hizmetler için geri ödenmesine teminat

sağlamaktadır. İtalya’da yapılan reformların sonucu olarak İtalyan kuruluşlarının ulusal sağlık

hizmetleri tarafından finanse edilen yasal yardım paketinin kapsamı dışında kalan hizmetlerin

ödemelerini ve geri ödemesinin yapılmasına izin vermiştir. Hastalar Avusturya (ek özel sağlık

sigortası paket ile birlikte), Belçika, Fransa, Almanya, İrlanda, İtalya, Portekiz ve İspanya’da

ayakta tedavi masraflarını karşılamak için tamamlayıcı sağlık sigortası satın alabilir. Zorunlu

sağlık sigortası sistemleri diş tedavisini hizmetini kapsam dışı yapmasına rağmen Avrupa

Birliği’nde diş tedavisi için özel sağlık sigortası pazarı beklendiği kadar büyük değildir.

Bunun nedenleri belli değildir. Avusturya, Belçika (serbest çalışanlar için), Danimarka,

Fransa, Almanya, İtalya, Lüksemburg, Hollanda, Portekiz, İspanya, İsveç ve İngiltere’de diş

tedavisi kapsam içinde bulunmaktadır. Tablo 1’de AB ülkelerinde tamamlayıcı sağlık

sigortası tarafından sağlanan yardımlara örnekler verilmiştir.

İngiltere

İngiltere’de tamamlayıcı sağlık sigortası terimleri kullanılmamaktadır fakat bu tip

poliçeler incelendiğinde tamamlayıcı sağlık sigortasının hizmetlerini içeren poliçeler

mevcuttur. Commonwealth Fund yayınladığı verilere göre 2012 itibariyle nüfusun %10,9’u

tamamlayıcı ve destekleyici özel sağlık sigortasından yararlanmaktadır. Resmi açıklamalara

göre bu oran ekonomik krizin etkisiyle son yıllarda düşüş göstererek %8 civarına gerilemiştir.

Lister, yine aynı çalışmasında değindiği bilgilere göre; Buna karşılık sağlık hizmeti, Ulusal

Sağlık Hizmeti (NHS/National Health Service) tarafından verilmektedir. İngiltere’de devlet


sağlık için yapılan tüm harcamaların yüzde 84’ünü karşılamaktadır. Aile hekimliği sistemi

çok gelişmiştir ve sağlık sorunlarında öncelikle aile hekimine gidilmesi zorunludur. NHS

kaza, acil durum ve yaşamı tehdit eden akut hastalıklarda yüksek standartta hizmet

vermektedir. Ancak acil olmayan ameliyatlar için birkaç yılı bulan bekleme listeleri söz

konusu olmaktadır. Bu durum özel sağlık sigortalarının çıkış noktası olmuştur. Nüfusun

yüzde 11’i tarafından tamamlayıcı sağlık sigortaları kullanılmakta olup bu oran giderek

artmaktadır.

Almanya

Almanya’daki sağlık sistemi, sosyal yapının bir parçasıdır ve tüm vatandaşlar için sosyal

refahın sağlanmasını öngörmektedir. Bunun temelinde sosyal dayanışma düşüncesi yer

almaktadır. Bu ilkenin yerine getirilmesi ortak davranışı vurgulamasına rağmen devletin, bu

yapı içinde olayı direkt olarak finanse etmesi veya sosyal hizmetleri temin etmesi gerekliliği

söz konusu değildir. Aksine devlet, bu rolü üstüne almaz ancak finansın ayrılması ve sistemin

yönetimi, devlet onayı ile sağlık hizmetlerini (bazı kamu hastaneleri hariç) geniş anlamda

özerk yapıları olan fonlara ve özel sektöre bırakmıştır.

Almanya’da nüfusun %90’ı genel sağlık sigortası kapsamında yer almaktadır. Belirli bir

gelir rakamı üzerinde maaş alan tüm çalışanlar, zorunlu olarak genel sağlık sigortası alarak,

brüt maaşlarının belirlenen bir yüzdesini prim olarak ödemektedirler. Almanya’da vatandaşlar

yaş, sağlık durumları ve tercihleri doğrultusunda özel sağlık sigortası hizmetinden de

yaralanabilmektedirler. Özel sağlık sigortası alanında, genel sağlık sigortasının kapsamının

üzerine eklenen, tamamlayıcı sağlık sigortası modeli uygulanmaktadır. Alman zorunlu sağlık

sigortasına ek olarak vergiler, özel sağlık sigortası ve doğrudan cepten yapılan ödemeler de

finansman kaynakları arasında yer almaktadır. Almanya’da yıllık 45.900 Euro geliri olan

çalışanlar ve onların bakmakla yükümlü olduğu bireyler zorunlu sağlık sigortasından çıkma

seçeneğine sahiptir.

Fransa

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Fransa’da yaygın bir şekilde kullanılmakta ve genellikle

mutual olarak adlandırılan kar amacı olmayan sigorta şirketleri oluşturmaktadır. Sigortalılar,

genel sağlık sigortası paket tarafından kapsam içine alınan tedavi ve ilaçlar ile sınırlı kalması

koşuluyla geri ödemesi yapılmayan maliyetler için, genellikle işverenleri vasıtasıyla

‘’mutuelles’’ adı verilen kar amacı gütmeyen mesleki birliklerden tamamlayıcı sağlık

sigortası satın alabilmektedirler. Bu doğrultuda, nüfusun %92’si isteğe bağlı tamamlayıcı

sağlık sigortası kapsamındadır. 2013 verilerine göre mutualler, tamamlayıcı sağlık sigortası

cirosunun %54’üne sahiptir. Mutualler özel sağlık sigortalıların 2/3’ünü kapsamaktadır. (38

milyon kişi).

Hollanda

Hollanda’da zorunlu sağlık sigortası özel sigorta şirketleri tarafından sunulmakta olup

nüfusun %98,5’ini kapsamaktadır. Hem tamamlayıcı hem de destekleyici sigorta

sistemleriyle, sağlık hizmetlerinin hangi kuruluşlar tarafından ve nasıl sağlanacağının sigorta

şirketlerinin inisiyatifinde olması sayesinde, sigortalılar kalite ve maliyet kriterleri açısından

seçim olanağına sahip olmaktadır. Öte yandan, sigorta şirketleri, zorunlu sağlık sigortası

talebinde bulunan kişileri kabul etmekle de yükümlüdür. Zorunlu sağlık sigortası

kapsamındaki halkın çoğunluğu, genel sigorta kapsamı dışındaki durumlar için, genellikle

sigortalı oldukları sigorta şirketlerinden tamamlayıcı sağlık sigortasını da satın almaktadır.


Tablo 1: AB Ülkelerinde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Tarafından Sağlanan Yardımlar

Avusturya • Hastanelere günlük ödeme (nakit

faydası)

• Alternatif tedavi

Belçika • Yatan hasta veya ayakta hastaların

maliyetlerinde ön ödemesi

olmayan hizmetler için ortak

ödemeler

• Bakıcı maliyetleri (muhtaç

durumda olanlar için)

Danimarka • İlaçlar, diş tedavisi, psikoterapi,

lensler gibi hizmetler için ortak

ödemeler

Finlandiya • Bazı kamu sektöründeki

hastanelerin maliyetleri

• Seyahat harcamaları

Fransa • Ortak ödemeler

• Kamu sektörü tarafından

kapsanmayan tedaviler

• Ev yardımları

• Hastanelere günlük ödeme

Almanya • Ayakta bakım hizmetleri

• Diş tedavisi

• Hastanelere günlük ödenekler

(nakit faydası)

Yunanistan • Hastanelere günlük ödenekler

(nakit faydası)

İrlanda • Ayakta hastaların uzman

danışmanlıkları, X-ray ve diğer

unsular tarafından kapsanması

• Ayakta hastalar için alternatif

tedavilerin kapsanması



• Hastanelerde ergoterapi, X-ray,

laboratuvar testleri ve ilaçların

maliyetleri

• Yatan hastalar, günlük bakım ve

bazı ayakta hasta tedavileri için

danışmanlık ücretleri

• Analık yardımları

• Huzurevinde iyileşme dönemi

İtalya • Ortak ödemeler

• Geri ödemesi olmayan hizmetler

• Diş tedavisi


Lüksemburg • Hastanelere ortak ödemeler

• Ameliyat öncesi ve sonrası

maliyetler ve bakım maliyetleri

• Diş protezi

• Yurt dışındaki cerrahi tedaviler

• Tedavinin maliyetinde hiçbir

anlaşması olmayan durumlarda

kısmı geri ödeme

Hollanda • Çoğunlukla diş bakımı

• İlaçlar için ortak ödeme

• Sınır ötesi bakım

• Alternatif tedavi

Portekiz • Diş tedavisi

• Göz hekimliği

• Ortak ödemeler

• Nakdi yardımlar

İspanya • Diş tedavisi

İsveç • İlaçlar, diş tedavisi, alternatif

tedavi için geri ödeme

İngiltere • Nakdi faydalar

TÜRKİYE’DE TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI UYGULAMALARI


Türkiye’de sağlık alanındaki değişiklikler (serbest eczaneler ile ilaca erişimin sağlanması,

özel hastaneler ile anlaşmaların artması, kritik-pahalı tedavilere erişimin sağlanması vb.) ile

öne çıkan resim neticesinde, genel sağlık sigortasının yaygınlaştığı görülmektedir.

Tasarruf çalışmalarının belirli bir düzeye ulaştığı noktada, tamamlayıcı sigorta modelinin

benimsenmesi bir seçenek olarak değerlendirilebilir. Böylelikle SGK primi ödeyen çalışanlar,

tamamlayıcı sigorta kapsamında, tercihleri dâhilinde ek alanlarda özel sigorta sahibi

olabileceklerdir. Böylelikle genel sigorta sisteminin kapsamadığı alanları kapsayan ve ona

tamamlayıcı nitelikte olan tamamlayıcı sigorta ile kişilerin SGK’ya ödedikleri prime ilave

daha düşük primlerle özel sağlık sigortası alması söz konusu olabilecek, bu da erişimi

kolaylaştıracağı için sektör hareketlenecektir.

Türkiye’de Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Fiyatlandırılması

Tamamlayıcı sağlık sigortası diğer özel sağlık sigorta poliçelerine göre daha düşük

fiyatlara sahiptir. Bunun nedenlerine bakıldığında;

Tamamlayıcı sağlık sigortasında, sigorta şirketlerinin sağlık kuruluşlarına ödemeleri,

genel sağlık sigortalarında kamunun karşıladığı rakam ile hastanelerin talep ettikleri rakam

arasındaki farktan oluştuğundan özel sağlık sigortalarının getirdiği yükün çok altında yük

getirmektedir. Bu nedenle; Özel sağlık sigortalarının kapsamı sınırsız olmakla birlikte

tamamlayıcı sağlık sigortası, sosyal sağlık sigortasının teminat dışı bıraktığı alanları

kapsadığından fiyat bakımından özel sağlık sigortasından daha ucuz olacaktır.

Türkiye’de özel sağlık sigortalarını tercih eden kişi sayısı yıllardır aynı olmakla birlikte

tamamlayıcı sağlık sigortasında umulan sayı genel sağlık sigortasından yararlanan

sigortalıların büyük bölümünü kapsayacak genişlikte olmasıdır. Böylelikle riskin geniş bir

kesime yayılması nedeniyle de prim fiyatları düşük olacaktır. Bunun yanı sıra; özel sağlık

sigortası, sadece özel hastaneler için geçerli olurken tamamlayıcı sağlık sigortasının kamu

hastanelerini de kapsaması nedeniyle daha geniş bir uygulama alanı bulacağından fiyatları

aşağı doğru çeken bir başka etken daha olacaktır. Doğal olarak özel sigortaların fiyatlarının

çok altında olacaktır.


TÜRKİYE’DE SAĞLIK SİGORTACILIĞI İLE İLGİLİ İSTATİSTİKLER

Tablo 2: Özel sağlık Sigortası ve TSS sigortalı sayısı

Yıllar

Özel

Sağlık

Sigortası

sigortalı

sayısı

TSS

Sigortalı

Sayısı

Toplam

2014 2.149.593 64.266 2.213.859

2015 2.146.744 134.383 2.281.127

2016 2.273.215 404.975 2.678.190

2017 2.026.458 676.124 2.702.583

2018/Haziran 2.144.966 782.239 2.927.206

Kaynak: TSB verilerinden derlenmiştir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili olarak 2000’li yılların başından bu yana hazırlık

çalışmaları sürdürülmekteydi. Bu çalışmalar esnasında tamamlayıcı sağlık sigortasının

uygulama geçmesiyle birlikte sayısal hedefler de verilmekteydi. Özel sağlık sigortalarına göre

daha ucuz olması ve bütün genel sağlık sigortaları uygulamasından yararlananların

ilgilendirmesi bakımından sisteme dâhil olacakların sayısının özel sağlık sigortalılarının çok

üstünde olacağı beklenmekteydi. Nitekim OHSAD tarafından yapılan bir çalışmada 2017

yılına kadar 10 milyon kişinin TSS’ye sahip olması beklenmekteydi. Sosyal Güvenlik

Başkanlığında yapılan toplantıda tamamlayıcı sağlık sistemi ile ilk etapta asgari 6-7 milyon

sigortalının hedeflendiği ve tüm sağlık giderlerinin kurum ve sigorta şirketleri arasında

paylaşılması gerektiği ifade edilmiştir. Tablo 2’de verilen rakamlara bakıldığında Türkiye’de

tamamlayıcı sağlık sigortasından yararlanan kişi sayısının 2018 yılı itibariyle 782.239 olduğu

görülmektedir.

Tamamlayıcı Sağlık sigortası ile ilgili kurum ve kuruluşların raporlarında belirlenen

hedefler ile hedeflerin gerçekleşmesi arasında ciddi bir fark olduğu görülmektedir. Bir başka

deyişle hedeflenen sigortalı sayısının ancak %10’una ulaşılabilmiştir. Bunun nedenlerine

inildiğinde özellikle uzmanların bu konu hakkındaki kamuoyuna yansıyan beyanatlarına

(dipnot ekle) bakıldığında nedenler şu şekilde sıralanabilir;

• Tamamlayıcı sağlık sigortası özel sağlık sigortası portföyünde bulunan sigortalılardan

herhangi bir geçiş sağlayamadı. Geniş teminatlara alışmış özel sağlık sigortasına sahip

olan kişilerin, tamamlayıcı sağlık sigortası teminatlarını yeterli bulmamaları,


• Sağlık sigortası satan acentelerin, tamamlayıcı sağlık sigortası teminatları konusunda

müşterilerini yeterince bilgilendirmemesi,

• Tamamlayıcı sağlık sigortası satan az sayıdaki sigorta şirketlerinin uygulama başlar

başlamaz ciddi bir fiyat rekabetine girişmeleri nedeniyle kısa bir süre sonra bu branşta

fiyatların gereğinden fazla düşmesiyle karlılıkların azalması sonucu, TSS satışına

sıcak bakmamalarından dolayı satış faaliyetlerini aksatmaları.

• İlk defa sigortalanacak kişilerde şirketten şirkete farklı yaş uygulamasının olması.

Şöyle ki bir sigorta şirketi ömür boyu yenileme garantisi vermek için sigortaya ilk

başlangıç yaşını 55 olarak kabul ederken bir başka sigorta şirketi yenileme üst yaş

sınırını 64 olarak kabul etmektedir. Bir başka deyişle TSS satan her sigorta şirketi

müşteri kabulü ile ilgili farklı özel şartlar sunmaktadır.

• Özel hastane personelinin tamamlayıcı sağlık sigortası ile ilgili yeterli bilgiye sahip

olmamasından dolayı bu sigortayı yaptırmış olan sigortalıların hayal kırıklığı

yaşamalarına neden olabilmektedir.

Tablo 3: Sağlık sigortası ve TSS payları

YIL

Özel Sağlık

sigortası

prim üretimi

SİGORTA

SEKTÖRÜ

İÇİNDEKİ

PAYI

TSS prim

üretimi

SİGORTA

SEKTÖRÜ

İÇİNDEKİ

PAYI

Toplam Prim

üretimi

2009 1.389.190.431 -

2010 1.675.102.838 -

2011 1.962.896.089 -

2012 2.171.268.858 -

2013 2.398.317.061 -

2014 2.667.397.715 11,8% 36.529.454 0,2% 2.703.927.168

2015 3.066.263.771 11,3% 72.642.875 0,3% 3.138.906.646

2016 3.672.136.666 10,4% 206.109.545 0,6% 3.878.246.211

2017 4.105.990.532 10,4% 493.315.618 1,2% 4.599.306.150

2018/Haziran 2.836.717.417 - 264.196.538 - 3.100.913.955

Kaynak: TSB verilerinden derlenmiştir.

Tamamlayıcı sağlık sigortası ile özel sağlık sigortasının prim üretim karşılaştırılmasına

bakıldığında, 2012 yılında hayata geçene tamamlayıcı sağlık sigortası, özel sağlık sigortası

karşısında çok daha küçük bir paya sahip olduğu görülmektedir. Özel sağlık sigortasının,


sigorta sektörü içindeki payı 2017 yılı verisine göre %10,4’tür. Tamamlayıcı sağlık sigortası

ise 2014 yılında %0,2 olan payını 2017 yılı sonunda payını %1,2’ye çıkarmıştır. Bu tablonun

okunmasından görülmektedir ki Türkiye’de özel sağlık sigortalarının sigorta sektörü üretimi

içerisindeki %10’luk payında tamamlayıcı sağlık sigortasının varlığıyla herhangi bir değişim

yaşanmamıştır. Haddı zat-ında tamamlayıcı sağlık sigortasının ortaya çıkışı özel sağlık

sigortasının alternatifi olmak değil, genel sağlık sigortasından yararlanan kesimin sosyal

sağlık sigortası tarafından karşılanmayan bölümünün karşılanmasına yöneliktir. Bu nedenle

tamamlayıcı sağlık sigortasını özel sağlık sigortası müşterisine sunmanın pratikte herhangi bir

sonucu olmadığı ortaya çıkacaktır. Nitekim tablodaki veriler incelendiğinde başta sigorta

şirketleri olmak üzere konuyla ilgili tarafların tamamlayıcı sağlık sigortalarının vatandaşa

duyurulmasında ve satışında etkin yöntemler uygulanmadığı görülmektedir.

Yapılan bir tez çalışmasında, Araştırmaya katılanlardan %70,1’i Tamamlayıcı ve

Destekleyici Sağlık Sigortası hakkında hiç bilgilerinin olmadığını söylerken, %80,9’u

Tamamlayıcı Sağlık Sigortası yaptırmayı düşünmediklerini söylemişlerdir.

BÖLÜM 3: BİREYSEL EMEKLİLİK SİSTEMİ

Giriş

Dünya’da nüfusların artması ve dolayısıyla ülkelerdeki nüfus yaş ortalamasının

yükselerek yaşlılığın artması, sosyal güvenlik sistemi üzerinde bir yük oluşturmaya

başlamıştır. Yaşam süresinin uzaması emeklilik dönemine yönelik planları da

artırmıştır. Belirli katkı esasına dayalı oluşturulan bireysel emeklilik planları da sosyal

güvenlik sisteminin sorunlarının çözülmesine bir alternatif ya da tamamlayıcı olarak

uygulanan yöntemlerden biri olarak gösterilmektedir. Sağlık ve yaşam standardındaki

iyileşmelere bağlı olarak ortalama hayat beklentisi artarken doğum oranlarının

düşmesi gelişmiş ülkelerin nüfus yapısını değiştirmiştir. Yaşlı nüfusun toplam nüfus

içindeki payı hızla artış göstererek sosyal güvenlik sistemlerinin maliyetini

yükseltmiştir.

Sosyal güvenlik sisteminin sürdürülebilir ve finansal sisteme kaynak sağlama

amacıyla emeklilik yaşı, emeklilik aylığına hak kazanma süresi gibi temel

parametrelerin değiştirildiği görülmektedir. Yaşanan finansal sorunlara yönelik,

fonlamaya dayalı bir sisteme doğru yönelimin olduğu, bunun da uzun vadeli sigorta

kollarında çok ayaklı emeklilik sistemlerine geçişle sağlanmaya çalışıldığı

görülmektedir.

Tanım

Bireysel Emeklilik Sistemi, fertlerin aktif iş hayatı boyunca yapmış olduğu

tasarrufları yatırıma dönüştürmek ve böylece emeklilik hayatında rahat etmesine

yardımcı olacak toplu birikime ulaşmasını sağlamak amacıyla, katılımı gönüllülük

esasına dayalı olan ve belli katkı kurallarına göre kurulan bir sistemdir. Bireysel


Emeklilik Sistemi, kişilerin aktif çalışma yaşamları süresince yaptıkları tasarrufları

uzun vadeli yatırıma yönlendirerek emeklilik dönemlerinde yaşam standartlarını

koruyabilecekleri bir gelir elde etmelerini sağlayan özel emeklilik sistemidir. Bireysel

Emeklilik Sistemi, mevcut kamu sosyal güvenlik sisteminin tamamlayıcısı olarak

getirilen özel bir fonlama sistemidir. Sistem, çalışanların çalışma hayatı süresince elde

ettikleri gelirden tasarruf ederek, emeklilik döneminde sürdürülebilir bir hayat düzeyi

sağlamalarına olanak tanıyan ve koşulları önceden belirlenmiş bir ‘’emeklilik planı’’

çerçevesinde işverenler ya da çalışanlardan bir kesimin düzenli olarak yaptıkları belirli

tutardaki katkıların bir fonda toplanarak, profesyonel portföy yönetim ilkeleri

çerçevesinde yatırıma yöneltildiği kurumsal yapılar olarak tanımlanmaktadır.

Bireysel Emeklilik Sisteminin Ortaya Çıkışı ve Yasal Dayanağı

Geçmiş dönemlerde emeklilik yaşının erken olması ve çalışabilecek gücü

bulunan ancak emekli olduğu için ve emekli maaşı alması nedeniyle ayrıca sık sık

SSK ve Bağkur’da sık sık prim aflarının gündeme gelmesi gibi sebepler sosyal

güvenlik sisteminde büyük gelir kayıplarına neden olmuştur. Toplanılan primlerin

etkin bir şekilde değerlendirilmemesi ise kamu bütçesinde kara delikler meydana

getirmiş ve sosyal güvenlik sisteminin açıkları oldukça büyümüştür. Sistemde ilk

yıllarda biriken fonlar nedeniyle 1990’lı yıllara kadar aktüeryal dengesizlik açığa

çıkmamıştır. Biriken fonların iyi değerlendirilememesi ve erimesiyle sosyal güvenlik

açıkları makro ekonomik dengeleri sarsıcı boyutlara ulaştırmıştır. Bu kötü sonuçların

düzeltilmesi amacıyla emeklilik sistemiyle ilgili çalışmalar yapılmaya başlanmıştır.

Böylece 1999 yılında tamamlayıcı nitelik taşıyan 4632 sayılı Bireysel Emeklilik

Tasarruf ve Yatırım Sistemi Kanunu ile bireylerin emekliliğe yönelik tasarruflarının

yatırıma yönlendirilmesi, emeklilik döneminde ek bir gelir sağlanarak refah

düzeylerinin yükseltilmesi, uzun vadeli kaynak yaratarak istihdamın artırılması ve

ekonomik kalkınmaya katkıda bulunması amacıyla, gönüllü katılıma dayalı ve

belirlenmiş katkı hesabına göre oluşturulan bir sistemdir. (4632 sayılı Kanun md.1).

4632 sayılı Kanun ile yasal alt yapısı düzenlenen BES, mevzuat hükümlerinin

düzenlenmesi ve emeklilik şirketlerinin izin süreçlerinin tamamlanmasıyla 2003 yılı

itibariyle fiilen uygulanmaya başlamıştır.

Dünya’da Bireysel Emeklilik Sisteminin Yeri ve Kapsamı

Sosyal güvenlik sisteminde oluşan olumsuzluklar, devletleri bu sorunların

çözümü için yeni uygulamaları hayata geçirmeye yöneltmiş ve bazı ülkelerde sosyal

güvenliğe destekleyici unsur olabilmesi amacıyla özel sigortalardan yararlanma

başlamıştır.

Bireysel Emeklilik Sistemi, sosyal güvenlik sistemini güçlü tutmak isteyen,

ekonomik gelişmişliğe katkıda bulunmak amacıyla bir çok ülkede kullanılmaktadır.

Bu ülkelerden bazılarına bakıldığında;

Almanya’da, bireysel emeklilik sistemine katılım isteğe bağlı olup, toplu iş

sözleşmeleri ile sektör geneline sağlanabileceği gibi, özel iş sözleşmelerinde yer almak

kaydı ile sadece bir firma için uygulanabilir. İşverenler bu planı herkese değil ancak

objektif olmak koşuluyla sadece belirli iş kollarına sağlayabilir.


Finlandiya’da bireysel emeklilik sistemine katılım zorunlu olup, işçi kesimi

için farklı kanunlarla yönetilmektedir. Sisteme dahil olabilmek için en az 1 aydır

çalışıyor ve haftada en az 20 saat çalışıyor şartları yerine getirilmelidir.

Fransa’da bireysel emeklilik sisteminde de katılım zorunludur fakat bireyler

daha fazla teminat almak isterler ise bu teminatlar isteğe bağlıdır. Fransa’nın bireysel

emekliliğe sahip olan ülkelerden farkı, yapılan prim ödemeleri ‘’puanlama sistemine’’

göre puanlara dönüştürülerek, planlardan ele geçecek teminat, toplanan puanlara göre

belirlenir. Devlet emeklilik sisteminden ve mesleki emeklilik planlarından elde edilen

gelir ortalama tam gün çalışan bir işçinin son maaşının %80’idir. Bo oran maaş miktarı

yükseldikçe düşmektedir.

Şili’de 1979-1981 döneminde sağlık alanında gerçekleştirilen reformlar

neticesinde özel sektörün etkinliği arttırılmış olup, özel sektör tarafından idare edilen

yeni bir sosyal güvenlik sisteminin oluşturulması ile gerçekleştirilmiştir. Şili hükümeti

1981 yılında yaşlılık aylığı sistemini, özel sektör emeklilik fonlarına bağlı bir sisteme

dönüştürmüştür. Bu fonlar, enflasyona indeksli hükümet veya Merkez Bankası

tahvillerine yatırılması zorunludur. Böylece bu fonlar enflasyona karşı korunmaktadır.

Ancak, bu sistem sonucunda alınan emekli aylığı belirli bir asgari düzeyin altına

düşerse, devlet aradaki farkı kapatacaktır; ancak bunun koşulu emeklinin en az 20 yıl

süreyle primini ödemiş olmasıdır.

Bireysel Emeklilik Sistemi, 1998 yılında Macaristan’da reform olarak

uygulanmaya başlanmış ve Orta ve Doğu Avrupa’daki ilk sistematik emeklilik

reformu olmuş, Polonya, Hırvatisyan, Letonya, ve Kazakistan bu reformu takip

etmiştir.

Türkiye’de Bireysel Emeklilik Sistemi

Sistemin İşleyişi

Bireysel emeklilik sistemi, mevcut kamu sosyal güvenlik sisteminin tamamlayıcısı olarak

kurulmuştur. Temel amacı, bireylerin çalışma yaşamları boyunca yaptıkları düzenli

tasarrufların yatırıma yönlendirilmesini sağlayarak, oluşacak birikimlerle, tasarruf yaptıkları

dönemde sahip oldukları refah seviyesinin emeklilik döneminde de devam etmesini

sağlamaktır. Sistem gönüllü katılım esasına dayanmaktadır.

► Emeklilik şirketi, sisteme girmek isteyen katılımcının ortalama gelir düzeyinin risk

profilini, önceliğini, ihtiyaçlarını ve emeklilik dönemindeki beklentilerini göz önüne

alarak katılımcıya en uygun planı hazırlar. Katılımcının planı kabul etmesi durumunda

emeklilik sözleşmesi başvuru formunu doldurup imzalayarak ilk katkı payını öder.

Böylece emeklilik şirketi ile katılımcının arasında emeklilik sözleşmesi yürürlüğe

girmiş olur. Bundan sonra katılımcı adına bireysel emeklilik hesabı açılır. Katılımcının

bireysel emeklilik sisteminde bulunduğu sürece ödediği katkı payı ve gelirleri

emeklilik şirketini değiştirse bile aynı hesaptan takip edilir.Katkı payları seçilen

emeklilik planında belirlenmiş emeklilik yatırım fonlarında portföy yöneticisi

tarafından değerlendirilir.


Katılımcı;

- Emeklilik sözleşmesi süresi içinde ödeme dönemini ve emeklilik planı kapsamında

belirlenen katkı payı tutarından az olmamak koşulu ile katkı payı tutarını değiştirebilir.

- Başka şirketten aktarımla düzenlenenler hariç diğer bireysel emeklilik hesaplarındaki

birikimlerini, şirkette en az 2 yıl kalmak şartıyla; başka şirketten aktarımla düzenlenmiş

sözleşmelerini ise şirkette en az 1 yıl kalmak şartıyla başka bir emeklilik şirketine

aktarabilir.

- Emeklilik sözleşmesi süresi içinde katkı payı ödemeye ara verebilir.

- Yılda en fazla 6 kez fon dağılım oranını ve yılda en fazla 4 kez emeklilik planını

değiştirebilir.

Bireysel emeklilik sisteminde, işverenler tarafından ödenenler hariç katılımcı adına

bireysel emeklilik hesabına ödenen katkı paylarının %25’ine karşılık gelen tutar katılımcının

vergi mükellefi olup olmamasına bakılmaksızın devlet katkısı olarak katılımcıların ilgili

hesaplarına ödenmektedir. Bir katılımcının bir takvim yılı içinde alabileceği devlet katkısı

tutarı, ilgili yıla ilişkin toplam brüt asgari ücret tutarının %25’ini geçemez. İşverenler ise,

çalışanları adına ödedikleri katkı paylarını (ödemenin yapıldığı ayda elde edilen ücretin

%15’ini ve yıllık olarak asgari ücretin yıllık tutarını aşamayacak şekilde), doğrudan gider

yazabilmektedirler.

2

Bireysel emeklilik sisteminde emekli olmak için katılımcının, sisteme ilk giriş

tarihinden itibaren 10 yıl süreyle sistemde kalması ve 56 yaşını tamamlaması gerekir.

Katılımcı isterse, emeklilik hakkını ileri bir tarihte kullanabilir.

Katılımcının birden fazla emeklilik sözleşmesi bulunması halinde, tüm sözleşmelerden

emekliliğe hak kazanması için en az birinden bu hakkı kazanması yeterlidir. Emeklilik

hakkını kullanmak isteyen katılımcının otomatik katılım kapsamında açılan sözleşmesi hariç

diğer tüm sözleşmelerini birleştirmesi gerekmektedir. Emeklilik hakkını kazanmakla birlikte

bu hakkı kullanmadan sözleşmesini sonlandırmak isteyen katılımcılara ilişkin sistemde

ayrılmaya ilişkin hükümler uygulanır.

Emekliliğe hak kazanan ve bu hakkı kullanan katılımcı, bireysel emeklilik hesabındaki

birikimini ve devlet katkısı hesabındaki tutarın bir kısmının veya tamamının defaten

ödenmesini talep edebilir. Bunun dışında birikimlerinin bir kısmının veya tamamının yıllık

gelir sigortasına aktarılmasını talep ederek yapılacak sözleşme çerçevesinde, kendisine belirli

bir süre veya ömür boyu maaş bağlanmasını talep edebilir. Ayrıca, belirlenen geri ödeme

programına göre birikimlerini kısım kısım şirketten almayı da tercih edebilir.

Katılımcı, emeklilik sözleşmesi süresi içinde istediği anda birikimlerini alarak

sistemden ayrılabilir. Sistemden ayrılan katılımcılara yapılan ödemeler, ödenen tutarın

içerdiği getiri tutarı üzerinden stopaj kesintisine tabidir. Stopaj kesintisi oranı, sistemden

emeklilik hakkı kazananlar ile bu sistemden vefat, maluliyet veya tavsiye gibi zorunlu

nedenlerle ayrılanlar için %5, 10 yıl süreyle sistemde kalmakla birlikte sistemden emeklilik

hakkı elde etmeden ayrılan katılımcılar için %10, 10 yıldan az süreyle sistemde kalarak

ayrılan katılımcılar için ise%15’tir.


Bireysel Emeklilik Planları (Fonları)

*Söz konusu planlar bireysel emeklilik şirketlerine göre değişim gösterebilmektedir.

Emeklilik yatırım fonu, emeklilik şirketi tarafından emeklilik sözleşmesi çerçevesinde

tahsil edilen ve katılımcılar adına bireysel emeklilik hesaplarında izlenen katkıların

değerlendirilmesi amacıyla oluşturulan bir yatırım fonudur. Bireysel emeklilik sisteminde,

emeklilik şirketleri katılımcılara faizli ve faizsiz fon seçenekleri sunarlar. Emeklilik şirketleri

tarafından kurulur. Tüzel kişiliği yoktur. Fon, portföy yönetim şirketlerince yönetilir.

Emeklilik yatırım fonlarının türleri, içerdikleri yatırım araçlarına göre (kamu

borçlanma araçları, hisse senedi, mevduat, vb.) belirlenir. Emeklilik yatırım fonları sadece

BES’e giren kişiler tarafından satın alınabilir. Emeklilik yatırım fonlarının elde etmiş olduğu

kazançlara stopaj uygulanmaz. Bu fonlar uzun vadeli yatırım stratejileri ile yönetilir.

Tercih ettiğiniz fonlara herhangi bir asgari ve azami sınır olmaksızın yatırım yapabilirsiniz.

Bununla beraber, dahil olduğunuz plan kapsamında sunulan fonlar arasında tercihte

bulunabilir, tanımlanan sınırlar dahilinde istediğiniz oranlarda paylaştırabilirsiniz. Emeklilik

planlarında hedef kitledeki katılımcıların risk-getiri beklentileri doğrultusunda fonun

stratejisine paralel olarak yatırım sınırlamaları bulunabilir.

Bireysel emeklilik hesaplarınızdaki birikimlerin ve ödediğiniz katkı paylarının fonlar

arasındaki dağılım oranlarını veya tutarlarını yılda en fazla 6 kez değiştirebilirsiniz.

Değişiklik talebinizi yazılı olarak veya emeklilik şirketinin çağrı merkezinden yahut internet

sitesinde katılımcı, sponsor veya işveren adına oluşturulan güvenli sayfadan veya diğer

elektronik iletişim araçları (kısa mesaj, elektronik posta, internet, faks gibi her türlü iletişim

yöntemi) ile yapabilirsiniz.

BES’te herhangi bir getiri garantisi verilmemektedir. Emeklilik şirketi tarafından sunulan

değişik risk ve getiri düzeyine sahip emeklilik yatırım fonları arasından risk profilinize en

uygun olabilecek fonlara kendi kararlarınız doğrultusunda yatırım yapabilirsiniz.

BES fonları arasında herhangi bir tercihte bulunmazsanız birikimleriniz Standart Fon’da

değerlendirilir.

Grup Emeklilik Yatırım Fonu, işyeri veya belirli meslek grupları bazında, sektörel bazda ve

Sermaye Piyasası Kurulunca uygun görülmek koşulu ile fon paylarının belirli kişi ya da

gruplara tahsis edilmesi amacıyla oluşturulan bir yatırım fonu türüdür.

Faiz İçermeyen BES fonları

Bireysel emeklilik sisteminde, faiz hassasiyeti taşıyan katılımcılar için faiz içermeyen

enstrümanlara yatırım yapan, İslami finans kurallarına ve katılım bankacılığı prensiplerine

uygun emeklilik yatırım fonları sunulmaktadır.


Söz konusu faizsiz fonlar; ilgili emeklilik şirketinin danışma kurulu onayından geçmiş, alım

satımının İslam dinine göre caiz olduğuna karar verilmiş, faizsiz ve katılım bankacılığı

ilkelerine uygun olduğu konusunda görüş alınmış enstrümanlara yatırım yapmaktadır.

Faizsiz emeklilik yatırım fonlarının içeriğinde bulunan finansal enstrümanlar özetle şunlardan

oluşabilmektedir;

• Katılım bankalarında açılacak TL, EURO, USD katılma hesapları,

• Faiz barındırmayan TL, USD, EURO cinsi varlıklar ile Altın, Gümüş gibi kıymetli madenleri

içeren sermaye piyasası araçları,

• Katılım endeksine ve katılım bankacılığı prensiplerine uygun hisse senetleri,

• Altın ve kıymetli madenler,

• Faizsiz menkul kıymet yatırım fonları (Girişim sermayesi yatırım fonu, gayrimenkul yatırım

fonu vb.),

• Türkiye’de veya yurtdışında ihraç edilen sukuk (kira sertifikası) vb. faizsiz borçlanma

araçları.

Fon türleri ve içerikleri

• Hisse Senedi Fonu : Fon portföyünün en az %80’i devamlı olarak yerli ve/veya

yabancı ihraççıların paylarından oluşan fondur.

• Borçlanma Araçları Fonu: Fon portföyünün en az %80’i devamlı olarak yerli

ve/veya yabancı kamu ve/veya özel sektör borçlanma araçları ile kamu borçlanma

araçlarının konu olduğu ters repodan oluşan fondur.

• Katılım fonu: Fon portföyünün tamamı devamlı olarak, kira sertifikaları, katılma

hesapları, ortaklık payları, altın ve diğer kıymetli madenler ile Kurulca uygun görülen

diğer faize dayalı olmayan para ve sermaye piyasası araçlarından oluşan fondur.

• Karma fon: Her birinin değeri fon portföyünün %20’sinden az olmayacak şekilde,

fon portföyünün en az %80’i ortaklık payları, borçlanma araçları, altın ve diğer

kıymetli madenler ile kira sertifikalarının en az ikisinden oluşan fondur.

• Para piyasası fonu: Portföyünün tamamı devamlı olarak, vadesine en fazla 184 gün

kalmış likiditesi yüksek para ve sermaye piyasası araçlarından oluşan ve portföyünün

günlük olarak hesaplanan ağırlıklı ortalama vadesi en fazla 45 gün olan fondur.,


• Kıymetli madenler fonu: Fon portföyünün en az %80’i devamlı olarak altın ve diğer

kıymetli madenler ile bunlara dayalı para ve sermaye piyasası araçlarından oluşan

fondur.

• Endeks Fon: Fon portföyünün en az %80’i Kurul tarafından uygun görülen bir endeks

kapsamındaki varlıkların tümünden ya da örnekleme yoluyla seçilen bir kısmından

oluşan ve baz alınan endeks ile fonun birim pay değeri arasındaki korelasyon

katsayısının en az 0,9 olmasını ve endeksteki artış kadar bir getiri elde etmeyi

hedefleyen fondur.

Fonun;

a) Takip ettiği ihraççı paylarından oluşan endeksin ve bu endeksi takip eden fon

portföyünün en az altı ihraççı payından oluşması ve endekste/fon portföyünde yer alan ihraççı

paylarından her birinin endeks/fon toplam değeri içindeki ağırlığının %30’u geçmemesi,

b) Takip ettiği kamu borçlanma araçları veya özel sektör borçlanma araçlarından

oluşan endekste ve bu endeksi takip eden fon portföyünde yer alan borçlanma araçlarından

her birinin endeks/fon portföy değeri içindeki ağırlığının %35'i geçmemesi,

c) Takip ettiği gayrimenkul sertifikalarından veya özel sektör kira sertifikalarından

oluşan endeksi ve bu endeksi takip eden fon portföyünün en az dört gayrimenkul

sertifikasından veya özel sektör kira sertifikasından oluşması ve endekste/fon portföyünde yer

alan gayrimenkul sertifikalarından veya özel sektör kira sertifikalarından her birinin endeks/

fon portföy değeri içindeki ağırlığının %35'i geçmemesi gerekmektedir.

• Fon Sepeti Fonu: Portföyünün en az %80’i yatırım fonlarının ve borsa yatırım

fonlarının katılma paylarından oluşan fondur.

Fon, yabancı borsalarda işlem gören borsa yatırım fonlarının katılma paylarına ve

katılma payı satışına ilişkin izahnamesi Kurulca onaylanan yabancı fonların katılma paylarına

yapılan yatırım %80 hesaplamasında dikkate alınır.

Fon Sepeti Fonu içtüzüğünde, yatırım yapılması planlanan yatırım fonlarının ve borsa

yatırım fonlarının stratejilerine yer verilmesi zorunludur.

• Katkı Fonu: Bireysel Emeklilik Sisteminde Devlet Katkısı Hakkında Yönetmelik

kapsamında oluşturulan ve katılımcılar adına ödenen katkı payının değerlendirildiği

fondur.

• Değişken Fon: Portföy sınırlamaları itibarıyla yukarıdaki türlerden herhangi birine

girmeyen fondur.

• Standart Fon: 2016/39 sayılı Bireysel Emeklilik Sistemi Hakkında Genelge’nin

Emeklilik Planlarına İlişkin Hükümler bölümünün 2'nci maddesinde belirlenen

esaslara göre yönetilen fondur.


• Yaşam Döngüsü / Hedef Fon: Katılımcının emeklilik tarihi, risk algısı ve yaş vb.

özellikleri dikkate alınarak yatırım stratejisi oluşturulan fondur.

Bireysel Emeklilik İle İlgili Kurumlar

Sigortacılık Genel Müdürlüğü

BES'e ilişkin mevzuat düzenlemeleri ve sistemin geliştirilme çalışmaları Hazine ve Maliye

Bakanlığı Sigortacılık Genel Müdürlüğü tarafından yürütülür. Sistemde faaliyet gösterecek

şirketlere, anılan birim tarafından ruhsat verilir.

Sermaye Piyasası Kurulu

Emeklilik yatırım fonları, portföy yönetim şirketleri ile emeklilik şirketleri arasında yapılan

sözleşmeler ile saklayıcılara ilişkin düzenlemeleri yapar; söz konusu unsurların faaliyetlerini

ve emeklilik yatırım fonlarındaki olağandışı fiyat ve miktar değişimlerini denetler.


Danışma Kurulu

4632 sayılı Bireysel Emeklilik Tasarruf ve Yatırım Sistemi Kanunu'nun 3'üncü maddesine

istinaden kurulmuştur. BES’e ilişkin politikaları belirler, bu politikaların gerçekleştirilmesi

için alınması gereken önlemler ve mevzuat düzenlemeleri konusunda önerilerde bulunur.

Sigorta Denetleme Kurulu

Hazine ve Maliye Bakanlığı Sigorta Denetleme Kurulu, emeklilik şirketlerinin ve Emeklilik

Gözetim Merkezi’nin faaliyetlerini denetler.

Emeklilik Şirketleri

BES çerçevesinde tahsil edilen katkıların fonlara yönlendirilmesini, katılımcıların bireysel

emeklilik hesaplarına günlük olarak erişebilmelerini ve hesapları hakkında her türlü bilgiye

ulaşabilmelerini (web sitesi, çağrı merkezi, e-posta, dilekçe, vb.), hem emeklilik şirketinin

hem de fonun iç denetimini yaparak sistemin mevzuata uygun bir şekilde yürütülmesini

sağlar. Çalışanların emekliliğe hak kazanması ve bu hakkı kullanması durumunda,

• Birikimin bir kısmının veya tamamının defaten ödenmesini

• Belirlenen geri ödeme programına göre birikimin kısım kısım alınmasını

• Birikimin yıllık gelir sigortasına aktarılmasını talep edilmesi halinde aktarımı gerçekleştirerek

düzenli maaş bağlanmasını sağlar.

Portföy Yönetim Şirketleri

Emeklilik yatırım fonlarını, portföy yönetimi sözleşmesi çerçevesinde vekil sıfatıyla yönetir.

Faaliyet iznini Sermaye Piyasası Kurulu’ndan alır.

Aracılar

Emeklilik şirketleri tarafından katılımcılara ya da sponsor kuruluşa sunulan emeklilik

sözleşmelerine aracılık eder veya bunları emeklilik şirketi adına yapar.

Bireysel Emeklilik Danışma Kurulu (BEDK)

Bireysel emeklilik danışma kurulu, Hazine müsteşarlığının başkanlığında, Maliye Bakanlığı,

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı, Hazine Müsteşarlığı ve Sermaye Piyasası kurulu

tarafından görevlendirilecek müdür düzeyinde temsilcilerden oluşur.

Emeklilik Gözetim Merkezi A.Ş. (EGM)

Emeklilik Gözetim Merkezi; 4632 sayılı kanun uyarınca, Hazine Müsteşarlığının

görevlendirme ve yetkilendirmesi çerçevesinde,


• Bireysel emeklilik sisteminin güvenli ve etkin biçimde işletilmesini sağlamak

• Katılımcıların hak ve menfaatlerini korumak amacıyla emeklilik şirketlerinin ve bireysel

emeklilik aracılarının faaliyetlerinin gözetimini gerçekleştirmek

• Gözetime ve denetime yönelik altyapı oluşturmak ve sonuçları yetkili kamu otoritelerine

raporlamak

• Bireysel emeklilik hesapları, emeklilik planları, katılımcılara ve sözleşmelere ait bilgileri

elektronik ortamda saklamak, bu bilgileri konsolide etmek

• Kamuoyunu ve katılımcıları bilgilendirmek

• İstatistik üretmek

• Bireysel emeklilik aracıları siciline ve sınavına ilişkin işlemleri yapmak

• Hayat sigortaları ve diğer sigorta branşlarına ilişkin verilen diğer görevleri yerine getirme ile

yükümlüdür.

Katılımcılar

Emeklilik sözleşmesine göre ad ve hesabına bireysel emeklilik hesabı açılan, fiil ehliyetine

sahip 18 yaş üzeri herkesi kapsar.

Takasbank

Emeklilik yatırım fonlarının alım-satım ve takasını kontrol eder, fon paylarını katılımcı

bazında tutar ve fon hesaplarında yatırıma yönlendirilecek katkı payı tutarı ile bunlara karşılık

gelen pay sayılarını fon bazında izleme imkanı sağlar.

BİREYSEL EMEKLİLİK ARACILARI SORUMLULUKLARI

➢ Mesleğin icaplarına iyi niyet kurallarına uygun faaliyetlerde bulunmakla

➢ Katılımcı hak ve menfaatlerini tehlikeye sokabilecek hareketlerden kaçınmakla

➢ Katılımcının yaşına uygun uzun vadeli yapısı ve vergi düzenlemeleri göz önünde

bulundurularak katılımcıya uygun tavsiyede bulunmak

GÖNÜLLÜ VE ZORUNLU BES’e GİRiŞ ve ÇIKIŞ KOŞULLARI


Bireysel Emeklilik Yasası(BES), İlk 2001 yılında gönüllü katılım esasında yayımlanmıştı.

Dileyen dilediği kadar katılım payını her ay istediği emeklilik şirketine yatırıyordu. Devlet,

ilk olarak BES yaptıranlara katkı payı kadar vergide indirim hakkı sağlayarak destek olmuştu.

2013’den itibaren ise ücret veya diğer kazançlardan vergi indirimi kaldırıldı. Direkt BES katkı

payının yüzde 25’i kadar devlet katkısı avantajı sunuldu. Gönüllü BESA,devletin de %25

desteğine rağmen yeterince katılım sağlayamadı. Daha doğrusu; yurtiçi tasarruf oranındaki

düşüklük ,gönüllü BES’le giderilemeyince bu kez zorunlu BES kavramı getirildi.

2017 Ocak ayından itibaren zorunlu BES başladı. İlk başta çalışan sayuısı 1000 ve üzeri olan

işyeri çalışanları kapsama alındı. Çalışanların ücretlerinden zorunlu yüzde 3 kesinti yapıldı.

Bu ay, 1 Nisan’dan itibaren 250-999 çalışanı bulunan işyerleri de zorunlu BES kapsamına

dahil oldu. Nisan maaşları bu işyerlerinde %3 BES kesintisi kadar daha az ödendi.

Kademeli Geçişte Bes olarak;

• 1 Temmuz’da 100-249 çalışanı olanlar,

• 1 Ocak 2018’de 50-99 çalışanı olanlar,

• 1 Ocak 2019’da 5-9 çalışanı olanlar yeni zorunlu BES sistemine dahil

olacaklar.

10

İŞVEREN AÇISINDAN BES;

Ödeme Tutarı: 45 yaş altı çalışanların maaşlarından en düşük 53.32 lira, en yüksek ise

399.94 lira kesilip işveren tarafından emeklilik şirketine ödenecek. İşverenler yalnızca

çalışanın net maaşından kesinti yapıp, ilgili fon hesabına ödeme yapmaya aracılık yapmakla

görevli, ayrıca kendisine bir maliyet oluşmayacak. %3’lük kesinti,çalışanın sigorta pirimine

esas kazancı (SPEK) üzerinden hesaplanacak. Brüt ücretin %3’ü) 53.32 liraya denk geliyor.

5000 lira brüt ücretli için 150 liraya denk gelen kesinti, en fazla 399.94 lira olabilecek. (SPEK

tavanı güncelde 13.331,40 lira olduğundan, ücretleri bu tutarın üzerinde olanlar için en fazla

399.94 lira kesilebilecek.)

Ödeme Zamanı:İşverenler; BES kesinti tutarını, ücretinin ödeme gününü takip eden

işgücünü emeklilik şirketine aktaracak, süresinde aktarmayan veya hiç prim aktarmayan

işveren, çalışanın birikiminde oluşcak parasal kayıptan sorumlu hale geliyor.

ÇALIŞAN AÇISINDAN BES;

Daha Yüksek Prim Ödenmesi: Çalışan, kendi maaşından %3’ü aşan oranda BES kesintisi

yapılmasını da işvereninden isteyebilecek.

Çalışanın Cayma Hakkı: 2 ay içinde çalışanın BES’ten çıkma hakkı var. Çalışan,emeklilik

planına dahil olduğunun kendisine bildirildiği tarihi müteakip 2 ay içinde sözleşmeden

cayabilir. Cayma halinde, ödenen katkı payları varsa hesabında bulunan yatırım gelirleri ile

birlikte 10 iş günü içinde çalışana iade edilecek.

İşyeri Değişikliğinde Yapılacaklar: Emeklilik sözleşmesi bulunan çalışanın işyerini

değiştirmesi halinde, yeni işyerinde bir emeklilik planı var ise çalışanın birikimi ve sistemde

kazandığı emekliliğe esas süresi yeni işyerindeki emeklilik süresine aktarılacak. Yeni


işyerinde emeklilik planının bulunmaması halinde çalışan, talep ederse önceki işyerinde

düzenlenmiş sözleşme kapsamında katkı payı ödemeye devam edebilir, talep etmezse bu

madde kapsamındaki emeklilik sözleşmesi sonlandırılır. Çalışan bu yöndeki talebini, işyeri

değişikliğinin izleyen ayın sonuna kadar emeklilik şirketine bildirmesi gerekecek.

BES İşletim Masrafı: Emeklilik şirketlerince fon işletim gideri kesintisi dışında başka bir

kesinti yapılamayacak.

Devlet Katkısı

https://www.egm.org.tr/Sites/1/upload/files/Devlet_Katkisi_Rehberi-750.pdf (detaylı

bilgi için)

1000 lira ve %25 Devlet Desteği Hakkı:

Devlet katkısı, bireysel ya da gruba bağlı bireysel sözleşmenize ödediğiniz katkı paylarının

%25’i oranında devlet tarafından ödenen tutardır. Devlet katkısı üst sınırı, brüt asgari ücretin

yıllık tutarının %25’i olup 2018 yılı için bu üst sınır 6.088,50 TL’dir. İşvereniniz tarafından

adınıza yapılan katkı payı ödemeleri için devlet katkısı ödenmez.

Çalışan adına bireysel emeklilik hesabına ödenen katkı paylarına %25 devlet katkısı

sağlanıyor.(Bir takvim yılı içinde alınabilecek devlet katkısı tutarı, yıllık toplam asgari ücret

tutarının %25’ini geçmiyor.) Çalışanın cayma hakkını kullanmaması halinde, sisteme girişte

bir defaya mahsus olmak üzere, devlet katkısı hak etme ve ödeme koşuluna tabi olmak

kaydıyla,1000 lira ilave katkı sağlanıyor. Ayrıca emeklilik hakkının kullanılması

halinde,hesabında bulunan birikimi en az 10 yıllık, yıllık gelir sigortası sözleşme kapsamında

almayı tercih eden çalışana, birikimin %5’i karşılığı ilave devlet ödemesi yapılacak.

Devlet Katkısına Hak Kazanma Oranları:

• 3-6 yıl sistemde kalanlar %15,

• 6-10 yıl sistemde kalanlar %60,

• 10 yıl ve fazlası için %100 devlet katkısı alabiliyor. Cayma hakkı

kullanıldığında veya 3 yıldan önce sistemden çıkıldığında devlet katkısına hak

kazanılamıyor.

Emeklilik Hakkı; Bireysel Emeklilik Sistemde en az 10 yıl süreyle kalan ve 56 yaşını

doldurmuş olanlar emekli olma hakkını elde edebiliyor.

BES Yasal Düzenlemeler

Kanunlar

Bireysel Emeklilik Tasarruf ve Yatırım Sistemi Kanunu

Yayınlanan Resmi Gazete: 24366

Yayınlanan Tarih: 7.4.2001

https://www.egm.org.tr/Sites/1/upload/files/Devlet_Katkisi_Rehberi-750.pdf


Amaç ve Kapsam

Madde 1- Bu kanunun amacı, kamu sosyal güvenlik sisteminin tamamlayıcısı olarak,

bireylerin emekliliğe yönelik tasarruflarının yatırıma yönlendirilmesi ile emeklilik

döneminde ek bir gelir sağlanarak refah düzeylerinin yükseltilmesi, ekonomiye uzun vadeli

kaynak yaratarak istihdamın artırılması ve ekonomik kalkınmaya katkıda bulunulmasını

teminen, gönüllü katılıma dayalı ve belirlenmiş katkı esasına göre oluşturulan bireysel

emeklilik sisteminin düzenlenmesi ve denetlenmesidir.

Bu kanunun kapsamı, emeklilik şirketlerinin kuruluş, çalışma, yönetim ve denetimine,

kişilerin sisteme katılma, ayrılma ve emeklilik koşullarına, emeklilik yatırım fonlarının

kuruluşuna, katkıların bu fonlarda toplanmasına ve değerlendirilmesine, aracılık

hizmetlerine, kamuya açıklanacak bilgilerin kapsamına ve bireysel emeklilikle ilgili diğer

hususlara ilişkin esas ve usulleri düzenlemektir.

Tanımlar

Madde 2- Bu kanunda geçen deyimlerden,

a) Bakan veya Bakanlık : Hazine Müsteşarlığının bağlı olduğu Bakan veya Bakanlığı,

b) Müsteşarlık : Hazine Müsteşarlığını,

c) Kurul : Sermaye Piyasası Kurulunu,

d) Katılımcı : Emeklilik sözleşmesine kendi ad ve hesabına taraf olan gerçek kişiyi,

e) Katkı payı : Emeklilik sözleşmesi hükümlerine göre ödenmesi gereken tutarı,

f) Şirket : Emeklilik şirketini,

g) Fon : Emeklilik yatırım fonunu,

h) Portföy yöneticisi : Kuruldan portföy yöneticiliği yetki belgesi almış ve Kurulca uygun

görülen portföy yönetim şirketini,

ı) Saklayıcı : Emeklilik yatırım fonu portföyündeki varlıkların saklandığı ve Kurulca

uygun görülen saklama kuruluşunu,

j) Bireysel emeklilik hesabı : Emeklilik sözleşmesi çerçevesinde katılımcı ad ve hesabına

ödenen katkılar ve bu katkılara ilişkin her türlü getirinin katılımcı bazında izlendiği

hesabı,

k) Birikim : Bireysel emeklilik hesabındaki katkılar ile bunların getirilerinin toplamını,

Bireysel Emeklilik Danışma Kurulu

Yapısı ve Görevleri

Madde 3- Bireysel Emeklilik Danışma Kurulu en az üç ayda bir Müsteşarlıkça önerilen

tarih ve gündemle toplanır.

Bireysel Emeklilik Danışma Kurulunun sekretarya hizmetleri Müsteşarlık tarafından

yürütülür. Bireysel Emeklilik Danışma Kurulunun çalışma esas ve usulleri Bireysel

Emeklilik Danışma Kurulunun uygun görüşü alınarak Müsteşarlıkça bir yönetmelikle

düzenlenir.

Emeklilik Sistemine Katılma ve Emeklilik Sözleşmesi (Değişiklik: R.G. 29.06.2012-

28338)

Madde 4- Bireysel emeklilik sistemine fiil ehliyetine sahip kişiler katılabilir. Sisteme

katılmak için şirket ile emeklilik sözleşmesi akdedilir. Emeklilik sözleşmesi; şirket nezdinde

bireysel emeklilik hesabı açılması, hesaba katkı payı ödenmesi, ödenen katkı paylarının

tercih edilen fonlarda yatırıma yönlendirilmesi ve hesapta biriken paraların hak sahiplerine

ödenmesine ilişkin esas ve usuller ile tarafların bu kapsamdaki diğer hak ve

yükümlülüklerini düzenleyen sözleşmedir.

Katılımcının ve Şirketin Hak ve Yükümlülükleri (Değişiklik: R.G. 29.06.2012-28338)


Madde 5- Emeklilik sözleşmesinde belirtilen esaslar dahilinde, şirket nezdinde katılımcı

adına açılan bireysel emeklilik hesabına katkı yapılır. Şirket, katkı paylarını, en geç şirkete

intikalini takip eden ikinci iş gününde yatırıma yönlendirmek zorundadır.

Katılımcı, bireysel emeklilik hesabındaki birikimlerinin başka bir emeklilik şirketine

aktarılmasını talep edebilir. Aktarım talebinde bulunulması halinde şirket, bildirimin

ulaşmasından itibaren en geç on iş günü içinde talebi yerine getirmekle ve birikimlerle

birlikte hesaba ilişkin bilgi ve belgeleri aktarmakla yükümlüdür. Başka bir şirkete aktarım

talebinde bulunulabilmesi için şirkette en az bir yıl süreyle kalınmış olması gereklidir.

Müsteşarlık, bu süreyi üç yılı aşmamak üzere yeniden belirlemeye yetkilidir. Aktarıma,

aktarım talebine ve şirkette kalınması gereken süreye ilişkin esas ve usuller Kurulun görüşü

alınarak Müsteşarlık tarafından belirlenir.

Bu maddede öngörülen paylaştırma, aktarım ve yatırıma yönlendirme yükümlülüklerini

belirlenen süreler içinde gereği gibi yerine getirmeyen şirket, fon birim pay fiyatı

değişikliklerini dikkate alarak bu işlemden dolayı varsa katılımcının birikiminde oluşan

parasal kaybı hesaplar ve katılımcının hesabına öder. Katılımcının hesabının bulunmadığı

durumlarda ise ödeme doğrudan katılımcıya yapılır.

Ek Olarak;

➢ 4632 sayılı bireysel emeklik tasarruf ve yatırım sistemi fonu(07/04/2001)

➢ 4697 sayılı bazı vergi kanunlarında değişiklik yapılmasına dair kanun(10/07/2001)

Yönetmelikler

Bakanlıkların ve kamu tüzel kişilerin kendi görev alanlarını ilgilendiren kanun ve tüzüklerin

uygulanması için çıkardıkları hukuk kurallarıdır.

➢ Bireysel Emeklilik Danışma Kurulunun Çalışma Esas ve Usulleri Hakkında

Yönetmelik(31/10/2001)

➢ Emeklilik Şirketlerinin Kuruluş ve Çalışma Esasları Hakkında

Yönetmelik(28/02/2002)

Tebliğler

Kanunu nasıl anlaşılması gerektiği konusunda ilgili bakanlıkça yapılan açıklamalardır.

Bakanlığa verilen bazı usul/şekil konularında düzenlemelerde içerir.

➢ Emeklilik Şirketleri Kuruluş ve Çalışma Esasları Hakkında Sayılı Tebliğ(2002/1)

➢ Emeklilik Planı Hakkında Tebliğ(2003/1)

➢ Bireysel Emeklilik Aracılığı Faaliyetinde Bulunacak Kişiler Hakkında Tebliğ(2003/1)

➢ Sermaye Piyasasında Bağımsız Denetim Hakkında Tebliğ

Kararlar

➢ Bireysel Emeklilik Fon Türlerine İlişkin Sermaye Piyasası Kurulu Kararı(10/05/2002

tarih ve 2002/646sayılı karar)


➢ Bireysel Emeklilik ve Hayat Sigortalarında Uygulanacak Stopaj Oranlarına İlişkin

Bakanlar Kurulu Kararı

Genelgeler

Yasa ve yönetmeliklerin uygulanmasına yol göstererek herhangi bir konuda aydınlatılmak

dikkat çekmek üzere ilgililere gönderilen yazı sirküsü.

➢ Emeklilik Şirketleri Kuruluş ve Çalışma Esasları Hakkında Yönetmelik Uyarınca

Faaliyet Ruhsatı Başvurularında İzlenecek Esas ve Usullere İlişkin Genelge(2003/1)

➢ Bireysel Emeklilik Sistemi hakkında Yönetmelik Uyarınca Katılımcıya Yönelik

Düzenlenecek Bilgi, Belge ve Formların Esas ve Usullerine İlişkin Genelge(2003/2)

Kanun veya Yasa

Bir anayasal hukuk sisteminde yetkili organlarca meydana gelen hukuk kurallarıdır. Kanunlar,

tüzükler, yönetmelikler birer hukuk kuralıdır.

Mevzuatlar

Yürürlükte olan hukuk kurallarının tümüne mevzuat denir. Hukukla paralel anlam

taşır. Ancak hukukun öğelerinden sadece biridir. Mevzuata aykırı denildiğinde ya kanuna, ya

yönetmeliğe, ya tebliğe ya da genelgeye vs. aykırı demektir.


İSTATİSTİKLER

Tablo 1: 2007-2018 yılları arası BES verileri

YILLAR Katılımcı

Sayısı

Katılımcıların

Fon Tutarı

Devlet Katkısı

Fon Tutar

Katkı Payı

Tutarı

Emekli

olan

Sayısı

BES

sözleşme

sayısı*

Yatırım

yönlenen

Tutar*

2007 1.457.704 4.566.383.316 - 3.917.061.211 - 1.576.273 3.786.517.089

2008 1.745.354 6.372.756.623 - 5.467.695.761 368 1.933.266 5.284.206.740

2009 1.987.940 9.097.436.467 - 7.102.007.561 1.898 2.203.886 6.869.992.691

2010 2.281.478 12.011.986.651 - 9.515.230.234 2.848 2.534.840 9.221.131.447

2011 2.641.843 14.329.771.986 - 12.393.688.644 3.838 2.939.878 12.028.485.722

2012 3.128.130 20.346.290.278 - 16.177.757.755 5.404 3.496.377 15.741.037.013

2013 4.153.055 25.145.718.418 1.151.765.932 21.921.860.114 7.577 4.687.675 21.455.900.238

2014 5.092.871 34.793.077.808 3.019.076.239 28.346.503.495 15.350 5.807.319 27.842.765.911

2015 6.038.432 42.979.056.589 5.020.000.071 37.119.095.559 27.745 7.040.375 36.549.379.287

2016 6.627.025 53.409.391.715 7.438.179.620 44.363.955.590 44.350 7.789.431 43.733.162.043

2017 6.922.615 67.681.433.293 10.141.204.873 52.539.176.257 63.877 8.166.075 51.774.665.816

2018 6.970.991 74.413.918.309 9.401.171.937 57.056.303.177 79.879 8.252.586 56.188.265.489

* Bireysel Emeklilik Sözleşmeleri+Gruba bağlı Bireysel Emeklilik

Sözleşmeleri+İşveren Grup Emeklilik Sözleşmeleri


Tablo 2: 2007-2018 yılları arası BES katılımcılarının yaşları

YILLAR 25 yaş altı 25-34 yaş 35-44 yaş 45-55 yaş 56 yaş ve

üzeri Toplam

2007 106.925 579.060 485.578 246.928 39.213 1.457.704

2008 122.129 687.539 581.450 302.390 51.846 1.745.354

2009 130.082 768.511 662.383 361.400 65.946 1.988.322

2010 136.970 869.568 755.898 433.448 85.594 2.281.478

2011 155.800 986.991 880.952 503.097 112.737 2.639.577

2012 185.576 1.137.892 1.058.646 594.389 142.530 3.119.033

2013 261.036 1.436.453 1.399.488 816.906 213.073 4.126.956

2014 318.912 1.678.583 1.718.002 1.048.712 298.450 5.062.659

2015 370.127 1.897.073 2.036.921 1.287.595 412.436 6.004.152

2016 401.934 1.971.717 2.250.824 1.473.121 528.163 6.625.759

2017 393.491 1.927.972 2.349.778 1.626.328 625.046 6.922.615

2018 370.773 1.866.981 2.360.527 1.689.158 683.552 6.970.991

saĞlik ve emeklİlİk sİgortalari ders notlari · sağlık ve emeklilik sigortaları ders...

Documents