sak kelebihan volume cairan
DESCRIPTION
pelayananTRANSCRIPT
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
FDIAGNOSA KEPERAWATAN KELEBIHAN VOLUME CAIRAN
Diagnosa Keperawatan
Faktor Yang Berhubungan
Batasan karakteristik Kriteria HasilRencana Keperawatan
Intervensi NIC Aktivitas NICKelebihan Volume Cairan
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Intake cairan berlebih
3. Intake sodium berlebih
1. BB meningkat dalam jangka waktu yang singkat
2. Intake melebihi out put3. Perubahan TD,
perubahan tekanan arteri pulmonary, peningkatan tekanan vena sentral.
4. Edema, bisa meningkat menjadi anasarka
5. Distensi vena jugularis6. Perubahan pola nafas,
dyspneu atau nafas pendek, orthopnea, suara nafas abnormal (rales atau crackles), bendungan pulmonal, efusi pleura
7. Penurunan hemoglobin dan hemotokrit, gangguan elektrolit, perubahan berat jenis.
8. Suara jantung S 39. Refleks hepatoselular
positif10. Oligouri, azotemia11. Perubahan, status
NOC :1. Keseimbangan Asam
Basa/elektrolit 2. Balance Cairan3. Hidrasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria hasil :1. Frekuensi dan irama jantung
dalam batas normal 2. Frekuensi pernafasan dalam
batas normal3. Hasil elektrolit dalam bats
normal (sodium,calsium, klorida, Magnesium)
4. Tidak ada ketegangan otot5. TTV dalam Batas Normal 6. Tidak terdapat hipotensi
orthostatik7. Keseimbangan intake dan
output selama 24 jam8. Tidak terdapat bunyi nafas
tambahan9. Berat Badan stabil10. Tidakterdapat ascites11. Tidak terjadi distensi vena
Manajemen Cairan 1. Pertahankan posisi tirah baring selama masa akut
2. Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan asites
3. Tinggikan kaki saat berbaring 4. Buat jadwal masukan cairan 5. Monitor intake nutrisi 6. Timbang BB secara berkala7. Monitor TTV8. Pantau haluaran urine (karakteristik,
warna, ukuran) 9. Keseimbangan cairan secara 24 jam 10. Monitor tanda dan gejala asites dan
edema 11. Ukur lingkaran abdomen, 12. awasi tetesan infus 13. Pantau albumin serum 14. Kaji turgor kulit
Monitor Cairan 1. Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminasi
2. Tentukan kemungkinan faktor resiko daari ketidakseimbangan
mental, kelelahan, kecemasan
leher12. Tidak terdapat edema
perifer13. Tidak terdapat sunken eye14. Tidak terdapat
kebingungan15. Tidak terdapat rasa haus
abnormal16. Hidrasi kulit17. Kelembaban membran
mukosa18. Elektrolit DBN*)
19. Hematokrit DBN*)
20. Berat jenis urin DBN*)
cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati)
3. Monitor berat badan 4. Monitor serum dan elektrolit urine 5. Monitor serum dan osmolaritas
urine 6. Monitor BP, HR, RR 7. Monitor tekanan darah orthostatik
dan perubahan irama jantung 8. Monitor parameter hemodinamik
invasif 9. Catat secara akurat intake dan
output 10. Monitor membran mukosa dan
turgor kulit, serta rasa haus
Monitoring Elektrolit 1. Monitor tingkat elektrolit serum2. Monitor kadar albumin dan
protein total serum3. Monitor adanya hubungan dengan
ketidakseimbangan asam-basa4. Identifikasi kemungkinan
penyebab ketidakseimbangan elektrolit
5. Kenali dan laporkan adanya ketidakseimbangan elektrolit
6. Monitor kehilangan cairan yang berhubungan dengan kehilangan elektrolit
7. Monitor tanda Chvstek dan atau Trousseau
8. Monitor manifestasi ketidakseimbanan elektrolit
(missal: kerusakan sensori dan kelemahan)
9. Monitor keadekuatan ventilasi10. Monitor kadar osmolalitas serum
dan urin11. Monitor perubahan gambaran
EKG berhubuangan dengan kadar abnormal K, Ca, dan Mg
12. Catat perubahan sensasi peripheral, seperti mati rasa, dan tremor
13. Catat kekuatan otot14. Monitor adanya mual, mintah,
dan diare15. Identifikasi pengobatan yang
dapat merusak status elektrolit, missal suction saluran pencernaan, diuretic, antihipertensi, dan calcium chanel blockers
16. Monitor penyakit medis yang mendasari terjadinnya ketidakseimbangan elektrolit.
17. Monitortanda dan gejala hipokalemia: kelemahan otot, Ketidakteraturan jantung (PVC), interval QT memanjang, penurunan atau pendataran gelombang T, pwnurunan segmen ST, keeradaan gelombang U, paresthesia, penurunan refleks, anoreksia, penurunan motilitas usus, pusing, bingung, peningkatan sensitivitas
terhadapdigitaslis, dan penurunan pernafasan
18. Monitor tanda dan gejala dari hiperkalemia: irirtabilitas, restlessness, cemas, mual, muntah, kramm abdomen, kelemahan, flaccid paralysis, rasa baal dan geli (circumorial numbness and tingling), takikardia berkembang menjadi bradikardi, fibrilasi /takikardi ventrikel, puncak gelombang T meningkat pendataran gelombang P, broad sluured QRS complex, dan heart block yang berkembang menjadi asystol.
19. Monitor tanda dan gejala dari hiponatremia: disorientasi, kejang otot, mual dan muntah, kram abdomen, nyeri kapela, seizure, lethargi dan menarik diri, dan koma
20. Monitor tanda dan gejala hipernatremia: haus berlebih, demam, membrane mukosa mulut kering, penurunan mentation, dan seizure
21. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia: iritabilitas, tetani otot, kram otot, penurunan kardiak out put, pemanjangan segmen ST dan interval QT, perdarahan, dan fraktur
22. Monitor tanda dan gejala dari
hiperkalsemia: nyeri tulang dalam, rasa haus berlebih, anoreksi, lethargi. Kelemahan otot, pemendekan segmen QT, pelebaran gelombang T, pelebaran kompleks QRS, dan pemanjangan interval P-R
23. Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia: depresi otot pernafasan, apathy, bingung, facial tics, spastisitas, disrithmia jantung.
24. Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia: kelemahan otot, ketidakmampuan menelan, hiporefleksia, hipotensi, bradikardia, depresi SSP, depresi pernafasan, lethargi, koma, dan depresi
25. Monitor tanda dan gejala hipoposphatemia: kecenderungan adanya perdarahan, kelemahan otot., paresthesia, anemia hemolitik, depresi fungsi sel darah putih, mual, muntah, anoreksia, dan demineralisasi tulang
26. Monitor tanda dan gejala hiperphosphatemia: takikardi, mual, diare, kram abdominal, kelemahan otot, flaccid paralysis, dan peningkatan reflex
27. Monitor tanda dan gejala hipokloremia: hiperiritabilitas,
tetani, exitability muscular, respirasi melambat, dan hipotensi
28. Monitor tanda dan gejala hiperkloremik : lemah,m lethargi, nafas dalam dan cepat, koma
29. Berikan suplemen eloektroli yang diresepkan
30. Tunjukan kepada pasien dan keluarga mengenai diet spesifik untuk klien
31. Berikan diet yang cocok untuk kesembangan elektrolit pasien (missal: makanan kaya potassium atau rendah sodium)
32. Ajari pasien cara mencegah atau meminimalisisr ketidakseimbangan elektrolit
33. Tunjukan kepada pasien atau keluarga modifikasi diet spesifik
34. Konsul; dengan dokter, jika tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit memburuk
Manajemen Elektrolit 1. Monitor elektrolit serum abnormal, jika ada
2. Monitor manipestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
3. Pertahankan kepatenan akses IV4. Berikan cairan, sesuaidengan
kebutuhan5. Pertahankan pencatatav intake-
output cairan secara akurat6. Pertahankan kandungan elektrolit
larutan IV dengan laju aliran yang
konstan, secara tepat (sesuai dengan program)
7. Berikan suplemen elektrolit (misal lewat oral, GI, atau IV) sesuai dengen resep, jika diperlukan.
8. Konsultasikan dengan dokter untuk pemberian electrolyt-sparing medication (misal: spiranolacton) secara tepat.
9. Berikan zat pengikat elektrolit (misal Kayexalate) sesuai dengan yannbg diresepkan.\
10. Lakukan pengiriman spesimen untuk analisis tingkat elektrolit di laboratorium (misal: AGB,urin, dan cairan setingkat serum)
11. Monitor adanya pengeluaran cairan yang mengandung banyak elektrolit (missal: nasogastrik suction, drainase fleostomi, diare, drainase luka, dan diaphoresis.)
12. Lakukan tindakan untuk mengontrol kahilangan cairan elektrolit yang berlebih. (mengistirahatkan usus, merubah jenis diuretik, pemberian antipiretik) secara tepat
13. Lakukan irigasi NGT dengan normal salin
14. Minimalisir jumlah kepingan es atau intake peroral yang dikonsumsi pasien dengan NGT yang terhubung dengan suction
15. Berikan diit yang tepat bagi
pasien dengan ketidakseimbangan elektrolit (misal: tinggi potasium, rendah sodium, dan makanan rendah karbohidrat)
16. Tunjukan kepada pasien dan keluarga tentang modifikasi diit spesifik, secara tepat
17. Sediakan lingkungan yang aman bagi pasien dengan gangguan neurologis atau neuromuskular sebagai manifestasi dari ketidakseimbangan elektrolit
18. Tingkatkan orientasi19. Ajari keluarga mengenai jenis,
penyebab dan pengobatan ketidakseimbangan elektrolit
20. Konsultasiken dengan dokter jika tanda dan gejala ketidakseimbangan elektrolit meningkat atau memburuk.
21. Monitor respon pasien untuk menentukan therapi elektrolit
22. Monitor efek samping pemebrian suplemen elektrolit (misal: iritasi gastrointestinal)
23. Monitor secara ketat tingkat potassium serum pasien yang mendapatkan obat digitasli dan diuretic
24. Tempatkan monitor jantung, secara tepat
25. Tangani aritmia jantung, sesuai dengan kewenangan
26. Siapkan pasien untuk dialisis
(misal: membantu menempatkan kateter untuk dialisis)