ASKEP PADA KLIEN AKUT MIOKARD INFARK2STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH WATESASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN AKUT MIOKARD INFARKPengertianAkut Miokard Infark adalah nekroses miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. (H.M. Saifoellah Noer, 1996:1098). Akut Miokard Infark adalah kematian jaringan Miokard akibat oklusi akut pembuluh darah koroner. (Rumah sakit Jantung Harapan Kita , 1993:175).EtiologiFaktor-faktor Penyebab Suplai Oksigen ke Miokard berkurang yang disebabkan oleh tiga faktor :Faktor pembuluh darah, antara lain :AtherosklerosisSpasmeArteritis Faktor Sirkulasi : HipotensiStenosis AortaInsufisiensiFaktor darah :AnemiaHipoksemiaPolisitemi Curah Jantung yang meningkatAktivitas, emosi, makan terlalu banyak, anemia, hipertiroidism.Kebutuhan oksigen miokard meningkat pada: kerusakan miokard, hipertropi miokard, hipertensi diastolik.Faktor PredisposisiFaktor resiko biologis yang tidak dapat diubah. Usia lebih dari 40 tahunJenis kelamin: Insiden pada pria tinggi sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause.HereditasRas : lebih tinggi dari pada orang kulit hitamFaktor resiko yang dapat diubahMayor : -Hiperlipidemia, Hipertensi, merokok, diabetis, obesitas, diet lemak tinggi jenuh dan kalori.Minor : inaktivitas fisik, pola kepribadian tipe A (emosional, agresif,ambisius, kompetitif), stress psikologis berlebihan Patofisiologi Akut miokard infark biasanya menyerang seseorang yang memiliki satu atau lebih faktor resiko, diantaranya : obesitas, perokok, ras, umur (lebih dari 40 tahun) dan lebih sering terjadi pada laki-laki. Dengan adanya beberapa faktor di atas dan dengan disertai proses kimiawi terbentuklah endapan lipo protein di tunikaintima pembuluh darah yang dapat menyebabkan interaksi fibrin dan platelat. Akibat interaksi tersebut terjadilah invasi dan akumulasi lipid yang akan membentuk plague fibrosa. Timbunan plak yang terus menerus menimbulkan lesikomplikata yang meyebabkan kekakuan pada pembuluh darah, dan akan mengalami ruptur dapat terjadi pendarahan yang pada akhirnya menghasilkan trombus. Kekakuan pembuluh darah arteri atau arterosklerosis inilah penyebab dari AMI. Pada beberapa kasus karena trombus yang menyumbat pembuluh darah menyebabkan suplai oksigen pada jaringan defisit sehingga terjadi eskemik pada pembuluh darah. Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan pada jantung akan menyebabkan aritmia yang berdampak pada penurunan cardiak output. Sedangkan akibat eskemik pada jaringan akan meningkatkan metabolisme anaerob yang menghasilkan laktat. Laktat inilah yang akan merangsang saraf sehingga muncul sensasi nyeri yang khas pada AMI. Iskemik yang berlangsung terus menerus menyebabkan kematian jaringan pada otot jantung. Akibatnya menurunnya kontraktilitas otot jantung yang menyebabkan kegagalan jantung dalam memompakan darah ke seluruh tubuh.PATHWAYSFaktor resikoObesitas, perokok, ras, umur lebih 40 th, jenis kelamin laki-lakiEndapan lipoprotein di tunikaintimaCidera endoteel: interaksi antara fibrin dan platelat menimbulkan poliferasiOtot tunika mediaInvasi dan akumulasi dari lipidPlague fibrosaLesi komplikataArterosklerosisRuptur plaguePerdarahanTrombusPenyumbatan pembuluh darahIskemia pembuluh darahKetidakseimbangan suplaiInfark otot jantungMetabolisme anaerob Oksigenengan kebutuhan meningkat otot jantung Kontraktilitas menurunLaktat meningkatAritmia Kegagalan pompa jantngDX: Nyeri dada & Cemas GAGAL JANTUNGKe belakangke depanEdema Pulmonum Penurunan COPDX: Kelebihan volume cairan PK: shock DX: Perfusi jar tdk adekuatDX: Intoleransi Aktifitas Suplai dan kebutuhan Oksigen tidak SeimbangTanda dan Gejala TandaWajah meringsis, menangis, dan merintih.Peningkatan frekuensi nafas, pucat.TachikardeGelisah, marah, perilaku menyerang.Kelainan EKG ditemukan perubahan gelombang Q, segmen ST, gelombang T.Laboratorium Enzim jantung : 150 enzim: CPK MB meningkat antara 4 sampai 6 jam memuncak dalam 12 24 jam.LDH meningakt dalam 12 24 jam, memuncak dalam 24 48 jam, Leukosit meningkat 10.000 20.000.Kolesterol atau trigliserid serum meningkat, menunjukkan arteriosklerosis.Foto dadaNormal atau pembesaran jantung diduga adanya kegagalan jantung kongestif atau aneurisme ventrikel.GejalaNyeri dada yang timbul mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktivitas), tidak hilang dengan nitrogliseruin atau istiraha. Lokasi : dada anterior, subternal, menyebar ke tangan, rahang, wajah atau tidak tentu lokasinya seperti : epigastrium, siku, abdomen, punggung, leher.Dyspnoe dengan atau tanpa kerja.Batuk dengan atau tanpa produksi spotum.Pusing berdenyut selama tidur atau saat bangun.Kelelahan, kelemahan, tidak dapat tidur.Komplikasi Aritmia Bradikardi sinusTakhikardi sinusFibrilasi AtriumTakikardia ventrikel Gagal Jantung Kongestif Shock kardiogenikPerikarditisAneurisma VentrikelTrombo emboliPenatalaksanaanPenatalaksanaan Perawatan Penderita AMI dirawat diunit perawatan intensif penyakit jantung koroner (ICCU) sampai nilai CPK-MB menurun,kondisi hemodinamik stabil dan tidak ada aritmia yang berarti.Umumnya setelah 36 jam penderita dapat dipindahkan ke ruangan.Penderita AMI dianjurkan bed rest dan melakukan mobilisasi secara bertahap.Penatalaksanaan MedisHari I : diet saring , dengan tujuan untuk mengurangi resiko mual, muntah, henti jantung serta resiko aspirasi.Hari II dst : diet lunakInfus D 5 % untuk berjaga-jaga jika tiba-tiba diperlukan pengobatan intra vena.Berikan morfin 10 mg untuk mengurangi / menghilangkan rasa sakit. Dapat diulangi tiap setengah jam sampai jumlah 60 mg.Jika ada ekstrasistol diberi bolus lidokain 50 mg I.V. yang dapat diulang tiap sampai 0,5 jam.Jika ada bradikardi diberikan atropin sulfat 0,5 mg I.V. dapat diulang tiap jam sampai maksimal 2 mg.Shok : segera diberi kortikosteroid/dexametason I.V. dosis tinggi: 6 mg/kg BBJika ada dekompensasi kordis diberi digoksin I.V. 1 2 ml dan bila perlu tambah diuretik.Jika ada kardiak arrest segera lakukan resusitasi kardiopulmunar.Obat sedatif (diazepam 20 mg) untuk mengurangi ketakutan klien. Pemberian antikoagulan(heparin 20 - 40 ribu u/24jam) untuk mengurangi resiko tromboemboli.OksigenasiPengobatan trombolitik salah satu kemajuan bermakna dalam tata laksana infark miokard akut.Saat ini ada beberapa macam obat trombolisis,yaitu streptokinase,urokinase,aktifator plasminogen jaringan yang direkombinasi(r.TPA) dan anisoly Lated Plasminogen Aktifator Compleks (ASPAC). Indikasi pemberian trombolitik adalah pasien berusia di bawah 70 tahun.Sakit dada 12 jam dan elevasi ST lebih dari 2mm pada sekurangnya 2 sadapan (Faisal Baras,Santoso karo-karo, Popy S.R,1996). RehabilitasiYang perlu diperhatikan pada post AMI adalah:Mengurangi resiko infark miokard berulang (recurent), komplikasi AMI dengan pencegahan sekunder.Mengurangi beban ekonomi penderita dan keluarganya dengan mengurangi jumlah hari perawatan di RS Bekerja kembali dengan perasaan aman.Memperbaiki gaya hidup sesudah AMI.Pembagian fase rehabilitasi :Fase I A Dilakukan pada waktu penderita di ruang ICCU dengan mobilisasi pada hari II. Pada klien AMI dengan sakit dada yang terus menerus dan berulang decomp. Maka mobilisasi dilakukan diICCU setelah komplikasi dapat diatasi.Pedoman di ICCU nadi tidak boleh > 120 x/menit,tidakada nyeri dada, tidak timbul aritmia,tidak ada depresi segment ST pada EKG.Fase I BDilakukan sesudah penderita keluar RS. Tujuannya adalah untuk meneruskan usaha menghindari efek negatif secara fisiologik dan psikologik.Rehabilitasi meliputi :Penderita dipulangkan pada akhir minggu II post AMI.Aktifitas pada fase ini memerlukan intensitas yang rendah (2-3hari) dengan pengawasan pelatih.Dengan melakukan low intensity exercise test untuk menghilangkan ketakutan klien.Fase IIDilakukan setelah 4-6 minggu di rumah.Penderita dianjurkan untuk jalan-jalan 2x / hari dan secara bertahap menambah daya kecepatannya.Penderita diberi patokan seberapa kah denyut jantung yang harus dicapai, berupa self monitoring dengan menghitung nadi pada waktu melakukan aktifitas.Dengan demikian pada akhir minggu 6 - 8 hari penderita sudah dapat bekerja yang tidak melelahkan. Fase IIIRehabilitasi maintenance melalui klub jantung yang sudah ada. Fase ini berfokus pada pengkondisian jangka panjang dan memelihara kestabilan kardiovaskuler. (Buku Ajar Penyakit Dalam, FKUT, 1996).Pulang sesudah suatu serangan jantung :Kegiatan sehari-hari : makan 3 - 4 x/hari dengan porsi kecilhindari stresshindari ruangan panas/dinginmembagi pekerjaan secara teraturjika sedang bekerja merasa lelah segera berhenti (15 - 30 menit)istirahat sekali atau dua kali selama 15 - 20 menittidur jangan terlalu malam, 6 - 8 jamHal-hal yang perlu diperhatikan :hentikan merokokhindari minuman kerasjika timbul nyeri segera duduk atau berbaringambil obat-obatan nitrat/isodril bila terjadi serangan dan segera ke dokter. Prognosis Pada 25 % episode infark miokard akut, kematian terjadi mendadak dalam beberapa menit setelah serangan. Mortalitas keseluruhan 15 20 %. Resiko kematian tergantung pada banyak faktor termasuk usia pasien, riwayat penyakit jantung koroner sebelumnya. Adanya penyakit akut, meningkat dengan bertambahnya umur, kematian kira-kira 10 20 % pada usia di bawah 50 tahun dan 20 % pada usia lanjut. (Faisal Baraas.dkk, 1996)Asuhan KeperawatanPengkajian AktifitasGejala : kelemahan, kelelahan, tidak dapat tidur, pola hidup menetap, jadwal olah raga tidak teratur.Tanda : Takikardi,dispnea pada istirahat / aktifitas SirkulasiGejala : Riwayat MI sebelumnya, penyakit arteri koronaria, GJK, masalah TD, DM.Tanda : TD dapat normal atau naik/turun.Nadi dapat normal, penuh / tak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (distritnya)Bunyi jantung : bunyi jantung ekstra S3 / S4 mungkin menunjukkan gagal jantung / penurunan kontraktilitas ventrikel.Murmur, bila ada menunjukkan gagal katub/disfungsi otot papilerFriksi dicurigai perikarditisIrama jantung : dapat teratur/tidak teraturEdema : distensi vena jugular, edema dependen / perifer, edema umum krekels mungkin ada dengan gagal jantung Warna : pucat/ sianosis / kulit abu-abu kuku datar pada membran mukosa dan bibir.Integritas EgoGejala : menyangkal gejala penting/adanya kondisiTanda : mendak, menyangkal, cemas, kurang kontak mata gelisah, marah, perilaku menyerang, fokus pada diri sendiri EliminasiTanda : normal/bunyi usus menurun.Makanan / CairanGejala : mual/kehilangan nafsu makan, bersendawa, nyeri ulu hati / terbakar, penurunan turgor kulit, kulit kering / berkeringatTanda : muntah, perubahan berat badan.HigieneTanda/gejala : kesulitan melakukan tugas perawatanNeurosensori Gejala : pusing, berdenyut selama tidur / saat bangunTanda : perubahan mental,kelemahan.Nyeri / ketidaknyamananGejala : nyeri dada yang timbulnya mendadakLokasi : tipikal pada dada anterior,subternal, prekordia, dapat menyerang ke tangan, rahang wajah.Kualitas : menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat.Intensitas : biasanya pada skala 1-5Catatan : nyeri mungkin tak ada pada klien post operasi, dengan DM, hipertensi, lansia.Tanda : Wajah meringisPerubahan postur tubuhMenarik diri, kehilangan kontak mataRespon otomatik : perubahan frekuensi / irama jantung, tekanan darah, pernafasan, warna kulit, kelembaban, kesadaran.PernafasanGejala :Dyspnea dengan / tanpa kerja, dyspnea nokturnalBatuk dengan / tanpa sputumRiwayat merokok, penyakit pernafasan kronis Tanda : Peningkatan frekuensi pernafasanSianosisBunyi nafas : bersih/krekelsSputum : bersih, merah muda kentalInteraksi socialGejala : Stres saat ini contoh kerja, keluargaKesulitan koping dengan stresor yang ada Tanda : Kesulitan istirahat dengan tenangMenarik diri dari keluarga Pada klien dengan Akut Miokard Infark (AMI), diagnosa keperawatan menurut NANDA adalah :Nyeri akut berhubungan dengan agent cidera iskhemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri koronerIntoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen.Cemas berhubungan dengan nyeri yang diantisipasi dengan kematian.Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasiRENCANA KEPERAWATANNODx KeperawatanTujuanIntervensi1Nyeri akut b.d agent cidera iskhemia jaringan sekun-der terhadap sumbatan ar-teri koroner. Batasan karakteristik :Melaporkan nyeri se-cara verbal atau non-verbalPosisi untuk mengu-rangi nyeriGerakan untuk melin-dungiRespon otonom (dia-poresis, perubahan te-kanan darah, nadi, napas, dilatasi pupil)Tingkah laku ekspre-sif (gelisah, merintih, menangis, mengeluh)Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama X 24 jam, klien mampu mengon-trol nyeri, dengan criteria :Pain control (1605) Mengenal faktor penye-bab nyeriMengenal onset nyeriMenggunakan perto-longan non analgetikMenggunakan analgetik yang tepatMengenal tanda / gejala dari nyeriMelaporkan pengawas-an nyeriPain Management (1400) Lakukan pengkajian nyeri meliputi lo-kasi, karakteristik, onset, frekuensi, kualitas, intensitas, beratnya, nyeri Observasi perilaku nonverbal termasuk kegelisahanPastikan klien mendapat analgetik yang tepatTentukan pengaruh yang kuat dari pengalaman nyeri diatas kualitas hidup (tidur, nafsu makan, aktivitas, mood )Evaluasi pengalaman yang lalu mengenai nyeri yang dirasakan atau riwayat keluarga yang mengalami nyeri atau ketidakmampuan bekerjaBerikan support pada klien / keluargaBerikan informasi mengenai timbulnya nyeri, sebab timbulnya nyeriBerikan lingkungan yang tenangAnjurkan klien untuk melaporkan nyeri dengan segeraPatien Controlled Analgesia (PCA) Assis-tance (2400)Kolaborasi dengan dokter pemberian tipe narkotik yang dipilih.Pastikan klien tidak alergi dengan anal-getik yang diberikan.Latih klien dan keluarga mengenal in-tensitas nyeri, kualitas dan lamanya.Latih klien dan keluarga mengetahui rata-rata perawatan tekanan darah2Intoleransi aktivitas b.d ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai O2. Batasan karakteristik:Laporan verbal : kele-lahan dan kelemahanRespon terhadap akti-vitas menunjukkan nadi dan tekanan da-rah abnormalPerubahan EKG me-nunjukkan aritmia atau disritmiaDyspnea dan ketid-aknyamanan yang sangatSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama X 24 jam, klien mampu mencapai toleransi aktivitas, dengan kriteria :Activity Tolerance (0005)Saturasi oksigen dalam batas normal ketika ber-aktivitasHR dalam batas normal ketika beraktivitasRespirasi dalam batas normal saat beraktivitasTekanan darah sistolik dalam batas normal saat beraktivitasTekanan darah diastolik dalam batas normal saat beraktivitasEKG dalam batas nor-malWarna kulitUsaha bernafas saat beraktivitasBerjalan di ruanganBerjalan jauhNaik tanggaKekuatan ADLKemampuan berbi-cara saat latihanAactivity Therapy (4310)Catat frekuensi jantung , irama, peru-bahan tekanan darah sebelum, selama, setelah beraktivitas sesuai indikasiTingkatkan istirahat, batasi aktivitas dan berikan aktivitas senggang yang tidak beratBatasi pengunjungMonitor emosi, fisik, sosial dan spiritual responJelaskan pola peningkatan aktivitas secara bertahapBantu klien mengenal aktivitas dengan penuh artiBantu klien mengenal pilihan untuk beraktivitasBantu klien mengenal dan memperoleh akal, sumber yang dibutuhkan untuk keinginan beraktivitasTentukan komitmen klien untuk meningkatkan frekuensi dan atau jarak untuk aktivitasKolaborasi yang berhubungan dengan fisik, terapi rekreasi, pengawasan program aktivitas yang tepatBantu klien membuat rencana yang khusus untuk pengalihan aktivitas rutin tiap hariBantu klien / keluarga mengenal ke-kurangan mutu aktivitasLatih klien / keluarga mengenai peran fisik, sosial, spiritual , pengertian ak-tivitas didalam pemeliharaan kesehatanBantu klien / keluarga menyesuaikan lingkungan dengan keinginan aktivitasBerikan aktivitas yang meningkatkan perhatian dalam jangka waktu tertentuFasilitasi penggantian aktivitas ketika klien sudah melewati batas waktu, energi dan pergerakanBerikan lingkungan yang tidak berbahaya untuk berjalan sesuai indikasiBerikan bantuan yang positif untuk partisipasi didalam aktivitasBantu klien menghasilkan motivasi sendiriMonitor emosi, fisik, sosial, dan spiritual dalam aktivitasBantu klien / keluarga monitor men-dapatkan kemajuan untuk mencapai tujuanDysrhythmia Management (4090)Mengetahui dengan pasti klien dan ke-luarga yang mempunyai riwayat penya-kit jantung.Monitor dan periksa kekurangan O2, keseimbangan asam basa, elektrolit.Pasang EKG monitor dan disetting alarm parameter.Monitor EKG kemungkinan terjadi perubahan peningkatan disritmia: QT interval.Lakukan rekam EKG 12 lead perhari.Anjurkan istirahat setiap terjadi serangan.Catat frekuensi dan lamanya serangan.Monitor hemodinamik.Kelola ACLS (advanced cardiac live support) sesuai indikasi.Jelaskan pada klien dan keluarga resiko serangan ulang.3Cemas b.d nyeri yang dian-tisipasi dengan kematian. Batasan karakteristik : Mengkhawatirkan dampak kematian ter-hadap orang terdekat.Takut kehilangan ke-mampuan fisik dan atau mental bila me-ninggalNyeri yang diantisipasi yang berhubungan de-ngan kematianKekhawatiran beban kerja pemberi perawat-an karena sakit termi-nal dan ketidakmam-puan diriSetelah dilakukan tindakan keperawatan selamaX 24 jam, klien mampu mengon-trol cemas dengan kriteria :Activity Tolerance (0005)Monitor intensitas ce-masMenyisihkan pendahu-luan cemasMengurangi rangsangan lingkungan ketika cemasMencari informasi yang dapat mengurangi kece-masan Membuat strategi ko-ping untuk mengatasi keteganganMenggunakan strategi koping yang efektifMmenggunakan tehnik relaksasi untuk mengu-rangi cemasMelaporkan lamanya ti-ap episodeMenunjukkan pemeliha-raan peranMemelihara hubungan sosial Memelihara konsentrasiMelaporkan ketidak-adanya tanggapan pan-cainderaTidur yang cukupTidak adanya manifes-tasi perilaku karena cemasKontrol / pengawasan respon cemasGunakan ketenangan dalam pendekatanKaji perilaku klien yang tidak didugaIdentifikasi persepsi klien terhadap ancaman / situasiAnjurkan klien melakukan tehnik relaksasiOrientasikan klien / keluarga terhadap prosedur rutin dan aktivitas yang diharapkanLaporkan adanya kegelisahan, me-nolak, menyangkal program medisDengarkan klien dengan penuh perhatianKuatkan tingkah laku yang tepatCiptakan suasana yang memudahkan kepercayaanDorong / anjurkan klien meng-ungkapkan dengan kata-kata mengenai perasaan, menanggapi sesuatu, kekha-watiranIdentifikasi ketika tingkat cemas berubahBerikan pengalihan perhatian untuk menurunkan keteganganBantu klien memgidentifikasi situasi yang mempercepat cemasAwasi rangsangan dengan tepat yang diperlukan klienBerikan bantuan yang tepat pada mekanisme pertahananBantu klien mengungkapkan kejadian yang meningkatTentukan klien membuat keputusan Kelola obat yang dapat mengurangi cemas dengan tepat4Kelebihan volume cairan b.d. gangguan mekanisme regulasiSetelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... X 24 jam klien mengalami kese-imbangan cairan dan elek-trolit, dengan kriteria :Bebas dari edema ana-sarka, efusiSuara paru bersihTanda vital dalam batas normalFluit Manajemen (4120)Monitor status hidrasi 9kelembaban membran mukosa, nadi adekuat)Monitor tnada vitalMonitor adanya indikasi overload / retraksiKaji daerah edema jika adaFluit Monitoring (4130)Monitor intake/output cairanMonitor serum albumin dan protein totalMonitor RR, HRMonitor turgor kulit dan adanya kehausanMonitor warna, kualitas dan BJ urine