sabato 27 maggio 2006 la terapia del paziente con dolore in medicina generale: evidenze cliniche e...
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Sabato 27 maggio 2006La terapia del paziente con dolore in medicina
Generale: evidenze cliniche e
farmacoeconomia
10.45 - 11.00
La gestione del paziente con dolore oncologico in
medicina generalea cura di L.Rocchetti
Tiziano Terzani, La fine è il mio inizio, Longanesi 2006, Pag. 428
• [….] Sono arrivato al di là della materialità. Ho potuto sentire un senso più grande, che era legato al tutto e che è la mia grande consolazione di ora. [….]
• E’ stanco.
• Poi, certo, c’è una parte di te … Perché questo bisogna ammetterlo, sai, quando hai questi dolori orribili, allo stomaco, a questo a quell’altro, il corpo pretende molto da te, pretende attenzione, non vuole che tu ti distragga da lui. Ma se per un attimo ci riesci, o hai la fortuna con una pillola o qualcosa di distrarti, ti senti un altro. Io davvero, su questo non ti mento, non sarebbe giusto mentirti su questo, io sto davvero bene. Voglio morire ridendo. Se poi tutto diventa difficile e impossibile faremo una risata più breve e ti saluto.
Codice di Deontologia Medica, 1998
Giuramento professionale[…] giuro:
- di perseguire come scopi esclusivi la difesa della vita, la tutela della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza, cui ispirerò con responsabilità e costante impegno
scientifico, culturale e sociale, ogni mio atto professionale; [ …]
Art. 3Doveri del medico
Dovere del medico è la tutela della vita, della salute fisica e psichica dell’Uomo e il sollievo della sofferenza nel rispetto
della libertà e della dignità della persona umana, senza discriminazioni di età, di sesso, di razza, di religione, di
nazionalità, di condizione sociale, di ideologia, in tempo di pace come in tempo di guerra, quali che siano le condizioni
istituzionali o sociali nelle quali opera. […]
La religione di maggioranza (Cattolica)
“Tra le cure da somministrare all’ammalato terminale vanno annoverate quelle analgesiche.
Queste, favorendo un decorso meno drammatico, concorrono all’umanizzazione e
all’accettazione del morire. Molte volte il dolore diminuisce la forza morale nella persona.
L’anestesia come l’analgesia, intervenendo direttamente su ciò che il dolore ha di più
aggressivo e sconvolgente, recupera l’uomo a se stesso, rendendogli più umana l’esperienza del
soffrire”
Giovanni Paolo II 21 ottobre 1985, lavori della Pontificia accademia di scienzein Il sole 24 ore, inserto Sanità, novembre 2005
Valutazione del dolore
1. credere sempre al paziente
2. anamnesi generale ed oncologica
3. E.O.generale ed algologico
4. indagare le terapie effettuate e in atto
5. valutare desideri e qualità di vita del paziente
6. agire di conseguenza (trattamento del dolore)
1. credere sempre al paziente
nelle malattie tumorali il dolore è presente in una percentuale molto alta (>75%-80%)
• Se l’interessato dice che ha dolore, probabilmente è vero (linguaggio verbale e non verbale,interpretazione di terzi)
• se dice che è insopportabile, medio o basso, probabilmente è vero (scale di valutazione)
• se dice che “sentire dolore” è importante per lui, probabilmente è vero
• quando un dolore denunciato è “degno” di essere trattato?“il dolore è quello che il malato dice sia, e non
quello che gli altri credono dovrebbe essere” (Osler, 1984).
Prevalenza del dolore correlato al cancro
• LEUCEMIA 5%• LINFOMI 20 %• STOMACO 65%• UTERO LARINGE 70 %• PROSTATA URINARIO 75 %• VIE BILIARI CAVO ORALE 80 %• COLON RETTO MAMMELLA 95 %• OVAIO CERVICE PANCREAS 100
%
Entità del dolore da cancroEntità del dolore da cancro
20%20%
lievelieve
50%50%
moderatomoderato
30%30%
severoseveroAm. Cancer Soc., 1995Am. Cancer Soc., 1995
2. Anamnesi generale ed oncologica
3. Esame Obiettivo generale ed algologico (tipo, causa del dolore)
Nei pazienti affetti da cancro il dolore può essere
Causato dal
cancro 65- 70%
Metastasi ossee
compressione o infiltrazioni nervose
problemi viscerali
infiltrazioni dei tessuti molli
ulcere infezioni
Legato al cancro
costipazione
piaghe da decubito
candidosi
linfedema
trombosi venose profonde – embolie
polmonari
Legato al trattamento
25 - 30%
chirurgia
radioterapia
chemioterapia
Indipendente dal cancro
0 - 10%
reumatismi
malattie cardiovascolari
“dolore cronico” come entità
? ………….
Fattori che influiscono sulla percezione del dolore
• aumentano
• presenza di altri sintomi fisici
• stanchezza, insonnia
• aumento dell’ansia
• depressione
• alcune emozioni: paura, collera
• isolamento (menzogna, non detto …)
• mancata attenzione dei curanti
• noia
• diminuiscono
• assenza o scomparsa di altri sintomi fisici
• riposo, buon sonno
• diminuzione dell’ansia
• utilizzo di antidepressivi
• ascolto attivo, empatia
• accompagnamento, sostegno
• disponibilità dei curanti
• noia
• distrazione
Una attenta raccolta dei dati anamnestici, attraverso l’analisi delle caratteristiche del dolore (acuto, cronico, fisso, variabile,
urente, sordo, colico, parestesie, fascicolazioni … ) è già da sola
in grado di indirizzare e facilitare la
DIAGNOSI PATOGENETICA
CAUSE DEL DOLORE
VASO
NERVOinfiltrazione
compressione
MASSA TUMORALEeffetto massa
liberazione di mediatori chimici
4. indagare le terapie effettuate e in atto
• Terapie oncologiche potenzialmente algogene in atto? (25-30% dolore causato dalle chemio terapie)
• Terapie anti dolore già sperimentate senza successo?
• Terapie in atto che possono in qualche modo dare dolore (ulcera da fans, allodinia da oppioidi …)
• ecc.
5. valutare desideri e qualità di vita del paziente
• la terapia medica è considerata il fondamento per la gestione del dolore cronico da cancro (competenza MMG, eventuale consulenza CP)
• esistono dolori controllabili con la radioterapia (MMG pensare all’invio o consulenza)
• molto raramente è necessario instaurare terapie invasive (cateteri peridurali, subaracnoidei, cordotomia …) (MMG pensare all’invio o consulenza)
instaurare trattamento
6. Trattamento del dolore POCHE REGOLE SEMPLICI
1) somministrazione dei farmaci ad orari prefissati “by the clock” (convincere la famiglia …)
2) personalizzazione dell’analgesico (gravità, tipo, causa del dolore, caratteristiche, desideri del paziente)
3) preferire sempre la via orale (se è possibile, altre vie nell’emergenza +/- temporaneamente) ”by the mouth”
4) trattare sempre e sistematicamente gli effetti collaterali (prevenirli se possibile)
5) mai usare placebo (per il dolore)
6) rispettare la sequenza OMS (sempre con razionalità .…) dei farmaci analgesici ”by the ladder”
Scala OMS per il dolore cronico da cancro (WHO: Cancer Pain Relief, Ginevra, 1986)
gradino: non oppioidi
+/- adiuvanti gradino: oppioidi minori per dolore lieve-moderato
+/- non oppioidi
+/- adiuvanti gradino: oppioidi maggiori per dolore moderato severo
+/- non oppioidi
+/- adiuvanti
DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE
DOLORE CHE PERSISTE O CRESCE
Libertà dal dolore
1°
2°
3°
IPOTESI ALTERNATIVE ALLA SCALA OMS
• DOLORE SOMATICO PROFONDO (75%) FANS 1° scelta (mai un controllo completo del dolore) immediata associazione con morfina
• DOLORE VISCERALE (65%) 1° scelta l’oppioide, FANS 3° scelta
• DOLORE VISCERALE PURO (20%) solo oppioidi
• ADIUVANTI: farmaci da utilizzare in specifiche situazioni in relazione alla loro azione primaria, di scelta nel dolore neurogeno puro senza complemetarietà o contemporaneità ai farmaci dei tre gradini
•Ashby, Pain 1992•NB:• oltre il 10% delle persone non ha l’enzima che converte la codeina in morfina•1° e 2° gradino vanno considerati come uno solo (Siaarti)•4° gradino interventi di neurolesione neuroablazione neuromodulazione (Siaarti)
gradino: non oppioidi +/- adiuvanti
• PARACETAMOLOOS 0,5- 1 g x 3 / die (concedibile gratuitamente per L.P.- max 4g/die:fegato!)
KETOROLAC (ATT. Indicazioni) OS-IM-SC 10-30 mg x 4 / die (es.Toradol c.gtt.f. Lixidol) -(os: fascia C, fornibile da CP)
• altri FANS che si sappiano usare (efficacia elettiva nel dolore da meta ossee!)
• ATT: gastroprotezione (Nota 1)
1°
gradino: oppioidi minori dolore lieve-moderato
+/- non oppioidi +/- adiuvanti
TRAMADOLO (RNR os fascia C =>L.P.) OS-IM 50-100 mg x 4 / die(Fortradol,Contramal,Tramadolo) (oppioide ad azione centrale potenzia l’azione delle vie discendenti inibitrici del dolore) - rischio di convulsioni o gravi turbe psi dose dipendenti, specie anziani
CODEINA ** PO 30-60 mg x 3 / die** con PARACETAMOLO
(ATT: max. 4g parac. 360 g codeina - (es.Co-efferalgan. Tachidol RMR dolore neopl. RNR altri)(10% della popolazione non metabolizza la codeina, manca P450 CYP2D6)
2°
OPIOIDI MAGGIORI PREGIUDIZI E MITI DA “SFATARE”
o ridimensionare
• La morfina è l’ultima opzione• La morfina dà dipendenza• La morfina dà depressione respiratoria• La morfina dà assuefazione• La morfina dà sonnolenza• La morfina peggiora la performance mentale• La morfina non può essere somministrata con altri analgesici• La prescrizione degli oppioidi è complicata ...
3°
Il MMG può prescrivere oppioidi? Può averli con sé per l’uso
urgente?
• Nuovo ricettario stupefacenti Decreto 10 marzo 2006 RMR (Ricetta ministeriale a ricalco)
• Registro per autoricettazione di analgesici oppioidi
• Rischi …..
---- Oppioidi maggiori ----
• Via di soministrazione effetto
• per Os (gtt. Sciroppo compr.)
• IM SC EV
• transdermico
• sublinguale
• transmucosale
RAPIDO
PROLUNGATO
gradino: oppioidi maggiori dolore moderato severo
(RMR valida 30 gg)
+/- non oppioidi +/- adiuvanti• MORFINA SOLFATO
OS - azione rapida: Oramorph (sol.orale 20mg/ml- sciroppo) 4gtt=5mg, ripetere ogni 4 ore - anche flac. Monodose
• morfina cloridrato f.le 10-20 mg uso ev.sc.im• OS - lento rilascio: MS Contin c.10-30-60-100-200mg/12h• MORFINA CLORIDRATO X OS, lento rilascio Ticinan • OSSICODONE OS -
azione rapida: (ATT+ paracet.325) Depalgos c. 5-10-20mg/6h• OS - lento rilascio: Oxycontin 10-20-40-80 mg/12h
• METADONE OS 4-5 mg/ogni 8-12 ore (possibile accumulo) • EPTADONE OS o Fiale SC. IM. • v.transdermica: FENTANYL TTS 25-50-75-100 mcg/h ogni 72 hh
(Durogesic)• v.transdermica: BUPRENORFINA (Transtec, Triquisic)• transmucosale: Actiq 200 - 400 …• sublinguale: Temgesic
3°
AntidotoNarcan f im ev
Stabilire i dosaggiATT: persone anziane, molto sottopeso,
insuff.renale ed epatica
T titolare il paziente ogni 1 o 2 giorni, se necessario
I incrementare la dose del 25-50%, se possibile. Non incrementare la frequenza di somministrazioni
M modulare farmaci a rilascio immediato per la gestione del breakthrough pain (1/6 DP 4h)
E elevare la dose quando sono richieste più di due somministrazioni/die di farmaci a rilascio immediato
adiuvanti
• Effetto analgesico diretto
• antidepressivi• anticonvulsivanti• anestetici locali• cortcosteroidi• bifosfonati• neuroletici
• Effetto analgesico indiretto:
• antispastici• antisectretori• antirussigeni• miorilasanti• ansiolitici• antidepressivi• antibiotici• antiacidi
Azione contrastante
gli effetti collaterali:
antiemeticilasativi
ADIUVANTI
• AMITRIPTILINA (es. Laroxyl)
• 30 – 75 mg /die? SSRI
• CARBAMAZEPINA (es.Tegretol)
• 100 – 400 mg/die
• GABAPENTIN (es. Neurontin, Gabapentin)
• 300 - 1200 e oltre mg/die
• DESAMETASONE
• 4- 12 mg/die x os ecc.
Effetti avversi degli oppiacei da prevedere ed eventualmente trattare
Gastrointestinali nausea, vomito, stipsi
Sistema nervoso autonomo xerostomia, ritenzione urinaria -
ipotensione posturale
Sistema nervoso centrale confusione mentale-sedazione
disturbi cognitivi
allucinazioni, delirio
convulsioni
depressione respiratoria
mioclono - iperalgesia - allodinia
cutanei prurito
sudorazione profusaA.del Favero Informazione dui faraci 2004; 28, n.2
Comorbilità che mima alcuni degli effetti avversi da oppioidi
Effetto avverso
confusione mentale
turbe cognitive
nausea, vomito
stipsi
Comorbilità
Patologia neopl del SNCAlterazioni metaboliche (disidratazione,
+Ca.- Na)
insufficienza renale o epatica
sepsi - farmaci agenti sul SNC
Ipertensione endocranica
insuff. renale o epatica
aumento del Ca
sepsi - occlusione intestinale
Farmaci (CT) - Radioterapia
farmaci A.del Favero Informazione dui faraci 2004; 28, n.2
Cosa fare in presenza di effetti avversi da oppioidi
• trattamento sintomatico• riduzione della dose• sostituzione o rotazione degli
oppiacei• utilizzo di vie di
somministrazione diverse
Se il dolore non è ben controllato
- quali le cause possibili? -• Sottostima del dolore (dolore inespresso, …)• Insufficiente ascolto (paziente,famiglia, operatori …)• “Fatalismo” (di operatori e familiari)• Pregiudizi sull’uso di oppioidi• Incertezza diagnostica (tipo di dolore .)• Prescrizioni o assunzioni “al bisogno”• Insufficiente ricorso all’associazione di farmaci• Sotto utilizzo degli adiuvanti• ricorso ad una via di somministrazione non adeguata• insuff. prevenzione e controllo degli effetti collaterali
Se il dolore non è ben controllato nonostante aumento del dosaggio
(e diagnosi corretta)
• Cambiare via di somministrazione dei farmaci
• rotazione degli oppioidi, raramente. Meglio appoggiarsi ad esperti (attenzione alle equivalenze, all’emivita, ..)
Importanza dell’ascolto attivo
E’ importante credere al paziente quando parla del suo dolore; il suo racconto contiene sempre un vissuto soggettivo. E’ il solo a poterne
dire l’intensità.Spiegare a paziente/familiari obiettivi e modalità del trattamento
antalgico. Affrontare i miti e le false credenze legate alla morfina: la morte che essa causa, il fatto che rappresenti gli ultimi istanti, la
tossicodipendenza che essa richiama, il lato irreversibile del trattamento ….
Un trattamento antalgico necessita di frequenti valutazioni e rivalutazioni, e questo richiede molto tempo ed energia: mettere in atto delle condizioni che rendono effettiva la collaborazione tra la
prima linea (curanti abituali) e la seconda linea (equipe di cure palliative).
L’insieme dei fattori che influenzano il dolore ci ricorda che non possiamo cercare una risposta solo ai bisogni fisici del paziente.
La sofferenza del paziente può risvegliare o riattivare la nostra. Rischiamo di proiettare su paziente o famiglia le nostre difficoltà, o sviluppare meccanismi di protezione che conducono a : eccesso di atti tecnici, accanimento terapeutico,
disinvestimento della relazione …..quale spazio continuiamo a esigere per prenderci cura di noi (curanti) ?
Talvolta il dolore sembra esagerato (“Non è possibile che abbia così male!...” ) Questo ci irrita, ci confronta alla nostra impotenza, ma anche ai limiti delle nostre
capacità di rimetterci in questione:osiamo pronti a domandarci se le nostre competenze in
materia di trattamento del dolore sono sufficienti?osiamo pronti a rivedere le nostre capacità di capire quello che
l’altro ci dice, più o meno esplicitamente, a proposito del suo dolore: la difficoltà a trovarvi un senso, il sentimento di ingiustizia e la collera che provoca, la voglia
che si arresti “a ogni costo”, la domanda di eutanasia?oAbbiamo la tendenza a voler dare troppo velocemente una soluzione al
paziente piuttosto che ascoltare il suo tentativo, talvolta disperato di trovare un senso a quello che vive?
Talvolta dare del tempo al paziente ascoltandolo gli permette di dire certi dolori e dunque di esprimerli attraverso il linguaggio piuttosto che attraverso una parte
del corpo ….
Riflessione etica
Non spetta a noi dare un senso alla sofferenza altrui o, al contrario, dichiararla assurda.
Il controllo del dolore deve essere una priorità, perché la qualità della vita vi è direttamente correlata. Ciononostante, il dolore è
quello che il paziente dice sia, e non quello che noi vorremmo fosse. Prendiamoci il tempo di ascoltarlo. Comprendiamo che
l’esperienza è talvolta talmente dura da sopportare che suscita una domanda di eutanasia. Permettiamo allora alla sofferenza di
ciascuno, paziente, famiglia, curanti, di essere ascoltata.Accettiamo che certi pazienti preferiscono avere male piuttosto
che sopportare numerosi effetti collaterali dei medicamenti proposti. Talvolta un “residuo di dolore” può rappresentare ciò
che tiene ancora ancorati alla vita.
Le resistenze al trattamento del dolore, in particolare con la morfina, provengono talora dal paziente, talora dai suoi
familiari, ma anche talvolta dai curanti. (lacune nella formazione? difficoltà di creare una relazione autentica? paura del confronto con la morte? esigenze di un lavoro
interdisciplinare? ….)Il nostro lavoro richiede coerenza. Possiamo suscitare fiducia
attraverso quello che sappiamo, sappiamo fare, ma anche attraverso quello che noi siamo!
Per poter vivere questo non possiamo fare economia delle nostre emozioni, del condividere le nostre domande,
dell’apprendimento di un comportamento senza un giudizio spontaneo, ma anche dell’argomentazione razionale delle
nostre decisioni.
GRAZIEDELL’
ATTENZIONE