És sempre necessari el tractament amb enzims … · treatment of chronic pancreatitis: a...
TRANSCRIPT
Dr. Lluís M. Oms BernadConsorci Sanitari de Terrassa
ÉS SEMPRE NECESSARI EL TRACTAMENT AMB ENZIMS PANCREÀTICS DESPRÉS
D’UNA RESECCIÓ PANCREÀTICA?
CONFLICTE D’INTERESOS
Ni el ponent ni la institució a la que pertanyhan rebut ajuda de cap mena en relació amb la
temàtica d’aquesta presentació.
Neoplàsia Pancreatitis aguda
Pancreatitis crònica Pancreatectomia
Gastrectomia
Amputació anatòmica i funcional
EL CIRURGIÀ I LA IPE
ANATOMIA I FISIOLOGIA
GastrinaSecretinaCCKBicarbonatEnzims
BuidamentTrituratEstímulació vagal-Cl
ExtensióGruix
AmilasaTripsinaLipasa
IPEInsuficient activitat enzimàtica per
a la digestión normal10%
Meteorisme
Diarrea
Pérdua de pes
Avitaminosis DEKA, B12
Dolor abdominal
INSUFICIÈNCIA PANCREÀTICA EXOCRINA
Estat proinflamatori
Una sola referència en cirurgia per PC. Guany de pes si suplementació.Van Hoozen, Pancreas 1997
INSUFICIÈNCIA PANCREÀTICA EXOCRINA
Població normal
Tumoració benigna
Pancreatitis aguda
Pancreatitis crònica
Tumoració maligna
Q d V
Q d V
IPE I QUALITAT DE VIDA
Preservació duodenal
Exèresi duodenal
Reszetow, Pancreas 2007Seller, Aliment Pharmacol Ther 2013Chen, Hepato-Gastroenterology 2003Pezzilli, Pancreas 2011
Baixa qualitatDiferents proves funcionals
Biaixos, Mostres curtes Diferents etiologiesDiferents gravetats
Buchler, 1987
Bavare 2004 50% 2 meses
Connor 2005 25% 30 meses
Tsiotos 1998 14% 60 meses
Bozkurt, 1995
PANCREATITIS
PANTHER7% vs 32%
Dutch Pancreatitis Study group2010
Necrosectomia
Ann Surg. 2008 Jun;247(6):950-61.Duodenum-preserving pancreatic head resection versus pancreatoduodenectomy for surgical
treatment of chronic pancreatitis: a systematic review and meta-analysis.Diener MK, Rahbari NN, Fischer L, Antes G, Büchler MW, Seiler CM
DistalPartington
FreyBegerDPC
PANCREATITIS CRÒNICA
IPE POSTOPERÀTORIA EN PC
Esteatorrea Tests
Partington 0-32% 80%Frey 33% 86%Beger 30% 80%
Proximal vs distalDPC > 60%Distal 27-63%
Poca qualitatIPE no objectiu principalDeficions variablesDPC per sospita d’ACPEscasa determinació preoperatòria. ACR Izbicki, Ann Surg 1998. IPE 93% al 15 anys post DPC per PC
PANCREATECTOMIA TOTAL
PANCREATECTOMIA
DPC
Kausch-Whipple Traverso-LongmireAnn Surg. 2004 November; 240(5): 738–745.
PANCREATECTOMIA
62% IPE. Nakamura J Gastrointest Surg 2009
IPE 45% abans de DPC, i 89% als sis mesos si malignitat. Sikkens, Br J Surg 2014
73% als dos mesos, 33% als 12 mesos (9 pacients). Sato, Dig Dis Sci 1998
Sense IPE basal, 33% als 12 mesos si benignitat. Falconi, Br J Surg 2008
Poca qualitat.Poblacions curtes i heterogènies. Restrospectius.Amb o sense maliginitat o pancreatitis crònica.Diferents tests o valoració de dispèpsia, o pèrdua de pes.Inclusió de DPC i PD
pH/Amilasa
PANCREATECTOMIA CENTRAL
PANCREATECTOMIA CORPOROCAUDAL
ENUCLEACIÓ
PANCREATECTOMIA
10% d’IPE en pancreatectomia central (clínica o prova funcional).
Iacomo, Br J Surg 2013
10% d’IPE en la PD (0-18%)Xu, Eur J Surg Oncol 2013
Poca qualitat.Poblacions curtes i heterogènies. Restrospectius.Amb o sense maliginitat o pancreatitis crònica.Diferents tests o valoració de dispèpsia, o pèrdua de pes.Inclusió de DPC i PD
DIAGNÒSTIC DE LA IPE
TESTS DIRECTES TESTS INDIRECTES TESTS EN FEMTA
Cuantificació delsenzims i
bocarbonat
Van der KammerElastasa fecal
MTG marcatsamb 13C
TESTS DIRECTES
Cuantificació delsenzims i
bocarbonat
DIAGNÒSTIC DE LA IPE
Test de secretina – ceruleïna
1 Ayuno nocturno
2 Sonda de triple luz en ángulo de Treitz con control de escopia
3 Aspiración continua de secreción gástrica y duodenalPerfusión contínua de PEG
4 Perfusión contínua de secretina y ceruleina durante 90 minutos
5 Aspiración completa de jugo duodenal cada 10 minutos en la última hora
6 Determinación del volumen, y concentración de bicarbonato y PEGActividad de lipasa, proteasa y amilasa
7 Determinación de la secreción de bicarbonato y enzimas respecto al tiempo
Dominguez-Muñoz. Clinical Pancreatology 2005
DIAGNÒSTIC DE LA IPE
TESTS INDIRECTES
MTG marcats amb 13C
13C / 12C > 29%
Sensibilitat 92% y especificitat 90% respecte al test de Van der Kammer
Alé basal i
cada 30’ x 6h
DIAGNÒSTIC DE LA IPE
TESTS EN FEMTA
Test de van der Kammer
DIAGNÒSTIC DE LA IPE
TESTS EN FEMTA
ELASTASA FECAL
- Enzim específic del pàncrees- Estable durant el trànsit GI- Cuantificació en petita mostra- Estable una setmana a temperatura ambient i un any a – 20ºC-Normal > 200 mg/g. IPE per sota de 100 mg/g.
DIAGNÒSTIC DE LA IPE
Els marcadors nutricionals poden emplear-se com cribrat de la necesitatde tractament enzimàtic substitutiu.
Lindkvist, Pancreatology 2012
Predictors de la IPE en pancreatitis crònica
IPE en 38 de 114 pacients amb PC
- Magnesi < 2,05 mg/dl- Hemoglobina- Prealbúmina- RBP
Lindkvist, Pancreatology 2012
Diagnòstic ex juvantibus si guany de pes amb suplement enzimàtic.
TRACTAMENT DE LA IPE
TRACTAMENT DE LA IPE
TRACTAMENT DE LA IPE
TRACTAMENT DE LA IPE
40.000 – 50.000 U de lipasa com dosi de partida
En TOTS ELS ÀPATS (Recomanació A)
Administrar el granulat DURANT els àpats (Recomanació A)
Doblar o triplicar dosis (Recomanació B) si fracàs
IBP (Recomanació B) si fracàs
Lipasa/pHCoordinacióBiodisponibilitat
Formulacions
10 K U Lipasa, 8K U Amilasa, 600 U Proteasa25K U Lipasa, 18K U Amilasa, 1K U Proteasa
TRACTAMENT DE LA IPE
IBP
75.000 U en els àpats principals35-50.000 U entre els àpats principals
Evidència de dos ACR vs placebo en pacients operats
Withcom, Am J Gastroenterol 2010Seller, , Izbicki, Aliment Pharmacol Ther 2013
Millora de pes, absorció de greix i proteïnes.
Cap estudi específic sobre tipus de dieta.
Cap estudi específic sobre el tipus de seguiment
La preservació de parénquima y duodè fan menys probable la IPE
CONCEPTES A RECORDAR
La IPE pot ser subestimada post pancreatectomia o pancreatitis greu
La sospita clínica d’IPE hauria confirmar-se amb métodes analítics (EF1 ?)
Les dades nutricionals poden ajudar a un tractament empíric
La IPE no precisa de una dieta pobre en greixos
La dosi recomenada de suplementació exocrina es de 75 000 U de lipasa amb els àpats
El no tractament pot suposar defectes nutricionals i de Q d V
És més probable en necrosectomies, reseccions proximals, pancreatitis crònica i malignitat
La IPE pot aparèixer diferidament i cal fer-ne seguiment