Definition, evaluation, and classification of renal osteodystrophy: A position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) S Moe, T Drüeke, J Cunningham, W Goodman, K Martin, K Olgaard, S Ott, S Sprague, N Lameire, G Eknoyan

Kidney International 69, 1945-1953 ,2006 Osteodistrofia Renal : exclusivo para definir osteopatia asociada a IRC CKD-MBD :Chronic kidney disease-mineral and bone disorder AOM-ERC: Enfermedad renal crónica-alteración mineral y ósea Definicion CKD-MBD : “síndrome” -Alteracion bioquímica Ca, P, PTH, metabolismo vit D -Alteracion ósea: recambio(turnover), mineralización, volumen. -Calcificacion vascular y otros tejidos blandos

FACTORES RIESGO CARDIOVASCULAR EN LA ERC TRADICIONALES NO TRADICIONALES EDAD AVANZADA ANEMIA BALANCE POSITIVO SODIO SEXO MASCULINO EXPANSION VOLUMEN PROTEINURIA HTA HIPERHOMOCISTEINEMIA ALT. TROMBOGÉNICAS DIABETES ESTRES OXIDATIVO DISFUNCION ENDOTELIAL DISLIPEMIA INFLAMACION PCR TABACO MALNUTRICION INACTIVIDAD FISICA

HISTORIA ECV ALT. METABOLISMO MINERAL HVI

IRC

ECV

FACTORES RIESGO CV TRADICIONALES

FACTORES RIESGO CV NO TRADICIONALES

Disminucion 10% FG

Aumenta 5-10-30% riesgo cardiovascular

50% mortalidad en ERC es por causa cardiovascular

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

CALCIFICACIONES CARDIO-VASCULARES

ALTERACION METABOLISMO MINERAL

P Ca CaxP PTH VIT D FGF-23 Klotho

Alteración estructura osea:ODR

KLOTHO

Rigidez arterias conduccion ,HVI, HTA, ICC, IAM…

Obstruccion flujo arterial, trombosis, isquemia,IAM…

P

FGF23

Osteocitos

FGF23

Fosfaturia (+Klotho)

PTH

1αhidroxilasa 1-25 vitD

P

Ca

24hidroxilasa 24-25vitD

Calcitriol ev

Tto vit D

Calcimiméticos + Quelantes Ca

HVI

Niveles bioquímicos K/DOQI 2003

PTH P Ca CaxP 25OH

IRC pg/ml mg/dl mg/dl mg/dl ng/ml

3 35-70 2.7- 4.6 8.4-9.5 < 55 >30

4 70-110 2.7- 4.6 8.4-9.5 < 55 >30

5-5D 150-300 3.5 - 5.5 8.4-9.5 <55

GUIAS KDIGO 2009

Frecuencia determinaciones : según magnitud , ttos y progresión IRC. *

FG PTH Ca/P Calcidiol

30 – 59 6-12 m * 6-12 m basal y según tto

15 -29 6-12 m 3-6 m 6-12 m / tto

< 15 o HD 3-6 m 1-3 m 3-6 m / tto

Decisiones tratamiento según tendencia y no por simple valor laboratorio

usar como guía valores individuales Ca y P , no Ca x P. PTH varias determinaciones ( ambiente)

información sobre el método determinación PTH laboratorio

ECOGRAFIA-DOPPLER CAROTIDEA : detecta la aterosclerosis en todas sus fases (lipídica,fibrótica y cálcica) : Grosor intima-media (GIM) y calcificaciones -Se asocia con los factores de riesgo clásicos. Mejora su predicción de eventos cardiovasculares. (GIM> 1mm) -Se correlaciona bien con las lesiones coronarias determinadas por angiografia -Cumple criterios como Marcador de eventos cardiovasculares en estudios prospectivos de intervención terapéutica

ANTES DE TRATAMIENTO AOM-ERC: EVALUAR CALCIFICACIONES VASCULARES

-ECO- CARDIOGRAFIA: calcificaciones válvulas mitral y aortica, HVI

-TAC MULTICORTE CARDIACO : volumen calcio total y score calcio coronario (caro)

Score Agatson significado 0 No placa. No riesgo 1-30 placa minima. Bajo riesgo evento CV 31-100 placa mínima definida. Prob. estenosis arter . leve 101-400 probabilidad estenosis moderada. 400-5000 placa extensa. Al menos una estenosis importante

- RADIOGRAFIA SIMPLE ABDOMEN LATERAL New indices to classify location, severity and progression of calcific lesions in the abdominal aorta:a 25 year follow-up study. Kauppila Ll et al Atherosclerosis 132: 245-250,1997. Correlation of simple imaging test and coronary artery calcium measured by computed tomography in hemodialysis patients. A.Bellasi et al Kidney Int 70: 1623-1628,2006

A simple vascular calcification score predicts cardiovascular risk in haemodialysis patients Teresa Adragao, Ana Pires, Carlos Lucas, Rita Birne, Luís Magalhaes, Margarida Gonçalves and Acácio Pita Negrao

Nephrology Dialysis Transplantation , 2004, Volume 19,(6) Pp. 1480-1488

Fósforo

Ca

P

25OH

1-25OH

PTH

TRATAMIENTO ALTERACIÓN OSEA-MINERAL / ERC

FG

Su elevación ( > 5 mg/dl) se asocia a morbilidad y mortalidad / cardiovascular en población normal y en todos los estadios de ERC.

Predictor de mortalidad en estadio 5D

Na-Pi-IIb

Inhibir absorciòn intestinal

Quelar P

Reducir P dieta

PTH FGF23

Aumentan fosfaturia

TRATAMIENTO HIPERFOSFOREMIA - ERC

-DIETA HIPOFOSFORÉMICA -QUELANTES DEL P

--BLOQUEAR TRANSPORTADOR P INTESTINAL Na-P Iib (Nicotinamida)

DIETA HIPOFOSFORÉMICA EN ERC CUANDO? *ERC ESTADIO 3 -4 CON P NORMAL ? SI *SIEMPRE EN ERC CON P y/o PTH ELEVADA <800 mg P / dia *RESTRICCIÓN NO COMPROMETA APORTE PROTEINAS Considerar: - P total en alimento - Ratio P mg / Proteina gramos : < 16 mg/ gr

- Consultar Tablas Ej. Atun 21gr Prot / 200 mg P = ratio 9 Rape 14 gr Prot / 330 mgP = ratio 18 queso cabra fresco 19 gr Prot / 800 mg P= ratio 40

P en los alimentos

P orgánico Origen animal >Biodisponibilidad > 50-60% Origen vegetal <Biodisponibilidad: fitatos < 40- 50%

P inorgánico ADITIVOS: sales fosfóricas > Biodisponibilidad 100% procesamientos alimentarios (bebidas, congelados, instantáneos, precocinados, bolleria, salsichas, colas… No etiquetado, no normativas…..P OCULTO ! NO ALIMENTOS INDUSTRIALIZADOS !

Quelantes

ADITIVOS FÓSFORO

Web Los alimentos.org

Menos P Bacalao Merluza Lenguado Rodaballo Raya Mero Besugo

Ratios P/Prot: 7,7- 11

Ratios P/ Prot: 13 - 23

Ratios P/ Prot: 8,5 -12 Mas P en 100 gr pero mas proteina que pescado blanco

Ratios P/ Prot 13 11 11 9,7 9 7,8**

Ratios 22 16 20 17 17 16

ALTO CONTENIDO POTASIO**

Ratios P/Prot: >30

22 29 25 L. Semidesnatada 26 L. Entera 30

Yogourt 25 Y. Liquido 27 Activia 29

RATIOS > 20

Ratios P/Prot 36 17 18

1,9**

Ratios P/ Prot 36 67 !! 28 25 43 !! 26 30 27* 22** 22 11**

Palomitas

RatioP/Prot 68 !! 46 32 !! 24 25 21 27 29

Anacardo Avellana Nueces

TODOS K ELEVADO

TRACTAMENT HIPERFOSFORÈMIA - IRC

QUELANTS DEL P

*ERC ESTADIO 3 -4 CON P NORMAL ? NO *ERC CON P y/o PTH ELEVADA SIEMPRE Q.METALLS -HIDRÒXID ALUMINI Almax Q.CÀLCICS -ACETAT CÀLCIC Royen -CARBONAT CÀLCIC Mastical, Caosina Q. NO CÀLCICS -CLORHIDRAT SEVELAMER (HD) Renagel - CARBONAT SEVELAMER (preHD) Renvela -CARBONAT LANTÀ Fosrenol -OXIHIDRÒXID SUCROFÈRRIC Velphoro MIXTES -AC+ C. MAGNESI Osvaren

Q.

R

Calcemia

-Calcemia normal en ERC no descarta balance positivo de calcio -Valorar riesgo/ beneficio bajar objetivo nivel calcemia (8-9?) -En IRC 5D niveles >10 mg/dl se asocia a aumento mortalidad - En la interpretacion de la calcemia tener en cuenta la “tendencia” en el tiempo, y su relación con medicaciones especificas que aumenten (sales Ca o vit D) o disminuyan su nivel (Cinacalcet).

Q. CÀLCICS ACETAT CÀLCIC , CARBONAT CÀLCIC -Hipocalcèmia -Normocalcèmics -Hiperparatiroidisme lleu -No evidència de calcificacions vasculars -No evidència de malatia adinàmica òssia -Limitar Ca < 2000 mg / dia ( dieta + `quelants) Q. NO- CÀLCICS SEVELAMER, C. LANTÀ, OXIHIDROXID SUCROFÈRRIC -Normo - Hipercalcèmia -Evidència de calcificacions vascular -Sospita malatia adinàmica òssia -Hiperfosforèmies severes (PxCa) -Hiperparatiroidisme sever -Tractament amb vitamina D

INDICACIONS QUELANTS P

Los Quelantes Cálcicos, comparados con Sevelamer o

C.Lantano:

-Niveles superiores de calcio y episodios de

hipercalcemia

-Niveles inferiores de PTH

-Riesgo adinámia osea/ calcificaciones vasculares

Turnover bajo o E.Osea Adinamica

eje

hueso-vascular

Desarrollo de calcificacion arterial

Preparado Marca Ca elemento mg Precio euros cantidad / mes c:compr/s: sobres Carbonato Calcico MASTICAL 500 2,75 60 c 90 NATECAL 600 3,29 60 c CARBOCAL 600 3,29 60 c CAOSINA 1000 5,5 60 s 30 Acetato Calcico ROYEN 127** 4,9 60 c 90-180 635 24* 60 s 60-90 Ac Ca + C. Mg OSVAREN 435/60 42 180C 30-60 Clorh. Sevelamer RENAGEL,800 157 180 c 90-180 Carbon. Sevelamer RENVELA 800 157 180 c 30-180 2400 235 90 s 30-60 Carbon. Lantano FOSRENOL500 139 90 c 30-90 750 181 90 c 30-90 1000 210 90 c 30-90 Oxihidroxido Fe VELPHORO 500 180 90 c 30-60

25 vitamina D3 (Calcidiol)

TRATAMIENTO ALTERACIÓN OSEA-MINERAL / ERC

Piel Dieta

vitD3 vitD2

Colecalciferol Ergocalciferol

Higado

25-Hidroxilasa

25 vit D2 o D3 calcidiol

Riñón

Subtrato de 1-25OH Afinidad RVD menor No suprime PTH Pleiotróficos

CALCIDIOL 25(OH) vit D

INSUFICIENCIA < 30 ng/ml DEFICIENCIA < 10 ng/ml 50% población niveles subóptimos 80% en IRC 3-5 deficiencia calcidiol puede causar HPTs. Asociado a morbi- mortalidad /CV Es razonable medirlo y suplementarlo. Más beneficio que riesgo. Valorar coste/recursos.

4000 UI dia /1 mes, 2000 UI dia/ 2 meses

A Randomized Trial of Cholecalciferol versus Doxercalciferol for Lowering Parathyroid Hormone in Chronic Kidney Disease Sharon M. Moe,*† Akber Saifullah,* Robert E. LaClair,* Sohail A. Usman,* and Zhangsheng Yu* Clin J Am Soc Nephrol 5: 299–306, 2010.

-Vitamina D3 Kern Pharma*

-Deltius 10.000*: 1 gota 200 UI

GUÍAS S.E.N 2011 : HIDROFEROL 0.266 mg.= 16.000 UI CALCIDIOL quincenal o mensual

Controlar niveles 25D y Hipercalcemia

En OTP : Carbonato Calcico 1200 mg+ 800 UI colecalciferol

PTH 1-25 vitaminaD3 o análogos Calcimimético

FG

TRATAMIENTO PTH EN ERC 3-5

1

Adaptado de Goodman WG. Kidney Int 2001;59:1187-1201.

Núcleo

Región

transmembrana

Receptor de

Vitamina D

Vesícula

con PTH

Receptor

sensible al Ca

Regulación del Ca: Papel del

receptor sensible al Ca

CELULA PARATIROIDEA

P

FGF23 Receptor VitD

RECOMENDACIONES GUIAS KDIGO 2009 - CONTROL PTH

IRC PTH pg/ml

3-4 35-70-110

5-5D 150-300-600

Nivel óptimo PTH? respuesta de adaptación

respuesta anómala : hiperplasia

GUÍAS

4. 15 .? ERC 3-5 CALCIMIMÉTICOS ?? No indicados

GUÍAS

25 vit D2 o D3 calcidiol

Riñón

1α-hidroxilasa 24-hidroxilasa

1-25 vit D2 o D3 24-25 vitD

CALCITRIOL ANALOGOS

Hueso Intestino PT vascular

PARICALCITOL

Doxer

Maxi

ALFACALCIDOL RVD - AsRVD (activador selectivoRVD)

CALCITRIOL

ROCALTROL®

PARICALCITOL

ZEMPLAR®

ABS. INTESTINAL Ca++/P

EPISODIOS HIPERCALCEMIA

10

++

1

-/+ RESORCION OSEA 10 1

FORMACION OSEA 1 1

SUPRESION PTH

INDUCE PROLIFERACION CMLV

INDUCE CALCIFICACION AORTA

3

++

++

1

-

-

AFINIDAD CALCITRIOL / PARICALCITOL CON RVD

EL PARICALCITOL TIENE 10 VECES MENOR EFECTO QUE EL CALCITRIOL A NIVEL DE ABSORCION INTESTINAL DE CALCIO Y FOSFORO.

ERC 3-5 CALCIMIMÉTICO (Mimpara®)

No indicacion en las guías

Activación del receptor sensible al calcio por Mimpara® e inhibición de la liberación de PTH

En IRC- 5D validada eficacia en control PTH y seguridad. “Paratiroidectomia médica” . Disminucion PTX desde 2005 No demostrado efecto sobre mortalidad ni eventos CV Riesgo episodios hipocalcemia sintomáticas e intolerancias digestivas

Effectiveness of Cinacalcet in Patients with Chronic Kidney Disease and Secondary Hyperparathyroidism Not Receiving Dialysis Ariadna Pérez-Ricart, Pharmacy, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Spain Maria Galicia-Basart, Nephrology, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Spain Maria Alcalde-Rodrigo, Pharmacy, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Spain Alfons Segarra-Medrano, Nephrology, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Barcelona, Spain Josep-Maria Suñé-Negre, José-Bruno Montoro-Ronsano Pharmacy Faculty, Universitat de Barcelona, Barcelona, Spain

Sept 2016

En ERC 3-5 no dialisis: Pocos estudios eficacia y seguridad , escasa calidad . Hipocalcemia, aumento calciuria , hiperfosforemia Monitorización frecuente, suplementar Ca y/o vitamina D, quelantes P. -Indicado en HPTs refractario con hipercalcemia y cuando PTX contraindicada.

Eficaz, Seguro si se monitoriza 67% consiguen < PTH 30% , 3 meses 28% consiguen PTH en rango de guías 19% hipocalcemias, 8% retirada fármaco, sin complicaciones 24% episodios hiperfosforemias Dosis media Cinacalcet: 24 mg dia

PRODUCTO MARCA ® PRECIO Euros COMPRIMIDOS caja

Comprimidos MES

CALCITRIOL 1-25 D3

ROCALTROL 0,25 mcg 0,50 mcg

4,6 6,9

20 20

12-30 8-12

PARICALCITOL 19-nor-1α-vitD

ZEMPLAR 1 mcg

85,5

28

8-12-30

ALFACALCIDOL 1-α-vitD3

ETALPHA 0,25 mcg 0,50 mcg

5,9 11

30 30

12-30 8-12

CINACALCET MIMPARA 30 mg 60 mg 90 mg

179 330 495

28 28 28

8-28 20- 28 20 -28

CALCITRIOL , ANALOGOS Y CINACALCET

PARA RECORDAR 1-DETERMINAR PARÁMETROS BIOQUÍMICOS AOM CUANDO FG <60 ml/min / 1.73 m2 2- FRECUENCIA SEGÚN : NIVELES BASALES / PROGRESIÓN / TRATAMIENTO APLICADO 3- VALORAR RESULTADOS CON TRANQUILIDAD. CONFIRMAR RESULTADOS. 4- EVALUAR PACIENTE: CALCIFICACIONES CARDIO - VASCULARES 5- DIETA HIPOFOSFORÉMICA SIEMPRE. Control estado nutricional por dietista. 6- CONOCER FÁRMACOS QUE UTILIZAMOS: leer indicaciones y contraindicaciones *QUELANTES: Cálcicos < 1500 Ca elemento/dia. Dosis que controle nivel P. Con las comidas o inmediatamente despues. *HIDROFEROL : hasta nivel 25OH suficiente >20-30 ng/ml. Vigilar Hipercalcemia. *VITAMINA D ACTIVA. Vigilar hipercalcemia-Hiperfosforemia o supresión PTH *CALCIMIMÉTICOS. Vigilar hipocalcemia y supresion PTH. Monitorizar en cambios de dosis.

7- VALORAR COSTE EFECTIVIDAD DEMOSTRADA. Conocer estudios que demuestren disminución morbi-mortalidad, calcificaciones vasculares o fracturas óseas.

8- DOSIFICAR DE MENOS A MAS 9 -EN HIPERPARATIROIDISMO SECUNDARIO SEVERO SIN RESPUESTA, CONSIDERAR PARATIROIDECTOMIA.

Otras causas HiperC CALCIMIMETICO

Q-CALCICO /NO Ca VITAMINA D

Q- NO CALCICO CALCIMIMETICO

Q.CALCICO fuera comidas VITAMINA D

CALCIMIMETICO Q-NO CALCICO

Q- NO CALCICO *Q.CALCICO*

VITAMINA D *CALCIMIMETICO*

Q.CALCICO /NO Ca VITAMINA D CALCIMIMETICO

CALCIMIMETICO Q. NO CALCICO PTX

10

9,5

4,5 5

TTO PTH ELEVADA ERC 3-4: DIETA, NIVEL 25OH ADECUADO QUELANTE P / CALCIMIMÉTICO/ VIT-D-ANALOGO

Fósforo mg/dl

Cal

cio

mg/

dl

*en reserva*