révision de l’acls 2005 - université laval · prise en charge d’une bradycardie atropine...
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Objectifs de la présentation
Identifier les principaux changements de l’ACLS Connaître les principales indications de défibrillation, de cardioversion et de stimulation cardiaque (pacing)Connaître les principaux algorithmes utiles lors d’arrêt cardio-respiratoire, de bradycardie et de tachycardie
Plan de la présentation
Processus d’évaluation des évidencesÉpidémiologie et statistiquesRCR chez l’adulteThérapies électriquesContrôle des voies respiratoires et de la ventilationPrise en charge d’un arrêt cardio-respiratoirePrise en charge d’une bradycardiePrise en charge d’une tachycardie avec pouls
Processus d’évaluation des évidences
International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR)6 groupes de travail
Basic life support (BLS)Advance life support (ACLS)Acute coronary syndromePediatric life supportNeonatal life supportInterdisciplinaire (éducation)
Processus d’évaluation des évidences
American Heart Association (AHA)2 groupes de travail
Accidents vasculaires cérébrauxPremiers soins
8 groupes de travail au total
Épidémiologie et statistiques
Arrêt cardio-respiratoire soudain (sudden cardiac arrest) principale cause de décès aux USA et au Canada330 000 décès annuel à l’extérieur de l’hôpital et dans les services d’urgence attribué aux MCAS250 000 décès à l’extérieur du milieu hospitalier
L’importance du RCR
RCR amorcé immédiatement 2x-3x les chance de survie d’une FVRCR + défibrillation en 3-5 min du collapsus permettent des taux de survie de l’ordre de 49-75% (ext. hôpital)
de 7-10% de survie/minute Ø RCR3-4% de survie/minute avec RCR
Adult BLS Healthcare Provider Algorithm
1½-2’’
Circulation 2005;112:IV-19-IV-34
Copyright ©2005 American Heart Association
RCR chez l’adulte
ABC
Peu de changement
Ratio compression ventilation 30:2Accès IV périphérique Accès IO si IV impossible (classe IIa)
PUSH HARD, PUSH FAST
Thérapies électriques
Pourquoi il faut défibriller tôt lors d’un arrêt cardiaque subit?
FV rythme initial le plus fréquent lorsque témoin d’un arrêt cardiaque subitLe traitement de la FV est la défibrillationLa probabilité du succès de la défibrillation
rapidement avec le tempsFV se détériore en asystolie après quelques minutes
Défibrillateurs monophasiques
Monophasic damped sinusoidalwaveform
Monophasic truncated exponentialwaveform
Abrupte vers le niveau de baseVers zéro graduelle
Niveau d’énergie sélectionné 360 J
Défibrillateurs biphasiques
Biphasic truncatedexponential waveform Rectilinear biphasic waveform
Niveau d’énergie sélectionné 150-200 J
Niveau d’énergie sélectionné 120 J
Monophasique vs Biphasique
Pas de différence sur le retour à la circulation spontanée
Pas de différence sur le taux de survie àla sortie de l’hôpital
Énergie optimale en monophasique ou biphasique pour cesser une FV indéterminée
Monophasique vs Biphasique
Défibrillation biphasique avec ≤200 JSécuritaire Efficacité équivalente ou supérieure au monophasiqueLOE 2 et LOE 5
Efficacité du premier chocBiphasique > Monophasique
Choc vs RCR en premier?Étude en extra hospitalier avec défibrillateurs automatisés
5 cycles RCR avant de vérifier le rythme à l’ECG et de tenter défibrillation (classe IIb)
Basé sur 2 études (LOE 2 et 3), si arrivée ambulanciers ≥ 4-5 minutes et RCR x 1 ½ à 3 minutes avant défibrillation
réa initiale, survie à la sortie de l’hôpital et survie à1 an
1 étude randomisée aucune différenceEn intra hospitalier évidences insuffisantes
1 choc vs séquence de 3 chocs
En 2005 pas d’études comparatives de protocole de défibrillation 1 choc vs 3 chocs consécutifsÉtudes animales:
interruptions longues et fréquentes du RCR associées avec dysfonction myocardique et taux de survie
2 études intra et extra hospitalier (LOE 4): lors de RCR par personnel médical compressions thoraciques 51-76% du temps
1choc vs séquence de 3 chocs
Si FV/TV sans pouls 1 choc et reprises compressions thoraciques (classe IIa)
Après 5 cycles de RCR, AED analyse le rythme cardiaque et choc si indiqué(classe IIb)
Énergie fixe vs croissanteMonophasique
Énergie fixe de 360 J pour tous les chocs
BiphasiqueBiphasique tronqué 150-200 JBiphasique rectilinéaire 120 JPour chocs subséquents = ou énergie (classe IIa)
Dose d’énergie biphasique fixe et croissante sont sécuritaires et efficaces pour arrêter une FV de courte ou de longue durée (classe IIa)
Cardioversion synchrone
Niveau d’énergie pour choc plus basTachycardie QRS fin monophasique
FA 100-200 JFlutter et autres TSVP 50-100 JÉnergie croissante PRN
BiphasiqueÉnergie initiale 100-200 JEfficace à 80-85% pour casser FA
Cardioversion synchrone
TV monomorphe avec poulsMonophasique
Choc initial 100 JPuis énergie croissante 100 J, 200 J, 300 J, 360 J
Idem lignes directrices ECC 2000Doute entre TV monomorphe VS polymorphe chez patient instable défibriller
Pacing
Stimulateur cardiaque externeBradycardie symptomatique avec poulsAsystolie Ø recommandé d’interromprecompression thoracique pour pace externe(classe III)
Ø amélioration sur le taux d’admission àl’hôpital, ni de la survie à la sortie
Contrôle des voies respiratoires et de la ventilation
Fio2 100%8-10 respiration/min lorsque sécuriséCombitube ou LMA alternative acceptable au TET lors d’arrêt cardio-resp. (classe IIa)
IET requiert pratique et utilisation fréquente (classe I)
Minimiser # et durée des interruptions des compressions thoraciques (≤ 10 sec) pour sécuriserairwayReprendre massage cardiaque dès que les voies resp. sont sécuriséesConfirmer la position du TET avec capnographie(classe IIa)
Prise en charge d’un arrêt cardio-respiratoire
Currents in Emergency Cardiovascular Care, 16(4) Winter 2005-2006
ACLS Pulseless Arrest Algorithm
Circulation 2005;112:IV-58-IV-66
Copyright ©2005 American Heart Association
ACLS Pulseless Arrest Algorithm
Circulation 2005;112:IV-58-IV-66
Copyright ©2005 American Heart Association
Rx lors d’arrêt cardio-respiratoire
VasopresseursAUCUNE étude contre placebo n’a démontrée qu’un agent vasopresseur donné à n’importe laquelle des étapes lors de la prise en charge de FV, TV sans pouls, asystolie, dissociation électromécanique une des fonctions neurologiques intactes à la sortie de l’hôpital
Favorise retour initial à la circulation spontanée
Rx lors d’arrêt cardio-respiratoire
ÉpinéphrineHaute dose d’épi retour circulation spontanée et taux survie à court terme8 études randomisées avec haute dose d’épi, > 9000 patients
Ø amélioration de la survie à la sortie de l’hôpitalØ amélioration du pronostic neurologique
Rx lors d’arrêt cardio-respiratoire
Vasopressine vs épinéphrine# études randomisées et une méta-analyse(LOE 1)
Ø retour à la circulation spontanéeØ survie à 24 h ou à la sortie de l’hôpitalSous-groupe en asystolie survie à la sortie de l’hôpital
1 dose de vasopressine pour remplacer épiOK (classe indéterminée)
Rx lors d’arrêt cardio-respiratoire
AtropinePeu coûteuseAdministration facilePeu d’effet secondairePeu donc être considérée lors d’asystolie et de dissociation électromécanique (classe indéterminée)
Rx lors d’arrêt cardio-respiratoire
AntiarrythmiquesAmiodarone lors FV/TV sans pouls réfractaire aux RCR, chocs et vasopresseurs (classe IIb)Lidocaïne alternative, peu d’effet secondaire immédiat
Pas d’efficacité prouvée à court ou à long terme (classe indéterminée)
Magnésium Tx torsade de pointe (classe IIa)
Intervention non supportées par des données probantes
Procaïnamide lors de FV/TV sans poulsNorepinéphrinePrecordial Thump lors de FV/TV sans poulsL’administration de soluté IV lors de l’arrêt cardiaque normovolémique
Prise en charge d’une bradycardie
Atropine première ligne de traitement pour bradycardie (classe IIa)Cardiostimulateur transcutané pour bradycardie symptomatique (classe I)
Commencé avant instabilité du patientBloc de haut grade
Cardiostimulateur transveineux si échec avec transcutané et obtenir l’avis d’un expertPerfusion d’épinéphrine 2-10 µg/min (classe IIb)Perfusion de dopamine 2-10 µg/min ± épi (niveau de recommandation ?)Glucagon IV 3 mg + perf 3 mg/h lors intox β-bloqueur ou BCC (LOE 5)
ACLS Tachycardia Algorithm
Circulation 2005;112:IV-67-IV-77
Copyright ©2005 American Heart Association
RX lors de tachycardie avec pouls
Adénosine lors TSVP de réentrée: 6 mg 12 mg 12 mg (classe I)
Attention à la fonction cardiaque du patient lorsque β-bloqueur ou BCC donnésAmiodarone 150 mg sur 10 min (répétable q 10 min) + perfusion 1 mg/min (classe IIb)
BibliographieHazinski MF et Al. Major Changes in the 2005 AHA Guidelines for CPR and ECC: Reaching th Tipping Point for Change, Circulation, 112; 206-211, 2005Highlights of the 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency CardiovascularCare, Currents in Emergency Cardiovascular Care, 16 (4), winter2005-2006