Ruolo delle condizioni di base del Ruolo delle condizioni di base del paziente in area geriatrica e paziente in area geriatrica e

predisposizione alle Infezioni predisposizione alle Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA)Correlate all’Assistenza (ICA)

Carlo D’AngeloCarlo D’Angelo

UO GERIATRIA ASL PESCARAUO GERIATRIA ASL PESCARA

28 febbraio 200928 febbraio 2009

INFEZIONI OSPEDALIEREINFEZIONI OSPEDALIERE

Le infezioni ospedaliere sono una grave e Le infezioni ospedaliere sono una grave e frequente complicanza dell’assistenza frequente complicanza dell’assistenza sanitaria.sanitaria.

Insorgono durante il ricovero in ospedale, o Insorgono durante il ricovero in ospedale, o dopo le dimissioni del pazientedopo le dimissioni del paziente

Sono l’effetto della progressiva introduzione di Sono l’effetto della progressiva introduzione di nuove tecnologie sanitarie nuove tecnologie sanitarie

Aumentano in base al numero dei pazienti Aumentano in base al numero dei pazienti ricoverati in ospedale in gravi condizioni ma ricoverati in ospedale in gravi condizioni ma anche in RSA,RA,Lungodegenzeanche in RSA,RA,Lungodegenze

Fattori di rischioFattori di rischio per l’anziano per l’anziano etàetà altre infezioni o patologie concomitanti altre infezioni o patologie concomitanti

(tumori, diabete, anemia, insufficienza (tumori, diabete, anemia, insufficienza renale,immunodeficienza, cardiopatie,) renale,immunodeficienza, cardiopatie,)

malnutrizione malnutrizione traumitraumi alterazioni dello stato di coscienza alterazioni dello stato di coscienza Alterazioni della motilitàAlterazioni della motilità Non autosufficienzaNon autosufficienza

L’anziano fragileL’anziano fragile

INFEZIONI OSPEDALIERE ANZIANIINFEZIONI OSPEDALIERE ANZIANI

Nelle “long term care facility” USA (RSA) si Nelle “long term care facility” USA (RSA) si verificano da 1,64 a 3,83 milioni di verificano da 1,64 a 3,83 milioni di infezioniinfezioni

Il rischio di sviluppare una infezione per i Il rischio di sviluppare una infezione per i residenti nelle “long term care facility” va residenti nelle “long term care facility” va da 4 a 8 infezioni per 1.000 giorni anzianida 4 a 8 infezioni per 1.000 giorni anziani

Le infezioni più frequenti sono quelle a Le infezioni più frequenti sono quelle a carico delle vie urinarie, polmone e pellecarico delle vie urinarie, polmone e pelle

Le più frequenti infezioni nosocomiali Le più frequenti infezioni nosocomiali

Infezione urinariaInfezione urinariaInfezione respiratoriaInfezione respiratoriaInfezioni della pelle e dei Infezioni della pelle e dei tessuti mollitessuti molliInfezioni gastro entericheInfezioni gastro entericheTubercolosiTubercolosiHerpes zosterHerpes zosterHBV – HCVHBV – HCV

Le infezioni UrinarieLe infezioni Urinarie

Prevalenza Prevalenza

La prevalenza delle IUV aumenta con l’età in La prevalenza delle IUV aumenta con l’età in entrambi i sessientrambi i sessi

M/F=2:1M/F=2:1 M/F=1:30 tendendo a peggiorare dopo i 65 anniM/F=1:30 tendendo a peggiorare dopo i 65 anni Negli anziani l’incidenza annua è del 10% Negli anziani l’incidenza annua è del 10%

Prevalenza di battenuria prima dei 50aa1-4% nelle Prevalenza di battenuria prima dei 50aa1-4% nelle donne e <1% negli uominidonne e <1% negli uomini

Dopo 60 aa tra il 6-50%Dopo 60 aa tra il 6-50% Aumenta ulteriormente nei Pz ricoverati in istituti Aumenta ulteriormente nei Pz ricoverati in istituti

geriatrici o ospedalizzatigeriatrici o ospedalizzati--------------IUV nosocomiali dal 30-40% IUV nosocomiali dal 30-40% rapportirapporti ISTISAN03704ISTISAN03704

Fattori predisponenti ad IUV Fattori predisponenti ad IUV nell’anziano nell’anziano

Alterazioni legate all’invecchiamento (deficit Alterazioni legate all’invecchiamento (deficit immunologici, etc…)immunologici, etc…)

Scadenti condizioni generaliScadenti condizioni generali Ristagno vescicale post -minzionale meccaniche o Ristagno vescicale post -minzionale meccaniche o

degenerative dei meccanismi della minzionedegenerative dei meccanismi della minzione Incontinenza Incontinenza Ostruzione al flussoOstruzione al flusso Malattie concomitanti (malattie neurologiche, Malattie concomitanti (malattie neurologiche,

diabete mellito, IRC, neoplasie, ecc.)diabete mellito, IRC, neoplasie, ecc.) Interventi terapeutici (antiblastici, steroidi, Interventi terapeutici (antiblastici, steroidi,

radioterapia, ecc.)radioterapia, ecc.) Manovre strumentali e chirurgiche sulle vie urinarie Manovre strumentali e chirurgiche sulle vie urinarie

(cateterizzazione, cistoscopia, ecc.)(cateterizzazione, cistoscopia, ecc.) Cattiva igiene e immobilità a lettoCattiva igiene e immobilità a letto

INDICAZIONI ALLA CATETERIZZAZIONE INDICAZIONI ALLA CATETERIZZAZIONE VESCICALEVESCICALE

1) Ritenzione acuta di urina2) Ritenzione acuta ricorrente di urina.3) Disfunzione neurologica permanente della vescica.4) Gravi casi di macroematuria e piuria al fine di evitare il

tamponamento vescicale.5) Monitoraggio della diuresi (quando non eseguibile in

altro modo).6) Farmaci Misura di tipo provvisorio7) Presenza di decubiti a livello sacrale o eventualmente

trocanterico.8) Ritenzione cronica di urina causata da una neoplasia

pelvica primitiva o secondaria inoperabile.

Infezioni urinarie Infezioni urinarie

Entrambe i sessi sviluppano Entrambe i sessi sviluppano batteriuria con il crescere del periodo batteriuria con il crescere del periodo di ricovero;di ricovero;

Il degente cateterizzato ha un Il degente cateterizzato ha un incremento giornaliero di batteriuria incremento giornaliero di batteriuria variabile dal 5 - 10% (il 50% dei paz. variabile dal 5 - 10% (il 50% dei paz. con catetere vescicale ha batteriuria con catetere vescicale ha batteriuria dopo 10-20 gg; dopo 30 gg è del dopo 10-20 gg; dopo 30 gg è del 100%)100%)

Anziani: polifarmacoterapia e Anziani: polifarmacoterapia e infezioni nosocomialiinfezioni nosocomiali

Mediamente un anziano assume 6 - 8 farmaci con Mediamente un anziano assume 6 - 8 farmaci con conseguenti effetti collaterali:conseguenti effetti collaterali:

Sedativi della tosse e benzodiazepine favoriscono Sedativi della tosse e benzodiazepine favoriscono la bronco aspirazione;la bronco aspirazione;

Gli anti acidi e gli anti H2 interferiscono con la Gli anti acidi e gli anti H2 interferiscono con la motilità gastrica predisponendo alle infezioni.motilità gastrica predisponendo alle infezioni.

I Ca+ antagonisti, i I Ca+ antagonisti, i -2 agonisti e le benzodiazepine -2 agonisti e le benzodiazepine riducono il tono degli sfinteri gastrici (soprattutto riducono il tono degli sfinteri gastrici (soprattutto quello esofageo) con rigurgiti e conseguente quello esofageo) con rigurgiti e conseguente bronco aspirazione.bronco aspirazione.

Gli antidepressivi, soprattutto i triciclici, Gli antidepressivi, soprattutto i triciclici, favoriscono la ritenzione urinaria.favoriscono la ritenzione urinaria.

Anziani: polifarmacoterapia e infezioni Anziani: polifarmacoterapia e infezioni nosocomialinosocomiali

Ma soprattutto l’uso massiccio e, Ma soprattutto l’uso massiccio e,

talvolta inappropriato degli antibiotici, talvolta inappropriato degli antibiotici,

diventa un importante meccanismo per diventa un importante meccanismo per

la selezione di batteri multi resistenti la selezione di batteri multi resistenti

((SuperbugSuperbug).).

Condizioni ambientali favorevoli Condizioni ambientali favorevoli

possono quindi essere alla base della possono quindi essere alla base della

loro disseminazione e quindi favorire lo loro disseminazione e quindi favorire lo

sviluppo di una epidemia. sviluppo di una epidemia.

Batteri multiresistentiBatteri multiresistenti

E’ stato stimato che più del E’ stato stimato che più del 20%20% dei pazienti dei pazienti

delle delle R.S.A.R.S.A. sia colonizzato da Stafilococco sia colonizzato da Stafilococco

aureo meticillino resistente (aureo meticillino resistente (MRSAMRSA).).

Alcuni studi hanno però dimostrato che i Alcuni studi hanno però dimostrato che i

pazienti al momento del ricovero già portatori pazienti al momento del ricovero già portatori

nel nel 25%25% dei casi di dei casi di MRSAMRSA e una percentuale e una percentuale

variabile dal 25 al 67% è positiva per gli variabile dal 25 al 67% è positiva per gli

Enterococchi resistenti alla vancomicina (Enterococchi resistenti alla vancomicina (VREVRE).).

PolmonitiPolmoniti nell’anzianonell’anziano

POLMONE SENILEPOLMONE SENILE

Cute: 1,5-2,0 mCute: 1,5-2,0 m22

Superficie respiratoria: 60 mSuperficie respiratoria: 60 m22 + superficie + superficie albero broncopolmonare: 70 malbero broncopolmonare: 70 m22 =130 m =130 m22

L’apparato respiratorio rappresenta, assieme alla cute, la più importante interfaccia dell’uomo con l’ambiente: dunque, è quello che maggiormente risente dei fattori ambientali di usura, di invecchiamento.

LE POLMONITI E L’INFLUENZA LE POLMONITI E L’INFLUENZA RAPPRESENTANO INSIEMERAPPRESENTANO INSIEME

La settima causa di morte nella La settima causa di morte nella popolazione di età compresa tra i 65 e i 75 popolazione di età compresa tra i 65 e i 75 annianni

La quinta causa di morte tra i 75 e gli 84 La quinta causa di morte tra i 75 e gli 84 annianni

La quarte causa di morte oltre gli 85 anniLa quarte causa di morte oltre gli 85 anni

PRINCIPALI AGENTI EZIOLOGICI PRINCIPALI AGENTI EZIOLOGICI DELLE POLMONITI DELLE POLMONITI

NELL’ANZIANONELL’ANZIANO

Streptococcus pneumoniae (55%)Streptococcus pneumoniae (55%)

Haemophilus influenzae (10%)Haemophilus influenzae (10%)

Staphylococcus aureus (1%)Staphylococcus aureus (1%)

Bacilli G- (E. coli, K pneumoniae) (5%)Bacilli G- (E. coli, K pneumoniae) (5%)

Infezioni miste (25%)Infezioni miste (25%)

Altri batteri (4%)Altri batteri (4%)

PRINCIPALI AGENTI EZIOLOGICI DELLE PRINCIPALI AGENTI EZIOLOGICI DELLE POLMONITI ACQUISITE IN ISTITUTI DI POLMONITI ACQUISITE IN ISTITUTI DI

LUNGODEGENZA NELL’ANZIANOLUNGODEGENZA NELL’ANZIANO

Streptococcus pneumoniae (35%)Streptococcus pneumoniae (35%)

Haemophilus influenzae (5%)Haemophilus influenzae (5%)

Staphylococcus aureus (1%)Staphylococcus aureus (1%)

Bacilli G- (E. coli, K pneumoniae) (15%)Bacilli G- (E. coli, K pneumoniae) (15%)

Infezioni miste (40%)Infezioni miste (40%)

Altri batteri (4%)Altri batteri (4%)

POLMONITE AB-INGESTISPOLMONITE AB-INGESTIS

Infezione polmonare causata dall’inalazione di materiale orofaringeo colonizzato

Altre polmoniti da aspirazione ad eziologia non batterica:

1. Da aspirazione di solidi

2. Da inalazione di minerali o vegetali

3. Da aspirazione di acqua

4. S. di Mendelson (aspirazione succhi gastrici)

Rappresenta il 5-15% delle polmoniti acquisite in comunitàÈ la causa più comune di morte in pz. Con disfagia dovuta a disordini neurologiciFrequenti in case di riposo e di cura (5-15%)

1. Da inalazione di cibo o di altri oggetti (protesi,ecc.) Per oggetti di piccole dimensioni polmoniti emorragiche

2. Eccipienti e veicolanti di preparati farmacologici

3. In soggetti sopravvisuti al pericolo di annagamento

4. Da aspirazione acida:

Aspirazione dei succhi gastrici regurgitati dallo stomaco. Se in quantità abbondante edema polmonare

Sintomi: grave dispnea, rantoli, ronchi, cianosi, bradicardia, ipotensione –ipossiemia marcata

Terapia: intubazione endotracheale, ventilazione, broncoscopia in caso di aspirazione di materiale corpuscolato

Fattori di rischio per aspirazione Fattori di rischio per aspirazione orofarnigeaorofarnigea

1.1. Nella secrezione vi è una ridotta carica di batteri Nella secrezione vi è una ridotta carica di batteri virulentivirulenti

2.2. È presente un reflusso della tosse efficace È presente un reflusso della tosse efficace 3.3. È presente un efficace trasporto ciliareÈ presente un efficace trasporto ciliare4.4. È presente una efficienza dei meccanismi immunitariÈ presente una efficienza dei meccanismi immunitari5.5. Il volume delle secrezioni orofaringee non sono Il volume delle secrezioni orofaringee non sono

incrementantiincrementanti

Il 50% di tutti gli adulti aspira piccole quantità di secrezioni orofaringee durante il sonno, ma non è soggetta a p. abingestis se:

Fattori di rischio per aspirazione Fattori di rischio per aspirazione orofaringea(A)orofaringea(A)

Affezioni croniche debilitanti e/o cachettizantiAffezioni croniche debilitanti e/o cachettizanti

Manovre strumentali sull’orofaringe o sulle vie Manovre strumentali sull’orofaringe o sulle vie aereeaeree

Posizionamento del sondino nasogastricoPosizionamento del sondino nasogastrico

Ventilazione meccanica prolungataVentilazione meccanica prolungata

Intervento endoscopico per EGDSIntervento endoscopico per EGDS

TracheotomiaTracheotomia

Fattori di rischio per aspirazione Fattori di rischio per aspirazione orofarnigea(B)orofarnigea(B)

Alterazioni dello stato di coscienza Alterazioni dello stato di coscienza - Anestesia generale per chirurgia d’urgenzaAnestesia generale per chirurgia d’urgenza- Rianimazione cardio-polmonareRianimazione cardio-polmonare- Accidenti cardiovascolariAccidenti cardiovascolari- Attacchi epiletticiAttacchi epilettici- Stupor indotto da farmaci o alcolStupor indotto da farmaci o alcol

Turbe gastroenteriche (vomito, occlusione intestinale) e Turbe gastroenteriche (vomito, occlusione intestinale) e disordini della deglutizione da patologie organiche e/o disordini della deglutizione da patologie organiche e/o neuromuscolarineuromuscolari

-ictus 40-70% -ictus 40-70% -demenza -demenza -malattie di Parkinson (la disfagia specie per i liquidi può -malattie di Parkinson (la disfagia specie per i liquidi può

essre un sintomo di esordio)essre un sintomo di esordio)

Valutazione del rischio di Valutazione del rischio di aspirazione orofaringea (1)aspirazione orofaringea (1)

Rilevazione capacità di portare a termine il pasto Rilevazione capacità di portare a termine il pasto Valutazione consistenza del cibo che il p. Valutazione consistenza del cibo che il p. deglutisce con difficoltà e sintomi associati deglutisce con difficoltà e sintomi associati (disartria)(disartria)Valutazione della tosse e dei riflessi oraliValutazione della tosse e dei riflessi oraliEsame obiettivo generale e neurologico e Esame obiettivo generale e neurologico e valutazione capacità di deglutizione valutazione capacità di deglutizione somministrando u bicchiere d’acquasomministrando u bicchiere d’acquaValutazione complessiva della deglutizione con Valutazione complessiva della deglutizione con studio videofluroscopico, valutazione studio videofluroscopico, valutazione endoscopicaendoscopica

Valutazione del rischio di Valutazione del rischio di aspirazione orofaringea (2)aspirazione orofaringea (2)

Assunzione di farmaci:Assunzione di farmaci:- BDZBDZ- AnticonvulsionantiAnticonvulsionanti- NeuroletticiNeurolettici- AntidepressiviAntidepressivi- AnticolinergiciAnticolinergici- CorticosteroidiCorticosteroidi- colchicinacolchicina

Carenza di igiene oraleCarenza di igiene oraleFavorisce la colonizzazione Favorisce la colonizzazione

orofaringea (S.aureo, orofaringea (S.aureo, P.aeruginosa, P.aeruginosa, enterobacteriacee)enterobacteriacee)

Rid. Livello di attenzione e vigilanza

Per discinesie bucco-laringo-faringeeRiducono la secrezione salivare e quindi rendono dificoltosa la progressione del bolo

Farmaci che possono compromettere la salivazione:

•Analgesici maggiori

•Anticolinergici

•Antidepressivi

•Antistaminici

•Antiipertensivi

•Antipsicotici

•Diuretici

•Narcotici

•Chemioterapici citotossici

Possono indurre miopatie e compromettere deglutizione

INFEZIONI DELLA CUTE E DEI INFEZIONI DELLA CUTE E DEI TESSUTI MOLLI TESSUTI MOLLI

LDD-FERITE DIFFICILILDD-FERITE DIFFICILI

Infezioni della cute e dei tessuti molliInfezioni della cute e dei tessuti molli

a.a. La fragilità della cute dell’anziano; La fragilità della cute dell’anziano;

b.b. La scarsa mobilità e mobilizzazione; La scarsa mobilità e mobilizzazione;

c.c. Le lesioni traumatiche, le ferite chirurgiche, Le lesioni traumatiche, le ferite chirurgiche, il diabete, i decubiti e le ulcere da stasi sonoil diabete, i decubiti e le ulcere da stasi sono le maggiori cause d’infezionele maggiori cause d’infezione..

Sono sostenute da stafilococchi (Sono sostenute da stafilococchi (Staph. Staph. aureusaureus) e Gram) e Gram--, sia aerobi, sia anaerobi. , sia aerobi, sia anaerobi.

L’infezione si presenta come cellulite, L’infezione si presenta come cellulite, necrosi e gangrena necrosi e gangrena

(rare: (rare: miosite, osteomielite,batteriemiemiosite, osteomielite,batteriemie))

Prevenzione e controllo delle infezioniPrevenzione e controllo delle infezioni

Ogni singola Ogni singola U.O U.O ed ogni singola ed ogni singola R.S.A..R.S.A.. dovrebbe gestire il controllo dovrebbe gestire il controllo e la prevenzione delle infezioni.e la prevenzione delle infezioni.Esso dovrebbe comprendere:Esso dovrebbe comprendere:- Costituzione del - Costituzione del C.I.O.C.I.O.- Sorveglianza delle infezioni- Sorveglianza delle infezioni- - Linee GuidaLinee Guida- Formazione del personale- Formazione del personale-Controllo utilizzo degli antibiotici-Controllo utilizzo degli antibiotici- Programma vaccinale- Programma vaccinale

Prevenzione e controllo delle infezioniPrevenzione e controllo delle infezioni

Il programma vaccinale Il programma vaccinale nonnon deve deve essere indirizzato solo verso i essere indirizzato solo verso i degenti, ma degenti, ma soprattutto soprattutto verso gli verso gli operatori che spesso, invece, operatori che spesso, invece, evitano di eseguire.evitano di eseguire.

In particolare:In particolare:- Vaccinazione anti influenzale- Vaccinazione anti influenzale- Vaccinazione anti pneumo coccica- Vaccinazione anti pneumo coccica- Vaccinazione anti tetanica e - Vaccinazione anti tetanica e diftericadifterica- Vaccinazione anti HBV- Vaccinazione anti HBV

Prevenzione e controllo delle infezioniPrevenzione e controllo delle infezioni

L’igiene degli ambienti;L’igiene degli ambienti; Protezione delle piaghe;Protezione delle piaghe; Educare il paziente e i familiari a seguire le Educare il paziente e i familiari a seguire le

regole sulla pulizia delle mani;regole sulla pulizia delle mani; La prevenzione e la trasmissione crociata La prevenzione e la trasmissione crociata

dei batteri può essere limitata applicando dei batteri può essere limitata applicando correttamente le precauzioni standard correttamente le precauzioni standard concernenti il lavaggio e la disinfezione concernenti il lavaggio e la disinfezione della cute delle mani.della cute delle mani.

CONTAMINAZIONE FECALECONTAMINAZIONE FECALE

In questo riquadro è In questo riquadro è stata censurata la stata censurata la foto di un paziente foto di un paziente che durante la notte che durante la notte ha provveduto a ha provveduto a farsi una maschera farsi una maschera faccialefacciale

Raro, ma già visto Raro, ma già visto negli anni, il total negli anni, il total bodybody

WELCOME TO HOSPITALWELCOME TO HOSPITAL

James SimpsonJames Simpson, che , che esercitava la chirurgia esercitava la chirurgia ad Edimburgo in età ad Edimburgo in età napoleonica, scrisse napoleonica, scrisse che un paziente che un paziente entrando all'ospedale entrando all'ospedale ««era esposto al era esposto al rischio di morte più rischio di morte più del soldato inglese sul del soldato inglese sul campo di Waterloocampo di Waterloo». ».

CRAVATTE E TELEVISORICRAVATTE E TELEVISORI

Da vari anni la Da vari anni la British Medical British Medical AssociationAssociation ha ha raccomandato ai raccomandato ai medici ospedalieri di medici ospedalieri di lavorare senza lavorare senza cravatta: l'accessorio, cravatta: l'accessorio, ««lavato di radolavato di rado», è », è ««colonizzato da colonizzato da patogenipatogeni».».

I televisori che gli I televisori che gli ospedali britannici ospedali britannici forniscono a noleggio forniscono a noleggio ai pazienti vengono ai pazienti vengono restituiti regolarmente restituiti regolarmente contaminati da contaminati da MRSA, lo stafilococco MRSA, lo stafilococco resistente agli resistente agli antibiotici antibiotici

MEDICI &INFERMIERIMEDICI &INFERMIERI

L'Imperial College di Londra ha avuto l'idea di L'Imperial College di Londra ha avuto l'idea di mobilitare i suoi studenti di medicina per una mobilitare i suoi studenti di medicina per una insolita indagine: dovevano osservare e insolita indagine: dovevano osservare e annotare, senza parere, se e con quale annotare, senza parere, se e con quale frequenza i medici e le infermiere negli ospedali frequenza i medici e le infermiere negli ospedali osservavano la routine del lavaggio delle mani.osservavano la routine del lavaggio delle mani.Hanno scoperto che «Hanno scoperto che «la grande maggioranzala grande maggioranza» » non lo faceva.non lo faceva.E non per ignoranza: semplicemente per incuria E non per ignoranza: semplicemente per incuria e attutito senso di responsabilità e attutito senso di responsabilità

Motto dell’OMSMotto dell’OMS

Clean care is safer Clean care is safer care!care!