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ANÁLISE DOS EFEITOS DA TÉCNICA CROCHETAGEM NA AMPLI TUDE
DE MOVIMENTO NO TRATAMENTO DE ADERÊNCIAS E CICATRIZ ES APÓS
FRATURA DE FÊMUR COM FIXAÇÃO DE HASTE INTRAMEDULAR UM ESTUDO
DE CASO
ANALYSIS OF THE EFFECTS OF CROCHETAGEM TECHNIQUE IN RANGE
OF MOTION IN THE TREATMENT OF SCARS AND ADHESIONS A FTER
FEMORAL FRACTURE WITH INTRAMEDULLARY FIXING A CASE STUDY
Rubens dos Santos Rosa
Coord. e Prof. do Curso de Fisioterapia - UNIP Araçatuba-SP Prof. de Fisioterapia da Faculdade de Saúde SP das disciplinas de: Fisioterapia Desportiva. Termoterapia e Fototerapia, Eletroterapia e Adm. em Fisioterapia Membro Sócio da Associação Brasileira de Crochetagem (ABCROCH) E-mail: [email protected] - Tels: 18-3623-5645, 18-9121-9903 Orientador: Henrique Baumgarth Presidente e fundador da Associação Brasileira de Crochetagem Rua Hadock Lobo, 71 sl – Estácio – RJ – Brasil E-mail: [email protected] Tels: 21-2530 8294, 21-2530 2850, 21-9984 2190
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Resumo – A técnica de Crochetagem é um método de tratamento fisioterapêutico da Terapia Manual que atua na destruição das aderências fibrosas pós-cirúrgicas que dificultam o movimento de deslizamento das fáscias, recuperando assim a flexibilidade. O presente estudo é um relato de caso que teve como objetivo verificar o ganho de amplitude de movimento (ADM) de quadril após fratura de diáfise de fêmur com fixação de haste intramedular, onde a flexibilidade foi mensurada através de um goniômetro, revelando que o paciente teve um ganho significativo ao final das 10 sessões de fisioterapia Palavras chave: Crochetagem mioaponeurótica, diafibrólise Abstract – The Crochetagem technique is a method of treatment physiotherapeutic of Manual Therapy that works in the destruction of post-surgical fibrous adhesions that obstruct the sliding motion of the fascia and restore flexibility. This study is a case report aimed to verify the increase range of motion (ROM) after hip fracture shaft of femur with intramedullary rod fixation, where flexibility was measured using a goniometer, revealing that the patient had a significant gain at the end of 10 sessions of physiotherapy Keywords: crochetagem mioaponeurótica, diafibrólise percutaneous
I – INTRODUÇÃO
Com o aumento da incidência dos acidentes automobilísticos e industriais, são cada vez
mais freqüentes as fraturas envolvendo a diáfise do fêmur. A exigência de uma função normal,
consolidação anatômica e retorno às atividades normais no menor tempo possível tornam mais
importante o atendimento precoce e eficiente desses pacientes1.
A indicação clássica da haste intramedular desenvolvida por Küntscher são as fraturas
femorais transversas e oblíquas curtas ao nível do istmo2, 3. Todavia, o tratamento das fraturas
diafisárias localizadas acima e abaixo do istmo representam um problema mais difícil, pois o
canal medular é mais largo e a haste não confere estabilidade. Atualmente, as fraturas femorais
são mais complexas, porque as lesões são provenientes de traumas de alto grau de energia
cinética. Em conseqüência, as fraturas tornaram-se mais cominutivas, mais instáveis e,
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geralmente, não são isoladas, havendo também comprometimento de outros segmentos
corpóreos4.
A utilização da haste intramedular bloqueada para o tratamento das fraturas diafisárias
cominutivas do fêmur pretende restaurar a função do membro acometido, propiciar aos pacientes
politraumatizados mobilização precoce, diminuir os riscos de complicações cardiopulmonares,
bem como permitir pequena mobilidade no local da fratura estimulando a formação de calo ósseo
secundário. Ao utilizarem-se técnicas a foco fechado, o hematoma da fratura femoral e seu
suprimento sanguíneo periostal são minimamente lesados e o processo de consolidação tem
evolução mais rápida com baixo risco de infecção, retarde de consolidação e encurtamento.
Na Terapia Manual existem diversas técnicas de tratamento, onde a Crochetagem é uma
técnica de tratamento fisioterápica pouco conhecida em suas aplicabilidades, quanto aos seus
resultados e pouco utilizada por fisioterapeutas no seu cotidiano clínico5.
A técnica da Crochetagem é um método de tratamento das algias mecânicas do
aparelho locomotor, pela destruição das aderências e dos corpúsculos irritativos inter-
aponeuróticos ou mio-aponeuróticos através de ganchos colocados e mobilizados sobre a pele6.
O fundador desta técnica é o fisioterapeuta sueco Kurt Ekman, que frustrado por causa
dos limites palpatório das técnicas convencionais, inclusive a massagem transversa profunda de
Cyriax, elaborou progressivamente uma série de ganchos de aço e uma técnica de trabalho(fig.
1). Ele ensinou seu método para vários colegas, e estes perpetuaram o ensino lhe dando uma
abordagem menos sintomática da patologia6.
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Figura 1: Gancho utilizado na Técnica da Crochetagem. Fonte: BAUMGARTH, 2007. Disponível em: www.crochetagem.com
Conforme relata Baumgarth5 no início Ekman tinha uma abordagem direta e agressiva,
ou seja, dolorosa, onde ele testou vários materiais como madeira, osso e outros, mas o que mais
deu resultado foram os ganchos de aço, que apresentavam uma curvatura diferente, permitindo o
contato com os múltiplos acidentes anatômicos que se interpõem entre a pele e as estruturas a
serem tratadas5.
Segundo Amorim6 a Crochetagem atua nos efeitos mecânicos nas aderências fibrosas,
nos corpúsculos fibrosos (depósitos úricos ou cálcios) localizados próximo ás articulações, no
efeito circulatório demonstram um aumento da circulação sanguínea e provavelmente da
circulação linfática e no efeito reflexo interfere ao nível dos trigger points inibindo os pontos
dolorosos.
As principais indicações da técnica são as aderências, fibroses cicatriciais iatrogênicas
cirúrgicas, algias inflamatórias ou não inflamatórias do aparelho locomotor, nevralgias
consecutivas a uma irritação mecânica dos nervos periféricos, já as principais contra-indicações
são a de um terapeuta: agressivo ou não acostumado com o método, pele hipotrófica, pele com
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úlceras, as dermatoses, maus estados circulatórios, fragilidade capilar sanguínea, varizes
venosas, adenomas, pacientes que estão fazendo uso de anticoagulantes, portanto este trabalho
tem como foco principal a apresentação da técnica aplicada à eficiência e rapidez de seus
resultados para o tratamento das aderências cicatriciais pós cirúrgicas e suas conseqüências
físico-funcionais bem como a verificação do efeito terapêutico da técnica Crochetagem no ganho
de Amplitude de Movimento (ADM).
As cicatrizes, provenientes de traumatismos ou de fibrose cicatricial cirúrgica, geram
progressivamente aderências entre os planos teciduais, limitando o movimento normal entre eles.
A Crochetagem promove uma ação mecânica nestas aderências causando uma liberação e
permitindo que possam ocorrer novamente deslizamentos entre os planos tissulares.
As aderências cicatriciais também podem trazer conseqüências para o sistema músculo
esqueléticas, resultando em alterações morfo-funcionais. As amplitudes totais fisiológicas dos
movimentos nas articulações, relacionadas direta e indiretamente com a região anatômica da
cicatriz, podem estar prejudicadas pela aderência dos tecidos moles provenientes do processo de
cicatrização7.
Muitos tratamentos clássicos da fisioterapia são longos e demorados afetando o lado
psico-social do paciente bem sua saúde física e mental, onde os resultados no que diz respeito à
eficiência e rapidez são colocados em dúvidas. Portanto, a agilidade do tratamento não só
provoca um bem estar como também uma melhora de sua saúde global e um retorno mais rápido
as suas AVD’s.
O objetivo principal deste trabalho é a apresentar a técnica Crochetagem aplicada à
eficiência e rapidez de seus resultados para o tratamento das aderências cicatriciais pós-
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cirúrgicas e suas conseqüências físico-funcionais bem como a verificação do efeito terapêutico
da técnica Crochetagem no ganho de Amplitude de Movimento (ADM).
II – MATERIAIS e MÉTODOS
De acordo com Baumgarth8 a metodologia de tratamento da Crochetagem consiste em
utilizar-se o gancho para realizar a lise das fibras nas áreas aderidas da cicatriz, com o objetivo
de promover a liberação tecidual. A abordagem da cicatriz segundo a Chochetagem pode ser
dividida didaticamente em três etapas. A primeira compreenderá quatro trajetos de aplicação e a
segunda e a terceira, dois trajetos8.
A (fig. 2) mostra os movimentos que são realizados de forma lenta curtos de tração em
um eixo paralelo à cicatriz por todo seu trajeto longitudinal da direita para a esquerda e da
esquerda para direita, este procedimento deve ser realizado bilateralmente, de modo que esse
complete quatro trajetos de aplicação, dois em cada lado da cicatriz.
Figura 2: Primeira etapa da Crochetagem. Fonte: BAUMGARTH, 2007. Disponível em: www.crochetagem.com
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Na segunda etapa (fig. 3) os movimentos serão realizados em um eixo perpendicular à
cicatriz, também por todo seu trajeto longitudinal. Estas trações perpendiculares devem ser
realizadas de maneira que cruzem sobre a cicatriz. Estes movimentos também serão realizados
bilateralmente, de modo que sigam dois trajetos de aplicação de uma extremidade a outra da
cicatriz.
Figura 3: Segunda etapa da Crochetagem. Fonte: BAUMGARTH, 2007. Disponível em: www.crochetagem.com Na terceira etapa (fig. 4) os movimentos serão realizados de maneira semelhante à segunda
etapa, seguindo os mesmos eixos e trajetos, a diferença será que nesta etapa os movimentos não
cruzarão sobre a cicatriz, ou seja, os movimentos terão início imediatamente após o bordo mais
eterno da cicatriz. Novamente os movimentos devem ser realizados bilateralmente para que se
sigam dois trajetos de aplicação ao longo de toda cicatriz.
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Figura 4: Terceira etapa da Crochetagem. Fonte: BAUMGARTH, 2007. Disponível em: www.crochetagem.com
Juntando-se todas as etapas, obtém-se o seguinte esquema, com oito trajetos de
aplicação que cobrirão toda a área da cicatriz, conforme demonstrado na (fig. 5).
Figura 5: Última etapa da Crochetagem. Fonte: BAUMGARTH, 2007. Disponível em: www.crochetagem.com III - RELATO DE CASO
Laércio Lucas de Mello, 20 anos, sexo masculino, obteve uma fratura de quadril
esquerdo, após acidente motobilístico no dia 10 de Novembro de 2009, realizando osteossíntese
3 dias após o acidente, e permanecendo suspenso qualquer ato de tratamento fisioterápico
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durante 1 mês, sendo que neste período somente fora realizado tratamento medicamentoso e
avaliação da fratura por meio de diagnóstico de imagem (raio-X). O paciente permaneceu em
repouso (cama e deambulando através de muletas auxiliares) todo o tempo (imobilidade),
comprometendo o seu prognóstico, após a confirmação de um início à consolidação da fratura o
paciente fora liberado para iniciar o tratamento fisioterápico.
Após 1 mês e 7 dias de inatividade o paciente L.L.M concedeu uma autorização para
participar como voluntário da pesquisa, onde o mesmo fora informado dos procedimentos que
serão utilizados, riscos, desconfortos e benefícios da técnica de Crochetagem através de um
termo livre de consentimento livre, na qual também o participante estava ciente da
confidencialidade da pesquisa (Anexo 1).
Terminado todo o processo citado acima L.L.M foi submetido a uma avaliação de
amplitude movimento (ADM), pelo teste de Goniometria que consiste no uso de um instrumento
para medir a amplitude de movimento (ADM) nas articulações corporais, onde todos os
terapeutas devem ser capazes de realizar e interpretar mensurações objetivas do movimento
articular, de modo que as mensurações iniciais são da amplitude movimento (ADM)
proporcionam uma base para elaborar um plano de tratamento, e as mensurações repetidas
durante todo o transcorrer da reabilitação ajudam a determinar se houve alguma melhora e se os
objetivos foram alcançados.
A confiabilidade da mensuração da amplitude de movimento (ADM) é diferente para
cada articulação, portanto foi criado o erro padrão e o desvio padrão de mensuração, alguns
autores recomendam que o terapeuta também deva ter uma estimativa visual para determinar
algumas posições articulares a fim de melhorar a sua mensuração9.
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O goniômetro utilizado na pesquisa foi do tipo universal com círculo completo, que
utiliza a posição zero anatômico (0 grau) como uma orientação inicial para a maioria das
mensurações e os graus de movimento articular são acrescentados na direção do movimento
articular. O posicionamento do paciente deve ser consistente e a posição em decúbito ventral ou
dorsal proporciona maior estabilidade graças ao seu próprio peso corporal. Contudo as
mensurações devem ser obtidas forma passiva de movimento quando possível, e parte corporal
deve ser descoberta para conseguir maior precisão.
A primeira avaliação a ser feita foi no dia 12-11-2009 que constituiu em História da
Moléstia Pregressa e História da Moléstia Atual (HMP e HMA), exame físico (apalpação),
exame de descarga de peso, grau de força muscular deitado, exame de postura e no exame de
amplitude de movimento (ADM) onde goniômetro fora colocado no eixo longitudinal dos ossos
da articulação do quadril e os resultados obtidos estão expressos na tabela 1
Avaliação Goniométrica
Dia da primeira medição 12-11-2009
Dia da segunda medição 17-12-2009
Flexão 25 graus 45 graus
Extensão 8 graus 10 graus
Adução 22 graus 25 graus
Abdução 20 graus 30 graus
Portanto os testes angulares goniométricos expressos na tabela 1 podem ser
confirmados com as fotografias 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, que são métodos paramétricos visuais na
qual confirmam uma evolução no que diz respeito à amplitude de movimento (ADM).
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Ao término do exame físico o paciente apresentou dor à mobilização passiva e ativa
de quadril e à sobrecarga; em posição ortostática adotou a postura de semi-flexão de tronco,
acentuação da cifose, anteriorização da cabeça e semi-flexão de joelhos; só permaneceu em
posição ortostática por poucos segundos, com auxílio de outra pessoa, e relatou dor à incidência
de limitação de ADM global e fraqueza muscular generalizada grau 2 e dependente parcialmente
em todas as atividade de vida diária (AVD’s).
O paciente foi conduzido a 10 sessões de fisioterapia utilizando à aplicação da
técnica de Crochetagem nas bordas das cicatrizes (fig. 6), nos músculos quadríceps, tensor da
fáscia lata, bíceps femoral, adutores, glúteo máximo e gastrocnêmios.
Figuras 6: Cicatriz cirúrgica do paciente
As figuras 7, 8 e 9 correspondem respectivamente aos testes goniométricos e visual
onde o paciente se encontra em decúbito dorsal e realiza a amplitude de movimento (ADM) de
forma passiva a fim de mensurar o ângulo de amplitude de movimento (ADM).
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Figuras 7: Início do teste de amplitude movimento, onde o goniômetro se encontra no
zero absoluto (0)
Figuras 8: Teste visual onde expressa em centímetros à distância do calcâneo até a
região glútea que foi de 47,5 cm.
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Figuras 9: Teste inicial de flexão de quadril onde grau máximo obtido pelo paciente
foi 25
Portanto as figuras 10, 11 e 12 representam respectivamente os ganhos de amplitude
de movimento (ADM) após o uso dos testes goniométricos de forma passiva e visual.
Figuras 10: Teste de flexão de quadril após 10 seções do emprego da técnica de
Crochetagem onde foi grau máximo obtido pelo paciente foi 45
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Figuras 11: Teste visual onde o paciente obteve um encurtamento da distância do
calcâneo até o glúteo em 37 cm.
Figuras 12: Teste visual onde o paciente obteve um encurtamento da distância do
calcâneo até o glúteo em 37 cm.
IV - RESULTADOS e DISCUSSÃO
O estudo da Crochetagem foi escolhido pelo fato de ser uma técnica nova e que vem
obtendo resultados de maneira rápida, ou seja, em poucas sessões vem reduzindo as algias e
liberando aderências cicatriciais, conforme se pode comprovar pelas respostas dos profissionais
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participantes. A excelência da eficácia da técnica declarada na opinião dos participantes é ainda
mais surpreendente quando se observa o número de vezes e a duração do tratamento.
O número de vezes em que é utilizada para melhora da patologia no quadro agudo
oscila entre 1 a 5 vezes durante cerca de 3 minutos. Como se pode observar, o paciente
rapidamente sentirá os efeitos benéficos da aplicação da Crochetagem já na primeira sessão.
Mesmo no quadro crônico, a resposta positiva surpreende, pois já se apresenta a melhora numa
média de 5 vezes com duração de até 10 minutos, conforme declaração do participante.
A pesquisa confirma que a Crochetagem é principalmente utilizada em aderências
cicatriciais e em algias do aparelho locomotor, contribuindo para a melhora da amplitude de
movimento, fundamental para a realização das atividades de vida diárias10.
Ao término das 10 sessões de Crochetagem fora feito novamente as mensurações com
base nas medidas iniciais da avaliação de amplitude de movimento (ADM), onde os objetivos do
tratamento foram direcionados primariamente ao ganho de amplitude de movimento (ADM) da
articulação do quadril, posteriormente a amplitude de movimento global (ADM) e
secundariamente a diminuição do quadro álgico, incremento na melhora da postura, restauração
do equilíbrio muscular do membro inferior, dar independência nas AVD’s.
Portanto o gráfico 1 expressa que houve ganho de amplitude de movimento (ADM) em
todas as amplitudes (flexão, extensão, abdução e adução), ficando evidente que o maior ganho
foi na mensuração de flexão, com um ganho de 20 graus indicando que a Crochetagem
funcionou de forma eficiente nos quesitos de quebra de aderências cicatriciais associado com
ganho de amplitude de movimento (ADM).
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V – CONCLUSÂO
O resultado alcançado pela técnica manual de Crochetagem foi altamente satisfatório,
pois ficou evidente que a técnica proporcionou uma diferença significativa na recuperação da
flexibilidade total de quadril. Embora na literatura atual ainda exista poucos trabalhos sobre a
técnica de Crochetagem, o trabalho reporta que é possível dar funcionalidade em termos de
amplitude de movimento (ADM), bem como diminuir o quadro álgico melhora da postura global
e um nível de independência nas atividades de vida diária (AVD’s). Portanto espera-se que mais
trabalhos possam ser desenvolvidos para facilitar os conhecimentos da técnica e aumentar o
acervo bibliográfico, dando assim um maior leque de opções de tratamentos fisioterápicos ao
terapeuta manual.
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Anexo 1
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VI - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- MORELLI, R S. S, et al: Considerações sobre o tratamento das fraturas de fêmur com haste intramedular de Küntscher. Rev Bras Ortop- Vol. 28, Nº 7 Julho, 1993 2- Küntscher, G.: The Küntscher method of intramedullary fixation. J Bone Joint Surg [Am] 40: 17-26, 1958. 3- Küntscher, G.: The intramedullary nailing fracture fixation. Clin Orthop 60: 5-12, 1968. 4- ALVACHIAN HJ., DOS REIS FB., GOTTFRIED K., FALOPPA F., RALPH WALTER.:Tratamento de fraturas diafisárias instáveis do fêmur com haste intramedular bloqueada 5- Baumgarth, Henrique.: Crochetagem. M et A science, vol II n°2 ,pp-23, 2005 6- Amorim, P. C.: A técnica de diafibrólise no treatamento das aderências e cicatrizes, Monografia, Universidade Severino Sombra Centro de Ciências da Saúde. Curso de Fisioterapia 2005. 7- Baumgarth,H; Baumgarth,I.M. Crochetagem – Aplicação na Dermato-Funcional. In Borges, FS.Dermato-Funcional: Modalidades Terapêuticas nas Disfunções Estéticas. 2ª Ed.São Paulo: Phorte.2010.
8- Baungarth H : Avaliação e método de tratamento das aderências cicatriciais segundo a Crochetagem. 1ª ed. Rio de Janeiro, 2003.
9- Andrews J., Harrelson LG., Wilk EK.:Reabilitação física das lesões esportivas 2nd Ed, Guanabara Koogan, 2000, 45p. 10- Jasmim PL., Rocha LRR.: O emprego da técnica de Crochetagem. Universidade Estácio de Sá; 2007, 06-08p