RÉSZLETES

BAKTERIOLÓGIA

Baktériumok csoportosítása

• Gram pozitív / Gram negatív *

• Alak szerint: coccus, pálca (hajlott vagy

egyenes), coccobacillus, spirocheta

• Spóraképző / nem spóraképző

• Aerob / anaerob

• Intracelluláris (esetleg fakultatív)

* Gram szerint nem vagy nem jól festődő:

– Mycobacterium, Actinomyces

– Mycoplasma (nincs sejtfal)

Rendszertani besorolás - I• Gram + coccus: Staphylococcus, Streptococcus

• Gram – coccus: Neisseria, Moraxella, Kingella

• Gram + pálca:

spóraképző: Bacillus, Clostridium

nem spóraképző: Corynebacterium, Listeria, Lactobacillus,

Erysipelothrix, Gardnerella

• Gram – pálca:

bélbaktériumok: E. coli, Salmonella, Shigella, Klebsiella,

Enterobacter, Serratia, Proteus, Morganella, Providencia,

Citrobacter, Yersinia

egyéb fermentáló: Vibrio, Aeromonas, Pasteurella

nem fermentáló: Pseudomonas, Acinetobacter, Steno-

trophomonas, Burkholderia

Rendszertani besorolás - II• Gram- coccobacillus: Haemophilus, Brucella, Francisella,

Bordetella, Legionella

• Intracelluláris: Chlamydia (másfajta sejtfal); Mycoplasma,

Ureaplasma (nincs sejtfal!); Rickettsia, Coxiella, Ehrlichia,

Bartonella

• Spirális: Campylobacter, Helicobacter;

Treponema, Borrelia, Leptospira

• Anaerob:

Gram + pálca: Clostridium (spóraképző), Actinomyces, Mobiluncus, Lactobacillus (nem spóraképző)

Gram + coccus: Peptococcus, Peptostreptococcus

Gram – pálca: Bacteroides, Fusobacterium, Prevotella,

Porphyromonas

Gram – coccus: Veilonella

GENNYKELTŐ COCCUSOK

Gram + Gram –

Micrococcaceae család Streptococcaceae család Neisseriaceae család

Micrococcus Streptococcus Neisseria

Moraxella

S. pyogenes (A) Kingella

Staphylococcus S. agalactiae (B)

S. pneumoniae N. meningitidis

Enterococcus (D) N. gonorrhoeae

viridáns csoport

S. aureus koaguláz negatív

staphylococcusok

(KNS)

Gram-pozitív coccusok

Staphylococcusok,

Streptococcusok

Staphylococcusok

Staphylococcusok

Staphylococcus aureus Koaguláz-negatív

staphylococcusok (KNS)

Staphylococcus epidermidis

St. saprophyticus

St. haemolyticus

St. hominis

St. lugdunensis

etc. (~40 species)

Gram festés – összes faj

• A legtöbb faj apatogén,

nyálkahártyákon és

bőrön normál flóra

Tenyésztés

• nagyon igénytelen

• fakultatív anaerob

• nagy, kerek, nyálkás telepek

• ellenálló:

• magas hőmérséklet (50 oC 30 perc),

• kiszáradás,

• sók (9% NaCl)

• túlél a kórházakban !

Pigment termelés

Staphylococcus epidermidis:

fehér pigment

Staphylococcus aureus:

arany pigment

(staphyloxanthin)

-hemolízis

• S. aureus (+ S. haemolyticus + S. lugdunensis):

erős -hemolízis

Kataláz teszt

• cél: Staph / Strepto elkülönítése

• végrehajtás: H2O2-t csöppentve a

tenyészetre, pozitív esetben erős

pezsgés tapasztalható

• H2O2 H2O + O2

Kataláz +: Staphylococcusok

Kataláz -: Streptococcusok

S. aureus virulencia faktorok

I. Sejthez kötött faktorok

• Polysaccharid tok

• Protein A

– Fc receptor: megköti az IgG Fc részét

– fagocitózist megakadályozza

– biofilm képzésben!

• Clumping faktor

– fibrin köpeny képzés

• Teicholsav (CWTA)

Protein A

Koaguláz teszt -I

• Cső koaguláz teszt: a törzset alvadásgátolt

nyúlplazmába oltva, az néhány óra alatt

koagulálja a plazmát (szabad koaguláz)

Koaguláz +: Staphylococcus aureus

Koaguláz -: többi Staphylococcus (“KNS”)

-+

Koaguláz teszt -II

• Clumping teszt - felszíni kötött koaguláz fibrinogént

köt koaguláció (“Staphaurex”, „Pastorex”)

• végrehajtás: a baktériumot latex részecskék felszínére

kötött fibrinogénnel összekeverjük tárgylemezen

baktérium összecsapódás (pillanatszerű)

S. aureus virulencia faktorok II. Enzimek (invázió, terjedés)

• Hialuronidáz

– lebontja a proteoglikánt a kötőszövetben

• Fibrinolizin (=staphylokináz)

– fibrin gócokat feloldja (hasonlóan a streptokinázhoz)

• Lipáz

– zsír- és olaj- degradáció (elősegíti a szőrtüszők

kolonizációját)

• Nukleáz (DN-áz)

• Hemolizinek (alfa, béta, gamma, delta)

– hemolitikus toxinok, melyek elbontják a vvt-ket,neutrophileket, makrofágokat, vérlemezkéket

• Leukocidinek

– elbontják a leukocitákat (felelősek a bőr és lágyrészek nekrotikus lézióiért, pl. nekrotizálóhemorrhágiás pneumonia)

– Panton-Valentin leukocidin (PVL)

• minden CA-MRSA-ban jelen van

• nincs hemolitikus aktivitása

S. aureus virulencia faktorok

III. Cytotoxinok

S. aureus virulencia faktorok

IV. Exotoxinok• TSST-1 (toxic shock syndrome toxin)

– Szuperantigén!

– gyakran tampon használattal összefüggésben

– lokalizált fertőzés (hüvely vagy seb), de a toxinnak

távolhatása is lehet – MOF

– kezdetben jellegzetes kiütés (leégés szerű)

S. aureus virulencia faktorok

IV. Exotoxinok – folyt.• Exfoliatív toxin

– Szuperantigén!

– SSSS = staphylococcal scalded skin syndrome (morbus Ritter)

– az exfoliatív toxin proteáz aktivitása bőrhámlást okoz

– nincs gyulladás (fontos a diagnózisnál!)

– főleg kisgyerekekben

S. aureus virulencia faktorok

IV. Exotoxinok – folyt.

• Enterotoxinok (A-F)

– Szuperantigének!

– hőstabil: sima főzést kibírja (100 oC, 30 min)

– ételmérgezés: hányinger, hányás, hasmenés

– C, D: tejtermékekben

impetigo

furunkulus

Staphylococcus aureus bőrfertőzések I.

• Folliculitis

– szemen: árpa

• Furunkulus

• Karbunkulus

– bakteriémia, láz

• Impetigo

folliculitis

árpa

Staphylococcus aureus bőrfertőzések II.

• Cellulitis

– a bőr mélyebb rétegei és az alatta lévő szövet fertőzése

• Bullózus impetigo

– SSSS lokalizált formája

Bullózus impetigo

• Sebfertőzések

– égés, posztoperációs, sérüléssel kapcsolatos

– bőrflórából eredő (endogén)

Staphylococcus aureus bőrfertőzések III.

Invazív fertőzések

• Osteomyelitis– hematogén terjedés vagy sérülés felülfertőződése

• Endocarditis– szívműtéttel kapcsolatban (főleg műbillentyű)

– 50% letalitás

• Pneumonia– elsősorban alap tüdőbetegség esetén vagy

mesterséges lélegeztetésnél

• Meningitis– a bakteriális meningitisek 1-9%-a

• Sepsis– kórházi betegek szepszisének fele

– immunszupresszáltakban

Antibiotikum kezelés

• bőrfertőzés: lokális kezelés

• Nagymértékű rezisztencia !!

• Antibiogram kötelező

• penicillin rezisztencia: ~ 90%

• Methicillin rezisztencia (MRSA):

– országonként eltérő

– rezisztencia az összes béta-laktámra & másra is

MRSA fertőzések kezelése– Vancomycin !

– egyéb: linezolid, TMP-SMX, clindamycin, tertacyclin,

quinupristin/dalfopristin (Synercid), aminoglikozidok

MRSA előfordulása

MRSA % az invazív izolátumokban Magyarországon:

(OEK adatok)

2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

4.7 9.0 14.9 16.7 19.9 25.1 23.6 23.0 28.6 30.1 27.0 25.1 24.0

Staphylococcus aureus hordozás

• Gyakran előfordul a bőr és nyálkahártyák normál flórájában („tranziens flóra”)

• Hordozási arány:– ~20% hosszú távon

– ~30% intremittálóan

– magasabb arányban: • kórházi betegek és személyzet

• ekcémás betegek

• farmerek

• Hordozás helye:– orr és torok nyálkahártya

– perinazális bőr, kéz bőr

– perianális bőr

MRSA hordozás

• Terjedés megakadályozása:

– kéz hygiéne!

– környezet takarítása / fertőtlenítése

• jód, hexachlorophén

– személyes védőöltözék (kesztyű)

– betegek elkülönítése

– kórházi személyzet rendszeres szűrése

• Dekolonizáció:

– intranazális mupirocin

– Rezisztencia terjedőben!

(Magyarország, 2012: 4,5%)

Staphylococcus epidermidis

• Bőr normál flórában, fakultatív (opportunista) patogén

• főleg nozokomiális fertőzések!!

• Idegen test eredetű:

– ízületi protézisek

– beültetett szívbillentyű

– i.v. katéterek (szepszis!)

– húgyúti katéterek (UTI)

• Gyakori kontamináns a hemokultúrákban!

• Th: vancomycin

Befertőződött ízületi protézis

eltávolítása: jól látható a

biofilm

Ízületi protézis beültetésekor

antibiotikus gyöngyök

megelőzési céllal

Egyéb koaguláz negatív

staphylococcusok

• S. saprophyticus:

– második leggyakoribb húgyúti kórokozó E. coli után, főleg

fiatal nőkben

– megkülönböztetés S. epid-től: novobiocin rezisztencia

– Th: ciprofloxacin

• S. hominis

– bőrflóra; opportunista patogén

• S. haemolyticus

– bőrflóra; opportunista patogén; beültetett eszközök

• S. lugdunensis

– agresszív endocarditis

S. epidermidis (É) és S. saprophyticus

(R) novobiocin koronggal

Streptococcusok

• Streptococcus pyogenes

• Streptococcus agalactiae

• Streptococcus pneumoniae

• viridáns streptococcusok

• Enterococcus genus

Streptococcusok csoportosítása

• Lancfield csoportosítás (sejtfal poliszacharid alapján):

– S. pyogenes = A (GAS)

– S. agalactiae = B (GBS)

– Enterococcusok = D

• hemolízis alapján:

– β-hemolizáló: S. pyogenes, S. agalactiae

– α-hemolizáló: S. pneumoniae, viridáns

streptococcusok

Streptococcus pyogenes

• Gram-pozitív coccus,

láncokba rendeződve

• pici, tűszúrásnyi

telepek

• igényes !

• erős β-hemolízis

S. pyogenes virulencia faktorok

I. Sejthez kötött faktorok

• hialuronsav (!) tok

• M protein

• F protein (fibronektin kötő)

S. pyogenes virulencia faktorok II. Enzimek (invázió, terjedés)

• streptokináz

– fibrinoldó (infarktusban!), gennygyülemek

feloldása

• streptodornáz

– DNáz

• hialuronidáz

• ribonukleáz

S. pyogenes virulencia faktorok

III. Toxinok• hemolizinek

– streptolizin-S (β-hemolízis!, rossz antigén)

– streptolizin-O (jó antigén → ASO-titer!)

• eritrogén toxin

– skarlát bőrtünete!

– Dick-próba (erythema, ha nem volt skarlátos)

• pirogén exotoxin-A

– azonos a TSST-vel

• pirogén exotoxin-B

– nekrotizáló fasciitisben (=proteáz)

S. pyogenes fertőzések

I. Légúti

• torokgyulladás

• tüszős mandulagyulladás

II. Bőrfertőzések

Erysipelas

súlyos impetigo

• erysipelas (orbánc)

• phlegmone

• impetigo

• cellulitis

II. Bőrfertőzések - 2

Lángnyelv-szerű terjedés

Nekrotizáló fasciitis

“húsevő baktérium”

Egyéb súlyos, heveny,

gennyes fertőzések

• otitis media, sinusitis

• meningitis

• gyermekágyi láz

Skarlát

málnanyelv

• testszerte kiütések

• torokban hordozott S. pyogenes toxinja

Post-streptococcális kórképek

• rheumás láz

• glomerulonephritis

• rheumatoid arthritis

ASO-titer!

• allergiás eredetű

• pár héttel az akut

fertőzés után

Kezelés és megelőzés

• penicillin !!

• védőoltás nincs

• skarlát megelőzésére penicillin

(kemoprofilaxis)

Streptococcus agalactiae

• korábban kizárólag állati patogén (bovin mastitis)

• 1970-es évek óta: újszülöttkori sepsis, meningitis No. 1

• újszülöttek fertőzései:

– korai forma (EOD)

• első 6 napon belül

• rizikócsoportok (pl. kis súlyú koraszülöttek)

• meningitis, sepsis, pneumonia

– késői forma (LOD)

• 4 hónapos korig

• meningitis, bacteriaemia, osteoarthritis

S. agalactiae felnőttkori

fertőzések

• terhes nőkben (!!):

– 20-35% tünetmentes hordozás hüvelyben

– újszülöttek aquirálják 50-75%-ban 1-2%-ban (súlyos) betegség!

– terhesség 35-37. hetében szűrés!

– chemoprophylaxis: i.v. ampicillin szülés alatt az anyának

• nem terhes felnőttekben: főleg >60 éves

– bőr- és kötőszöveti infekciók, bacteriaemia, urosepsis, pneumonia

CAMP teszt

• cél: Str. agalactiae diagnosztika

• végrehajtás: Str. agalactiae és St. aureus

fölerősítik egymás β–hemolízisét, ha

egymásra keresztben oltjuk le őket

CAMP +: Streptococcus agalactiae

Str. agalactiae

St. aureus

bacitracin érzékenység:

S. pyogenes: É

S. agalactiae: R

Streptococcus pneumoniae„pneumococcus”

• lebenyes tüdőgyulladás

• CAP (= közösségben szerzett pneumonia)

első számú kórokozója!

Egyéb pneumococcus fertőzések

• meningitis !!

• otitis media, sinusitis !!

• peritonitis

• kúszó szaruhártyafekély (ulcus serpens

corneae)

• életkori megoszlás: <5 éves gyerekek és

>60 éves idősebbek

• WHO: >1 millió kisgyerek hal meg évente!

Laboratóriumi kimutatás

• mikroszkóp: Gram + diplococcusok

• tenyésztés: véres agaron, 5% CO2

termosztátban

– α-hemolízis, „köldökös” telepek

– optochin érzékeny

– epeoldás

• tok kimutatása

– antitesttel (tokduzzadási próba,

agglutináció)

– tokfestés

Optochin érzékenység

Pneumococcus vakcinák

• Pneumovax 23– Poliszacharid vakcina (MSD)

– felnőtteknek

– 23 tok antigén

• Prevenar-13– < 2 éves gyerekeknek (2, 4, 15 hónapos korban)

– konjugált oltás

– 13 szerotípus:

4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F, 1, 5, 7F, 3, 6A, 19A

Összesen: 94 féle tok antigén

(= 94 szerotípus)

Pneumococcus tünetmentes hordozása

• A hordozók a fertőzések legfőbb forrásai

• főleg kisgyerekekben nagyon gyakori, kb.

30-40% hordozó (óvodás korban tetőzik)

• felnőttkorra lecsökken

• szezonálisan változik

• különböző szerotípusú törzsek, egyszerre

több is lehet

• 1-2 héttől néhány hónapig terjedhet

• a konjugált oltás hat a hordozásra is

Enterococcus genus

Enterococcus E67

táptalajon

• normál bélfóra tagjai

• mikroszkóp: párosával vagy rövid láncban

• tenyésztés: igénytelen!

• epetűrő (40%), sótűrő, hőtűrő: 60oC 30 perc

• hemolízis: lehet α, β vagy γ

• eszkulin hidrolízis

Enterococcus fertőzések

• Nozokomiális fertőzések!– húgyúti fertőzések (katéter)

– septicemia, endocarditis (vénás kanül)

– peritonitis, hasüregi tályog

– staphylococcusok után a 2. leggyakoribb Gram+

• E. faecalis, E. faecium

• nagyfokú rezisztencia!

- vancomycin R (VRE)

- antibiogram készítés kell

- rezisztenciagének rezervoárja!!

Viridáns streptococcusok

• S. mutans, S. mitis, S. sanguis, S. oralis, S.

salivarius

• α-hemolízis

• fertőzések:

– szubakut bakteriális endocarditis

(szívbillentyűkön)

– foghúzás kapcsán

– caries !

Caries (Streptococcus mutans)

• első lépés: zománc

demineralizációja (tejsav és

más szerves savak termelése

cukorból)

• később tovább a dentin réteg is

Peptostreptococcusok

• normál flóra szájüregben, bélben,

hüvelyben

• obligát anaerobok!

• bűzös gázok termelése

• fertőzések: tályog (tüdő, agy), kismedencei

gyulladás

• kezelés: metronidazol, clindamycin