rozwój neurologii interwencyjnej · neurologia interwencyjna • diagnostyczna angiografia oun •...
TRANSCRIPT
Rozwój Neurologii Interwencyjnej
Centra Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu
Adam Kobayashi
Centrum Interwencyjnego Leczenia Udaru Mózgu
II Klinika Neurologiczna
INSTYTUT PSYCHIATRII I NEUROLOGII, WARSZAWA
Neurologia interwencyjna
• Diagnostyczna angiografia OUN
• Embolizacja tętniaków naczyń mózgowych
• Embolizacja innych malformacji
naczyniowych OUN
• Leczenie ostrego udaru niedokrwiennego
Możliwości endowaskularnego leczenia
ostrego udaru niedokrwiennego
• Tromboliza dotętnicza
• Mechaniczne udrażnianie
• Angioplastyka i stentowanie
Dlaczego terapia endowaskularna?
• Wykroczenie poza 4,5-godzinne okno czasowe
• Pacjenci z przeciwwskazaniem do trombolizy i.v.
• Pacjenci z niedrożnością dużych naczyń i bez
reakcji na rt-PA
• Powikłania innych zabiegów
wewnątrznaczyniowych
Tromboliza dotętnicza
• Prourokinaza (9mg i.a.) - PROACT I i
PROACT II
• Rt-PA i.a.
• Rt-PA i.v. (0,6 mg/kg m.c./30 min. ) + Rt-
PA i.a. (22mg lub 0,3mg/kg m.c.)
Stroke 1998; 29: 4-11 JAMA 1999; 282: 2003-2011 Stroke 2004; 35: 904-912 Stroke 1999; 30: 2598-2605
PROACT I
MRS 0-1
po 90
dniach
Objawowy
krwotok
wewnątrz-
czaszkowy
rekanalizacja
Prourokinaza
i.a.
30,8% 15,4% 57,7%
Kontrola 21,4% 7,1% 14,3%
p 0,72 0,64 0,017
Stroke 1998; 29: 4-11
PROACT II
MRS 0-2
po 90
dniach
Objawowy
krwotok
wewnątrz-
czaszkowy
rekanalizacja
Prourokinaza
i.a.
40% 10% 66%
Kontrola 25% 2% 18%
p 0,04 0,06 <0,001
JAMA 1999; 282: 2003-2011
Mechaniczna trombektomia
• MERCI
• Penumbra
• Solitaire
• Trevo
• Enterprise
• EKOS
• Catch
• Phenox (Bonnet)
• Revive
• ...
FDA
Mechaniczna rewaskularyzacja
• Wysunięcie korkociągu (A)
– Przez mikrocewnik
– Dystalnie w stosunku do zakrzepu
• Cofnięcie mikrocewnika (B)
– Dalsze wysunięcie korkociągu
– Korkociąg fiksuje się w zakrzepie
• Usunięcie zakrzepu (C)
– Balon tamuje przepływ w tętnicy
– Zakrzep i Merci® usunięte przez
cewnik z balonem
Badanie MERCI
Skuteczna rewaskularyzacja 48.2% (68/141)
Komplikacje okołozabiegowe z klinicznym
pogorszeniem 7.1% (10/141)
Objawowy krwotok wewnątrzczaszkowy (SICH)
SICH w rejonie unaczynienia MCA
7.8% (11/141)
3.8% (3/80)
Śmiertelność 90 dniowa 43.5% (60/138)
Dobre rokowanie (mRS ≤ 2) w 90 dniu 27.7% (36/130)
• 141 pacjentów w 25 ośrodkach w USA (rejestracja FDA)
Stroke 2005; 36: 1432-1440
Multi MERCI
Rewaskularyzacja
MERCI same 55%
Łącznie z lekiem litycznym 68%
Krwotok objawowy
Wszyscy 9.8%
Dobre rokowanie (mRS ≤ 2 po 90 dniach)
Wszyscy 36%
Śmiertelność 90 dniowa
Wszyscy 34%
Stroke 2008; 39: 1205-1212
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%45%
2%
35/78
1/52
Rewaskularyzacja Brak
rewaskularyzacji
Badanie MERCI – Korelacja rewaskularyzacji z wynikiem
zmodyfikowanej skali Rankin (90 dni, ≤ 2)
* Analiza post-hoc
p <0.0001*
Stroke 2005; 36: 1432-1440
Chory, L. 67, brak poprawy po trombolizie dożylnej
Cewnik
reperfuzyjny
041
Cewnik
reperfuzyjny
032
Cewnik
reperfuzyjny
026
041 Separator™
032 Separator
026 Separator
Aspiration System Penumbra
Punkty końcowe Penumbra
(N=125)
MERCI
(N=141) P
Rewaskularyzacja 82% 48% < 0.001
Powikłania
okołozabiegowe 3% 7% 0.179
Związane z
systemem 0% 5% 0.016
Stan kliniczny
Zmienna %
Poprawa ≥4 w NIHSS przy
wypisie 58%
Poprawa ≥ 10 NIHSS, lub
NIHSS 0-1 przy wypisie 27%
mRS ≤ 2 po 90 dniach 25%
Zgon po 30 dniach 26%
Zgon po 90 dniach 33%
• 65 lat, M
• Porażenie
połowicze
prawostronne
• NIHSS: 20
• 5:05 godz. od
wystąpienia
objawów do
nakłucia tętnicy
• Czas
rewaskularyzacji:
55 min
• NIHSS przy
wypisie: 5
• 30 dni NIHSS: 1
• 90 dni mRS: 3
SOLITAIRE FR
SOLITAIRE vs MERCI
SOLITAIRE MERCI
Udrożnienie tętnicy 68.5% 30.2%
Dobre rokowanie po 90
dniach* 58.2% 33.3%
Śmiertelność 17.2% 38.2%
* mRS≤2 lub równe mRS sprzed udaru, jeśli było >2, lub poprawa o ≥10 pkt NIHSS
DSA
Solitaire FR
Farmakoekonomika
Kim et al. Stroke 2011 Patil et al. Neurosurg 2009
Sytuacja w Polsce
• Brak refundacji NFZ
• 2011 – procedury w ramach POLKARD
• Zapotrzebowanie: 1 ośrodek na 2-3 mln
mieszkańców
– Obecnie 3 aktywne ośrodki przy
wielospecjalistycznych pododdziałach udarowych
• Brak ustalonej certyfikacji
Ile procedur rocznie w Polsce?
0
10
20
30
40
50
60
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
tromboliza dotętnicza
mechaniczne udrażnianie
ŁĄCZNIE
Wnioski
• Leczenie endowaskularne udaru mózgu daje
możliwość leczenia pacjentów nie
kwalifikujących się lub nie reagujących na
trombolizę dożylną
• Wykazuje skuteczność w leczeniu udaru
niedokrwiennego
• Prowadzone są dalsze badania kliniczne z
terapią endowaskularną
Co musi być zrobione?
• Stworzenie i finansowanie sieci 15-20
ośrodków interwencyjnego leczenia udaru
mózgu przy wysokospecjalistycznych
pododdziałach udarowych w Polsce
• Refundacja procedur trombolizy dotętniczej i
mechanicznego udrażniania przez NFZ jako
leczenia ratunkowego w udarze
• Stworzenie systemu certyfikacji (neurolodzy,
neurochirurdzy, radiolodzy)
• Ustawiczne monitorowanie terapii w ramach
krajowego rejestru