romito celiachia 19 dicembre 2012
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il laboratorio nella diagnosi della celiachia
d.ssa Romito Alessandra Dipartimento di Diagnostica di Laboratorio OMV – ASLTO2
29 dicembre 2012
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Gli anticorpi celiaco-correlati nella diagnosi di
celiachia
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Quali sono ?
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1958 Berger Anti-gliadina AGA
1971 Seah Anti-reticolina ARA
1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA
1986 Karpati Anti-digiuno JAB
1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG
2004 Clemente Anti-actina AAA
LA STORIA …
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Gli anticorpi anti-actina (AAA)
MG Clemente et al. Immune reaction against the
cytoskeleton in coeliac disease. Gut 2000; 47: 520-6
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Gli anticorpi anti-actina (AAA)
sono sicuramente un marker di atrofia intestinale; rispetto agli anticorpi
tradizionali sono in grado di discriminare i soggetti con atrofia di
grado maggiore ma ciò e’ ininfluente da un punto di vista clinico (non esiste correlazione tra grado di atrofia e
severità dei sintomi)
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Gli anticorpi anti-actina (AAA)
Positività per ASMA di tipo T/G (riferibile ad ac.
anti-actina)
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1958 Berger Anti-gliadina AGA
1971 Seah Anti-reticolina ARA
1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA
1986 Karpati Anti-digiuno JAB
1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG
2004 Clemente Anti-actina AAA
LA STORIA …
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TUTTI DI CLASSE IgA !
1958 Berger Anti-gliadina AGA
1983 Chorzelsky Anti-endomisio EMA
1997 Dieterich Anti-transglutaminasi t-TG
Gli anticorpi celiaco-correlati…
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• prevalenza nella popolazione generale 1/400 – 1/2.000
• tra i celiaci prevalenza 1.7 -3%
• solitamente negativi i comuni anticorpi celiaco-correlati
• gli equivalenti IgG degli anticorpi solitamente dosati (AGA,
EMA, tTG) sono utili nella diagnosi; promettenti gli
antigliadina deamidata.
F Cataldo et al. Gut 2000; 47:366-369
Sugai E et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:1112–7.
Volta U et al. J Clin Gastroenterol 2010;44:186–90.
...e a proposito di deficit di IgA
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gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA)
26 studi
Hill ID Gastroenterology 2005; 128:s25-32
1
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gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA)
Gli AGA hanno sensibilità e specificità relativamente basse sia nell’adulto che nel bambino … Alcuni studi hanno evidenziato una maggiore accuratezza degli AGA di classe IgA, rispetto agli EmA di classe IgA, nei bambini di età < 2-5 anni.
Ascher H et al. Scand J Gastroenterol 1996; 31: 61–67 Burgin-Wolff A et al Arch Dis. Child 1991; 66: 941–947 Lagerqvist C et al. J Gastroenterol Nutr. 2008;47:428-35
1
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gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA) 1
![Page 14: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/14.jpg)
1.1.13 Do not use immunoglobulin G (IgG) or immunoglobulin A (IgA) anti-gliadin antibody
(AGA) tests in the diagnosis of coeliac disease.
gli anticorpi anti-gliadina (IgA-AGA) 1
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Kaukinen K et al. Scand J Gastroenterol 2007;42:1428–33.
![Page 16: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/16.jpg)
Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36:598-603
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Clin Res Hepatol Gastroenterol 2012; 36:598-603
![Page 18: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/18.jpg)
2010
gli anti-gliadina deamidata
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gli anti-gliadina deamidata
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EMA e tTG 2
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Non operatore/dipendente
Operatore/dipendente
Tempo elevato
tTG: immunoenzimatica
Tempo elevato
EMA: immunofluorescenza
Costi elevati
Costi contenuti
Risultati semiquantitativi
Risultati quantitativi
Poco etico
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positività con pattern classico “a nido d’ape” a carico della muscolaris mucosae del terzo distale esofago di scimmia
Muscolaris mucosae
![Page 23: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/23.jpg)
Positività a basso titolo
Muscolaris mucosae
![Page 24: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/24.jpg)
EMA negativo: positività per ASMA (immagine “speculare”)
Muscolaris mucosae
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![Page 26: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/26.jpg)
Ac. anti-sostanza intercellulare (anti-ICS): fluorescenza a carico della sostanza Intercellulare delle pliche
pliche
![Page 27: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/27.jpg)
Ac. rivolti verso la membrana basale (anti-BMZ)
membrana basale
![Page 28: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/28.jpg)
Ac. rivolti verso le cellule epiteliali basali: senza alcun significato clinico
Cellule epiteliali basali
![Page 29: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/29.jpg)
Non operatore/dipendente
Operatore/dipendente
Tempo elevato
tTG: immunoenzimatica
Tempo elevato
EMA: immunofluorescenza
Costi elevati
Costi contenuti
Risultati semiquantitativi
Risultati quantitativi
Poco etico
![Page 30: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/30.jpg)
Lewis NR et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 47–54
EMA vs tTG 2
![Page 31: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/31.jpg)
• sensibilità (> 93%) e specificita’ (> 98%) ottime per EMA e
tTG
• tTG vince per sensibilita’, EMA per specificita’
• la tTG è preferibile per motivi etici, per i costi e perché di
più facile lettura
Lewis NR et al. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24, 47–54
2 EMA vs tTG
![Page 32: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/32.jpg)
NICE 2009 statement
2.5.3 Evidence statements • The IgA tTGA and IgA EMA serological tests show high levels of sensitivity and specificity in the diagnostic process for coeliac disease. • Gliadin antibody serological tests show lower levels of sensitivity and specificity than tTGA and EMA. • Based on limited clinical evidence, combination testing with IgA tTGA and IgA EMA does not appear to substantially improve accuracy in the diagnostic process.
![Page 33: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/33.jpg)
RMTLSN64T46Z133B
EMA, tTG (IgA-IgG), AGA (IgA-IgG) sospetta malattia celiaca
… questo è quanto accade ancora oggi …
![Page 34: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/34.jpg)
34%
13% 10%
43%
dati del laboratorio Osp. Maria Vittoria
2010
![Page 35: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/35.jpg)
… non è tutto oro quello che luccica ….
![Page 36: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/36.jpg)
nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …
La sensibilita’ e’ sovrastimata perche’ ….
1) bias di pubblicazione
2) bias di selezione della casistica
Reeves GE et al. Eur J Gastroenterol Hepatol May 2006;18:493–501. Hadithi M et al. Ann Intern Med Sep 4 2007;147:294–302 CPC Boger et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007;19:890–895
Bias
SENSIBILITA’ “reale” e’ stimata essere tra 62 e 85%
![Page 37: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/37.jpg)
nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …
CPC Boger et al. European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2007, 19:890–895
![Page 38: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/38.jpg)
nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …
modificato da A.Tursi et al.Am J Gastroenterol 2001;96:1507–1510
“ “ A Tursi et al J of Clin Gastroenterol 2003; 36: 219-221
grado di atrofia
pre
vale
nza
e v
alo
re m
edio
EM
A
![Page 39: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/39.jpg)
nella “vita reale”, gli anticorpi celiaco correlati …
M Li et al. Am J Gastroenterol. 2009;104:154-63
150 sieri (100 controlli sani, 50 celiaci) inviati in 20 laboratori,
dosati gli anti tTG
Sensibilita’ da 69% a 93%
Specificita’ da 96% a 100%
C’e’ bisogno di standardizzazione !
![Page 40: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/40.jpg)
Cosa indicare in referto?
![Page 41: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/41.jpg)
Cosa indicare in referto ?
![Page 42: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/42.jpg)
Cosa indicare in referto ?
![Page 43: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/43.jpg)
Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO
INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI
BIBLIOGRAFICI
Nota automatica da inserire nella refertazione della tTG e dell’EMA di isotipo IgA
“valore non accurato per pazienti con deficit selettivo di IgA”
-Sugai E et al. Clin.
Gastroenterol.Hepatol.
2006;4:1112–7.
-Volta U et al. J. Clin.
Gastroenterol
2010;44:186–90.
Sospetto deficit di IgA “nel sospetto di un deficit di IgA si è eseguito dosaggio delle IgA sieriche totali del paziente risultate < 6 mg/dL. Stante tale condizione il risultato dell’EMA (analogamente a quello della tTG IgA) non può considerarsi conclusivo. Si è perciò eseguito anche dosaggio della tTG di isotipo IgG (o della DPG IgG)”
-Sugai E et al. Clin
Gastroenterol Hepatol
2006;4:1112–7.
-Volta U et al. J Clin
Gastroenterol
2010;44:186–90.
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
![Page 44: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/44.jpg)
Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO
INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI
BIBLIOGRAFICI
Nota automatica da inserire nella refertazione della tTG e dell’EMA di isotipo IgA
“valore non accurato per pazienti con deficit selettivo di IgA”
-Sugai E et al. Clin
Gastroenterol Hepatol
2006;4:1112–7.
-Volta U et al. J Clin
Gastroenterol
2010;44:186–90.
Sospetto deficit di IgA
“nel sospetto di un deficit di IgA si è eseguito dosaggio delle IgA sieriche totali del paziente risultate < 6 mg/dL. Stante tale condizione il risultato dell’EMA (analogamente a quello della tTG IgA) non può considerarsi conclusivo. Si è perciò eseguito anche dosaggio della tTG di isotipo IgG”
-Sugai E et al. Clin
Gastroenterol Hepatol
2006;4:1112–7.
-Volta U et al. J Clin
Gastroenterol
2010;44:186–90.
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
![Page 45: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/45.jpg)
Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO
INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI
BIBLIOGRAFICI
Discordanza EMA/tTG
“la discordanza tra i due test può essere dovuta alla loro differente accuratezza nella rilevazione della MC o ai diversi tempi di negativizzazione in corso di dieta aglutinata.”
-Lewis NR et al.
Aliment Pharmacol
Ther 2006; 24, 47–54
Valori border-line tTG
“stante i valori border-line della tTG si consiglia monitoraggio clinico e laboratoristico del paziente ed eventuale esecuzione dell’EMA”
-Volta et al.Expert Rev
Gastroenterol Hepatol
2010
-Simel: linee guida per la
diagnosi di laboratorio
della malattia celiaca
Richiesta di AGA nel soggetto adulto
“ esame non accurato nella rilevazione della MC del soggetto adulto
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
![Page 46: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/46.jpg)
Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO
INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI
BIBLIOGRAFICI
Discordanza EMA/tTG
“la discordanza tra i due test può essere dovuta alla loro differente accuratezza nella rilevazione della MC o ai diversi tempi di negativizzazione in corso di dieta aglutinata. ”
-Lewis NR et al. Aliment
Pharmacol Ther 2006;
24, 47–54
Valori border-line tTG
“stante i valori border-line della tTG si consiglia monitoraggio clinico e laboratoristico del paziente ed eventuale esecuzione dell’EMA. ”
-Volta et al.Expert Rev
Gastroenterol Hepatol
2010
-Simel: linee guida per la
diagnosi di laboratorio
della malattia celiaca
Richiesta di AGA nel soggetto adulto
“ esame non accurato nella rilevazione della MC del soggetto adulto
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
![Page 47: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/47.jpg)
Cosa indicare in referto ? SITUAZIONI VARIE PROPOSTA DI “REFERTO
INTERPRETATIVO” RIFERIMENTI
BIBLIOGRAFICI
Discordanza EMA/tTG
“la discordanza tra i due test può essere dovuta alla loro differente accuratezza nella rilevazione della MC o ai diversi tempi di negativizzazione in corso di dieta aglutinata.”
-Lewis NR et al. Aliment
Pharmacol Ther 2006;
24, 47–54
Valori border-line tTG
“stante i valori border-line della tTG si consiglia monitoraggio clinico e laboratoristico del paziente ed eventuale esecuzione dell’EMA”
-Volta et al.Expert Rev
Gastroenterol Hepatol
2010
-Simel: linee guida per la
diagnosi di laboratorio
della malattia celiaca
Richiesta di AGA nel soggetto adulto
“ esame non accurato nella rilevazione della MC del soggetto adulto”
Gruppo Autoimmunità di Laboratorio Piemonte/Valle d’Aosta
![Page 48: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/48.jpg)
Y. Huang et al. / Clinical Biochemistry 45 (2012) 455–459
![Page 49: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/49.jpg)
gli anticorpi nel follow-up
![Page 50: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/50.jpg)
• ripetendo la biopsia duodenale
• con l’anamnesi alimentare
• con gli anticorpi celiaco-correlati
Come si verifica l’aderenza alla dieta?
![Page 51: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/51.jpg)
• Capacità di riconoscere la perfetta aderenza alla
dieta
97% tTG
98% EMA
• Capacita’ di riconoscere errori nella dieta
52% tTG
62% EMA
• Capacita’ di riconoscere errori saltuari
31% t-TG
37% EMA
K Vahedi et al. Am J Gastroenterol 2003; 98:1079-1087
![Page 52: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/52.jpg)
la DGP può avere un ruolo nel follow-up?
la DGP e la tTG hanno mostrato la stessa accuratezza diagnostica nel predire lo stato della mucosa intestinale dopo dieta aglutinata
la loro persistenza infatti è significativamente associata con la mancanza di miglioramento della mucosa intestinale mentre la loro scomparsa è espressione di recupero della stessa
![Page 53: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/53.jpg)
Gli anticorpi convenzionali non sono molto accurati nel
monitorare l’aderenza alla dieta e una loro negatività non
corrisponde ad una normalizzazione dell’istologia
In attesa di marcatori più accurati è comunque raccomandato
il monitoraggio con tTG IgA
![Page 54: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/54.jpg)
test rapidi
![Page 55: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/55.jpg)
… LA DIAGNOSI FAI DA TE
![Page 56: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/56.jpg)
Can Fam Physician 2009;55:151-3
… LA DIAGNOSI FAI DA TE
PERPLESSITA’ …
Riguardano:
-i test POC possono avere una elevata precisione per la diagnosi di MC se eseguiti in soggetti sintomatici però...
-deve ancora essere dimostrato che funzionino altrettanto bene se applicati a popolazioni meno selezionate...
- e se gestiti da personale non sanitario…
![Page 57: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/57.jpg)
Statement 1.1.14: Do not use of self-tests and/or point-
of-care tests for coeliac disease as a substitute for
laboratory-based testing.
NICE 2009
… LA DIAGNOSI FAI DA TE
![Page 58: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/58.jpg)
… LA DIAGNOSI FAI DA TE
![Page 59: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/59.jpg)
… due parole di genetica
![Page 60: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/60.jpg)
Come eseguire correttamente l’esame?
gli alleli A
DQ2 DQ8 1:7
DQ2 omozigote 1:10
DQ8 e DQB1*02 1:24
DQB1*02 omozigote 1:26
DQ2 1:35
DQ8 1:89
solo DQB1*02 1:210
solo A1*05 1:1842
altri alleli 1:2518
alto rischio
basso rischio
ASSENZA DI RISCHIO
Megiorni et al. Human Immunology 2009
La tipizzazione deve includere:
![Page 61: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/61.jpg)
Come eseguire correttamente l’esame?
La tipizzazione deve includere:
gli alleli
per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!
A
B
C
Dei celiaci dell’Italia continentale positivi per DQ2 il 65% è DRB1*03; il 30% è DRB1*11-12/*07 mentre la maggior parte dei DQ8 è DRB1*04
è raccomandata la determinazione dello stato DQB1*02 omozigote
Megiorni et al. Human Immunology 2009
![Page 62: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/62.jpg)
Come eseguire correttamente l’esame?
La tipizzazione deve includere:
gli alleli
per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!
A
B
C
Dei celiaci dell’Italia continentale positivi per DQ2 il 65% è DRB1*03; il 30% è DRB1*11-12/*07 mentre la maggior parte dei DQ8 è DRB1*04
è raccomandata la determinazione dello stato DQB1*02 omozigote
Megiorni et al. Human Immunology 2009
![Page 63: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/63.jpg)
Come eseguire correttamente l’esame?
La tipizzazione deve includere:
gli alleli
controlli negativi e positivi
per maggiore completezza la tipizzazione può anche prendere in esame gli alleli DRB1*03, *04, *07, *11, *12 … non modificano il rischio di malattia!
controlli negativi e positivi
A
B
C
D
![Page 64: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/64.jpg)
Come eseguire correttamente l’esame?
For this reason HLA-DQ typing should be done by DNA testing for 4 alleles in
the HLA-DQ2 and DQ8 molecules.
![Page 65: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/65.jpg)
Come refertare correttamente l’esame?
![Page 66: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/66.jpg)
Come refertare correttamente l’esame?
![Page 67: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/67.jpg)
Presso laboratori accreditati dalla Federazione Europea di Immunogenetica
Presso laboratori di Genetica Medica che rispondono ai requisiti di accreditamento SIGU
Presso laboratori con documentata esperienza nel campo della biologia molecolare
In quali laboratori eseguire l’indagine?
![Page 68: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/68.jpg)
Contabilizzazione dell’indagine …
54,15 €
109,15 €
178,4 €
213,35 €
45,4 €
![Page 69: Romito celiachia 19 dicembre 2012](https://reader034.vdocuments.site/reader034/viewer/2022051609/547d630eb37959932b8b536b/html5/thumbnails/69.jpg)