Witold Lukas

Rola lekarza rodzinnego w systemie opieki zdrowotnej

Doświadczenia polskie

Czy decyzja wprowadzenia instytucji lekarza rodzinnego Czy decyzja wprowadzenia instytucji lekarza rodzinnego w Polsce byw Polsce byłła sa słłuszna ?uszna ?Czy sposCzy sposóób wprowadzenia instytucji Lekarza Rodzinnego b wprowadzenia instytucji Lekarza Rodzinnego w Polsce byw Polsce byłł wwłłaaśściwy?ciwy?Czy dobrze ksztaCzy dobrze kształłcimy przyszcimy przyszłłych lekarzy?ych lekarzy?Czy Czy śśrodowisko akademickie postrzega Medycynrodowisko akademickie postrzega Medycynęę RodzinnRodzinnąąjako odrjako odręębnbnąą specjalnospecjalnośćść, kt, któóra ma okrera ma okreśślonlonąą misjmisjęę i spei spełłnia nia okreokreśślonlonąą rolrolęę w systemie opieki?w systemie opieki?Czy pacjenci akceptujCzy pacjenci akceptująą obecnoobecnośćść lekarza rodzinnego lekarza rodzinnego w systemie opieki zdrowotnej?w systemie opieki zdrowotnej?Czy pacjenci sCzy pacjenci sąą bezpieczni pod opiekbezpieczni pod opiekąą Lekarzy Rodzinnych?Lekarzy Rodzinnych?

2

95% kontaktów pacjenta z lekarzem związanych z ostrym lub przewlekłym problemem zdrowotnym ma miejsce w POZ

W 82 % satysfakcja z tych kontaktów jest wysoka a koszt interwencji relatywnie niski

3

4

PRYNCYPIA MEDYCYNY RODZINNEJ

Ciągłość

Współpraca z rodziną, krewnymi

Wszechstronność opieki Koordynacja opieki

Dominacja prewencji

Opieka w kontekście społeczności lokalnej

5

PRYNCYPIA MEDYCYNY RODZINNEJ

Ciągłość opieki wpływa korzystnie na zdrowie osób, populacji i redukuje błędy medyczne.

Realizowana jest poprzez budowanie specyficznej długoterninowej relacji z pacjentem, szeroko rozumianądostępność oraz współpracę i przepływ informacji pomiędzy pozostałymi świadczeniodawcami.

Uljen A.,J Clin Epid. 2010;63:998-999

Wszechstronność opieki gwarantuje dobre funkcjonowanie POZ w wielu krajach (Nowa Zelandia, Australia, UK). Lekarze rodzinni oferują swoim podopiecznym szeroki zakres kompetencji zgodny z pryncypiami. W Stanach Zjednoczonych z uwagi na istnienie w systemie POZ innych specjalistów system ten jest mniej efektywny i obciążony większymi kosztami.

6Starfield B.,Family Practice Management Web site, 2009

Barbara Starfield:„Jakość całego systemu ochrony zdrowia zależy od stopnia rozwoju POZ (opartego o instytucję lekarza rodzinnego) bardziej niż od wielkości ogólnych nakładów przeznaczonych na ochronę zdrowia. Kraje z silną opieką podstawową (np. Kanada, Holandia, Dania) przy relatywnie niższych nakładach na ochronęzdrowia uzyskiwały lepsze wskaźniki zdrowotne (śmiertelność noworodków, spodziewana długość życia) oraz wyższy poziom satysfakcji społecznej niż kraje o szczególnie wysokich nakładach na opiekę medyczną(np. USA).”

7Starfield B.,Milbank Q 2005;83:457-502Starfield B.,J Gen Intern Med. 2010;25(8):758-759

Medycyna rodzinna oparta jest na czterech strategiach:1. Powinna zapewnić nieograniczony pierwszy kontakt2. Koncentruje się długotrwale na opiece nad osobą a nie

tylko na jej chorobie 3. Zapewnia wszechstronne świadczenia4. Koordynuje opiekę

8

Barbara Starfield:

Starfield B.,J Gen Intern Med. 2010;25(8):758-759

Pojęcie „choroba” jest sztucznym profesjonalnym konstruktem. Choroba nie istnieje w izolacji od innych problemów zdrowotnych, psychologicznych, społecznych pacjenta dlatego prezentacja objawów jest wypadkowąwieloczynnikową.Lekarz rodzinny uwzględnia wieloaspektowość stanu zdrowia pacjenta, co wyróżnia go w sposób znaczący od pozostałych specjalistów

9

Barbara Starfield:

Starfield B.,Family Practice Management Web site, 2009Healt I., PLoS Med.2006;3(4):e146Moyniban R.,BMJ.2002;324:886-891Moyniban R., PLoS Med.2006;3(4):e191Bedson J.,Br J Gen Pract. 2004;54:932-938

Pomimo obiektywnych rekomendacji WHO, Komisji Europejskiej, Banku Światowego, EBM wskazujących na nadrzędną rolę POZ w systemie ochrony zdrowia dominująpoglądy lobby specjalistyczno-technologicznego

10

USA1975 1996 200588% 77% 76%

% pacjentów deklarujących stałe utrzymywanie relacji ze swoim

lekarzem

UK

79% pacjentów utrzymuje relacje z tym samym „swoim”

lekarzem 11

DROGI MEDYCYNY RODZINNEJ- kierunki rozwojuOkreślenie zakresu kompetencji

Wprowadzenie listy pacjentów

Zapewnienie niemal nieograniczonej dostępności pacjenta do praktyk

Wprowadzenie nowoczesnego systemu rejestracji podopiecznych

Zapewnienie ciągłości opieki

Tworzenie praktyk na bazie NZOZ–ów

Monitorowanie warunków realizacji świadczeń zdrowotnych12

Stworzenie systemu kształcenia ustawicznego i stymulacja rozwoju zawodowego

Rekomendacje dla lekarzy POZ

Wprowadzenie kształcenia specjalizacyjnego w oparciu o rezydenturę

13

Medycyna Rodzinna - osiągnięcia

Rozwój wydawnictw naukowych

Rozwój badań naukowych w POZ

Współpraca z licznymi ośrodkami europejskimi

14

Medycyna Rodzinna - osiągnięcia

Medycyna Rodzinna rozwinęła własną koncepcję zapewnienia jakości świadczeń: równolegle do restrykcyjnej, kosztownej kontroli zewnętrznej wprowadziła mechanizmy kontroli wewnętrznej zapewnianej przez samych lekarzy rodzinnych i członków ich zespołu w ramach cyklu poprawy jakości, korzystania z EBM i wprowadzenie grup rówieśniczo-koleżeńskich.

15

Medycyna Rodzinna - osiągnięcia

Odmienny sposób rozumienia misji medycyny rodzinnej, nierówność w traktowaniu pacjentów przez lekarzy nie posiadających specjalizacji z zakresu medycyny rodzinnej w porównaniu do lekarzy rodzinnych.Gorsza dostępność do POZ w niektórych ośrodkach wielkomiejskich i w małych gminach - wydłużony czas oczekiwania na konsultacje.Rozbudowany system kontroli przy równoczesnym braku jasnych regulacji i podziału kompetencjiNarastający problem zatrudnienia częściowego (part - time) szczególnie dotyczący kobietPrzeciążenie czynnościami administracyjnymi

16

Problemy w POZ1

Systematyczne ograniczanie zakresu kompetencji lekarza rodzinnego w tym również koordynacji opieki

Spadek zainteresowania specjalistów medycyny rodzinnej pracąw ośrodkach odległych od centrów wielkomiejskich z powodu braku skutecznego systemu motywacyjnego

17

Problemy w POZ2

Zapisy ustawowe zezwalające na dostęp do niektórych specjalistów bez skierowania jak i regulacje wykonawcze NFZ w praktyce otworzyły system świadczeń specjalistycznych z pominięciem lekarza rodzinnego.Paradoksalnie pogorszyło to dostępność do tych świadczeń w stopniu wcześniej niespotykanym.Dowodem na to są wielomiesięczne okresy oczekiwania na poradę specjalistyczną w wielu dziedzinach.

18

Wprowadzenie instytucji lekarza rodzinnego w Polsce nie zostało dostatecznie wykorzystane.

Gdyby respektowano w nienaruszonym stanie pryncypia medycyny rodzinnej sytuacja POZ i całego systemu ochrony zdrowia w Polsce byłaby dużo lepsza, a lekarz rodzinny miałby możliwośćw większym stopniu spełniać oczekiwania społeczeństwa.

19

Wnioski

Pacjenci chcą przewodnika po systemieSpołeczeństwo wielu krajów docenia rolę POZGłówny atut LR to: ciągłość i dostępność opiekiPacjenci chcą lekarza, który zna ich choroby a także zna ich jako osobyPacjenci doceniają specyficzny związek z LRChcą lekarza rodzinnego, który nie osądza, rozumie, wspiera, jest bezpośredni, uczciwy, który aktywnie słucha, zwraca uwagęna emocje, zapewnia wysoką jakość opieki, monitoruje ich zdrowie, posiada dużą wiedzę i doświadczenie i jest skuteczny w działaniach

20

Postrzeganie instytucji lekarza rodzinnego przez pacjentów

Charakterystyczne cechy lekarza rodzinnego

Udziela wszechstronnych świadczeń – zgodnie z zakresem kompetencjiZapewnia nieograniczoną dostępność do świadczeńZajmuje się pacjentami niezależnie od wieku i płci, w zdrowiu i chorobiePosiada umiejętność komunikowania się i buduje przez wiele lat specyficzną relację z pacjentemZna zasady funkcjonowania rodziny i sprawuje opiekęw kontekście rodziny Posiada umiejętność zarządzania POZ

21

Wiedza i umiejętności lekarza rodzinnego w porównaniu do innych specjalistów

22

P I N L G+P D

I

II

III

Programy nauczania specjalistów z zakresu Ch. Wewnętrznych, Pediatrii uwzględniają szerokie aspekty opieki trzeciorzędowej – w niewielkim stopniu uwzględniają problemy POZ .

23

Od 2007r. zaczyna dominować idea włączenia pacjenta do zespołu sprawującego opiekę. Pacjent ma być centralną postacią tego zespołu.

Idea ta bazuje na empatii, reaktywności na potrzeby pacjenta, reakcji na wyrażane preferencje co prowadzi do włączenia pacjenta w proces decyzyjny dotyczący rozwiązywania jego problemów zdrowotnych (z wyłączeniem szczególnych sytuacji).

24

Scherger JE. Fam med. 2009;41(4):285-8

25

NaleNależży dy dążążyyćć do usytuowania Praktyk do usytuowania Praktyk Lekarzy Rodzinnych poza szpitalami. Lekarzy Rodzinnych poza szpitalami.

POZ w szpitalu moPOZ w szpitalu możże bye byćć źźrróóddłłem wzrostu em wzrostu kosztkosztóów opieki zdrowotnej i przyczyniaw opieki zdrowotnej i przyczyniaćć sisięęsystematycznie do ograniczenia kompetencji systematycznie do ograniczenia kompetencji lekarza rodzinnego.lekarza rodzinnego.

26

Należy rozważyć możliwość zawierania przez lekarzy rodzinnych i innych specjalistów pracujących w POZ kontraktów poszerzonych, zgodnych z kompetencjami uzyskanymi w ramach specjalizacji.

27

Należy dążyć do poprawy dostępności do praktyk lekarzy rodzinnych na terenie niektórych dużych aglomeracji, w tym przede wszystkim w Warszawie.

28

29

POZ

Holenderski przykład koncepcji organizacji POZ

Propozycja zmierzająca do poprawy jakości opieki i bezpieczeństwa pacjenta w Polsce.

Perspektywa POZ

30

31

PLR-system rejestracji na określoną godzinę-Współpraca ze specjalistami

Kliniki

Poradnie specjalistyczne

Szpitale

Opieka nad pacjentem dorosłym

Opieka nad dzieckiem

32

PLR-system rejestracji na określoną godzinę-Współpraca ze specjalistami

Kliniki

Poradnie specjalistyczne

Szpitale

Poprawa wizerunku medialnego lekarzy rodzinnych jest możliwa poprzez rzetelne informowanie społeczeństwa o faktycznie wykonywanej pracy, np. w oparciu o posiadane przez NFZ dane.

Wskazana jest również prezentacja opinii pacjentów na temat pracy lekarzy POZ. Analiza takich opinii w województwie podkarpackim wykazała, że ponad 80% pacjentów oceniło dobrze lub bardzo dobrze lekarzy POZ – Dane uzyskane od Konsultanta Wojewódzkiego.

33

Obserwowane różnice jakości opieki sązwiązane zarówno z wielkością przychodni, jak i ze specjalizacją lekarzy w nich pracujących: lepiej ocenione zostały małe przychodnie w porównaniu z dużymi oraz przychodnie prowadzone przez lekarzy rodzinnych w porównaniu z innymi lekarzami.

Grzegorz Margas, praca doktorska

Dostępność organizacyjna

50,5

56

62,1

53,9

59,9

65,2

52,2

57,9

63,6

4850525456586062646668

Dużeprzychodnie

Małeprzychodnie

Lekarzerodzinni

Śred

ni w

ynik

ska

li

Grzegorz Margas, praca doktorska

Ciągłość opieki w czasie

76,6

74,4

79,781,6

80,1

83,9

79,177,2

81,8

707274767880828486

Dużeprzychodnie

Małeprzychodnie

Lekarzerodzinni

Śred

ni w

ynik

ska

li

Grzegorz Margas, praca doktorska

Opieka pielęgniarska

54

59,1

63,3

59,1

63,5

67

56,4

61,3

65,1

525456586062646668

Dużeprzychodnie

Małeprzychodnie

Lekarzerodzinni

Śred

ni w

ynik

ska

li

Grzegorz Margas, praca doktorska

38

Dziękuję za uwagę

61 praktyk (420 tys. mieszkańców Krakowa)korzystało z jednej placówki dyżurującej po godzinach pracy.

Margas G. i wsp. Utilization of the out of hours service in Poland: an observational study from Krakow. BMC Health Services Research. 2008.8:212

Czas badania 24 miesiące 2003-2004238 072 kontaktów pacjentów z placówką149 911 wizyt ambulatoryjnych23 434 wizyt domowych64 727 wizyt pielęgniarskich

Margas G. i wsp. Utilization of the out of hours service in Poland: an observational study from Krakow. BMC Health Services Research. 2008.8:212

Średnio178 / 1000 mieszkańców / rok w. ambul.

28 / 1000 mieszkańców / rok w. domow.77 / 1000 mieszkańców / rok w. pielęgn.

0-4 lat 739 / 1000 / rok45-49 lat 104 / 1000 / rok

Częstość wizyt domowych korelowała z wiekiem, negatywnie z odległością od placówki i usytuowanie do najbliższej placówki pełniącej dyżur

(BMC Health Servieces Research 2008,8,212; Margas G., Windak A., Tomasik T.)