rol de los métodos no invasivos en la evaluación de las ... · y tratamiento de hepatitis...

Dr Joaquin Solari

"Actualizaciones en Tamizaje, Diagnóstico

y Tratamiento de Hepatitis Virales"

Sociedad Argentina de Virología,

Asociación Argentina de Hemoterapia e InmunohematologíaAsociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado

¨Rol de los métodos no invasivos en

la evaluación de las hepatitis virales¨

Métodos No Invasivos en Argentina

En 2005 se publican los primeros estudios…..

En 2009 primer Fibroscan en Argentina…

En 2010 charlas sobre métodos No Invasivos…

Negativas de ¨muchos¨ profesionales

No cobertura por coberturas

Único equipo por años…

Evaluación de la fibrosis hepática

Mayor morbilidad

Mayor mortalidad

Peor tolerancia a los tratamientos



Por qué los Métodos No Invasivos?

Sub-diagnóstico

Error de muestreo

Variabilidad

Inter-observador

INVASIVO

COSTOSA

Por qué los Métodos No Invasivos?

Elastografía por Fibroscan.

4.000 estudios:

impacto en la biopsia hepática y

relación con mortalidadSolari J1, Kucharczyk M2, Bandi J1, Galdame O1, Mullen E3, Gadano A1.

1. Sección Hepatología, Hospital Italiano de Buenos Aires

2. Servicio de Dx por Imágenes, Hospital Italiano de Buenos Aires

3. Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Italiano de Buenos Aires

Enero

2014

Resultados

Octubre

200951 meses

n: 4101

24%16%

26%

34%n: 1395

≈90/mes

Enero

2014

Resultados

Octubre

200951 meses

n: 4101

39%

14%

63%

71%


En 2016 en Argentina….

6


En 2016 en Argentina y toda la región…..

¿Por qué utilizar la biopsia?

Solo en caso de NO poder acceder a métodos no invasivos

Métodos No Invasivos para evaluar Fibrosis

Bio marcadores Elasticidad hepática

Índice Componentes AUC F ≥ 2 AUC F4

Fibrotest®GGT, haptoglobina, bilirrubina,

Apolipoproteina 2, alfa 2 macroglobulina

0.74-0.89 0.82-0.92

APRI AST, plaquetas 0.69-0.88 0.61-0.94

Bio-marcadores para evaluar Fibrosis

Índice Componentes AUC F 2 AUC F4


Apolipoproteina 2, alfa 2 macroglobulina 0.74-0.89 0.82-0.92

El biomarcador con más ensayos en pacientes con virus C

Pacientes co infectados

Elevada reproducibilidad y aplicación (> al 95%)

2013: 35 pacientes

2014: 60 pacientes

2015 (abril) : 15 pacientes




Apolipoproteina 2, alfa 2 macroglobulina 0.74-0.89 0.82-0.92

Limitaciones (hemolisis, Gilbert, inflamación…)

Performance inferior al Fibroscan ® en cirrosis

Costos

Disponibilidad

Consideraciones


APRI APRI (cut-off bajo) APRI (cut-off alto)

F ≥ 2 0.5 1.5

Cirrosis 1.0 2.0

F ≥ 2 S

E

82

57

39

92

Cirrosis S

E

77

78

48

94



Guidelines for the screening, care and treatment of persons with hepatitis C infection. WHO, april 2014



F ≥ 2 0.5 1.5

Cirrosis 1.0 2.0

F ≥ 2 S

E

82

57

39

92

Cirrosis S

E

77

78

48

94




APRI< 0.5: 18% posibilidades de F ≥ 2

> 2.0: 94% posibilidades de cirrosis


Métodos Físicos p/ estadificar Fibrosis

Fibroscan Shear wave (ARFI) Fibrosis por

Resonancia2D-SWE

“Quand le foie est dur

le pronostic est mauvais”


Hígado normal

Baja velocidad

Baja rigidez

Hígado cirrótico

Alta velocidad

Alta rigidez

Ziol M. Hepatol 2005;41:48-54.Castera L. Gastroenterol 2005;128:343-50.


75 kPa3

65

2.5 cmVolume exploré

4 cm

1 cm

Elastografía por Fibroscan

Duración entre 5 y 10’

Resultado inmediato

Alta reproducibilidad


Fibroscan: diferentes puntos de corte

Cut-off reportados para diferentes etiologías varían desde:

10.3 kPa para Hepatitis B 17.3 kPa para colestásis crónica

1.Ganne-Carrie N, et al. Hepatoogy 2006;44:1511-1517.

Dx de fibrosis significativa Dx de cirrosis

Friedrich-Rust M. Gastroenterol 2008;134(4):960-74.


Consideraciones Técnicas



Resultado inmediato



1°

2°


Métodos para evaluar fibrosis

Dirección de Sida y ETS

PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL DE

LAS HEPATITIS VIRALES

Fibroscan


Shear wave (ARFI)

Friedrich-Rust et al. Radiology 2009 ; 252: 595-604

Nightingale et al. UMB 2002 ; 28: 227-35

Elastografía por ARFI

Resultado inmediato Sin reporte de complicaciones Incluido en equipo de US

Friedrich-Rust M. Radiology 2009; 252: 595-604

Consideraciones

Similares al Fibroscan®

No están establecidos los criterios de calidad del estudio

Espectro de medidas reducido

ARFI. Consideraciones

Muller et al. UMB 2009; 35: 219-29

Bavu et al. UMB 2011;37: 1361-73

Supersonic shear Imaging (Aixplorer®)

Muthupillai et al. Science 1995; 269: 1854-7

Huwart et al. Gastroenterology 2008; 135: 32-40

Elastografía por Resonancia

Hepatitis C

Capacidad de la elastografía y los métodos séricos para

detectar cirrosis en pacientes con hepatitis C

Castera L. J Hepatol 2009;50:59-68.

Elastografía en Cirrosis por virus C

1,00,80,60,40,20,0

1 - Specificity

1,0

0,8

0,6

0,4

0,2

0,0

Se

ns

itiv

ity

F0123 vs F4

APRI

Lok

FT

FS

Platelet

PI

AAR

0.96

0.84

0.82

0.82

0.80

0.76

0.67

P<0.001

Capacidad de la elastografía y los métodos séricos para

detectar cirrosis en pacientes con hepatitis C

Castera L. J Hepatol 2009;50:59-68.

Elastografía en Cirrosis por virus C

Degos F. J Hepatol 2010;53:1013-21.

Cirrosis

• Estudio prospectivo, 1037 pacientes (913 HVC, 284 HVB y 110 HVC-VIH)

• Biopsia, métodos séricos y elastografía

Fibroscan: AUROC 0.90

Séricos: AUROC 0.77- .84

Elastografía en Hepatitis C

“Capacidad diagnóstica” (Meta análisis)

Estudios (n)

Pacientes (n)

AUROC

F ≥ 2 Cirrosis

Talwalkar19 2.083 0.870 0.957

Stebbing222 4.760 0.84 0.94

Friedrich-Rust350 8.206 0.84 0.94

Chon418 2.772 0.85 0.92


Fibrotest®GGT, haptoglobina, bilirrubina, Apolipoproteina 2,

alfa 2 macroglobulina 0.74-0.89 0.82-0.92

1. Talwalkar et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2007;5:1241-1220.

2. Stebing et al. Clin Gastroenterol2010;44:214-219.

3. Friedrich-Rust et al. Gastroenterology 2008,134:960-974

4. Chon et al. PLoS One 2012;7e:44930

Fibroscan® en Hepatitis C

Sobre

vid

a (

%)

Meses

Vergniol J et al. Gastroenterol 2011;140:1970-79

1457 Pacientes con hepatitis C; seguimiento a 5 años


La RVS se asocia a progresiva normalización de los valores

de rigidez hepática

Macias J. Enfer Infecc Clin 2013:31(7):424-429

Elastografía en Hepatitis C

Criterios para Tratamientos con

esquemas libres de interferón

o ≥ F3 en pacientes mono infectados (9.5 kPa….)

o ≥ F2 en pacientes co infectados (9.0 kPa….)

o Manifestaciones extra hepaticas graves…

o Otras….

Fibroscan® en Argentina..

Hepatitis B

11.0 kPa AUROC 0.93 F4

7.2 kPa AUROC 0.81 F ≥ 2

• Estudio prospectivo, multicéntrico, n: 173

Biopsia hepática y fibroscan pareados

Marcellin P.Liver Int 2009;29:242e7.

Fibroscan®: pacientes con Hepatitis B

Predicción de eventos hepáticos relacionados utilizando

fibroscan en pacientes con hepatitis B crónica y fibrosis hepática

avanzada.

Kim SU. PLoS One. 2012;7(5):e36676. doi: 10.1371/journal.pone.0036676. Epub 2012 May 4.

Fibroscan®: “otras” aplicaciones en pacientes con Hepatitis B

Cambios en la elastografía en pacientes tratados con entecavir

Papatheodoridis, Poster 47785, AASLD, Nov 2013.

Fibroscan®: “otras” aplicaciones en pacientes con Hepatitis B

Cirrosis

Fibroscan y dx de várices

Cut-off 21.5 p/varices 73% clasificados correctamente30.5 p/ v grandes 79% clasificados correctamente

La performance de FS p evitar VEDA es insuficiente

Fibroscan e HTP

1. Esta observación es consistente con la fisiología de la HTP: circulación hiperdinámica

2. El FS no parecería una buen herramienta para el seguimiento hemodinámico, por ejemplo: respuesta a drogas.


Resultado inmediato



Fibroscan®: “otras” aplicaciones en pacientes con VHC

Baveno VI

BAVENO VI

A la fecha….



o ≥ F3 en pacientes mono infectados

o ≥ F2 en pacientes co infectados


o Otras….

Acceso al tratamiento en hepatitis C


Estudios aceptados para considerar pacientes con fibrosis avanzada

Biopsia hepáticaFibroscanFibrotestAPRI

Ecografía hepática Video endoscopía digestiva alta


F ≥ 2 0.5 1.5

Cirrosis 1.0 2.0

F ≥ 2 S

E

82

57

39

92

Cirrosis S

E

77

78

48

94




APRI en Argentina



o ≥ F3 en pacientes mono infectados (9.5 kPa….)

o ≥ F2 en pacientes co infectados (9.0 kPa….)


o Otras….


“Capacidad diagnóstica”

3 7512.9

F < 495%

n: 1307 pacientes con hepatitis virales, 14% con cirrosis

Degos et al. J Hepatol 2010; 53:1013--21

AUROC: > 90%

Fibroscan® para estadificar VHC

“Capacidad diagnóstica”

3 7512.9

F < 495%

F = 453%

n: 1307 pacientes con hepatitis virales, 14% con cirrosis

Degos et al. J Hepatol 2010; 53:1013--21

AUROC: > 90%

Fibroscan® para estadificar VHC

Población con VHC

Drogas para

el tratamiento

Acceso al Tratamiento en Hepatitis C

En Argentina se estima que menos del 30% de los pacientes con virus C están

diagnosticados.

Población con VHC

Drogas para

el tratamiento


Drogas para

el tratamientoJulio 2016

Mendoza: 43 estudios (1 día)

Neuquen: 47 estudios (1 día)

Tucuman: 115 estudios (2 días)

San Juan: 42 estudios (1 día)


6

Proyecto de Fibroscan

del Programa Nacional

de Hepatitis


7200 estudios

3600 VHC

34%≥ 9.5 kpa

Edad media: 59 años

En América Latina se estima que menos del 30% de los pacientes con virus C estan diagnósticados

Datos personales, marzo 2016

Dr Joaquin Solari

"Actualizaciones en Tamizaje, Diagnóstico

y Tratamiento de Hepatitis Virales"

Sociedad Argentina de Virología,

Asociación Argentina de Hemoterapia e InmunohematologíaAsociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado

Muchas gracias.

rol de los métodos no invasivos en la evaluación de las ... · y tratamiento de hepatitis...

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